Triage in der Kinderambulanz Erfahrungen und Anwendungsanalyse

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1 Triage in der Kinderambulanz Erfahrungen und Anwendungsanalyse OÄ. in Priv. Doz. in Dr. in Angela Zacharasiewicz MBA Wilhelminenspital Abteilung für Kinderund Jugendheilkunde

2 Hintergrund und Zielsetzung Wien hat stärkstes Bevölkerungswachstum laut Statistik Austria <14 oder < 18 Jährige: (2010) auf prognostizierte (2025) Dringliche hochakute Vorstellungen sind in Kindernotfallambulanz die Ausnahme Ziel: Patientenströme lenken und ausschließlich nach der Dringlichkeit Ihrer Beschwerden versorgen Ihrer Beschwerden versorgen Statistik Austria 2014 a

3 Nikolai Iwanowitsch Pirogow ( ): Prinzip der Krankenstreuung Krimkrieg Fünf Gruppen-Triage Einbeziehung der Transportmöglichkeiten Kapazitäten der Lazarette 1934: Prozess der Sichtung => Triage-Transport-Treatment Gustav Fischmeister, St. Anna Kinderspital

4 Sortieren: Was ist Triage? Präklinisch: möglichst viele PatientInnen mit Überlebenschance behandeln Klinisch: alle PatientInnen in einer sinnvollen Reihenfolge behandeln

5 Einschätzung alt: alle zu einem Schalter, ABC Gustav Fischmeister, St. Anna Kinderspital

6 ->International Strategien: Manchester Triage (MTS) Qualitätssteigerung der Versorgung Strukturierte, kommunizierbare und vergleichbare Terminologie Patientensicherheit erhöhen Erkennen der Dringlichkeit der Beschwerden zeitgerechte notwendige Behandlung wenn: klinischen Anforderungen >>>>> vorhandene Kapazitäten Schwersterkrankten identifizieren und zuerst behandeln

7 5 Dringlichkeitsstufen Ersteinschätzung: durch geschultes Pflegepersonal & Zuordnung zu Dringlichkeitsstufen» SOFORT» Sehr dringend --10 Minuten max» Dringend 30 Minuten max» Normal -90 Minuten max» Nicht dringend -120 Minuten max

8 Liste der Präsentationsdiagramme Abdominelle Schmerzen Irritiertes (auffälliges) Kind Abdominelle Schmerzen bei Kindern Körperstammverletzung Abszesse und lokale Infektionen Kollabierter Erwachsener Allergie Kopfschmerz Angriff (Zustand nach) Kopfverletzung Asthma Krampfanfall Atemnot bei Erwachsenen Nackenschmerzen Atemnot bei Kindern Ohrenprobleme Auffälliges Verhalten Psychiatrische Erkrankung Augenprobleme Rückenschmerzen Besorgte Eltern Schreiendes Baby Betrunkener Eindruck Schwangerschaftsproblem Bisse und Stiche Schweres Trauma Chemikalienkontakt Selbstverletzung Diabetes Sexuell erworbene Infektion Durchfälle und Erbrechen Stürze Extremitätenprobleme Thoraxschmerz Fremdkörper Überdosierung und Vergiftung Gastrointestinale Probleme Unwohlsein bei Erwachsenen Gesichtsprobleme Unwohlsein bei Kindern Halsschmerzen Urologische Probleme Hautauschläge Vaginale Blutung Herzklopfen Verbrennung und Verbrühung Hinkendes Kind Wunden Hodenschmerzen Zahnprobleme Tabelle aus Kevin Mackway-Jones, J. M.: Ersteinschätzung in der Notaufnahme. 3. überarbeitete und ergänzte Auflage. Huber 2011, S 32

9 Methode der MTS Identifizieren das Problem = welches Präsentationsdiagramm Analysiere die Informationen, die zur Lösung betragen können = Schlüsselindikatoren

10 Indikatoren Lebensgefahr: unsicherer Atemweg, fehlende Atmung, Pulslosigkeit, Schock Schmerz: stärkste, mäßige, jüngerer leichter Blutverlust: lebensbedrohliche, unstillbare, unstillbare kleine Bewusstsein: Krampf, veränderter Bewusstseinszustand, Bericht über Bewusstlosigkeit Temperatur Krankheitsdauer: abrupt, rasch<12 h: akut:12-24h

11 Methode der MTS Identifizieren das Problem = welches Präsentationsdiagramm Analysiere die Information, die zur Lösung betragen können = Schlüsselindikatoren Prüfe Handlungsmöglichkeiten und wähle Umsetzung aus

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13 Erhebung mit Unterstützung des Wiener Bürgermeisterfonds Vergleichszeitraum: VOR Einführung der Triage: EH 1: versus NACH Einführung der Triage EH 2: EH 3:

14 Fragestellung: 1) WER: Welche Kinder und Jugendliche kommen in die Notfallambulanz - Anzahl, Art aller ambulanter Vorstellungen und daraus folgende Aufnahmen und Liegedauer der stationären PatientInnen? 2) WIE: Wie ist Verteilung der Triagestufen? 3) WAS PASSIERT: Beschleunigt Triage und Triagestufe die stationäre Aufnahme? 4) MitarbeiterInneneinschätzung der Massnahme?

15 WER: Facts der jeweilig 3 monatigen Erhebung EH 1: (12/13): Ambulanzbesuche: n=8 271: 605 Aufnahmen durchschnittlich 7,3 % der akut vorgestellten Kinder aufgenommen; davon Rettungen: 119 (18 %) EH 2 (13/14): Ambulanzbesuche: n= 6 807: 498 Aufnahmen durchschnittlich 7,3 % der akut vorgestellten Kinder aufgenommen; davon Rettungen: 105 (21 %) EH 3 (14/15): Ambulanzbesuche: n=8 259: 574 Aufnahmen durchschnittlich 6,9 % der akut vorgestellten Kinder aufgenommen; davon Rettungen: 128 (22 %)

16 Aufnahmediagnosen und Aufenthaltsdauer >50% jünger als 2a; 55,3% männlich Aufenthaltsdauer: ~ 4,5d

17 WIE: 2015: Vergleich der Triagestufe ambulant/stationär

18 WAS PASSIERT: Zeitdauer bis zur stationären Aufnahme Vor Triage: EH 1 146,7 min (SD 78,45) Rettung: 118,2 min (SD 70,8) = minus 19,4% Nach Triage: EH 2 165,1 min (SD 84,3) Rettung: 117 min (SD 76,4) = minus 29 % -> EH 2 plus 18,4 min => plus 12,5 %, nicht stat. sign -> EH 3 plus 7,5 min => plus 4,5 %, nicht stat. sign

19 Zusammenfassung 1 Zeitdauer bis zu Aufnahme auf der Station korreliert mit dem Schweregrad der Triagestufe Zeit bis zur stationären Aufnahme seit Triageeinführung länger Aufnahmen nach Rettungsvorstellung am schnellsten (EH 1 u. EH 2: 117 min (SD 70,8) bzw. 118 min (SD 76,4)) Aufnahmen in der Nacht nehmen zu und erfolgen signifikant rascher (140,4 min (SD 83,9))

20 Erklärungen & Folgen für Triage Prozess Evaluierung erfolgte bereits kurz nach Einführung der MTS-> Eingewöhnung des Systems Ausweitung der Triage auf 24 h? 1) Komplexere Massnahmen nötig, um Gesamtwartezeiten zu reduzieren 2) Prozessorientierte und zielgruppenspezifische Arbeitvorgaben inklusive: Dokumentationsassistentin, online Dolmetscher 3) Weitere zu erhebende Parameter: PatientInnenzufriedenheit, Zielwartezeiten, Prozessdauer, ambulante Therapien, Entlassungen ohne Akuttherapie, Zeit bis zur Vorstellung beim Arzt

21 Überblick 2014/2015 Administration zu Arztkontakt: 36 min Triagedauer: 7 min Jöbstl et al.

22 Mittelwert von d Ende Triage - Arzt Dauer bis zum Arztkontakt Dauer von Administration/Triage bis Arztkontakt mit steigender Triagestufe länger keine T. rot orange gelb gruen 0 keine T. rot orange gelb gruen MTSSTAT MTSSTAT

23 Zusammenfassung 2 71,7 % der Kinder, die ambulant entlassen werden, benötigen keine akute Therapie 41, 8 % der Kinder, die in der Folge stationär aufgenommen werden, erhalten bereits in der Ambulanz eine medikamentöse Behandlung Zeit von Administration zur Triage dauert zu lange Triagestufen Rot und Blau werden praktisch nicht vergeben

24 Intramuraler Bereich Where to from here? Weitere Überlegungen stets Akutbetten/Erstversorgungsbetten sofort zur Verfügung Ausbau der Ressourcen in den pädiatrischen Krankenhausambulanzen - Ausweitung der Triage auf 24 h speziell geschultes Kinderkrankenpflegepersonal für Hausbesuche nach dem Krankenhausaufenthalt - fixe Etablierung mobiler Kinderkrankenschwestern

25 Where to from here? Weitere Überlegungen Extramural Verbesserung der extramuralen Versorgungsstruktur Öffnungszeiten an Tagesrandzeiten und an Wochenende Kindernotarzt entsprechend dem Notarzt für Erwachsene

26 Where to from here? Weitere Überlegungen Schnittstellen einheitliches Entlassungsmanagement - niedergelassener Kinderfacharzt sollte eine kurze stichwortartige Checkliste erhalten Entlassungsmanager

27 Studienlage MTS hohe MTS: Sensitivität ICU zu detektieren: 71% (95% CI 68%-74%), 28.7% von 830 Kindern (ICU) untertriagiert Spezifiät 85% (95% CI 85%-85%): cave: Alter <3 Monate, Komorbidität, Überweisung vom FA; Vorstellung abends/nachts Schweregrad und Häufigkeit der Untertriagierung (Expertenmeinung): 0.9 % (119/13,408), 53 % (63/119) schwerwiegend, 89 % (56/63) abnor. Vitalzeichen! Cave: Kinder mit unspez. Symptomen (adj OR 11.1, CI ) Säuglinge (adj OR: 4.2, CI ) Hospitalisationsrate als Marker für MTS Wirksamkeit zur Identifizierung nicht dringender PatientInnen: cave: Kinder<1 a, Atemnot, GI Symptomen, FOU: erhöhte Hospitalisationsrate Zachariasse JM et al J Pediatr Seiger N et al.arch Dis Child 2011 van Veen M. et al. Arch Dis Child 2011

28 Was Triage kann... Erfahrung ersetzen Arzt ersetzen Aufnahmeprozess beschleunigen ->hochakute Fälle herausfiltern ABER: Kinder, chronisch Kranke

29 MTS in der österreichischen Pädiatrie 2010 Kinderklinik Graz danach St Anna Kinderspital Universitäts Kinderklinik Nun auch Wilhelminenspital Abteilung f Kinder und Jugendheilkunde (Prof. Dr. Mag. Thomas Frischer) AG Kindernotfallmedizin der ÖGKJ Seit 2015 Forum MTS in der Pädiatrie regelmässige Treffen zur Optimierung der Kinder Tools: Prof. Dr. Greber-Platzer und Univ. Doz. Dr. Fischmeister Konsensuskonferenzen Europaweite Vergleichbarkeit der Situation der Notaufnahmen

30 Joint Commission International Accreditation Ambulanzen, die zu irgendeinem Zeitpunkt mit einem Überschreiten ihrer Kapazität konfrontiert sind-> dort ist Einführung eines Triage-Systems unabdingbar (Rutschmann et al., 2009) Gustav Fischmeister, St. Anna Kinderspital

31 Zusammenfassung Triage ist Good Clinical Practise Großteil der vorstelligen pädiatrischen PatientInnen nicht spitalspflichtig Zeitdauer bis stationären Versorgung ~2-3 Stunden in der Pädiarie: Internationally: work in progress + Hochakut triagierte Kinder wurden rascher stationär aufgenommen Beurteilung der MitarbeiterInnen positiv: Arbeits und Gesundheitsscore trotz Winterbelastung nach Einführung der Triage nicht gestiegen

32 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! NICHT VOR KINDERN RAUCHEN Zacharasiewicz