Reha vor Pflege umsetzen aus Sicht der Wissenschaft

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1 Reha vor Pflege umsetzen aus Sicht der Wissenschaft BDPK-Bundeskongress 2014 Versorgungsqualität im Blick Juni 2014 Kempinski Hotel Bristol Berlin Kurfürstendamm Berlin Rolf Müller Zentrum für Sozialpolitik (ZeS) der Universität Bremen Veranstalter: Bundesverband Deutscher Privatkliniken e.v. (BDPK)

2 Überblick I Gesetzliche Zielsetzung, Fragestellung der BARMER GEK Rehabilitative Maßnahmen vor und nach Pflegeeintritt Pflege trotz Reha: Das analytische Paradoxon Ausblick und offene Fragen Dr. Rolf Müller 2

3 Rehabilitation vor Pflege! I Pflegekassen und Leistungserbringer haben darauf hinzuwirken, dass "Leistungen der Prävention, der Krankenbehandlung und zur medizinischen Rehabilitation eingeleitet werden, um den Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu vermeiden" ( 5 Abs. 1 SGB XI), und auch im Fall der Pflegebedürftigkeit darauf hinzuwirken, "die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern sowie eine Verschlimmerung zu verhindern ( 5 Abs. 2 SGB XI). Die Leistungen zur Teilhabe umfassen die notwendigen Sozialleistungen, um unabhängig von der Ursache der Behinderung Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten sowie den vorzeitigen Bezug anderer Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern 4 Abs. 1 SGB IX Dr. Rolf Müller 3

4 Fragestellungen I Wie viele rehabilitative Leistungen werden vor und nach Pflegeeintritt erbracht? Können rehabilitative Leistungen den Pflegeeintritt verhindern? Dabei: Fokus auf den geriatrischen Patienten, denn dieser ist besonders gefährdet, pflegebedürftig zu werden. Dr. Rolf Müller 4

5 Zuständigkeiten I Deutsche Rentenversicherung Fokus: Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit Unfallversicherung Fokus: Arbeitsunfall, Berufskrankheiten Krankenversicherung Mitversicherte und Versicherte im Rentenalter Rehabilitation ohne Erwerbsbezug Verhinderung und Verminderung der Pflegebedürftigkeit Daher: Auswahl der Analysepopulation auf das Alter 65+ und Betrachtung der Versorgungsleistungen der Krankenversicherung Dr. Rolf Müller 5

6 Prozessproduzierte der BARMER GEK I Weit über 8 Mio. Versicherte = über 10 % der Bundesbevölkerung Leistungsdaten zu allen Leistungsbereichen: Ärzte Zahnärzte Arzneimittel Krankenhäuser Reha-Einrichtungen Heil- und Hilfsmittel Pflege verknüpfung ist auf individueller Ebene über Pseudonym möglich. Strukturierter austausch zwischen Leistungserbringern und die Krankenkassen: URL: Durch die Versicherungspflicht nur geringe Selektionsbias Dr. Rolf Müller 6

7 Selektionen und Definitionen I Auswahl der Versichertenpopulation 65+ im Jahr 2011 Definition des geriatrischen Patienten: 3+ verschiedene Diagnosen in den letzten 4 Quartalen in den Bereichen: Immobilität Sturzneigung und Schwindel Demenz und andere organische und symptomatische psychische Störungen Stuhlinkontinenz Harninkontinenz Dekubitalulcera Fehl- und Mangelernährung Störungen im Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt Depression, Angststörung Schmerz Sensibilitätsstörungen Herabgesetzte Belastbarkeit, Gebrechlichkeit Starke Seh- und Hörbehinderung Medikationsprobleme Hohes Komplikationsrisiko Verzögerte Rekonvaleszenz. Dr. Rolf Müller 7

8 Selektionen und Definitionen I Berücksichtigte Auswahl an Akutereignissen, die eigene Effekte auf Rehabilitation und Pflegebedürftigkeit aufweisen: Parkinson Krebs Multiple Sklerose Herzinsuffizienz Schlaganfall Herzinfarkt Hüftgelenksnahe Fraktur Hüftgelenks- oder Kniegelenksarthrose Dr. Rolf Müller 8

9 Rehabilitative Leistungen 2011 Anteil geriatrischer Patienten I Gesamtzahl (hochgerechnet) Anteil geriatrischer Patienten Rehabilitation Geriatrische Frührehabilitation Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung Heilmittel % 91 % 88 % 45 % Häufigste Therapieform: Heilmittel (auch durch die kurze Therapiedauer bedingt) Rehabilitation häufiger als geriatrische Frührehabilitation Gute Passung der Definition des geriatrischen Patienten zu den gemessenen Anteilen in den geriatrischen Versorgungen Dr. Rolf Müller 9

10 Leistungen vor und nach Pflegeeintritt (alle Pflegeinzidenzen) I 40% 35% 30% 25% 20% 15% Rehabilitation Heilmittel Krankenhaus Geriatrische Frührehabilitation Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung 10% 5% 0% Monate vor bzw. nach Beginn der Pflegebedürftigkeit; 0 = Pflegeeintrittsmonat Anmerkung: Pflegeeintritt in einem beliebigen Monat im Jahr 2011 Dr. Rolf Müller 10

11 Leistungen vor und nach Pflegeeintritt (alle Pflegeinzidenzen) I 40% 35% 30% 25% 20% 15% Rehabilitation Heilmittel Krankenhaus Geriatrische Frührehabilitation Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung 10% 5% 0% Monate vor bzw. nach Beginn der Pflegebedürftigkeit; 0 = Pflegeeintrittsmonat Medizinische Leistungen i. d. R. kurz vor und um den Pflegeeintrittszeitpunkt Heilmittel verstärkt nach Pflegeeintritt Dr. Rolf Müller 11

12 Leistungen vor und nach Pflegeeintritt (geriatrische Patienten ohne definierte Akutereignisse in den letzten 4 Quartalen) I 40% 35% 30% 25% 20% 15% Rehabilitation Heilmittel Krankenhaus Geriatrische Frührehabilitation Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung 10% 5% 0% Monate vor bzw. nach Beginn der Pflegebedürftigkeit; 0 = Pflegeeintrittsmonat Dr. Rolf Müller 12

13 Leistungen vor und nach Pflegeeintritt (geriatrische Patienten ohne definierte Akutereignisse in den letzten 4 Quartalen) I 40% 35% 30% 25% 20% 15% Rehabilitation Heilmittel Krankenhaus Geriatrische Frührehabilitation Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung 10% 5% 0% Monate vor bzw. nach Beginn der Pflegebedürftigkeit; 0 = Pflegeeintrittsmonat Summe medizinischer Leistungen insgesamt geringer für geriatrische Patienten ohne definierte Akutereignisse Aufteilung der Therapieformen vor und nach Pflegeeintritt bleibt bestehen Dr. Rolf Müller 13

14 Wie sehr hilft Reha? Analyseprobleme Je mehr Feuerwehrautos ausrücken, desto größer der Brandschaden I Je näher dem Tod, desto höher die Behandlungskosten Dr. Rolf Müller 14

15 Selbstselektion Konsequenz für den Outcome I RR = 1,37 Wahrscheinlichkeit der Pflegebedürftigkeit im Jahresverlauf Wahrscheinlichkeit der Pflegebedürftigkeit mit Rehabilitation Ausgangszustand: Nicht pflegebedürftig im Januar 2011 ohne Reha Referenzwahrscheinlichkeit Rehabilitation soll eingesetzt werden, um Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. Die Ergebnisse im Pflegereport 2013 können diese Funktion aber nicht abbilden, obwohl nach Alter, Geschlecht und einer ganzen Reihe an Erkrankungen kontrolliert wurde. Dr. Rolf Müller 15

16 Pflegewahrscheinlichkeit: Relative Risiken I alle alle nur geriatrische Frau 0,90 *** 0,96 *** 0,86 *** Alter ,46 *** 1,68 *** 1,50 *** Alter ,54 *** 3,43 *** 2,87 *** Alter ,17 *** 7,77 *** 6,34 *** Alter ,95 *** 15,75 *** 13,03 *** Alter ,02 *** 28,81 *** 24,40 *** Geriatrischer Patient. 3,48 *** Akutes Ereignis 1,84 *** Rehabilitation 1,86 *** Geriatrische Frührehabilitation 4,04 *** Teilstat. geriatrische Komplexbehandlung 1,77 *** Schwerpunkt Akutkrankenhaus SH 0 geriat. Reha 0,98 0,98 Schwerpunkt Akutkrankenhaus HH 0 geriat. Reha 1,05 * 1,05 Geriatrische Reha/Akut NI 1,24 *** 1,21 *** Schwerpunkt Akutkrankenhaus HB 0 geriat. Reha 1,22 *** 1,22 Schwerpunkt Akutkrankenhaus NW 1,14 *** 1,11 *** Geriatrische Rehabilitation RP 1,01 0,96 Geriatrische Rehabilitation BW 1,03 0,93 Geriatrische Rehabilitation BY 0,94 *** 0,83 *** Geriatrische Rehabilitation SL 1,01 0,82 * Schwerpunkt Akutkrankenhaus BE 1,03 0,85 *** Schwerpunkt Akutkrankenhaus BB 1,07 *** 0,99 Geriatrische Rehabilitation MV 1,19 *** 1,03 Geriatrische Reha/Akut SN 0,93 *** 0,80 *** Schwerpunkt Akutkrankenhaus ST 1,05 * 0,90 Schwerpunkt Akutkrankenhaus TH 0 geriat. Reha 1,00 0,86 * Dr. Rolf Müller 16

17 Pflegewahrscheinlichkeit: Relative Risiken I alle alle nur geriatrische Frau 0,90 *** 0,96 *** 0,86 *** Alter ,46 *** 1,68 *** 1,50 *** Alter ,54 *** 3,43 *** 2,87 *** Alter ,17 *** 7,77 *** 6,34 *** Alter ,95 *** 15,75 *** 13,03 *** Alter ,02 *** 28,81 *** 24,40 *** Geriatrischer Patient. 3,48 *** Akutes Ereignis 1,84 *** Rehabilitation 1,86 *** Geriatrische Frührehabilitation 4,04 *** Teilstat. geriatrische Komplexbehandlung 1,77 *** Schwerpunkt Akutkrankenhaus SH 0 geriat. Reha 0,98 0,98 Schwerpunkt Akutkrankenhaus HH 0 geriat. Reha 1,05 * 1,05 Geriatrische Reha/Akut NI 1,24 *** 1,21 *** Schwerpunkt Akutkrankenhaus HB 0 geriat. Reha 1,22 *** 1,22 Schwerpunkt Akutkrankenhaus NW 1,14 *** 1,11 *** Geriatrische Rehabilitation RP 1,01 0,96 Geriatrische Rehabilitation BW 1,03 0,93 Geriatrische Rehabilitation BY 0,94 *** 0,83 *** Geriatrische Rehabilitation SL 1,01 0,82 * Schwerpunkt Akutkrankenhaus BE 1,03 0,85 *** Schwerpunkt Akutkrankenhaus BB 1,07 *** 0,99 Geriatrische Rehabilitation MV 1,19 *** 1,03 Geriatrische Reha/Akut SN 0,93 *** 0,80 *** Schwerpunkt Akutkrankenhaus ST 1,05 * 0,90 Schwerpunkt Akutkrankenhaus TH 0 geriat. Reha 1,00 0,86 * Unterschiedliche Versorgungsstrukturen in den verschiedenen Bundesländern führen nicht klar zu unterschiedlichen Outcomes bezüglich des Pflegeeintritts Dr. Rolf Müller 17

18 (An-)Forderungen an und für die Wissenschaft I Routinedaten eignen sich sehr gut, um das Ausmaß der Versorgungsleistungen abzubilden. Der Selektionseffekt, wer wann welche rehabilitativen Leistungen erhält, ist aus den Routinedaten schwer zu ermitteln. Alternative sind schwer erhältlich und mit ähnlichen oder/und zusätzlichen Problemen behaftet. Die Rehabilitation sollte noch umfassender mit den langfristigen Folgen evaluiert werden. Forschungsdesigns die auf Routinedaten begründen bedürfen genauerer Spezifizierung der Erkrankungen, der Funktionseinschränkungen (ICF) und der Therapien (KTL). Geeignetere Evaluationsverfahren wären RCT (Randomised controlled trials), welche aber insbesondere bei geriatrischen Patienten aufgrund der vielfältigen Beeinträchtigung, der erhöhten Multimorbidität und der daher komplexeren Therapieverfahren ebenfalls schwer durchzuführen sind. Dr. Rolf Müller 18

19 Danke für Ihre Aufmerksamkeit Rothgang, Heinz; Müller, Rolf; Unger, Rainer (2013). BARMER GEK Pflegereport Schwerpunktthema: Reha bei Pflege. Siegburg: Asgard-Verlagsservice. Dr. Rolf Müller 19

20 Kontakt Dr. Rolf Müller Universität Bremen, Zentrum für Sozialpolitik (ZeS) Abteilung: "Gesundheitsökonomie, Gesundheitspolitik und Versorgungsforschung" Postadresse: Universität Bremen, Zentrum für Sozialpolitik Postfach Bremen Besucheradresse: Universität Bremen, Zentrum für Sozialpolitik Mary-Somerville-Straße 3, Bremen, Raum 4230 Phone: +49(421) Fax: +49 (421) rmint@uni-bremen.de URL: Die GAZESse ist die elektronische Gazette der GesundheitsAbteilung "Gesundheitsökonomie, Gesundheitspolitik und Versorgungsforschung" des Zentrums für Sozialpolitik (ZeS) der Universität Bremen (URL: Abonnieren oder abbestellen können Sie die GAZESse unter Dr. Rolf Müller 20

21 W-DWH: Merkmale in den ehemaliger GEK-Versicherter I Pseudonym: Laufende Nummer; keine Haushaltszuordnung Aufnahmetag: JJJ-MM-TT Entlassungstag: JJJ-MM-TT ab 1990 AU-Beginn: JJJ-MM-TT Leistungstage: Anzahl der Tage je Leistungsart (nicht immer = Entlassungstag-Aufnahmetag+1). Maßnahmeart: ambulant, stationär, Anschluss, Kostenträger, Bad, Kur, Vorsorge usw.!rechtliche Änderungen Kodierungsveränderungen Ereignistag: im Zusammenhang mit der Maßnahme Ersatzart: Haftplicht, Berufsgenossenschaft, kein Unfall etc. Diagnosen: Hauptdiagnose + bis zu 7 Nebendiagnosen nach ICD Beitragsgruppe: Sozialvers.pflichtig, Wehrdienst, Student usw. Aufnahmegrund: Normal, Notfall usw. ( Krankenhaus) Arztnummer: Identifikation des einweisenden Arztes Einrichtung: Identifikation der behandelnde Einrichtung Entlassungsgrund: Regulär, Wechsel Kostenträger, Verlegung, Entlassung in andere Einrichtung; arbeitsfähig oder nicht Dr. Rolf Müller 21

22 W-DWH: Merkmale in den aktuellen BARMER GEK I Ambulante : Pseudonym: Laufende Nummer; Haushaltszuordnung möglich Ausstellungsdatum: Tag der Rechnungsstellung Aufnahmetag: JJJ-MM-TT Entlassungstag: JJJ-MM-TT ab 2007 Positionsnummer (Art der Maßnahme schlechte qualität): Modellversuch; ergänzende Leistungen (z.b. Schulungen und sozialmedizinische Nachsorge); amb. Reha; amb. Anschlussheilbehandlung; Rehasport; Funktionstraining; mobile Reha; mobile Anschlussheilbehandlung Einzelleistung; Gruppenleistung; Pauschale; Sonstiges Krankheitsart (grobe Klassifikation) Einzeltherapie: Behandlungsdauer Art der Gruppentherapie (z. B. Wassergymnastik) Einrichtung: Identifikation der behandelnde Einrichtung Kosten: Abrechnungsbeträge Konto: ambulante Vorsorge; Rehasport; ambulante/teilstationäre Reha; ambulante/teilstationäre Anschlussheilbehandlung Dr. Rolf Müller 22

23 W-DWH: Merkmale in den aktuellen BARMER GEK I Stationäre : Pseudonym: Laufende Nummer; Haushaltszuordnung möglich Aufnahmetag: JJJ-MM-TT Entlassungstag: JJJ-MM-TT ab 2007 ICD: 4-Steller Zahlbetrag: in Euro und Cent Reha-Maßnahme (Art der Maßnahme): Anschlussrehabilitation (differenziert nach ambulant und stationär; normal, DMP oder IV) Rehabilitation (differenziert nach ambulant und stationär; normal, DMP oder IV) Vorsorge AHB über BFA alle RV-Träger-Erstattungsfälle außerhalb AHB/AR Mutter-Vater-Kind-Maßnahme (Vorsorge oder Genesung) Einrichtung: Identifikation der behandelnde Einrichtung Dr. Rolf Müller 23