Therapierefraktäre Hypertonie

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1 Internist : DOI /s Online publiziert: 28. Oktober 2012 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012 Schwerpunktherausgeber H. Haller, Hannover M. Siekierka-Harreis L.C. Rump O. Vonend Klinik für Nephrologie, Medizinische Fakultät, Universitätsklinikum Düsseldorf, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf Therapierefraktäre Hypertonie Stellenwert neuer Therapiekonzepte Die exakte Prävalenz der refraktären arteriellen Hypertonie ist nicht bekannt. Laut Literatur sind 10 15% aller Hypertoniker betroffen [1, 14]. Eine therapierefraktäre Hypertonie liegt vor, wenn trotz Einnahme von 3 unterschiedlichen Blutdruckmedikamenten verschiedener Substanzklassen einschließlich eines Diuretikums in maximaler oder maximal tolerierter Dosierung der Zielblutdruck (generell <140/90 mmhg) nicht erreicht wird [14]. Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie weisen im Vergleich zu gut kontrollierten Patienten deutlich mehr kardiale, vaskuläre und renale Organschäden auf [2]. Das Risiko für eine kardiovaskuläre Erkrankung verdoppelt sich pro Erhöhung um 20 mmhg systolisch bzw. 10 mmhg diastolisch [3]. Die Senkung des systolischen Blutdrucks bei hypertensiven Patienten reduziert das kardiovaskuläre Risiko deutlich. So konnten Law et al. [4] in einer großen Metaanalyse von 2009 zeigen, dass die Reduktion des systolischen Blutdrucks um 30 mmhg die Schlaganfallrate um 60 75% und das Risiko eines Myokardinfarkts oder plötzlichen Herztods um 50 65% senken kann.» Eine Blutdruckreduktion senkt das kardiovaskuläre Risiko bei schwerer arterieller Hypertonie deutlich Besteht der Verdacht auf eine therapieresistente Hypertonie, sollte neben der Überprüfung mangelnder Therapieadhärenz und dem Ausschluss von Medikamenteninteraktionen und Pseudoresistenzen abgeklärt werden, ob eine sekundäre Hypertonieform vorliegt. Zu den Ursachen zählen die Schlafapnoe, der primäre Hyperaldosteronismus (PHA) und renale Hypertonieformen [14]. Auf die beiden erstgenannten wird am Ende des Artikels kurz eingegangen. Weitere Ursachen der sekundären Hypertonie sind in. Tab. 1 aufgelistet. Pathophysiologisch liegt der therapieresistenten Hypertonie oft eine Imbalance des vegetativen Nervensystems im Sinne einer übermäßigen Sympathikusaktivität zugrunde. Diese kann experimentell mikroneurographisch nachgewiesen werden und geht mit erhöhten Katecholaminspiegeln einher. Die Therapie umfasst: F Allgemeinmaßnahmen: 1 Bewegung, 1 Ernährungsumstellung, 1 Gewichtsabnahme und 1 Reduktion des Alkoholkonsums; F eine Optimierung der medikamentösen antihypertensiven Medikation unter Einbeziehung von Antihypertensiva der zweiten Wahl, insbesondere der Aldosteronantagonisten [5, 6] und F die kausale Behandlung spezieller Krankheitsbilder. Neuerdings stehen zwei alternative Behandlungskonzepte zur Verfügung, die zusätzlich zur medikamentösen Therapie angewendet werden: F die renale Denervation und F die Barorezeptorstimulation. Beide haben zum Ziel, den erhöhten Sympathikotonus zu reduzieren. So kann mit der perkutanen, katheterbasierten renalen Denervation nebenwirkungsarm die Sympathikusaktivität reduziert werden. Andererseits wird mit der Barorezeptorstimulation der Sympathikotonus durch reflektorische Hemmung bei elektrischer Stimulation des Glomus caroticus erreicht. Auf beide Verfahren und deren Evidenz in Bezug auf die Blutdruckreduktion bei refraktärer Hypertonie wird im Folgenden eingegangen.» Bei ausgewählten Patienten kann der erhöhte Sympathikotonus interventionell gesenkt werden Für den Einsatz von Endothelinantagonisten bei der resistenten Hypertonie [7] besteht aktuell eine zu geringe Evidenz. Das Nebenwirkungsspektrum ist noch vergleichsweise hoch. Daher wird diese wei- Tab. 1 Ursachen der sekundären Hypertonie Häufige Formen Schlafapnoe Primärer Hyperaldosteronismus Renale Hypertonieformen (renoparenchymatös und renovaskulär) Seltene Formen Phäochromozytom Cushing-Syndrom Hyperparathyreoidismus Coarctatio aortae Thyreotoxische Krise Vaskulitis Der Internist

2 tere medikamentöse Strategie nicht im Detail beschrieben. Renale Denervation Afferente sympathische Fasern ziehen entlang der Nierenarterien zu den Hinterhörnern des Rückenmarks und von dort zu den blutdruckregulierenden Zentren des zentralen Nervensystems. Eine perkutane, minimal-invasive, katheterbasierte Verödung der Nierennerven mittels Hochfrequenzablation ist in den letzten hren erfolgreich an spezialisierten Zentren etabliert worden [8, 9, 10, 11]. Die Hitzeentwicklung in der Adventitia der Nierenarterien durch den an der Katheterspitze eingeführten Hochfrequenzstrom bewirkt die Verödung der sympathischen afferenten und efferenten Nervenfasern. Die Symplicity-HTN-1- und -HTN-2-Studien konnten die Effektivität der Methode bei therapieresistenter Hypertonie nachweisen [10, 11]. Patientenselektion, Effekte und Nebenwirkungen In der HTN-1-Studie wurden mittlerweile 153 Patienten bis zu 24 Monate beobachtet. Bei Einschluss hatten diese einen durchschnittlichen Blutdruck von 176/98 mmhg unter einer 5,1-fachen antihypertensiven Medikation. In dieser Gruppe, die weit über der allgemein gültigen Definition einer therapieresistenten Hypertonie liegt, wurde eine durchschnittliche Reduktion des systolischen Blutdrucks von 23 mmhg (n=64) nach 12 Monaten und 32 mmhg (n=18) nach 24 Monaten erreicht [10]. In der randomisierten Symplicity- HTN-2-Studie wurden 100 Patienten untersucht. Bei einem Ausgangsblutdruck von 178/97 mmhg trotz Behandlung mit >5 Antihypertensiva wiesen sie ebenfalls eine ausgeprägte therapierefraktäre Hypertonie auf. Renal denerviert wurden 49 Probanden, 51 wurden konservativ behandelt. Auch hier konnte der Nutzen des Verfahrens nachgewiesen werden. Nach 6 Monaten wurde in der HTN-2-Studie nur in der denervierten, nicht aber in der konservativ geführten Gruppe eine signifikante Reduktion des Blutdrucks beobachtet ( 32/ 12 mmhg vs. 1/0 mmhg). Bei 84% der Patienten führte die renale Denervation zu einer Reduktion des systolischen Blutdrucks um 10 mmhg [11].» Die katheterbasierte Verödung der Nierennerven ist an spezialisierten Zentren etabliert Der Studieneinschluss erfolgte nach: F ausführlicher Anamnese, F Ausschluss sekundärer Hypertonieursachen, F ambulanter 24-h-Blutdruckmessung und F Durchführung zahlreicher laborchemischer Untersuchungen. Ausgeschlossen wurden Patienten mit erwiesener sekundärer Hypertonieursache, z. B. PHA oder Nierenarterienstenose. Auch Patienten mit einer deutlich eingeschränkten Nierenfunktion, d. h. bei einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (GFR) nach der Modification-of-Dietin-Renal-Disease(MDRD)-Formel von <45 ml/min, konnten nicht in die genannten Studien eingeschlossen werden. In den bisherigen Publikationen wurden keine schwerwiegenden Komplikationen berichtet. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählten Aneurysmen der A. femoralis, die bei 1,9% der Patienten beobachtet wurden. Bei einem Patienten trat periinterventionell eine Dissektion der A. renalis auf, die mit einem Stent versorgt werden musste. Aufgrund des gemeinsamen Verlaufs von sympathischen Nerven und C-Schmerzfasern traten während der Intervention starke Schmerzen auf, sodass eine Analgosedierung mit Opiaten und Sedativa notwendig war. Zu den leichteren Nebenwirkungen zählten kurzfristige Rückenschmerzen, periprozeduraler Blutdruckabfall bei einigen Patienten und eine verlängerte Hospitalisation bei Parästhesien. In einem kürzlich erschienen Fallbericht wird über eine neu aufgetretene Nierenarterienstenose 6 Monate nach renaler Denervation berichtet [13]. Inwieweit die hämodynamisch relevante Stenose in direktem Zusammenhang zur Ablation steht bzw. ob sich auch ohne vorangegangene Manipulation eine Engstelle entwickelt hätte, bleibt ungewiss. Trotz guter Ansprechrate und sorgfältiger Auswahl erfahren 10 20% der Patienten keine Blutdrucksenkung. Die Gründe sind unklar. Aktuell wurden deshalb keine eindeutigen Prädiktoren eines fehlenden Ansprechens identifiziert. Ein kürzlich publiziertes Konsensuspapier gibt wichtige Hinweise zur genauen Patienten- und Zentrumsselektion [15]. Aufgrund einer noch unzureichenden Evidenz sollte die renale Denervation bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion (GFR <45 ml/min, Stadium 3b nach Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO) und bei Dialysepatienten nur in kontrollierten Studien erfolgen [16, 17]. Wie oben besprochen, stellt das Vorliegen einer Nierenarterienstenose eine Kontraindikation für das Verfahren dar. Die bisherigen Studienergebnisse der Symplicity-HTN-1- Studie lassen keine nachteilige Wirkung auf die Nierenfunktion bei Niereninsuffizienz vermuten. Ein Großteil der Patienten wies im Beobachtungszeitraum sogar eine nichtsignifikante Verbesserung der Nierenfunktion mit einem >20%igen Anstieg der GFR auf. Die renale Hämodynamik wurde nicht beeinträchtigt [17].» Bislang wurden nach renaler Denervation wenige Komplikationen beschrieben Retrospektive Beobachtungen ergaben erste Hinweise, dass sich die renale Denervation auch in anderen klinischen Situationen, die mit einer gesteigerten Sympathikusaktivität vergesellschaftet sind, positiv auf den klinischen Verlauf auswirkt. So konnte der Schweregrad der Schlafapnoe und die Insulinresistenz im Rahmen des metabolischen Syndroms mit begleitender Hypertonie durch die renale Denervation günstig beeinflusst werden [18]. Dies zeichnet sich unabhängig von der Blutdrucksenkung auch für die linksventrikuläre Hypertrophie ab [19]. Andererseits scheint die chronotrope Kompetenz und kardiorespiratorische Response unter Belastung voll erhalten zu bleiben, wie kürzlich an Patienten mit Belastungs- EKG-Kontrolle gezeigt wurde [20]. Langzeiterfahrungen des Verfahrens mit Daten aus einem Zeitraum >2 hren 1412 Der Internist

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4 fehlen bislang [10]. Die verblindete multizentrische Symplicity-HTN-3-Studie [21] soll voraussichtlich 2013 neue Erkenntnisse zum Einfluss des Patientenverhaltens auf die Senkung des Blutdrucks liefern. Das German Renal Denervation Registry (GREAT) wurde zur systematischen Nachverfolgung von Patienten mit renaler Denervation ins Leben gerufen und wird die Evidenzlage der renalen Denervation ebenfalls verbessern.» Die Blutdrucksenkung durch renale Denervation ist bislang nur bei ausgewählten Patienten effektiv Die Effektivität der renalen Denervation als komplementäre Therapiemethode zur Senkung des Blutdrucks ist bisher nur für Patienten mit therapieresistenter Hypertonie erwiesen, die nach den o. g. Kriterien ausgewählt wurden. Allerdings müssen sowohl der Zuweiser als auch der potenzielle Patient auf die fehlende Evidenz zur Deeskalation der antihypertensiven Medikation hingewiesen werden. Darüber hinaus wurde das Verfahren bei milderen Hypertonieformen [22], an Patienten mit Medikamentenunverträglichkeiten und an speziellen Patientenkollektiven nicht oder nicht ausreichend untersucht. Ob die renale Denervation zukünftig als add-on zur Eskalation der antihypertensiven medikamentösen Kombinationstherapie dienen wird, müssen Langzeitdaten und weitere Studien zeigen. Weitere Verfahren zur interventionellen Sympathikusablation durch: F Multielektrodendenervation mit Spiralkathetern oder Ballon, F Ultraschall, F Kryotherapie oder F Nervengifte wurden zwar teilweise in First-in-man- Studien eingesetzt, in Bezug auf ihre Sicherheit und Effektivität fehlt jedoch augenblicklich noch die notwendige Evidenz. Zusammenfassung Abstract Internist : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012 M. Siekierka-Harreis L.C. Rump O. Vonend Therapierefraktäre Hypertonie. Stellenwert neuer Therapiekonzepte Treatment resistant hypertension. Value of a new treatment concept Abstract Sympathetic overexpression can be found in a majority of hypertensive patients. Resistant arterial hypertension requires a targeted diagnostic procedure in order to exclude secondary causes of hypertension which can be treated specifically with established therapies. If secondary reasons are not identified, the antihypertensive medication is already optimal and lifestyle changes have been realized, but still the goal of antihypertensive therapy cannot be achieved, alternative invasive therapy strategies such as renal sympathetic denervation and baroreflex activation have been developed to achieve blood pressure control. These therapies are restricted to specialized centers which treat well-defined patients with therapy-resistant hypertension. Barorezeptorstimulation des Karotissinus zur reflektorischen Senkung des Sympahikotonus Mit subkutan implantierten Elektroden zur Stimulation der Barorezeptoren an der Karotisgabel werden die Afferenzen des Karotissinus mit Weiterleitung zum Nucleus tractus solitarii chronisch stimuliert, was zur Absenkung des Sympathikotonus und einer Stimulierung des Parasympathikus führt. Eine direkte Reduktion des Zusammenfassung Bei einem Großteil der Patienten mit arterieller Hypertonie kann eine Überaktivität des sympathischen Nervensystems nachgewiesen werden. Die therapieresistente Hypertonie erfordert ein gezieltes diagnostisches Vorgehen zum Ausschluss und ggf. zur kausalen Therapie sekundärer Hypertonieformen. Können sekundäre Ursachen ausgeschlossen werden und erreicht man trotz Optimierung der antihypertensiven Medikation und Ausschöpfung konservativer Maßnahmen nicht das Blutdruckziel, stehen neue invasive Therapiestrategien wie die renale sympathische Denervation oder die Barorezeptorstimulation zur Verfügung. Diese sollten bei ausgewählten Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie in spezialisierten Zentren zur Anwendung kommen. Für beide Verfahren gibt es noch wenige Daten zur langfristigen Sicherheit und Effektivität. Ihre Anwendung ist derzeit nicht als Alternative zur medikamentösen Therapie zu sehen, sondern als Ultima Ratio bei Versagen der etablierten konservativen Therapieformen. Bislang ist die gute Wirksamkeit der interventionellen Verfahren nur für Patienten belegt, die trotz einer durchschnittlich über 5-fachen antihypertensiven Medikation systolische Blutdruckwerte deutlich über 160 mmhg aufwiesen. Schlüsselwörter Arterielle Hypertonie Therapierefraktäre Hypertonie Renale Denervation Baroreflexstimulation Sympathikus Little long-term data concerning safety and efficacy are available for the two strategies. However, they should preferably be used as an ultima-ratio and add-on pathway to conservative procedures when established medication fails to achieve blood pressure control. To date, the effectiveness of the interventional antihypertensive therapies has only been shown on patients with systolic blood pressure over 160 mmhg and a mean oral medication of five drugs. Keywords Arterial hypertension Refractory hypertension Renal denervation Baroreflex activation Sympathetic nervous system Blutdrucks und der Herzfrequenz ist die Folge [23]. In den ersten Studien wurden Elektroden beidseits im Bereich der A. carotis implantiert und mit einem subklavikulär eingebrachten Aggregat verbunden [24]. Die Device-Based-Therapy-in Hypertension(DEBuT-HT)-Studie konnte bei Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie nach 24 Monaten eine Blutdruckreduktion von 33±8 mmhg systolisch bzw. 22±6 mmhg diastolisch nachweisen Der Internist

5 Diagnosesicherung therapieresistente Hypertonie: Trotz mindestens 3 antihypertensiver Medikamente inkl. Diuretikum in maximal tolerierbarer Dosis Blutdruck bei wiederholten Messungen nicht im Zielbereich? Könnte eine Weißkittel - oder Pseudohypertonie vorliegen? (z. B. keine Endorganschäden) Kein Vorliegen einer schwer einstellbaren Hypertonie Blutdruckselbstmessung, Blutdrucktagebuch, ambulante 24-h-Blutdruckmessung Mangelnde Medikamentenadhärenz, Medikamenteninteraktionen (z. B. NSAR), Lifestyle-Faktoren? Vereinfachung und ggf. Umstellen der Medikation, Gewichtsabnahme und Bewegung empfehlen Vorstellung in einem Zentrum mit Hypertonieschwerpunkt empfohlen Könnte eine sekundäre Hypertonieform zugrunde liegen? Optimierung und Intensivierung der antihypertensiven Medikation Zugrunde liegende Erkrankung diagnostizieren und gezielt behandeln (s.tab. 1, sekundäre Hypertonieformen) Evaluation für invasive Verfahren zur Blutdrucksenkung (renale Denervation oder Barorezeptorstimulation) Blutdruck im Zielbereich Regelmäßige Therapiekontrollen Abb. 1 9 Vorgehen bei therapieresistenter Hypertonie. Der untere Bereich sollte nach Ansicht der Autoren in den Aufgabenbereich eines spezialisierten Zentrums fallen Eingeschlossen wurden 37 ausgewählte Hochrisikopatienten mit schwerer arterieller Hypertonie und einem Blutdruck 160/90 mmhg trotz Einnahme von mindestens 3 9 Antihypertensiva (durchschnittlich 5) einschließlich eines Diuretikums. Die Intensität der antihypertensiven Medikation blieb im Beobachtungszeitraum unverändert. Von der Studie ausgeschlossen wurden Patienten mit: F Versagen des Barorezeptorreflexes, F orthostatischer Hypotonie, F kardialen Arrhythmien, F Vorhofflimmern, F sekundären Hypertonieformen, F klinisch relevantem Vitium cordis, F >50%iger A.-carotis-Stenose oder F Zustand nach chirurgischer Intervention mit Einbringung eines Implantats und F Dialyse. Der Anteil der Patienten mit schwerwiegenden Komplikationen wie Apoplex, Zungenparese, Lungenödem, Aggregatdislokation und Infektion war mit 19% hoch [25]. Kürzlich wurden Ergebnisse der einfach verblindeten, randomisierten Rheos- PIVOTAL-Studie publiziert [26]. Die 265 Patienten hatten mindestens eine arterielle Hypertonie dritten Grades, einen minimalen Blutdruck 160/80 mmhg (und Werte von 135 mmhg systolisch in der 24-h-Blutdruckmessung) trotz fortgesetzter antihypertensiver Therapie mit 5,2±1,7 Medikamenten. In der Studie konnte eine durchschnittliche Blutdrucksenkung von 25 mmhg in 12 Monaten erreicht werden. Allerdings wurden die Endpunkte für abruptes Ansprechen und prozedurale Sicherheit nicht erreicht. Zudem war die Komplikationsrate vergleichsweise hoch [26], wobei v. a. nervale Irritationen berichtet wurden, teilweise mit Taubheitsgefühl, Dysphonie oder Dysphagie. Das Verfahren der Barorezeptorstimulation wird eingeschränkt durch: F die Notwendigkeit einer chirurgischen Intervention in Vollnarkose, F häufige Aggregatwechsel aufgrund der kurzen Batterielebensdauer bei hohen Stimulationsfrequenzen und F infektiologische Probleme. Dennoch konnte in den durchgeführten Studien im ausgewählten Kollektiv der Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie bei ausgereizter konservativer Therapie eine weitere Blutdrucksenkung erreicht werden.» Die Barorezeptorstimulation ist noch mit einer teils hohen Komplikationsrate verbunden Derzeit werden die einseitige Stimulation mit einer deutlich kleineren unipolaren Knopfsonde und kleinere Aggregate mit längerer Batterielebensdauer (CVRx Barostim neo ) klinisch erprobt. Eine erste Beobachtung an 30 Patienten, die trotz ausgiebiger antihypertensiver Therapie (durchschnittlich 6,1±2,7 Antihypertensiva) bei Studieneinschluss Blutdruckwerte >171 mmhg systolisch aufwiesen, ergab, dass die einseitige Stimulation den Blutdruck nach 6 Monaten um 26 mmhg systolisch senkt [27]. Die Komplikations- Der Internist

6 rate dieser vereinfachten Prozedur war deutlich geringer. Interessanterweise war bei einer kleinen Subgruppe von 6 Studienpatienten im Vorfeld bereits eine renale Denervation ohne messbaren Erfolg durchgeführt worden. Auch hier war durch die Barorezeptorstimulation eine Blutdruckreduktion von immerhin 22 mmhg erreicht worden. Stellenwert der interventionellen Therapieverfahren In. Abb. 1 ist das diagnostische Vorgehen bis zur Auswahl der vorgestellten alternativen Therapiekonzepte zusammengefasst. Beide interventionelle Therapieverfahren, die renale Denervation und die Barorezeptorstimulation, stellen bislang noch keine Alternative zur gut etablierten medikamentösen Therapie dar [28]. Bei ausgesuchten Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie, die den vorgestellten Kriterien der Studienprotokolle entsprechen, und nach Ausschluss sekundärer Hypertonieursachen sind sie jedoch vielversprechende Therapieoptionen. Sekundäre Hypertonieformen Liegt eine therapieresistente arterielle Hypertonie vor, ist der Anteil sekundärer Hypertonieformen deutlich erhöht [1, 29]. Zu den häufigsten Formen zählen die schlafbezogenen Atemstörungen, der PHA sowie die renoparenchymatöse und renovaskuläre Hypertonie (. Tab. 1). Etablierte spezifische Therapiekonzepte sollten nach Detektion dieser Hypertonieformen das klinische Vorgehen bestimmen. Schlafbezogene Atemstörungen Das obstruktive Schlafapnoesyndrom führt zur Aktivierung des Sympathikus, endothelialer Dysfunktion und Inflammation [30, 31, 32], womit es als unabhängiger Risikofaktor für Atherosklerose und kardiovaskuläre Ereignisse gilt [33]. Fast jeder zweite Patient mit therapierefraktärer Hypertonie weist einen pathologischen Schlafapnoebefund auf [30]. Ein Screening sollte bei vermehrter Tagesmüdigkeit, fremdanamnestisch erhobenem Schnarchen oder beobachteten Apnoephasen durchgeführt werden. Auch eine pathologische 24-h-Blutdruckmessung mit non-dipping und nächtliche Herzrhythmusstörungen sind Anhaltspunkte für eine Schlafapnoe.» Die CPAP-Maskenbeatmung kann das kardiovaskuläre Risiko senken Da bis zu 50% der Dialysepatienten an einer Schlafapnoe leiden, empfiehlt sich hier ein großzügiges Screening [34], um ggf. therapeutisch mit einer Continuouspositive-airway-pressure(CPAP)-Maskenbeatmung das kardiovaskuläre Risiko zu senken. Auch Patienten mit Niereninsuffizienz in leichteren Stadien leiden überproportional häufig an einer Schlafapnoe [35]. Die Reduktion der sympathischen Überaktivität durch eine renale Denervation der Nierenarterien scheint sich auf den Verlauf der Schlafapnoe günstig auszuwirken [18] und trägt somit ebenfalls zur Senkung der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität bei. Primärer Hyperaldosteronismus Die Änderung des Screeningverfahrens mit Bestimmung des Aldosteron-Renin- Quotienten (ARQ) im Serum führte zur Detektion der normokaliämischen Formen des PHA, was die zunehmende Prävalenz der Erkrankung innerhalb der letzten hre erklärt [36]. Nur 10% der Patienten weisen die von Conn [37] beschriebene klassische Trias mit Hypertonie, Hypokaliämie und metabolischer Alkalose auf. Einem Anteil von 10 20% der therapierefraktären Hypertonieformen liegt ursächlich ein PHA zugrunde [38], was pathophysiologisch z. T. damit erklärt werden kann, dass wegen des bereits supprimierten Renins Angiotensin-converting-enzyme(ACE)-Hemmer, Angiotensin-II-Typ- 1(AT 1 )-Rezeptorantagonisten, aber auch β-blocker nicht ihre eigentliche Wirkung erzielen können. Die häufigsten Ursachen eines PHA sind aldosteronproduzierende Adenome und eine Nebennierenrindenhyperplasie. Monogenetische Formen sind seltener [39]. Aufgrund der Beeinflussbarkeit des ARQ durch zahlreiche Antihypertensiva, die auf das Renin-Angiotensin-System einwirken, ist die Aussage oft erschwert. Aufgrund des Risikos einer hypertensiven Entgleisung kann jedoch nicht generell empfohlen werden, vor Bestimmung des ARQ die antihypertensive Therapie auszusetzen. Eine temporäre Umstellung auf Kalziumantagonisten vom Verapamiltyp, α-rezeptorblocker oder Dihydralazin 1 2 Wochen vor Testung hilft aber bei der Interpretation der Ergebnisse. Die Gabe von Mineralkortikoidrezeptorblockern wie Spironolacton oder Eplerenon muss mindestens 4 Wochen vor der Messung des ARQ unterbrochen werden. Andernfalls ist eine valide Interpretation nicht möglich. Bei pathologischem ARQ sollte ein ambulanter Kochsalzbelastungstest der Bestätigung dienen. Kommt es dabei nach 4-stündiger Infusion von 0,9%iger NaCl-Lösung zu keinem deutlichen Aldosteronabfall, liegt ein PHA vor.» Ein pathologischer Aldosteron-Renin-Quotient sollte durch einen Kochsalzbelastungstest bestätigt werden Die Schnittbildgebung erlaubt nur in bis zu 60% der Fälle eine Unterscheidung zwischen einseitigem Adenom, bilateraler Nebennierenrindenhyperplasie und Inzidentalom [40]. Daher wird zur weiterführenden funktionellen Untersuchung die seitengetrennte Nebennierenvenenblutentnahme mit selektiven Kortisol- und Aldosteronbestimmungen eingesetzt. Sie wird in spezialisierten Zentren mit der Möglichkeit eines interdisziplinären Vorgehens und der Durchführung eines Kortisolschnelltests durchgeführt. Dies ermöglicht dann eine Entscheidung über das weitere therapeutische Vorgehen. Behandlungsoptionen sind u. a. die laparoskopische Adrenalektomie und die konservative Therapie mit Aldosteronantagonisten [41] Der Internist

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8 Fazit für die Praxis F Die therapierefraktäre Hypertonie ist ein zunehmendes klinisches Problem. F Die Ursachenabklärung der arteriellen Hypertonie ist von zentraler Bedeutung. Bekannte sekundäre Hypertonieformen sollten einer etablierten spezifischen Therapie zugeführt werden. F Ziel ist die Senkung des deutlich erhöhten kardiovaskulären Risikos bei Patienten mit schwerer arterieller Hypertonie. F Für Hochrisikopatienten mit therapieresistenter Hypertonie und Blutdrücken 160/90 mmhg trotz mindestens 3-facher antihypertensiver Medikation stehen bei Versagen anderer Therapieformen 2 interventionelle Therapiekonzepte in spezialisierten Zentren zur Verfügung: die renale Denervation und die Barorezeptorstimulation. F Eine Deeskalation der konservativen antihypertensiven Therapie wurde bislang nicht untersucht. F Langzeitdaten zur interventionellen Hypertonietherapie fehlen noch. F Ob die interventionellen Hypertonietherapien auch in anderen Patientenkollektiven zur Anwendung kommen sollten, beispielsweise bei milderen Hypertonieformen oder bei Patienten mit Niereninsuffizienz, müssen kommende Studien zeigen. Korrespondenzadresse PD Dr. O. Vonend Klinik für Nephrologie, Medizinische Fakultät, Universitätsklinikum Düsseldorf, Heinrich-Heine- Universität Moorenstr. 5, Düsseldorf oliver.vonend@med. uni-duesseldorf.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Calhoun DA, Jones D, Textor S et al (2008) Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension 51: Cuspidi C, Macca G, Sampieri L et al (2001) High prevalence of cardiac and extracardiac target organ damage in refractory hypertension. 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9 Fachnachrichten In eigener Sache 36. Vonend O, Rump LC (2006) Normokalemic primary hyperaldosteronism. Dtsch Med Wochenschr 131:H Conn J (1955) Primary hyperaldosteronism. J Lab Clin Med 45: Douma S, Petidis K, Doumas M et al (2008) Prevalence of primary hyperaldosteronism in resistant hypertension: a retrospective observational study. Lancet 371: Funder JW, Carey RM, Fardella C et al (2008) Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 93: Vonend O, Stegbauer J, Kokulinsky P et al (2007) Comparison of adrenal imaging and selective adrenal vein sampling in primary hyperaldosteronism. Dtsch Med Wochenschr 132: Vonend O, Ockenfels N, Gao X et al (2011) Adrenal venous sampling: evaluation of the German Conn s registry. Hypertension 57: Galenus-von- Pergamon-Preis 2012 Die Jury hat entschieden Für manche ist er der inoffizielle Nobelpreis für Pharmakologie: der Galenus-von-Pergamon-Preis. Am 18. Oktober wurde er im Rahmen einer festlichen Gala erneut verliehen an drei beeindruckende Preisträger. Primary Care Der Preis in der Kategorie Primary Care würdigt ein Medikament, das bei einer breiten Patientengruppe eingesetzt wird. In diesem hr hat Novartis Pharma diesen Preis für Gilenya (Fingolimod) erhalten. Fingolimod ist ein orales Medikament zur Therapie von Patienten mit Multipler Sklerose (MS). Es ist zugelassen für bisher nicht behandelte Patienten, die an einer rasch fortschreitenden, schweren schubförmigen MS erkrankt sind. Es ist zudem indiziert zur Eskalationstherapie, wenn trotz Behandlung mit einem Beta-Interferon eine hohe Krankheitsaktivität vorliegt. Mit Fingolimod gelingt es, die Schubrate zu verringern. Specialist Care Der Preis in der Kategorie Specialist Care zeichnet ein Medikament aus, das zur Behandlung seltener Erkrankungen verwendet wird. Der diesjährige Gewinner ist Zelboraf (Vemurafenib) von Roche Pharma. Vemurafenib ist die erste Option für eine personalisierte Therapie bei inoperablem oder metastasiertem Melanom. Das Medikament in Form von Filmtabletten ist zugelassen zur Therapie von Melanompatienten, die ein mutiertes BRAF-Gen haben. In der Zulassungsstudie betrug die geschätzte mediane progressionsfreie Überlebenszeit 5,6 Monate im Vergleich zu Patienten mit der Standardchemotherapie mit Dacarbazin. In der Vemurafenib- Gruppe war zudem das Sterberisiko um 63% und das Progressionsrisiko um 74% verringert. Grundlagenforschung In der Kategorie Grundlagenforschung wurde das Team um Dr. Thomas Worzfeld aus Bad Nauheim für die Entwicklung eines neuen Ansatzes zur Therapie bei metastasierendem Brustkrebs geehrt. Worzfeld und sein Team haben herausgefunden, dass der Rezeptor Plexin-B1 eine besondere Bedeutung für die Metastasierung bei Brustkrebs hat. Anhand von Gewebeproben von Patientinnen mit einem Mammakarzinom stellten sie fest, dass die Frauen eine umso bessere Überlebenschance hatten, je weniger Rezeptoren im Tumorgewebe vorhanden waren. Inzwischen steht ein monoklonaler Antikörper gegen diesen Rezeptor zur Verfügung, der derzeit präklinisch getestet wird. Springer Medizin CharityAward 2012 Das Kinder- und Jugendhospiz Balthasar in Olpe ist für sein unermüdliches Engagement mit dem Springer Medizin CharityAward ausgezeichnet worden. Balthasar wurde im hr 1998 gegründet und ist damit das erste Kinder-und Jugendhospiz in Deutschland. Der von Schirmherr Daniel Bahr überreichte Springer Medizin CharityAward umfasst einen Barscheck über Euro und ein Medienpaket über weitere Euro. Damit unterstützt die Fachverlagsgruppe den Gewinner gezielt bei seiner Öffentlichkeitsarbeit. Quelle: Springer Medizin Der Internist