Formblatt über die finanziellen Verhältnisse

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1 Übereinkommen über die internationale Geltendmachung der Unterhaltsansprüche von Kindern und anderen Familienangehörigen 1 Formblatt über die finanziellen Verhältnisse N.B. Die Abschnitte II bis VI sind nur wenn dies für die Zwecke des Antrags, dem dieses Formblatt beigefügt ist, erforderlich ist und nach dem Kenntnisstand des Antragstellers zu vervollständigen. Beim Ausfüllen des Formblatts über die finanziellen Verhältnisse bitte das Länderprofil des ersuchten Staates heranziehen, um zu überprüfen, welche Informationen für einen speziellen Antrag verlangt werden. HINWEIS AUF DIE VERTRAULICHKEIT UND DEN SCHUTZ PERSONENBEZOGENER DATEN Die nach diesem Übereinkommen gesammelten oder übermittelten personenbezogenen Daten dürfen nur für die Zwecke benutzt werden, für die sie gesammelt oder übermittelt worden sind. Jede Behörde, die solche Informationen verarbeitet, stellt nach dem Recht ihres Staates deren Vertraulichkeit sicher. Eine Behörde darf nach Artikel 40 keine nach diesem Übereinkommen gesammelten oder übermittelten Informationen offenlegen oder bestätigen, wenn ihres Erachtens dadurch die Gesundheit, Sicherheit oder Freiheit einer Person gefährdet werden könnte. Eine Entscheidung zur Nichtoffenlegung ist von der Zentralen Behörde nach Artikel 40 getroffen worden. Wird dieses Kästchen angekreuzt, sind die unter der Rubrik V.D. 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14 und 16 und VI.D. 9 und 11 erbetenen Informationen nur auf der Seite 'Vertrauliche Informationen über den Antragsteller' dieses Formblatts anzugeben. I. BEZUG Ersuchende Zentrale Behörde Kontaktperson im ersuchten Staat a. Adresse a. Adresse (sofern abweichend) b. Telefonnummer b. Telefonnummer (sofern abweichend) c. Faxnummer c. Faxnummer (sofern abweichend) d. -Adresse d. -Adresse (sofern abweichend) e. Aktenzeichen e. Sprache(n)

2 Übereinkommen über die internationale Geltendmachung der Unterhaltsansprüche von Kindern und anderen Familienangehörigen 2 1. Der Antragsteller (Familienname(n) und Vorname(n)), geboren am (TT/MM/JJJJ), ist: berechtigte Person, Vertreter der Person(en), für die Unterhalt verlangt wird oder zu zahlen ist, oder verpflichtete Person 2. Dieses Formblatt wird vorgelegt für: (es können mehr als ein Kästchen angekreuzt werden) die Herbeiführung einer Entscheidung (Art. 10 Abs. 1 Bst. c und d) (bitte alle Abschnitte ausfüllen) die Anerkennung und Vollstreckung einer Entscheidung (Art. 10 Abs. 1 Bst. a) (bitte die Abschnitte III und IV ausfüllen) die Vollstreckung einer im ersuchten Staat ergangenen oder anerkannten Entscheidung (Art. 10 Abs. 1 Bst. b) (bitte die Abschnitte III und IV ausfüllen) die Änderung einer Entscheidung (Art. 10 Abs. 1 Bst. e und f, und Abs. 2 Bst. b und c) (bitte alle Abschnitte ausfüllen) einen Antrag auf juristische Unterstützung (Art. 17 Bst. a) (bitte die Abschnitte II, V und VI ausfüllen, wenn der Antragsteller die unter II aufgeführte Person ist) (bitte die Abschnitte III, V und VI ausfüllen, wenn der Antragsteller die unter III aufgeführte Person ist) 3. Sofern nichts anderes bestimmt ist, sind die zum Ausfüllen dieses Formblatts verwendete Währung (ISO-Code) und gegebenenfalls der Wechselkurs (und das Datum des Wechselkurses) anzugeben, wenn die Beträge in die Währung des ersuchten Staates umgerechnet wurden: (TT/MM/JJJJ)

3 Übereinkommen über die internationale Geltendmachung der Unterhaltsansprüche von Kindern und anderen Familienangehörigen 3 II. ALLGEMEINE ANGABEN ZUR BERECHTIGTEN PERSON ODER DER(N) PERSON(EN), FÜR DIE UNTERHALT VERLANGT WIRD ODER ZU ZAHLEN IST (SOFERN BEKANNT) A. Angaben zur berechtigten Person oder zu der (den) Person(en), für die Unterhalt verlangt wird oder zu zahlen ist 1. Bei der berechtigten Person oder den Person(en), für die Unterhalt verlangt wird oder zu zahlen ist, handelt es sich um: den Vater die Mutter eine andere Person, in deren Obhut sich das Kind befindet eine Pflegefamilie das Kind und die vorgenannte Person sind berechtigte Personen das Kind ist allein die berechtigte Person eine öffentliche Aufgaben wahrnehmende Einrichtung andere Person (siehe Antrag) 2. Beschäftigung oder Beruf 3. Geschätzter Monatsbruttoverdienst 4. Andere Monatseinkommen (und Quelle) 5. Aktueller Familienstand verheiratet ledig verpartnert geschieden getrennt B. Angaben zu den von der berechtigten Person abhängigen Personen Familienname(n), Vorname(n) Alter Beziehung zur berechtigten Person Gegenstand dieses Antrags?

4 Übereinkommen über die internationale Geltendmachung der Unterhaltsansprüche von Kindern und anderen Familienangehörigen 4 C. Angaben zu dem Ehegatten / der Ehegattin oder dem Partner der berechtigten Person einem anderen Mitglied des Haushalts, das zu den Ausgaben des Haushalts beiträgt 1. Familienname(n) und Vorname(n) 2. Beschäftigung ja nein unbekannt 3. Geschätzter Monatsbruttoverdienst 4. Andere Monatseinkommen (und Quelle) 5. Die vorgenannte Person zahlt Unterhalt auf freiwilliger Basis oder aufgrund einer Gerichts- /Verwaltungsentscheidung. Der Betrag beläuft sich auf pro (bitte die Währung und den Zahlungszeitraum angeben). Am (TT/MM/JJJJ) beträgt der gezahlte Gesamtbetrag und der nicht gezahlte Betrag (bitte Währung angeben) III. ALLGEMEINE ANGABEN ZUR VERPFLICHTETEN PERSON (SOFERN BEKANNT) A. Angaben zur verpflichteten Person 1. Die verpflichtete Person ist: der Vater die Mutter jede andere Person, in deren Obhut sich das Kind befindet eine Pflegefamilie der Ehegatte/die Ehegattin der/die Partner/in das Kind eine andere Person

5 Übereinkommen über die internationale Geltendmachung der Unterhaltsansprüche von Kindern und anderen Familienangehörigen 5 2. Beschäftigung oder Beruf: 3. Name und Adresse des Arbeitgebers: 4. Geschätzter Monatsbruttoverdienst 5. Andere Monatseinkommen (und Quelle) 6. Aktueller Familienstand verheiratet ledig verpartnert geschieden getrennt B. Angaben zu den von der verpflichteten Person abhängigen Personen Familienname(n), Vorname(n) Alter Beziehung zur verpflichteten Person Gegenstand dieses Antrags?

6 Übereinkommen über die internationale Geltendmachung der Unterhaltsansprüche von Kindern und anderen Familienangehörigen 6 C. Angaben zu dem Ehegatten / der Ehegattin oder dem Partner der verpflichteten Person einem anderen Mitglied des Haushalts, das zu den Ausgaben des Haushalts beiträgt 1. Familienname(n) und Vorname(n) 2. Beschäftigung ja nein unbekannt 3. Geschätzter Monatsbruttoverdienst 4. Andere Monatseinkommen (und Quelle) (bitte Währung angeben) 5. Die vorgenannte Person zahlt Unterhalt auf freiwilliger Basis oder aufgrund einer Gerichts- /Verwaltungsentscheidung. Der Betrag beläuft sich auf pro (bitte die Währung und den Zahlungszeitraum angeben). Am (TT/MM/JJJJ) beträgt der gezahlte Gesamtbetrag und der nicht gezahlte Betrag IV. AKTIVA UND PASSIVA DER VERPFLICHTETEN PERSON (SOFERN BEKANNT) Bitte zum Ausfüllen der folgenden Tabellen die verwendete Währung angeben: A. Die Aktiva der verpflichteten Person 1. Wohnung Marktwert: 2. (Ort und / oder Eintragungsnummer)

7 Übereinkommen über die internationale Geltendmachung der Unterhaltsansprüche von Kindern und anderen Familienangehörigen 7 3. Anderes unbewegliches Vermögen - Marktwert: 4. (Ort und / oder Eintragungsnummer, Beschreibung) 5. Motorfahrzeug(e) Marktwert: 6. (Ort und / oder Eintragungsnummer, Modell, Jahr) 7. Wohnwagen/Boote - Marktwert: 8. (Ort und / oder Eintragungsnummer, Modell, Jahr) 9. Möbel und bewegliche Sachen Marktwert: 10. (Ort und Beschreibung)

8 Übereinkommen über die internationale Geltendmachung der Unterhaltsansprüche von Kindern und anderen Familienangehörigen Bankkonto(-konten) 12. (Institut(e) und Kontonummer(n)) 13. Lebensversicherung und Rückkaufswert 14. (Versicherungsgesellschaft, Nummer der Versicherungspolice) 15. Andere Vermögensgegenstände Wert 16. (Institut(e) und Kontonummer(n)) : B. Schulden der verpflichteten Person 1. Gläubiger Betrag Zahlungsturnus Belastetes Eigentum Bitte jede zusätzliche Auskunft gesondert angeben.

9 Übereinkommen über die internationale Geltendmachung der Unterhaltsansprüche von Kindern und anderen Familienangehörigen 9 V. ANGABEN ZU DEN FINANZIELLEN VERHÄLTNISSEN DES ANTRAGSTELLERS Bitte zum Ausfüllen der folgenden Tabellen die verwendete Währung angeben: A. Bruttoeinkommen des Antragstellers 1. monatlich jährlich Antragsteller derzeitiger Ehegatte/ derzeitige Ehegattin / Partner des Antragstellers Kind(er), für das(die) Unterhalt verlangt wird oder zu zahlen ist Andere Personen, für die Unterhalt verlangt wird oder zu zahlen ist 2. Arbeitseinkommen (einschließlich Sachleistungen) 3. Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit 4. Altersrenten, Erwerbsunfähigkeitsund Unterhaltsrenten, Zuwendungen, Leibrenten 5. Arbeitslosengeld 6. Einkünfte aus Wertpapieren/ Kapitalvermögen 7. Einkünfte aus beweglichem Vermögen 8. Andere Sozialleistungen 9. Andere Einkommensquellen 10. INSGESAMT Bitte jede zusätzliche Auskunft gesondert angeben.

10 Übereinkommen über die internationale Geltendmachung der Unterhaltsansprüche von Kindern und anderen Familienangehörigen 10 B. Abzüge vom Einkommen des Antragstellers 1. monatlich jährlich Antragsteller derzeitiger Ehegatte/ derzeitige Ehegattin / Partner des Antragstellers Kind(er), für das(die) Unterhalt verlangt wird oder zu zahlen ist Andere Personen, für die Unterhalt verlangt wird oder zu zahlen ist 2. Nationale Steuer/ Bundessteuer 3. Staatliche Steuer/ Provinzsteuer 4. Gemeindesteuer/ lokale Steuer 5. Versicherungsprämien 6. Pflichtbeiträge für die Altersrenten 7. Gewerkschaftsbeiträg e / Beiträge zu Berufsvereinigungen 8. Andere Abzüge 9. INSGESAMT Bitte jede zusätzliche Auskunft gesondert angeben.

11 Übereinkommen über die internationale Geltendmachung der Unterhaltsansprüche von Kindern und anderen Familienangehörigen 11 C. Ausgaben des Antragstellers 1. monatlich jährlich Antragsteller derzeitiger Ehegatte/ derzeitige Ehegattin / Partner des Antragstellers Kind(er), für das(die) Unterhalt verlangt wird oder zu zahlen ist Andere Personen, für die Unterhalt verlangt wird oder zu zahlen ist 2. Miete/Hypothek/Kosten für Miteigentum 3. Haushaltskosten 4. Lebensmittel und Haushaltswaren 5. Kleidung 6. Kosten für Zahnbehandlung / Arztkosten / Kosten für Optiker 7. gezahlter Unterhalt 8. Versicherungen (außer denen in Teil V.B) 9. Fahrtkosten 10. Kinderbetreuungskosten 11. Kindererziehungskosten 12. Kosten für die Freizeitgestaltung der Kinder 13. Jährliche Ersparnisse für die Zukunft 14. Schuldentilgung

12 Übereinkommen über die internationale Geltendmachung der Unterhaltsansprüche von Kindern und anderen Familienangehörigen Andere Ausgaben 16. INSGESAMT D. Die Aktiva des Antragstellers 1 1. Wohnung Marktwert: 2. (Ort und / oder Eintragungsnummer) 3. Anderes unbewegliches Vermögen - Marktwert: 4. (Ort und / oder Eintragungsnummer, Beschreibung) 5. Motorfahrzeug(e) Marktwert: 6. (Ort und / oder Eintragungsnummer, Modell, Jahr) 7. Wohnwagen/Boote - Marktwert: 8. (Ort und / oder Eintragungsnummer, Modell, Jahr) Bitte jede zusätzliche Auskunft gesondert angeben. 1 Diese Tabelle bitte nicht ausfüllen, wenn die unter III aufgeführte Person der Antragsteller ist, da diese Angaben die gleichen wie die unter Abschnitt IV.A wären.

13 Übereinkommen über die internationale Geltendmachung der Unterhaltsansprüche von Kindern und anderen Familienangehörigen Möbel und bewegliche Sachen Marktwert: 10. (Ort und Beschreibung) 11. Bankkonto(-konten) 12. (Institut(e) und Kontonummer(n)) 13. Lebensversicherung und Rückkaufswert 14. (Versicherungsgesellschaft, Nummer der Versicherungspolice) 15. Andere Vermögensgegenstände Wert: 16. (Institut(e) und Kontonummer(n)) Bitte jede zusätzliche Auskunft gesondert angeben.

14 Übereinkommen über die internationale Geltendmachung der Unterhaltsansprüche von Kindern und anderen Familienangehörigen 14 E. Schulden des Antragstellers 2 Gläubiger Betrag Zahlungsturnus Belastetes Eigentum VI. KRANKENVERSICHERUNG A. Ist die verpflichtete Person aufgrund einer Unterhaltsentscheidung verpflichtet, für das(die) Kind(er) einen Krankenversicherungsbeitrag zu zahlen? B. Ist die verpflichtete Person aufgrund einer Unterhaltsentscheidung verpflichtet, für die berechtigte Person einen Krankenversicherungsbeitrag zu zahlen? C. Für den Krankenversicherungsschutz des(der) Kindes(Kinder), für das(die) Unterhalt verlangt wird, und/oder der berechtigten Person kommt auf: 2 Diese Tabelle bitte nicht ausfüllen, wenn die unter III aufgeführte Person der Antragsteller ist, da diese Angaben die gleichen wie die unter Abschnitt IV.B wären. Bitte jede zusätzliche Auskunft gesondert angeben.

15 Übereinkommen über die internationale Geltendmachung der Unterhaltsansprüche von Kindern und anderen Familienangehörigen 15 D. Versicherungsschutz Versicherungsschutz durch: für das(die) Kind(er) für die berechtigte Person 1. Berechtigte Person 9. Versicherungsgesellschaft der berechtigten Person: 2. Verpflichtete Person Nummer der Versicherungspolice: 3. Staatliches Versicherungssystem 10. Versicherungsgesellschaft der verpflichteten Person: 4. Der Arbeitgeber der berechtigten Person 5. Der Arbeitgeber der verpflichteten Person Nummer der Versicherungspolice: 6. Sonstiges: 11. Andere Versicherungsgesellschaft: 7. Unbekannt 8. Kein Versicherungsschutz Nummer der Versicherungspolice: Dieses Formblatt über die finanziellen Verhältnisse ist vom Antragsteller ausgefüllt und von der ersuchenden Zentralen Behörde überprüft worden. Die Angaben in diesem Formblatt über die finanziellen Verhältnisse entsprechen und stimmen überein mit den Angaben und Schriftstücken, die der Antragsteller der ersuchenden Zentralen Behörde übermittelt hat. Das Formblatt über die finanziellen Verhältnisse wird von der Zentralen Behörde im Namen und mit Zustimmung des Antragstellers weitergeleitet. Name: (in Großbuchstaben) Name des befugten Vertreters oder der befugten Vertreterin der Zentralen Behörde Datum: (TT/MM/JJJJ)