Status epilepticus im Erwachsenenalter

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1 Seite 1 von 9 AWMF online Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie AWMF-Leitlinien-Register Nr. 030/079 Entwicklungsstufe: 2 Definition Status epilepticus im Erwachsenenalter Ein Status epilepticus (SE) ist (a) ein epileptischer Anfall, dessen Dauer eine konventional festgelegte Grenze von 5min. bei generalisiert-tonisch-klonischen Anfällen und von 20-30min. bei fokalen Anfällen oder Absencen überschreitet, oder (b) eine Sequenz mit gleicher Mindestdauer von einzelnen epileptischen Anfällen in kurzen Abständen, zwischen denen klinisch oder elektroenzephalographisch keine vollständige Restitution erfolgt. Klassifikation und klinisches Erscheinungsbild Jeglicher Typ fokaler und generalisierter Anfälle kann einen Status epilepticus ausbilden. Die hier vorliegende Leitlinie geht ebenso wenig auf einige seltenere Statusformen (z.b. Status generalisiert tonischer Anfälle, Status myoklonischer Anfälle, Status myoklonisch-astatischer Anfälle) ein wie auf Status, die speziell bei Kindern und Jugendlichen auftreten (s. Leitlinien Neuropädiatrie). Im folgenden werden vier SE-Typen abgehandelt: Status generalisiert tonisch-klonischer Anfälle (SGTKA) Der SGTKA ist der häufigste und schwerstwiegende SE mit einer stark von der Begleiterkrankung abhängigen Mortalität von durchschnittlich ca. 20% und der Gefahr einer progredienten zerebralen Schädigung mit Hirnödem und hypoxischen Schädigungen (selten) sowie als möglichen Folgestörungen metabolischer Azidose, Rhabdomyolyse (selten), Nierenversagen (selten) und Lungenödem. Ätiologisch liegen dem SGTKA am häufigsten zugrunde: Absinken des Antikonvulsivaspiegels bei bekannter Epilepsie, insgesamt häufiger aber symptomatische Ursachen wie zerebrovaskuläre Erkrankungen, metabolische Erkrankungen, zerebrale Hypoxie, Alkohol, Tumoren, Enzephalitiden, Schädel-Hirn-Traumen. Konvulsiver oder nonkonvulsiver Status einfach- oder komplex-fokaler Anfälle Ein andauernder komplex-fokaler Anfall - also fokaler Anfall mit partieller Bewusstseinsstörung - mit resp. ohne fokale Myoklonien, der vor allem beim nonkonvulsiven Erscheinungsbild klinisch oft mit psychomotorischer Verlangsamung, Desorientiertheit, anderen kognitiven Defiziten und motorischen Automatismen imponiert. Nonkonvulsive fokale SE können auch als einfach-fokale Status ohne Bewusstseinsstörung imponieren, etwa mit isolierten sensorischen, dysphasischen oder autonomen Phänomenen.

2 Seite 2 von 9 Absence-Status (nonkonvulsiver generalisierter SE) Status epilepticus mit Bewusstseinstrübung und fakultativ subtilen motorischen Phänomenen bei - typischerweise - generalisierter bilateraler spike-wave-aktivität im EEG. Eine Abgrenzung gegenüber dem nonkonvulsiven fokalen SE ist oft nur mittels EEG möglich. Sog. "subtle status epilepticus" (subtiler Status epilepticus) Ein prognostisch ungünstiger, meist generalisierter Status epilepticus, der akut bei schweren Hirnschädigungen oder als Endstadium eines therapieresistenten SGTKA auftreten kann mit nur subtilen bzw. weitgehend erschöpften oder ganz fehlenden Konvulsionen bei fortlaufender iktaler hirnelektrischer Aktivität und persistierender Bewusstseinstrübung bis zum Koma, letzteres oft durch die Grunderkrankung mitverursacht (Treiman, 2000). Es bestehen wahrscheinlich fliessende Übergänge zu nonkonvulsiven SE bei akut schwer Hirnerkrankten. Allgemeine klinische Grundregeln zur Diagnose und Therapie Der Status epilepticus ist immer ein akut behandlungsbedürftiger Zustand, so dass eine adäquate Versorgung unverzüglich einzusetzen hat. Die medikamentöse Unterbrechung des Status und das Verhindern von Folgeschäden sind vorrangige Therapieziele. Der SGTKA ist ein allein klinisch zu diagnostizierender, lebensbedrohlicher akuter neurologischer Notfall und verlangt ein entsprechendes Management (s.u. Therapie) mit geeigneter Intensivüberwachungsmöglichkeit. Fokale und Absence-Status sind als solche nicht per se lebensbedrohlich, die Unterbrechung des Status erfolgt hier mit den Zielen der Wiederherstellung der Handlungskontrolle und dem Vermeiden von möglichen chronischen Folgeschäden, v.a. kognitiven Einbussen durch langdauernde epileptische Aktivität. Die sichere Diagnose und Therapiekontrolle ist nur unter Zuhilfenahme des EEG möglich, hierzu sind nach individueller Abwägung des Schweregrades zeitliche Verzögerungen des Behandlungsbeginns in Kauf zu nehmen. Bei fehlenden Möglichkeiten der EEG- Diagnostik muss bei hinreichendem klinischen Verdacht jedoch ebenfalls zügig die medikamentöse Behandlung eingeleitet werden, im Zweifelsfall unter der Annahme eines Absence-Status. Auch die Diagnose und Therapie des "subtle status epilepticus" sind unter EEG- Monitoring vorzunehmen; aufgrund der Vergesellschaftung mit Bewusstseinsstörung und/oder akuter symptomatischer Verursachung befinden sich diese Patienten meist ohnehin unter Intensivüberwachung. Für alle SE gilt, dass im Falle einer diagnostizierten symptomatischen Verursachung (besonders häufig beim SGTKA und beim "subtle status epilepticus") unverzüglich auch die akute fachspezifische Erstbehandlung der Grunderkrankung einzusetzen hat. Status generalisiert tonisch-klonischer Anfälle (SGTKA) Diagnostik und ätiologische Abklärung Akutdiagnose nur durch Verhaltensbeobachtung der typischen klinischen Symptome bzw. orientierende klinische Untersuchung; dann

3 Seite 3 von 9 bei vorbekannter Epilepsie unmittelbare Therapieeinleitung (s.u.); mit Legen des i.v.-zugangs möglichst vor Medikamentengabe noch Blutentnahme u.a. zur Serumspiegelbestimmung der Antikonvulsiva, weitere Diagnostik (s.u.) kontextabhängig. bei Erstmanifestation bzw. nicht bekannter Epilepsie Therapie mit Therapieeinleitung (s.u.) Blutentnahme zur Routine-Labordiagnostik (sofortige Bestimmung von BSG, BB, Diff.-BB, CRP, BZ initial mit Glucose- Schnelltest, Elektrolyte, Leberenzyme, CK; nachfolgend routinemässige Bestimmung von Amylase, Schilddrüsenhormone, Kreatinin, Lipase, fakultativ Vitamin B1, B6, B12, Folsäure, NH3, Harnstoff, Blutgase; auch Toxikologie- Screening und Äthanol) nach Therapieeinleitung: sobald möglich, Erheben einer neurologischepileptologischen und internistischen Fremdanamnese CCT bzw. so bald als möglich MRT, zum Ausschluss akuter symptomatischer Verursachung EEG bei Therapieversagen zur Differentialdiagnose (z.b. Ausschluss eines Grand-Mal-imitierenden dissoziativen Status) oder als Monitoring zur Therapiekontrolle (z.b. Ausschluss eines sich entwickelnden "subtle status epilepticus") weitere neurologische (z.b. Lumbalpunktion) und internistische Diagnostik in Abhängigkeit von Verlauf und differentialdiagnostischen Erfordernissen Allgemeine Maßnahmen Lagerung mit den Zielen Schutz vor Selbstgefährdung und Freihalten der Atemwege, wenn möglich, sofortige Entfernung von Zahnersatz (Applikation jeglicher Gegenstände im Mundraum kontraindiziert), Überwachung von Herzaktion und Atmung. Nach Ankunft des Notarztes: Legen mindestens eines i.v.-zugangs, 0,9%-NaCl-Lösung, Pulsoxymetrie, RR-Überwachung (s.u. 7.). Gabe von Thiamin 100 mg i.v. bei V.a. auf äthanolassoziierten SGTKA, Glucose 25% 2 ml/kg nur bei V.a. (insulininduzierte) Hypoglykämie oder im Stix nachgewiesener Hypoglykämie, O2-Insufflation bei Zyanose, symptomatische Temperatursenkung bei Hyperthermie über 39 Grad C rektal. Medikamentöse antikonvulsive i.v.-therapie Initial ( ) Lorazepam 0,1 mg/kg i.v. (2 mg/min., ggfs. wiederholen, max. 10 mg) oder (falls fehlende individuelle Erfahrung des Erstbehandelnden mit Lorazepam): Diazepam 0,25 mg/kg i.v. (5 mg/min, ggfs. wiederholen, max. 30 mg) oder Clonazepam 1-2 mg i.v. (0,5 mg/min., ggfs. wiederholen, max. ca. 6 mg) (Bei initialer Gabe von Diazepam und Clonazepam, nicht obligatorisch bei Lorazepam, möglichst schon innerhalb von 10min. nach Erstgabe Phenytoin- Aufdosierung über getrennten i.v.-zugang) danach, ggfs. parallel über den separaten i.v. Zugang

4 Seite 4 von 9 Phenytoin mg/kg i.v. (50 mg/min. über ca. 5 min., Rest über min., maximal 30 mg/kg) (wird Phenytoin als initialer Wirkstoff gewählt, werden bei fehlendem Erfolg zunächst, also vor einer Phenobarbitaltherapie, Benzodiazepine wie oben angegeben eingesetzt) Ferner zu beachten Bei initialer Nichtverfügbarkeit eines i.v.-zugangs: Diazepam mg Rektiole rektal auch durch erstbehandelnde Laien, alternativ Lorazepam (z.b. Tavor expidet 2,5 mg oral, wiederholen bei Fortdauer des Status, in der Klinik zentralvenöser Zugang. Akute hochdosierte Phenytoin-i.v.-Gabe immer unter Monitoring von RR und EKG. Keine Phenytoingabe über Magensonde (mangelnde Resorption). Lorazepam muss bis zur Verwendung gekühlt aufbewahrt und zur Injektion verdünnt werden (s. Produktinformation). Bei Therapieversagen nach Benzodiazepin- und Phenytoingabe ( ) Phenobarbital 20 mg/kg i.v. (100 mg/min., höhere Gesamtdosen möglich unter Intensivmonitoring) Bei Therapieversagen von Phenobarbital ( ) Thiopental 4-7 mg/kg als Bolus, dann 500 mg/h EEG-gesteuert bis zum burstsuppression-muster für 24 h oder Propofol 1-2 mg/kg i.v. als Bolus, dann 2-10 mg/kg/h EEG-gesteuert oder Midazolam 0,2 mg/kg i.v. als Bolus, dann 0,8-1 µg/kg/min EEG-gesteuert oder Valproat mg/kg als Bolus bzw mg in erster Stunde, dann 6 mg/kg/h (cave: markanter Anstieg des Phenobarbitalspiegels möglich) Medikamente fernerer Wahl ( ) Lidocain, Paraldehyd, Isofluran, Chloralhydrat Allgemein zur Medikation bei Status epilepticus Absetzen bzw. Ersetzen bzw. Nichteinsetzen jeglicher prokonvulsiver Medikation Chirurgische Therapie ( ) Der epilepsiechirurgische Eingriff aus einer Notfallindikation heraus kann in verzweifelten Fällen als ultima ratio eindeutig läsionell bedingter Status erwogen werden. Bisher nur Einzelfallberichte. Langfristige Therapie Bei Erstmanifestation einer Epilepsie mit einem SGTKA Dauereinstellung auf antikonvulsive Monotherapie, z.b. mit CBZ oder VPA oder anderen Monotherapeutika nach der Akutbehandlung (s. Leitlinie "Epilepsie im Erwachsenenalter").

5 Seite 5 von 9 Bei vorbekannter Epilepsie Umstellung der Dauermedikation nach der Akutbehandlung (s. Leitlinie "Chronische Epilepsie"). Cave: die EEG-gesteuerte Narkose mit Thiopental, Propofol, Isofluran oder Midazolam führt nur für die Dauer der hochdosierten i.v.-behandlung zur Unterbrechung der epileptischen Aktivität und der Kloni. Parallel muss ein Antikonvulsivum i.v. oder per Magensonde aufdosiert werden, das als Dauertherapie konzipiert ist. Generell: Vermeiden prokonvulsiver Zusatzmedikation. Wenn möglich, weitere Behandlung einer Grunderkrankung. Konvulsiver oder nonkonvulsiver Status einfach- oder komplex-fokaler Anfälle Diagnostik und ätiologische Abklärung Akutdiagnose, soweit möglich, durch Verhaltensbeobachtung der typischen Symptomatik, z.b. bei einfach-fokalen motorischen Anfällen. Bei dominierenden sensorischen Elementen und/oder unspezifischen und mehrdeutigen Verhaltenszeichen obligatorisch EEG und medikamentöse Ersttherapie während der EEG-Ableitung zur Therapiekontrolle (Durchbrechen des iktalen EEG-Musters durch Antikonvulsiva) und wegen differentialdiagnostischer Relevanz. Im EEG meist fokale oder regionale rhythmische spikeoder spike-wave-aktivität, evtl. auch nur rhythmische langsame oder sogar Alpha-Aktivität ohne spikes, bei sehr umschriebenen SE ausnahmsweise auch fehlende EEG-Veränderungen. Selten diffuse Verlangsamung ohne spikes und ohne eindeutigen Fokus. Ätiologische Abklärung wie bei generalisiert tonisch-klonischem Status (s.o.). Bei Erstmanifestation bzw. nicht vorbekannter Epilepsie immer vollständige Abklärung symptomatischer Ursachen. Zusätzliche Differentialdiagnosen v.a.: nichtepileptische Myoklonien, dissoziative Anfälle, auch dissoziativer Stupor, depressive Pseudodemenz, amnestische Episode, Demenz, Mutismus, psychotische Episode, Hirninfarkt (z.b. A. cerebri anterior Infarkt, beidseitiger A. cerebri posterior Infarkt). Therapie Initial ( ) Lorazepam 2 mg i.v. oder 2,5 mg oral (expidet) oder Diazepam mg i.v. oder rektal oder Clonazepam 1-2 mg i.v. oder oral oder Clobazam 10 mg oral Bei Nichtwirksamkeit höhere Dosen (s. SGTKA) unter Berücksichtigung von Sedierung und Atemdepression Bei Versagen der Initialtherapie ( ) Phenytoin i.v. oder Valproat i.v.

6 Seite 6 von 9 Ausnahme: Aussetzen einer akuten medikamentösen Behandlung Bei subjektiv und objektiv wenig belastender Symptomatik kann unter stationärer klinischer Überwachung auch zumindest für einige Stunden die medikamentöse Akuttherapie ausgesetzt bzw. in der Dosis nach unten korrigiert werden, um ein spontanes Sistieren des Status abzuwarten, wenn die Initialtherapie erfolglos geblieben war und bei dem betreffenden Patienten rezidivierende nonkonvulsive Status mit schlechtem Ansprechen auf akute Medikation und spontanem Sistieren als individuell einzige Manifestationsform der Epilepsie vorbekannt sind. Bei geringer Ausprägung präzentraler Status i.s.e. Epilepsia partialis continua kann bzw. muss bei Fällen mit medikamentöser Therapieresistenz, in denen eine operative Behandlung wegen der Gefahr eines motorischen Hemisyndroms nicht indiziert ist,, u.u. sogar eine Persistenz über Monate toleriert werden. Begleitend bei fehlender antikonvulsiver Vorbehandlung Etablieren einer Dauermedikation mit für den Anfallstyp adäquatem Antikonvulsivum, Bei fortbestehender Therapieresistenz Weitere medikamentöse Therapie wie unter Therapieresistenz bei SGTKA aufgeführt, falls aus klinischen Gründen erforderlich, insbesondere bei drohenden Sekundärkomplikationen. Absence-Status (generalisierter nonkonvulsiver Status epilepticus) Diagnostik und ätiologische Abklärung Im wesentlichen wie bei den fokalen SE (s.o., speziell bei atypischen Absence-Status kann auch eine symptomatische Epilepsie zugrundeliegen), im Einzelfall sind EEG (mit generalisierten epilepsietypischen Potentialen) und Verhaltenszeichen (mit deutlicherer Bewusstseinsstörung) weniger vieldeutig als bei jenen SE. Therapie Initial ( ) Lorazepam 2 mg i.v. oder 2,5 mg oral (expidet) oder Diazepam 10 mg i.v. oder rektal oder Clonazepam 1-2 mg i.v. oder oral oder Clobazam 10 mg oral Bei Nichtwirksamkeit höhere Dosen (s. SGTKA) unter Berücksichtigung von Sedierung und Atemdepression oder initial Valproat i.v. (zur maximalen Dosierung s ) oder begleitende orale Schnellaufsättigung (Ladedosis am 1. Tag: mg/kgkg) von Valproat. Bei Auslösung des Status durch Nichteinnahme von als Dauertherapie angesetztem VPA ist VPA i.v. das Akuttherapeutikum der 1. Wahl. Zum Ausschluss von Status-Rezidiv: EEG-Kontrolle innerhalb 24h nach Erstbehandlung.

7 Seite 7 von 9 Langfristig Valproat und/oder Lamotrigin zur SE-Prophylaxe bei Patienten mit bekannter idiopathischer generalisierter Epilepsie, bei isolierten Absencen ggfs. Ethosuximid. Bei einmaliger Manifestation eines Absence-Status ohne vorherige epileptische Anfälle oder symptomatische Verursachung ist eine Langzeitprophylaxe nicht unbedingt erforderlich. "Subtle status epilepticus" Diagnostik und ätiologische Abklärung Auftreten oft bei ohnehin schwer akut hirngeschädigten, u.u. komatösen Patienten. Verhaltenszeichen wenig eindrucksvoll bei Bewusstseinsstörung unterschiedlichen Grades, fakultativ gering ausgeprägte Kloni beider Arme oder des Gesichts. Diagnosesicherung mittels EEG, das iktale Muster unterschiedlicher Ausprägung von Allgemeinveränderungen mit häufigen, aber nicht streng rhythmischen spikes bis hin zu generalisierten rhythmischen spikewaves aufweist. Ein "subtle status epilepticus" ist insbesondere bei Nachweis der subtilen motorischen Zeichen und bei Ausbleiben einer ansonsten erwarteten Besserung der Bewusstseinslage abzuklären. Therapie ( ) Intensivmedizinische Behandlung entsprechend der Grunderkrankung. Medikamentöse Therapie im wesentlichen wie beim SGTKA, möglichst unter kontinuierlichem EEG-Monitoring, ansonsten zumindest häufige EEG-Verlaufskontrollen. Ambulante vs. stationäre Versorgung SGTKA und "subtle status epilepticus" Stationäre Versorgung immer erforderlich. Bei Auftreten außerhalb der Klinik allgemeine Maßnahmen (s.o.) durch Laien, sofortige Anforderung des Notarztes, der den Patienten auf die nächsterreichbare Intensivstation überstellt, wenn möglich mit primär fachspezifischer Versorgung (neurologische Intensivstation). Bei Auftreten innerhalb der Klinik: initiale ärztliche Behandlung auf der Normalstation, soweit die Vitalparameter dies zulassen. Spätestens nach Versagen der Benzodiazepin- und Phenytoin-Akuttherapie - d.h. mit dem Beginn einer Phenobarbitaltherapie - müssen die Möglichkeiten zur Intensivüberwachung und - behandlung, wenn möglich fachspezifisch, immer aber mit neurologischer Mitbehandlung, gewährleistet sein. Fokaler Status und Absence Status Bei Erstauftreten immer fachneurologische Abklärung und Therapie unter stationären Bedingungen. Bei bekannter Statusanamnese medikamentöse Initialtherapie ggfs. auch durch informierte Laien. Bei bekanntem rezidivierenden Status mit guter Ansprechbarkeit auf Erstmedikation oder schnellem spontanem Sistieren ggfs. fachärztliche ambulante Akutbehandlung ohne stationäre

8 Seite 8 von 9 Einweisung. Literatur 1. Bauer J, Hilz MJ, Sappke U, Stefan H.Klinische Symptomatologie und Therapie der Status epileptici. Fortschr Neurol Psychiat.1992;60: Beyenburg S, Bauer J, Elger CE.Therapie des generalisierten Status tonisch-klonischen Status epilepticus im Erwachsenenalter. Nervenarzt. 2000;71: Schwarz S, Schwab S, Hacke W.Status epilepticus. Rationelle Diagnostik und aktuelle Therapiekonzepte. Anästhesist. 1999;48: Stefan H, Erbguth F. Zerebrale Krämpfe und Status epilepticus. In: Burchardi H, et al,eds. Intensivmedizin. Berlin:Springer; Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, et al. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus. N Engl J Med. 1998;339: Treiman DM. Effective treatment for status epilepticus. In: Schmidt D, Schachter SC,eds. Epilepsy. Problem solving in clinical practice. London:Martin Dunitz;2000: Symbole zur wissenschaftlichen "Evidenz" der Empfehlung zur Diagnostik oder Therapie Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.b. randomisierte klinische Studien) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt. Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.b. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt. Negative Aussage zur Wirksamkeit wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.b. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt. Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen. Dies kann bedingt sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse. Verfahren zur Konsensbildung: Expertengruppe Prof. Dr. J. Bauer, Klinik für Epileptologie, Universitätsklinikum Bonn Prof. Dr. R.W.C. Janzen, Neurologische Klinik, Krankenhaus Nordwest, Frankfurt a.m. PD Dr. H. Lerche, Klinik für Neurologie, Universität Ulm Prof. Dr. D. Schmidt, Arbeitsgruppe Epilepsieforschung, Berlin Prof. Dr. H. Stefan, Klinik für Neurologie, Universität Erlangen-Nürnberg Federführend: Prof. Dr. M. Kurthen Klinik für Epileptologie Universitätsklinikum Bonn

9 Seite 9 von 9 Sigmund-Freud-Str Bonn martin.kurthen@ukb.uni-bonn.de Beratung in einer Delphi Konferenz. Bearbeitet durch die Kommission Leitlinien der DGN: P. Berlit Essen; H.C. Diener, Essen (Vorsitzender) W. Hacke, Heidelberg A. Hufnagel, Essen U. Meier, Grevenbroich W.H. Oertel, Marburg H. Prange, Göttingen H. Reichmann, Dresden P. Rieckmann, Würzburg C-W. Wallesch, Magdeburg M. Weller, Tübingen und den Vorstand der DGN. Erstellungsdatum: 04. Juni 2002 Letzte Überarbeitung: Überprüfung geplant: XXXXXXXXXX Beachte Präambel zu den Leitlinien Neurologie XXXXXXXXXX Zurück zum Index Leitlinien der Dt. Ges. für Neurologie Zurück zur Liste der Leitlinien Zurück zur AWMF-Leitseite Stand der letzten Aktualisierung: 04. Juni 2002 Deutsche Gesellschaft für Neurologie Autorisiert für elektronische Publikation: AWMF online HTML-Code optimiert: :27:19