Häufigkeit von Schlafstörungen bei Kleinkindern zwischen drei und sechs Jahren. Bettina Konradt. Doktorin der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.

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1 Diplomarbeit Häufigkeit von Schlafstörungen bei Kleinkindern zwischen drei und sechs Jahren eingereicht von Bettina Konradt zur Erlangung des akademischen Grades Doktorin der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde unter der Anleitung von PD Dr. Heinz Zotter OA Dr. Jasmin Pansy Ass. Dr. Marie Hausegger Graz, am 16. Juli 2014 Bettina Konradt

2 Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am 16. Juli 2014 Bettina Konradt Anmerkung: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in der vorliegenden Arbeit auf eine geschlechterspezifische Differenzierung verzichtet. Jedoch möchte ich ausdrücklich festhalten, dass die bei Personen verwendete maskuline Form im Sinne der Gleichbehandlung grundsätzlich für beide Geschlechter gilt. ii

3 Danksagung Zu allererst möchte ich mich ganz herzlich bei meinen Betreuerinnen Ass. Dr. Marie Hausegger und OA Dr. Jasmin Pansy bedanken, die mir von der Idee bis zur Einreichung stets gewissenhaft und verlässlich zur Seite gestanden sind. Vielen Dank für die immer rasche und kompetente Beantwortung meiner Fragen, für die Motivation und das Verständnis, die hilfreichen Ratschläge und die investierte Zeit! Weiters möchte ich Ass. Dr. Nora Hofer danken, ohne deren Hilfe die statistische Auswertung der Ergebnisse wohl um vieles länger gedauert hätte und PD Dr. Heinz Zotter für die Korrektur und Betreuung der Diplomarbeit. Größter Dank gebührt aber natürlich meiner ganzen Familie, besonders meinen Eltern, die mich nun schon so viele Jahre aushalten und mir meine kleineren und größeren Fehler immer wieder verzeihen. Ohne eure finanzielle und moralische Unterstützung wäre mein Studium nicht möglich gewesen. Vielen Dank! Ein großes Danke außerdem an meine Mutter für das aufwendige Korrekturlesen der Diplomarbeit trotz mangelnder Zeit und Bezahlung! Zu guter Letzt möchte ich mich noch bei meinen Freunden bedanken, die die Studienzeit unvergesslich gemacht haben und mir einen Ausgleich zum Lernen, Schreiben und Arbeiten ermöglicht haben, ohne den ich es im Studium wohl nicht so weit geschafft hätte. Besonders bedanke ich mich bei Ulrike Brence, die mich am weiten Weg vom Kindergarten zur Sponsion nie im Stich gelassen hat! Danke! iii

4 Zusammenfassung Einleitung: % der Kinder im Vorschulalter leiden unter Schlafproblemen. Die Auswirkungen reichen von Verhaltensauffälligkeiten und Lernschwierigkeiten bis zu verzögertem Wachstum. Man unterscheidet atmungsbezogene und nicht atmungsbezogene Schlafstörungen. Die wichtigste atmungsbezogene Schlafstörung stellt das obstruktive Schlafapnoesyndrom (OSAS) dar, welches etwa 1-6 % der Kinder betrifft und einen Häufigkeitsgipfel im Kindergartenalter aufweist. Leitsymptome sind Schnarchen, Nachtschweiß, Blässe, Mundatmung, Enuresis, erhöhte Infektneigung und Verhaltensauffälligkeiten. Die Ursache für ein OSAS im Kindesalter sind meist hypertrophierte Adenoide und Tonsillen, weshalb die Behandlung mittels Adenotonsillektomie den Goldstandard darstellt. Ziel dieser Studie war es herauszufinden, ob Symptome eines OSAS bei Kindern von 3-6 Jahren häufig sind, inwieweit sie miteinander korrelieren und ob es Unterschiede zwischen den Geschlechtern und Altersgruppen gibt. Methoden: Es erfolgte eine Umfrage mittels anonymen Elternfragebogens in vier Kindergärten. In die Studie inkludiert wurden 123 Kinder. Der Fragebogen bestand aus 25 Fragen zu anamnestischen Leitsymptomen des OSAS, In- und Parasomnien, sowie sozio-demografischen Daten. Die Auswertung erfolgte mit Excel und SPSS. Ergebnisse: 9,8 % der Eltern gaben an, dass ihr Kind fast immer schnarcht, 28,5 %, dass es manchmal schnarcht. Dies spricht dafür, dass Schnarchen ein relativ häufiges Symptom in diesem Alter darstellt, hinter dem sich möglicherweise ein OSAS verbirgt. Schnarcher waren signifikant häufiger von Nachtschweiß, nächtlichem Erwachen und Aufschreien im Schlaf betroffen. In Bezug auf Geschlecht und Alter fanden sich keine Unterschiede in der Häufigkeit des Schnarchens. Mädchen litten jedoch häufiger an Einschlafschwierigkeiten, Buben an Nachtschweiß. Diskussion: Um sicher sagen zu können, ob hinter dem Symptom Schnarchen ein OSAS steckt, sind weitere Studien mit objektivierbaren Methoden (z.b. PSG) nötig. Aufgrund der Häufigkeit und der Korrelation mit anderen Symptomen, sollte im ärztlichen Alltag jedoch speziell in dieser Altersgruppe an ein OSAS gedacht und bei Verdacht als erster Schritt eine gezielte Anamnese erhoben werden. Schlüsselwörter: Schlafstörungen Kleinkinder OSAS Schnarchen iv

5 Abstract Introduction: % of preschool children suffer from sleep problems. The consequences are behavioural disorders, learning difficulties or growth retardation. Sleep disorders can be classified into respiratory and non-respiratory sleep disorders. The most important respiratory sleep is disorder is the Obstructive Sleep Apnea Syndrom (OSAS), which affects approximatly 1-6 % of the children with a peak in preschool age. Major symptoms are snoring, night sweat, paleness, oral breathing, enuresis, increased susceptibility to infections and behavioural disorders. The most common cause of an OSAS in children is an adenotonsillar hypertrophy, which leads to adenotonsillectomy as primary treatment. The purpose of this study was to examine if the symptoms of an OSAS are common in three to six year old children, to what extent they correlate with each other and if there are differences between males and females or the different age groups. Methods: Parents were asked by an anonymous questionnairein four kindergartens, containing 25 questions about the main symptoms of OSAS, inand parasomnias as well as sociodemografic data. 123 children were included in the study. The analysis was carried out by Excel and SPSS. Results: 9,8 % of the parents reported child s snoring of the child almost every night, 28,5 % in some nights, which indicates that snoring is a common symptom in this age group, potentially hiding an OSAS. The snoring children were affected more frequently by night sweat, nocturnal awakening and night terror. Regarding the frequency of snoring, there were no differences between males and females or the age groups. However, girls were affected more frequently by problems falling asleep, boys by night sweat. Discussion: To certify whether snoring children really suffer from OSAS, further studies with more objective methods (e.g. polysomnography) are needed. Due to the frequency of the symptom snoring and the correlation with other symptoms, it seems to be important having the obstructive sleep apnea syndrom in mind, especially regarding the examined age group and, in case of suspicion, taking a specific medical history as a first step. Keywords: Sleep disorders Children OSAS - Snoring v

6 Inhaltsverzeichnis Danksagung... iii Zusammenfassung... iv Abstract... v Abkürzungen... viii Tabellenverzeichnis... ix Abbildungsverzeichnis... x 1 Einleitung Schlaf und dessen Entwicklung Schlafstörungen Klassifikation International Classification of Sleep Disorders (ICSD) International Classification of Diseases (ICD) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) Epidemiologie Atmungsgebundene Schlafstörungen Nicht atmungsgebundene Schlafstörungen Schlafapnoesyndrome Definitionen Zentrales Schlafapnoesyndrom Säuglingsapnoesyndrom Obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS) Obstruktives Schlafapnoesyndrom im Kindesalter Prävalenz Symptomatik Diagnostik Risikofaktoren Folgen Therapie Andere Schlafstörungen im Kindesalter Insomnien vi

7 Schlafanpassungsstörung (Akute Insomnie) Psychophysiologische Insomnie Paradoxe Insomnie Idiopathische Insomnie Inadäquate Schlafhygiene Verhaltensbedingte Schlafstörungen des Kindesalters Parasomnien Parasomnien der Einschlafphase Parasomnien des NREM-Schlafes Parasomnien des REM-Schlafes Gemischte Parasomnien Methoden Ergebnisse Demografie Alters- und Geschlechterverteilung Körpergröße und Körpergewicht Ausbildung der Eltern Wohnsituation Rauchverhalten Geburtssituation Anamnestische OSAS-Hinweise Parasomnien, Insomnien und OSAS-bezogene Begleiterkrankungen Geschlechtsbezogene Unterschiede Altersbezogene Unterschiede Schnarcher vs. Nicht-Schnarcher Sonstige Fragen Diskussion Literaturverzeichnis Anhang vii

8 Abkürzungen AASM ADHS AHI ATH BMI BPM CPAP HS NREM OSA OSAS PSG REM SDB SWS American Academy of Sleep Medicine Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom Apnoe-Hypopnoe-Index Adenotonsilläre Hypertrophie Body Mass Index Beats per Minute Continous Positive Airway Pressure Habitual Snoring Non Rapid Eye Movement Obstruktive Schlafapnoe Obstruktives Schlafapnoesyndrom Polysomnografie Rapid Eye Movement Sleep Disordered Breathing Slow Wave Sleep viii

9 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Klassifikation der schlafbezogenen Atmungsstörungen nach ICSD-2 der AASM... 9 Tabelle 2: Häufung nicht atmungsgebundener Schlafstörungen in Bezug auf die Altersgruppen Tabelle 3: Prävalenz des Obstruktiven Schlafapnoesyndroms Tabelle 4: Prävalenz des Symptoms Schnarchen Tabelle 5: Gegenüberstellung der OSAS-Besonderheiten bei Kindern und Erwachsenen Tabelle 6: Ausbildungsgrad der Eltern und Verteilung der Wohnungsgröße Tabelle 7: Zigarettenkonsum pro Tag innerhalb der Wohnung Tabelle 8: Zigarettenkonsum pro Tag insgesamt (auch außerhalb der Wohnung) 57 Tabelle 9: Verteilung von anamnestischen OSAS-Hinweisen und Schlafstörungen in Bezug auf das Rauchverhalten der Familienmitglieder Tabelle 10: Häufigkeit anamnestischer OSAS-Hinweise in der Gruppe der 123 Kindergartenkinder zwischen 3 und 6 Jahren Tabelle 11: Häufigkeit von Angaben zu Parasomnien und Insomnien bzw. OSASbezogenen Begleiterkrankungen Tabelle 12: Vergleich der Häufigkeiten OSAS-bezogener Symptome in Bezug auf das Geschlecht Tabelle 13: Vergleich der Häufigkeiten OSAS-bezogener Symptome in Bezug auf das Alter der Kinder Tabelle 14: Vergleich der Häufigkeiten OSAS-bezogener Symptome und Schlafstörungen in Bezug auf das angegebene Schnarchverhalten der Kinder ix

10 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Hypnogramm eines gesunden Kindes im Schulalter... 3 Abbildung 2: Geschlechterverteilung Abbildung 3: Altersverteilung der eingeschlossenen Kindergartenkinder Abbildung 4: Anzahl der im Haushalt lebenden Personen Abbildung 5: Verteilung der Antworten zu Frage 15 (Mein Kind nässt noch ein.). 68 x

11 1 Einleitung 1.1. Schlaf und dessen Entwicklung Im Alter von drei Jahren hat ein durchschnittliches Kind mehr Zeit seines Lebens im schlafenden als im wachen Zustand verbracht (1). Erwachsene verbringen laut Zeitbudgeterhebung des statistischen Bundesamtes durchschnittlich 35 % ihrer Zeit mit Schlafen und dessen Vorbereitung, was täglich etwa 8,5 Stunden entspricht. Im Vergleich dazu schlafen Neugeborene in ihren ersten Lebenswochen 70 % der Zeit. Die Schlafphysiologie des Neugeborenen unterscheidet sich in den ersten Monaten jedoch noch erheblich von jener eines Erwachsenen (2). Man kann beim Erwachsenen zwei Schlafstadien unterscheiden: den REM-Schlaf, wobei REM für rapid eye movement steht, und den Nicht-REM-Schlaf, kurz NREM-Schlaf. Anhand der charakteristischen EEG-Veränderungen kann man erkennen, dass Erwachsene beim Einschlafen zuerst in einen Leichtschlaf fallen und danach in eine Tiefschlafphase kommen, wobei diese in der ersten Nachthälfte länger andauert als gegen Morgen. NREM-Schlaf, der so genannte Leicht- und Tiefschlaf, kann in die Stadien I-IV eingeteilt werden. Schlafstadium I bezeichnet den Übergang von Wachsein zu Leichtschlaf und ist ein noch sehr instabiler Zustand, in dem auch kurze Wachepisoden vorkommen können. Oftmals werden in diesem Übergangszustand optische, traumartige Eindrücke erlebt, feine Zuckungen der Augenlider oder gar heftige Zuckungen einzelner Extremitäten bzw. des ganzen Körpers. Der Beginn des folgenden Stadiums, Schlafstadium II, kann als eigentlicher Beginn des Schlafens bezeichnet werden, hier treten erstmals K-Komplexe und Schlafspindeln auf (siehe unten). Die Schlaflatenz, also die Dauer zwischen Zubettgehen und erstmaligem Eintreten in Schlafstadium II, beträgt beim gesunden Erwachsenen im Durchschnitt etwa Minuten. Der Leichtschlaf, der mit 50 % den Großteil der Schlafzeit einnimmt, ist durch ein flacheres EEG mit typischen Elementen wie Schlafspindeln oder K-Komplexen gekennzeichnet. Schlafspindeln sind kurz dauernde Wellenmuster, die 1

12 überwiegend von hemmenden Interneuronen des somatosensorischen Thalamus erzeugt werden. Sie schützen den Schlaf durch Abschirmung gegen Reize von außen und dienen der Ruhigstellung der zentralen Motorik. An K-Komplexen ist erkennbar, dass äußere Reize vom schlafenden Gehirn wahrgenommen werden und es auf diese auch reagiert. Werden einem schlafenden Menschen Reize präsentiert, beispielsweise sein Name auf ein Tonband gesprochen, so reagiert das Gehirn mit besonders ausgeprägten K- Komplexen, der Name wird also augenscheinlich erkannt. Danach vertieft sich der Schlaf weiter in die Tiefschlafstadien III und IV, in denen sich die Weckschwelle erhöht, bis sie nach etwa einer Stunde ihren höchsten Wert erreicht. Der Tiefschlaf wird auch als slow-wave-sleep (SWS) bezeichnet, da in dessen Rahmen im EEG sehr hohe, langsame Potentialschwankungen, so genannte Delta-Wellen (0,5-3 Hz), erkennbar sind. Dabei sind große Nervenzellpopulationen synchron, langsam aktiv, wodurch das Gehirn vor Aktivierung durch diverse Umweltreize geschützt ist und ein ungewolltes Aufwachen verhindert wird. Im Anschluss an die Tiefschlafphasen folgt der REM-Schlaf, der durch eine hohe neuronale Aktivität, im EEG (Elektroenzephalogramm) ähnlich dem aufmerksamen Wachsein, und raschen Augenbewegungen unter den geschlossenen Lidern gekennzeichnet ist. Er wird daher auch oft als paradoxer Schlaf bezeichnet. Die quergestreifte Muskulatur des Körpers ist dabei durch die tonische Hemmung der spinalen Motoneurone, bis auf Augenmuskeln und Zwerchfell, komplett erschlafft. Die Häufigkeit der REM-Schlafphasen, deren Dauer (von ca min bis zu min), sowie die Augenbewegungsdichte nimmt zu den Morgenstunden hin kontinuierlich zu. Diese sind durch lebendige und aktionsreiche Träume gekennzeichnet, weswegen früher der Begriff Traumschlaf gebräuchlich war. Heute weiß man jedoch, dass auch im NREM-Schlaf geträumt wird, in der Regel jedoch abstraktere Träume mit geringerer Ich-Beteiligung und geringeren optischen Eindrücken. Obwohl der REM-Schlaf beim Erwachsenen nur einen geringen Anteil am Gesamtschlaf (20-25 %) ausmacht, scheint seine Regulierung komplexer zu sein als die des NREM-Schlafes und von einer Gruppe von Neuronen im Hirnstamm auszugehen. Unterscheiden lassen sich dabei so genannte REM-on Neuronen, die den REM-Schlaf induzieren und sich in der pontinen Formatio reticularis befinden, und so genannte REM-off Neuronen, die 2

13 diese Schlafphase unterdrücken und sich in den dorsalen und anderen Nuclei raphes befinden. Der Ursprung der salvenartigen Augenbewegungen, die den REM-Schlaf charakterisieren, konnte ebenfalls in Neuronen der pontinen Formatio reticularis gefunden werden. Dargestellt werden kann die Abfolge der Schlafphasen mit Hilfe eines Hypnogramms, welches zeigt, dass ein Mensch im Rahmen des Nachtschlafes gewöhnlich 4-5 Schlafzyklen durchmacht, die jeweils eine Dauer von etwa 1,5 Stunden haben (siehe Abb. 1). Ein solcher Zyklus beinhaltet chronologisch geordnet jeweils Leicht-, Tief- und letztlich REM-Schlaf und wird als basic rest activity cycle (BRAC) bezeichnet (2-4). Abbildung 1: Hypnogramm eines gesunden Kindes im Schulalter (REM = Rapid eye movement; NREM =non-rapid eye movement) (5) 3

14 Entwicklung der Schlafphasen Fertigt man bei einem schlafenden Neugeborenen ein EEG an, so wird man erkennen, dass bei diesem die typischen Elemente, die man bei einem schlafenden Erwachsenen zur Differenzierung der einzelnen Schlafstadien finden würde, fehlen. Aus diesem Grund zieht man zur Einteilung der Schlafstadien in diesem Alter zusätzlich zum EEG auch Verhaltensmerkmale heran (2). Der Schlaf eines Neugeborenen kann in zwei Hauptkategorien unterteilt werden: den aktiven Schlaf (active sleep, AS) und den ruhigen Schlaf (quiet sleep, QS). Unterschieden werden diese beiden Schlafstadien durch das vorherrschende EEG-Muster, die Augenbewegungen, den Muskeltonus, sowie das Atemmuster und das Verhalten des Kindes (6). Der aktive Schlaf kann dabei als Vorform des REM-Schlafes gesehen werden und im Gegensatz dazu der ruhige Schlaf als frühe Form des SWS (Slow-wave-sleep) (7). Parallel dazu können, abhängig vom Reifezustand des Neugeborenen, Phasen des so genannten indeterminierten Schlafes auftreten, Phasen also, die weder dem aktiven, noch dem ruhigen Schlaf zugeordnet werden können (2). Das vorherrschende Schlafstadium Früh- und Neugeborener ist der aktive Schlaf. 34 Wochen post conceptionem liegt sein Anteil, bezogen auf die Gesamtschlafzeit, bei 60 %, sinkt bis zum eigentlichen Geburtstermin jedoch auf 50 %. In den ersten Lebensmonaten nimmt der Anteil an aktivem Schlaf weiterhin stetig ab, bis er circa im sechsten Lebensmonat 25 % des Gesamtschlafes umfasst und somit in etwa dem Anteil an REM-Schlaf bei einem Erwachsenen entspricht (8). Der hohe Anteil an REM-Schlaf zu Beginn des Lebens kann auch bei anderen Säugetieren beobachtet werden, die einen Großteil der Entwicklung ihres Zentralnervensystems postnatal durchmachen, wie beispielsweise Ratten. Meerschweinchen hingegen werden reifer geboren und haben daher nur pränatal einen hohen Anteil an REM-Schlaf, der nach der Geburt jedoch schon auf das Niveau von ausgewachsenen Tieren fällt (9). Dies lässt darauf schließen, dass der REM-Schlaf einen wichtigen Faktor für das Wachstum und die Entwicklung des (Zentral-) Nervensystems darstellt (10). Wird beispielsweise bei neugeborenen Ratten der REM-Schlaf in dieser frühen Lebensphase medikamentös unterdrückt, so kann man im Erwachsenenalter gesteigerte Ängstlichkeit, beeinträchtigtes 4

15 Sexualverhalten sowie verzögertes oder weniger effizientes Lernen beobachten (11). Entwicklung des Schlaf-Wach-Rhythmus Auch der Schlafrhythmus eines Kindes ändert sich in den ersten Lebensmonaten rasch. Zu Beginn sind die Phasen des ruhigen und des aktiven Schlafes noch in etwa gleich lang, wobei ein Schlafzyklus Minuten dauert und somit noch erheblich kürzer ist, als der Schlafzyklus eines Erwachsenen mit Minuten. Die Durchschlafperioden sind kürzer (2-4 Stunden) und häufiger als bei älteren Kindern. Im Alter von drei Monaten lässt sich langsam ein ähnliches Muster der Schlafstadien erahnen, wie es auch im späteren Leben vorliegen wird. So dominiert der ruhige (NREM-) Schlaf eher zu Beginn und geht danach in den aktiven (REM-) Schlaf über. Im sechsten Lebensmonat wird der Schlaf von einer Phase des NREM-Schlafes eingeleitet, in den Phasen des REM-Schlafes findet sich schon die typische Inhibierung des Muskeltonus, die im aktiven Schlaf des Neugeborenen noch gefehlt hat. Die Phasen, in denen das Kind durchschläft, werden kontinuierlich länger und konzentrieren sich vornehmlich auf die Nachtstunden, so dass im Alter von zwölf Monaten die Gesamtschlafzeit von 16 bis 18 Stunden täglich, auf 14 bis 15 Stunden gesunken ist. Dabei findet der Hauptschlaf bereits nachts statt, tagsüber kommt es nur mehr zu ein bis zwei kleinen Schläfchen (2,3). Der Mensch besitzt innere Uhren, die die Abfolge seiner Schlafstadien beziehungsweise seinen Schlaf-Wach-Rhythmus, also nachts schlafen und tagsüber wach sein, steuern. Diese inneren Uhren besitzen meist eine zirkadiane Periodik und werden durch so genannte Zeitgeber auf einen 24-Stunden- Rhythmus synchronisiert, der auch bei langer Isolation meist mehr oder weniger bestehen bleibt. Der für den Menschen stärkste Zeitgeber ist helles Licht ( Lux), aber auch soziale Interaktionen haben einen gewissen Einfluss (4). Eine zentrale Rolle bei der Steuerung des Schlaf-Wach-Rhythmus spielt der Nucleus suprachiasmaticus (3). Bei Neugeborenen hat dieses System noch nicht seine endgültige Funktionsfähigkeit erreicht. Es kommt innerhalb der ungefähr ersten drei 5

16 Lebensmonate zu einer schrittweisen Reifung des Tag-Nacht-Rhythmus, der einerseits das Schlafverhalten und andererseits auch die Sekretion verschiedener Hormone betrifft (12). So etabliert sich beispielsweise der 24-Stunden-Rhythmus der Körpertemperatur und der Cortisonsekretion bei Reifgeborenen zwischen der achten und der sechzehnten Lebenswoche (13,14). Zusammengefasst kann man also sagen, dass in den ersten Lebensmonaten die reifungsbedingten physiologischen Veränderungen in der Entwicklung des Schlafes im Vordergrund stehen. So differenziert sich beispielsweise das Schlaf- EEG aus und das Hormon- und Immunsystem, sowie das autonome Nervensystem werden in die ausreifenden zirkadianen Prozesse involviert. In der weiteren Entwicklung vom Kleinkindalter bis in die Adoleszenz bleiben das Schlafbedürfnis und auch die Schlafarchitektur des Menschen relativ konstant. Im Vordergrund stehen dann die kontinuierliche Verkürzung der Gesamtschlafdauer und eine Verschiebung des zirkadianen Rhythmus zu späteren Tageszeiten hin. Im Kleinkindesalter kommt es aufgrund des veränderten, effizienteren Schlafverhaltens in der Nacht auch zu einem veränderten Schlafverhalten tagsüber. So machen Zweijährige durchschnittlich noch ein Schläfchen am Tag, während Vier- bis Fünfjährige meist bereits auf ein Mittagsschläfchen verzichten, wobei besonders der Mittagsschlaf durch äußere Faktoren stark mitbestimmt wird. Jedoch bleibt die Gesamtschlafdauer in der Gruppe der Ein- bis Fünfjährigen relativ konstant bei 10 ¼ Stunden. Häufig beobachten kann man in diesem Alter nächtliches Erwachen, jedoch lernen die Kinder mit der Zeit sich selbst zu beruhigen und wieder einzuschlafen ohne nach den Eltern zu rufen. Je älter die Kinder werden, desto kürzer wird die nächtliche Schlafzeit, bei gleichbleibender Aufstehzeit wird die Zu-Bett-Geh-Zeit immer weiter nach hinten verlagert. Im Gegensatz zu den Kleinkindern sind Volksschulkinder jedoch morgens öfter müde und schlafen ungewollt wieder ein, was darauf schließen lässt, dass die verkürzte Schlafdauer nicht durch ein verringertes Schlafbedürfnis hervorgerufen wird. Auch in der Pubertät verändert sich das Schlafbedürfnis kaum. Die Jugendlichen gehen jedoch trotzdem später schlafen (oft durch äußere Faktoren beeinflusst), bei wiederum gleichbleibender Aufstehzeit, die meist durch schulische Verpflichtungen vorgegeben ist. Dadurch kommt es zu einer weiteren Verkürzung der Gesamtschlafdauer, die als unphysiologisch bezeichnet werden kann, da sich das Schlafbedürfnis in diesem Alter noch nicht geändert hat (2,15). 6

17 1.2. Schlafstörungen Schlafprobleme, inklusive Probleme beim Zu-Bett-Gehen und häufiges Erwachen in der Nacht, betreffen % der Kleinkinder und Kinder im Vorschulalter (16). Auswirkungen von Schlafstörungen auf die Gesundheit der Kinder sind unter anderem ein verzögertes Wachstum, Verhaltensauffälligkeiten oder Lernschwierigkeiten. Außerdem finden sich bei den betroffenen Kindern und ihren Familien eine schlechtere psychische Verfassung sowie generell eine geringere Lebensqualität im Vergleich zu nicht betroffenen Familien (17). Die Wahrscheinlichkeit, dass wichtige und behandelbare Schlafstörungen im Kindesalter übersehen werden, ist sehr hoch. Einerseits erwähnen die Eltern ihre Bedenken diesbezüglich oft nicht bei einem Arztbesuch, andererseits wird auch von ärztlicher Seite dahingehend meist keine Anamnese erhoben bzw. das Problem nicht erkannt (18,19). Owens et al. entwickelten ein Konzept, das Allgemein- und Kinderärzten die Anamneseerhebung in Bezug auf die Schlafqualität erleichtern soll. Es handelt sich dabei um das so genannte BEARS-Konzept: B = Bedtime problems (Probleme beim Zu-Bett-Bringen) E = Excessive daytime sleepiness (Exzessive Tagesmüdigkeit) A = Night awakenings (Nächtliches Erwachen) R = Regularity and duration of sleep (Regelmäßigkeit und Dauer des Schlafes) S = Snoring (Schnarchen) (20) Klassifikation Um Schlafstörungen zu klassifizieren, kann man sich derzeit drei verschiedener Systeme bedienen: International Classification of Sleep Disorders (ICSD) International Classification of Diseases (ICD) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)(2) 7

18 International Classification of Sleep Disorders (ICSD) Diese Klassifikation wurde 1990 zu diagnostischen, epidemiologischen und Forschungszwecken von den damals führenden Vereinigungen der Schlafforschung, American Sleep Disorders Association (ASDA), European Sleep Research Society, Japanese Society of Sleep Research und Latin American Sleep Society herausgegeben. Sie hat im Laufe der Jahre eine weite Verbreitung gefunden und so die Kommunikation und den Austausch in der internationalen Schlafforschung erheblich verbessert wurde die ICSD von der American Academy of Sleep Medicine (AASM) überarbeitet und eine zweite Version die ICSD 2 herausgegeben. Diese beinhaltet 8 Hauptkategorien, um 81 Schlafstörungen klassifizieren zu können. 1. Insomnien 2. Schlafbezogene Atmungsstörungen 3. Hypersomnien zentralen Ursprungs 4. Schlafbezogene Störungen des zirkadianen Rhythmus 5. Parasomnien 6. Schlafbezogene Bewegungsstörungen 7. Isolierte Symptome, offenbar Normalvarianten und ungeklärte Erscheinungen 8. Sonstige Schlafstörungen (2,21) Abgesehen von den 8 Hauptkategorien weist der ICDS-2 auch zwei Anhänge auf. In Anhang A finden sich Schlafstörungen, die mit anderen Erkrankungen in Zusammenhang stehen, wie beispielsweise die schlafbezogene Epilepsie oder der schlafbezogene Kopfschmerz. Anhang B beschäftigt sich mit psychiatrischen Erkrankungen, die häufig als Differentialdiagnose zu Schlafstörungen auftauchen (affektive Störungen, Angststörungen) (2). Aufgrund ihrer Relevanz für diese Arbeit wird in Tabelle 1 die Unterteilung der schlafbezogenen Atmungsstörungen genauer erläutert. 8

19 Zentrale Schlafapnoesyndrome Primäre zentrale Schlafapnoe Zentrale Schlafapnoe durch Cheyne-Stokes-Atemmuster Zentrale Schlafapnoe durch Höhenaufenthalt Zentrale Schlafapnoe durch Erkrankungen, außer Cheyne-Stokes-Atmung Zentrale Schlafapnoe durch Medikamenten- oder Drogengebrauch Primäre Schlafapnoe der frühen Kindheit Obstruktive Schlafapnoesyndrome Obstruktive Schlafapnoe, Erwachsene Obstruktive Schlafapnoe, Pädiatrie Schlafbezogene Hypoventilation/Hypoxämische Syndrome Schlafbezogene nicht obstruktive alveoläre Hypoventilation, idiopathisch Kongenitales zentrales alveoläres Hypoventilationssyndrom Schlafbezogene Hypoventilation/Hypoxämie bei bekannter Grunderkrankung Schlafbezogene Hypoventilation/Hypoxämie durch Lungenparenchym- oder -gefäßerkrankung Schlafbezogene Hypoventilation/Hypoxämie durch Obstruktion der unteren Atemwege Schlafbezogene Hypoventilation/Hypoxämie durch neuromuskuläre Erkrankungen oder Erkrankungen des Thorax Sonstige schlafbezogene Atmungsstörungen Schlafapnoe/schlafbezogene Atmungsstörung, unklassifiziert Tabelle 1: Klassifikation der schlafbezogenen Atmungsstörungen nach ICSD-2 der AASM, 2005 (22) International Classification of Diseases (ICD) Diese von der WHO herausgegebene Klassifikation existiert derzeit in der 10. Ausgabe, ICD-10. In Österreich und Deutschland wird diese Klassifikation hauptsächlich zur Verschlüsselung von Todesursachen und von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung verwendet. 9

20 Schlafstörungen betreffend weist der ICD-10 nur eine relativ geringe Anzahl von Diagnosen auf. Diese werden in zwei große Kategorien eingeteilt: Schlafstörungen mit organischen Ursachen: z.b. zentrales und obstruktives Schlafapnoesyndrom, schlafbezogene Hypoventilationssyndrome, Narkolepsie, etc. Schlafstörungen nichtorganischer Ursachen: Diese befinden sich in dem Kapitel Psychische und Verhaltensstörungen und beinhalten Schlafstörungen, deren Ursache nicht eine Substanz oder ein bekannter physiologischer Prozess sind, sondern durch psychologische und verhaltensbezogene Störungen begründet ist. Zum Beispiel Somnambulismus (Schlafwandeln), Pavor nocturnus, Albträume einschließlich Angsttraumstörung, etc. Gerade bei Schlafstörungen kann die Einteilung in die Kategorien organisch und nichtorganisch jedoch häufig problematisch sein. Sie bringt in der Regel wenig Informationsgewinn und kann die Wahrnehmung und das Verständnis dem Patienten gegenüber beeinträchtigen, weswegen sie als Kritikpunkt am ICD-10 gesehen wird (2) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) Der DSM wurde von der American Psychiatric Association erstmals 1952 in den USA herausgegeben und liegt derzeit seit 2003 in der vierten Version in der deutschen Übersetzung vor (DSM-IV-TR). (2) Im Mai 2013 wurde nach 14-jähriger Entwicklungsphase die fünfte Version (DSM-V) in englischer Sprache veröffentlicht. (23) Der DSM-IV unterteilt Schlafstörungen folgendermaßen: Primäre Schlafstörungen Dyssomnien (z.b. Primäre Insomnie/Hypersomnie, Narkolepsie, Atmungsgebundene Schlafstörungen, etc.) Parasomnien (z.b. Schlafstörung mit Albträumen, Pavor nocturnus, Schlafstörung mit Schlafwandeln, etc.) Schlafstörungen im Zusammenhang mit einer anderen psychischen Störung 10

21 andere Schlafstörungen (z.b. substanzinduzierte Schlafstörung) (2) Epidemiologie Schlafstörungen stellen sowohl im Säuglings- und Kleinkindesalter als auch im Jugendalter ein weit verbreitetes Problem dar, das zu Verhaltensauffälligkeiten und bei längerem Bestehen auch zu kognitiven Leistungsdefiziten und somatischen Folgeerkrankungen führen kann (24). Um die Erfassung der epidemiologischen Daten zu vereinfachen, kann man eine Einteilung in atmungsgebundene und nicht atmungsgebundene Schlafstörungen treffen Atmungsgebundene Schlafstörungen In diese Kategorie fallen hauptsächlich OSA (obstruktive Schlafapnoe) und Schnarchen, welche im Kindesalter häufige Symptome darstellen. Sie betreffen 3-15 % der Kinder mit einem Häufigkeitsgipfel im Kindergartenalter, da zu diesem Zeitpunkt das lymphatische Gewebe im Bereich der oberen Atemwege, relativ zum knöchernen Gesichtsschädel gesehen, die größte Größe erreicht (25). OSA betrifft 5,7 % der Kinder (26), mit einem Häufigkeitsgipfel ebenfalls im Kindergartenalter (3-5 Jahre), wenn die Kinder große Tonsillen aufweisen. Schnarchen erreicht jedoch auch bereits bei Kleinstkindern im Alter von 0-3 Monaten eine Prävalenz von 9 % (25,27). 11

22 Nicht atmungsgebundene Schlafstörungen Auch wenn Schnarchen und schlafgebundene Atmungsstörungen die Hauptgründe darstellen, weshalb ein Kind an ein Schlaflabor überwiesen wird, zeigte sich, dass 25 % dieser Kinder zusätzlich an einer nicht atmungsgebundenen Schlafstörung leiden, die eine ebenso große klinische Relevanz besitzt (28). Parasomnien sind unerwünschte Ereignisse, die großteils mit dem Schlaf einhergehen. Es handelt sich dabei jedoch nicht um Störungen der Prozesse, die den Schlaf-Wach-Rhythmus steuern, per se. Parasomnien können schlafbezogene Bewegungsstörungen beinhalten, aber auch Verhaltensstörungen, Störungen der Wahrnehmung und des autonomen Nervensystems oder abnormale Träume. Es kommt dabei häufig zum Erwachen (arousal), teilweisen Erwachen oder zu einer Störung beim Übergang von einer Schlafphase in die nächste (21). Parasomnien sind häufige Phänomene im Kindesalter. Konkrete Beispiele hierfür wären Bruxismus (Zähneknirschen; 6-10 %), Pavor nocturnus (0,7-2 %) oder Schlafwandeln (bis zu 7 %) (29). Auch so genannte verhaltensbedingte Schlafstörungen sind bei Kindern sehr häufig. Darunter versteht man, dass das Kind nicht ins Bett gehen will, Schwierigkeiten beim Einschlafen hat oder übermäßig viel Hilfe braucht, um Einschlafen zu können, häufiges Erwachen und/oder Aufstehen in der Nacht und auch sehr frühes Erwachen bzw. Aufstehen. Diese Schlafstörungen führen zu unzureichendem Schlaf und letztendlich durch die Stresssituation auch zu familiären Problemen. Kinder mit Entwicklungsstörungen, ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung), Depressionen oder Angststörungen sind von diesen Schlafstörungen häufiger betroffen als gesunde Kinder (30). Die folgende Tabelle (Tab. 2) gibt einen Überblick darüber, in welchem Alter welche nicht atmungsgebundenen Schlafstörungen am häufigsten sind. 12

23 Altersgruppe Schlafstörung 0-2 Jahre Verhaltensgebundene Insomnie der Kindheit: z.b. gehäuftes nächtliches Erwachen, Einschlafschwierigkeiten bei Fehlen von Einschlafassoziationen (Autofahren, Milch trinken...) 3-5 Jahre Verhaltensgebundene Insomnie der Kindheit: z.b. gehäuftes nächtliches Erwachen, Verweigern des Zu-Bett-Gehens, Rhythmische Bewegungsstörung (z.b. Kopfrollen, headbanging), Pavor nocturnus 6-12 Jahre Unzureichender Schlaf durch soziale Verpflichtungen oder abendliche Aktivitäten, mangelnde Schlafhygiene (z.b. Fernsehen im Bett), Schlafwandeln Jahre Inadäquater Schlafrhythmus (z.b. durch verzögertes Schlafphasensyndrom/delayed sleep phase syndrome), Narkolepsie, Periodic limb movements (Periodische Bewegung der Extremitäten im Schlaf) Tabelle 2: Häufung nicht atmungsgebundener Schlafstörungen in Bezug auf die Altersgruppen (31) 13

24 1.3. Schlafapnoesyndrome Definitionen Zentrales Schlafapnoesyndrom Zentrale Apnoesyndrome (32,33) umfassen jene Krankheitsbilder, die durch eine Fehlfunktion im Zentralnervensystem einen intermittierend oder periodisch verminderten bzw. fehlenden Atemantrieb aufweisen. Weitere Formen der zentralen Schlafapnoe können durch ihr zugrundeliegende Pathologien oder auch Umweltfaktoren zustande kommen. Dies wäre beispielsweise das Cheyne-Stokes- Atemmuster (34,35) beziehungsweise ein Aufenthalt in großer Höhe (36,37). Die Ursache des primären zentralen Schlafapnoesyndroms ist bis heute noch nicht gefunden. Es ist durch wiederkehrende Episoden gekennzeichnet, in denen der Patient im Schlaf aufhört zu atmen und dabei auch keine Atembemühungen mehr zeigt. In diesen Phasen muss jedoch nicht zwangsläufig eine Hyperkapnie (pco 2 45 mmhg) vorliegen. Erkrankte Patienten klagen häufig über eine verstärkte Tagesmüdigkeit, Schlaflosigkeit und Atemschwierigkeiten im Schlaf. Um die Diagnose einer zentralen Schlafapnoe stellen zu können, müssen in der Polysomnografie fünf oder mehr Apnoephasen pro Stunde gesehen werden. Zentrale Schlafapnoe, die durch ein Cheyne-Stokes-Atemmuster bedingt ist, ist charakterisiert durch wiederkehrende Episoden von Apnoen/Hypopnoen, die sich mit Episoden der Hyperpnoe abwechseln, wodurch die Amplituden der Atembewegungen ein Crescendo-Decrescendo-Muster aufweisen. Typischerweise tritt dieses Atemmuster jedoch nur in den Phasen des NREM- Schlafes auf und sistiert, sobald eine REM-Schlafphase erreicht wird (21). Eine Form der sekundären zentralen Schlafapnoe kann auch durch Langzeitgebrauch/-missbrauch von Opioiden zustande kommen (38,39). 14

25 Säuglingsapnoesyndrom Das Säuglingsapnoesyndrom ist eine Störung des Atemkontrollzentrums, welche überwiegend bei Frühgeborenen oder durch andere Erkrankungen prädisponierten Neugeborenen vorkommt. Um die Diagnose stellen zu können, müssen Atempausen von mindestens 20 Sekunden vorliegen (40,41). Andere Diagnosekriterien verlangen beispielsweise nur kürzere Apnoephasen (10 oder 15 Sekunden), Bradykardie (unter 100 bpm oder Herzfrequenzabfall um mehr als 20 %) oder einen definierten Abfall der Sauerstoffsättigung (mehr als 10 % vom Ausgangswert) (42-44). Die Apnoephasen bei Frühgeborenen (Neugeborene, die vor Vollendung der 37. Schwangerschaftswoche auf die Welt gekommen sind) kommen nicht ausschließlich während des Schlafes vor, sondern auch während der Wachphasen des Säuglings. Es handelt sich dabei überwiegend um zentrale Apnoen, die durch die Unreife der Atmungsregulation im Zentralnervensystem zustande kommen. Aus diesem Grund lässt sich auch ein Zusammenhang zwischen dem Grad der Unreife und der Häufigkeit der Apnoephasen erkennen. Weitere Grunderkrankungen, wie beispielsweise neonatale Infektionen, Anämie oder angeborene Herzfehler können die Apnoen noch zusätzlich begünstigen. Mit zunehmendem Alter des Säuglings kommen verstärkt obstruktive bzw. gemischte Apnoen vor, die das Schlafverhalten und in weiterer Folge bei längerem Bestehen auch die Entwicklung des Kindes beeinflussen können (2) Obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS) Unter obstruktiven Schlafapnoesyndromen fasst man jene Erkrankungen zusammen, bei denen es zu einer Verlegung (Obstruktion) der Atemwege und somit zu einer gesteigerten Atemarbeit bei gleichzeitig ineffizienter Atmung kommt (21). Bei Erwachsenen ist das OSAS gekennzeichnet durch repetitive Atempausen (Apnoen) oder zumindest teilweise Obstruktionen der oberen Atemwege (Hypopnoen). Dies geht zumeist mit einem Absinken der Sauerstoffsättigung des 15

26 Blutes einher. Typisch für diese Erkrankung sind Schnarchen, unruhiger und unterbrochener Schlaf, starke Tagesmüdigkeit oder auch Schlaflosigkeit. Um bei Erwachsenen die Diagnose eines OSAS stellen zu können, müssen fünf oder mehr atmungsbezogene Events (Apnoen, Hypopnoen, Erwachen durch Atemnot) pro Stunde Schlaf gegeben sein (45,46). Das OSAS bei Kindern wird durch ähnliche Prozesse verursacht wie im Erwachsenenalter. Es ist definiert als schlafbezogene Atmungsstörung, die charakterisiert ist durch eine anhaltende teilweise und/oder zeitweise komplette Obstruktion der oberen Atemwege (obstruktive Hypopnoen/Apnoen), durch die die normale Atmung und die normalen Schlafmuster des Kindes gestört werden. Für die Diagnosestellung ist zumindest ein respiratorisches Event, welches über mindestens zwei Atemzüge andauert, pro Stunde Schlaf erforderlich (21,47). Klinisch relevant werden Apnoephasen im Kindesalter ab einer Dauer von fünf Sekunden, wohingegen dies bei Erwachsenen erst ab einer Dauer von zehn Sekunden der Fall ist (2). Man kann das obstruktive Schlafapnoesyndrom bei Kindern in drei Schweregrade einteilen: Leicht: 1-5 respiratorische Events pro Stunde Mittelschwer: 5-10 Events pro Stunde Schwer: Über 10 Events pro Stunde (48) 16

27 Obstruktives Schlafapnoesyndrom im Kindesalter Prävalenz Die Angaben über die Häufigkeit des obstruktiven Schlafapnoesyndroms im Kindesalter weisen eine relativ große Variabilität zwischen einzelnen Studien auf. Die in der folgenden Prävalenzangabe zusammengefassten 10 Studien untersuchten die Patienten jeweils mittels Polysomnografie, welche den Goldstandard in der Diagnostik eines OSAS darstellt. Sie repräsentieren unterschiedliche Länder und Altersgruppen, haben jedoch teilweise kleine Stichproben und nur Risikogruppen untersucht, wie beispielsweise übergewichtige Kinder. Weiters wurden keine einheitlichen Diagnosekriterien verwendet. Ungeachtet dieser Einschränkungen ergibt sich hieraus für das Obstruktive Schlafapnoesyndrom im Kindesalter eine Prävalenz von 0% - 5,7 % (26,49-58). (Siehe Tabelle 3) Bixler et al. (59), Li et al. (60) und O Brien et al. (61), die Autoren dreier Studien mit großer Fallzahl aus einer unselektierten pädiatrischen Population, fanden eine Prävalenz von 1,2 % 5,7 % (26). 17

28 Studie n Alter (a) Prävalenz OSAS Anuntaseree et al. (55) ,69 % Anuntaseree et al. (56) ,3 % Beebe et al. (51) 60 adipös 0% Kontrollgruppe 10-16,9 22 Kontrolle 13 % Adipöse Bixler et al. (59) ,2 % Brunetti et al. (53,57) % - 1,8 % Li et al. (54,60) ,8 % Ng et al. (58) 200 6,4 4 1 % O Brien et al. (61) ,7 % Sogut et al. (49) ,9 % - 1,3 % 2,3 % - 4,5 % Wing et al. (50) 46 adipös Kontrollgruppe Kontrolle 26,0 % - 32,6 % Adipöse Xu et al. (52) 99 adipös Volks- 0 % wenn nicht adipös 99 Kontrolle schule oder ATH Tabelle 3: Prävalenz des Obstruktiven Schlafapnoesyndroms (26) (ATH = adenotonsilläre Hypertrophie) Schnarchen (habitual snoring,hs) kann eines der auffälligsten und ersten Symptome des OSAS darstellen (26). Habitual Snoring wird definiert als Schnarchen in drei oder mehr Nächten pro Woche ohne obstruktive Apnoen, Gasaustauschstörungen oder Schlafunterbrechungen (62). Aus diesem Grund versuchten zahlreiche Studienautoren mittels Elternfragebogens oder Fragebogens an die Kinder selbst, herauszufinden, wie häufig Schnarchen als Symptom in der pädiatrischen Population vertreten ist. Die Ergebnisse basieren aufgrund von Umfragen mittels Fragebögen auf subjektiven Meinungen der Eltern bzw. Kinder und nicht auf objektivierbaren Ergebnissen klinischer Untersuchungen. Fasst man die Ergebnisse von 24 Studien zu diesem Thema zusammen, so zeigt sich eine Prävalenz von 1,5 % - 27,6 %. Diese große Variabilität kommt unter anderem auch durch die unterschiedlichen 18

29 Einschlusskriterien zustande, die die einzelnen Studien verwendeten (26,49,63-85). (Siehe Tabelle 4) Studie n Alter (a) Prävalenz HS Akcay et al. (68) ,1 % Alexopoulos et al. (85) ,4 % Archbold et al. (69) ,9 17,9 % Bidad et al. (66) ,9 % Chng et al. (70) ,0 % Corbo et al. (65) ,6 % Ersu et al. (71) ,0 % Goodwin et al. (73) ,5 % Gottlieb at al. (72) ,0 % Johnson und Roth (64) ,0 % Kuehni et al. (74) ,9 % Liu et al. (75) 517 (China) 494 (USA) High School 1,5 % (China) 9,9 % (USA) Löfstrand-Tideström et al. (76) ,3 % - 6,9 % Lu et al. (77) ,5 % Montgomery-Downs (63) 1010 Vorschule/ Kindergarten 22 % (HS + Risiko SDB) Nelson und Kunis (79) % Ng et al. (78) ,9 % Perez-Chada et al. (80) ,0 % Petry et al. (81) ,6 % Sahin et al. (82) ,5 % Sogut et al. (49) ,0 % Tafur et al. (83) ,1 % Urschitz et al. (67) 1144 Volksschule 9,6 % Zhang et al. (84) ,2 % Tabelle 4: Prävalenz des Symptoms Schnarchen (Habitual Snoring, HS) (SDB = Sleep disordered breathing) (26) 19

30 Symptomatik Für sämtliche Symptome, die im Zusammenhang mit dem OSAS im Kindesalter erwähnt werden, gilt, dass sie vorliegen können, aber nicht unbedingt müssen. So schwankt beispielsweise die Häufigkeitsangabe für Tagesmüdigkeit, eines der typischsten Symptome bei Erwachsenen, je nach Autor zwischen 40 und 80 %. Liegen bei einem Kind nächtliches Schwitzen, ein lautes Atemgeräusch während des Schlafens oder Schnarchen vor, bedeutet das nicht, dass das Kind zwingend am obstruktiven Schlafapnoesyndrom leidet. Schnarchen kommt im Rahmen dieser Erkrankung zwar häufig vor (etwa 40 %), ist jedoch nicht pathognomonisch dafür. Die Ausprägung der einzelnen OSAS-Symptome ist je nach Alter unterschiedlich. Im Säuglingsalter stehen Gedeihstörungen, erhöhte Infektneigung bzw. motorische Unruhe im Vordergrund, wogegen im Kleinkindesalter bei Sprachentwicklungsverzögerungen, Hyperaktivität, Einziehungen bis hin zu paradoxer Atmung, unkonventionellen Schlafpositionen (beispielswiese Knie- Ellenbogen-Lage) und ebenfalls verstärkter Infektanfälligkeit an eine schlafbezogene Atmungsstörung gedacht werden muss (2). Kommen die Kinder ins Schulalter, zeigen sie bei Vorliegen eines OSAS unter Umständen Konzentrations- und Verhaltensstörungen, die zu Schulproblemen und aggressivem Verhalten führen können (55,57,86,87). In einer Studie von Gozal et al. fand sich bei 300 Erstklasslern mit schlechtem Notendurchschnitt in etwa 18 % eine schlafbezogene Atmungsstörung (Schnarchen, Gasaustauschstörung...), wobei sich nach Adenotonsillektomie der Notendurchschnitt signifikant verbesserte (88). Tabelle 5 zeigt eine Gegenüberstellung der Besonderheiten des OSAS bei Kindern einerseits und bei Erwachsenen andererseits. 20

31 Kinder Erwachsene Alter Inzidenzgipfel 2 bis 6 Jahre Häufigkeit steigt mit Alter Geschlecht Männlich/weiblich vergleichbar V.a. Männer, Frauen nach der Menopause Risikofaktoren Kraniofaziale Fehlbildungen, Übergewicht adenotonsilläre Hypertrophie, Übergewicht Physische Gedeihstörung, selten Übergewicht Auswirkungen Übergewicht Verhalten/geistige Leistungsfähigkeit Hyperaktivität, geistige Entwicklungsverzögerung, Verminderte Vigilanz, Leistungsabfall Konzentrationsstörungen Exzessive Selten Leitsymptom Tagesmüdigkeit Kardiale Komplikation Cor pulmonale, selten Arrhythmien Arrhythmien, Cor pulmonale, systemische Hypertension Schlafstruktur Leicht-, Tief-, REM-Schlaf Kaum Tief- und REM- Schlaf Arousals Vorhanden, kaum Unterbrechung der Schlafmakrostruktur Vorhanden, mit deutlicher Unterbrechung der Schlafmakrostruktur Schnarchen Mehr oder weniger, oft nur Leitsymptom geräuschvolle Atmung Sauerstoffsättigungsabfälle Häufig < 4 % Ausgeprägter Abfall (> 4 %) Klinisch relevante Ab 5 Sekunden Ab 10 Sekunden Apnoelänge Weitere Leitsymptome z.t. paradoxe Atmung, Einziehungen sternal, jugulär, interkostal -> Thoraxdeformierung Paradoxe Atmung Tabelle 5: Gegenüberstellung der OSAS-Besonderheiten bei Kindern und Erwachsenen (2) 21

32 Diagnostik Für die Diagnostik eines OSAS stehen einige Methoden zur Verfügung, die ob ihrer Aussagekraft jedoch kritisch betrachtet werden müssen. So werden mittels Anamnese und körperlicher Untersuchung allein bei weitem keine zufriedenstellenden Resultate bezüglich einer richtigen Diagnosestellung erreicht. Um bessere Ergebnisse zu erzielen, sollten objektivierbare Untersuchungen hinzugezogen werden, wie beispielsweise nächtliche Pulsoxymetrie, Videoüberwachung oder ambulante Polysomnografie. Jedoch auch diese Untersuchungen überzeugten in verschiedenen Studien nicht immer. So erwiesen sie sich bei positiven Ergebnissen als durchaus hilfreich, negative Ergebnisse schlossen ein OSAS jedoch nicht aus, wodurch eine zusätzliche Polysomnografie (PSG) notwendig wurde. Des Weiteren konnte mit oben genannten Untersuchungen der Schweregrad der Erkrankung nicht festgestellt werden, welcher prognostisch jedoch relevant ist, besonders wenn eine Operation zur Therapie (Adenotonsillektomie) geplant ist. Aus diesen Gründen gilt die nächtliche Polysomnografie im Rahmen eines kurzen Krankenhausaufenthaltes als Gold-Standard in der Diagnostik des obstruktiven Schlafapnoesyndroms im Kindesalter (26). Alleinige Anamnese Die Sensitivität und Spezifität, wenn zur Diagnosestellung einzig eine Anamnese erhoben wird, sind sehr gering, wie etwa Preuthippan et al. herausfanden. Der Schweregrad der Erkrankung kann damit nicht bestimmt werden. Auch wenn Eltern von Kindern mit schwerem OSAS einige Symptome, wie etwa lautes Schnarchen oder Zyanose, häufiger angaben, ist in weiterer Folge eine Polysomnografie nötig (89). Chervin et al. entwickelten einen Fragebogen, um eventuelle schlafbezogene Atmungsstörungen bei Kindern erkennen zu können. Es handelt sich dabei um den Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ), der, die Sensitivität und Spezifität betreffend, ein wenig besser abschnitt als andere zu diesem Thema veröffentlichte 22

33 Fragebögen. (26,90) Es zeigte sich für den Pediatric Sleep Questionnaire in einer nachfolgenden Untersuchung eine Sensitivität von 78 % und eine Spezifität von 72 % für ein durch eine Polysomnografie objektiviertes OSAS (91). Zusammengefasst eignen sich Fragebögen eher als Screeningmethode als zur endgültigen Diagnosestellung (26). Klinische Einschätzung Auch die klinische Einschätzung durch einen Arzt, ob ein Kind aufgrund einzelner Symptome oder Symptomgruppen an einem OSAS leidet, ist der Polysomnografie unterlegen (26). Dies fanden unter anderem Goodwin et al. in einer großen Studie (n=480) mit 6- bis 11-Jährigen heraus. Dabei wurden eine standardisierte Anamnese sowie einige klinische Parameter erhoben und eine ambulante Polysomnografie durchgeführt. Es stellte sich dabei heraus, dass die Spezifität für einzelne Symptome bzw. auch Symptomgruppen sehr niedrig ist. Einige Parameter, wie etwa Schnarchen, starke Tagesmüdigkeit oder Lernschwierigkeiten, zeigten jedoch eine hohe Spezifität (92). Van Someren et al. verglichen in ihrer Studie die Ergebnisse nach Anamneseerhebung und klinischer Untersuchung durch einen Kinderarzt oder HNO-Arzt bzw. nach kleiner Polysomnografie (Videoaufzeichnung, Oxymetrie, Schnarchmessung). Auch bei dieser Studie zeigte sich, dass die Einschätzung des Arztes im Gegensatz zur Polysomnografie sowohl eine geringe Sensitivität als auch eine geringe Spezifität aufweist (93). Nächtliche Pulsoxymetrie Auch die nächtliche Pulsoxymetrie erreicht nicht die Sensitivität einer Polysomnografie. Brouillette et al. fanden heraus, dass die nächtliche Oxymetrie eine geeignete Screeningmethode sein könnte, jedoch nur, wenn das Ergebnis positiv ist. Sollte 23

34 das Ergebnis der Oxymetrie negativ ausfallen, wird eine PSG erforderlich, um ein OSAS sicher ausschließen zu können (94). Dieselbe Gruppe führte eine weitere Studie durch, um den Stellenwert der nächtlichen Pulsoxymetrie in der OSAS-Diagnostik zu ergründen. Das mediane Alter der in die Studie eingeschlossenen Kinder betrug vier Jahre. Es zeigte sich, dass die Ergebnisse der zu Hause durchgeführten Oxymetrie mit dem mittels PSG ermittelten Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI; Anzahl der Apnoen und Hypopnoen pro Stunde Gesamtschlafzeit (2)) und dem Auftreten postoperativer Komplikationen nach Adenotonsillektomie korrelierten. Jedoch betrug der positiv prädiktive Wert postoperative Atemprobleme betreffend lediglich 13 %. Außerdem muss erwähnt werden, dass 80 % der 223 Kinder unauffällige, ergebnislose oder technisch nicht verwertbare Oxymetrieergebnisse aufwiesen und daher zu einer weiterführenden Polysomnografie überwiesen werden mussten (95). Im Gegensatz dazu steht eine Studie von Kirk et al., in der ebenfalls die nächtliche Pulsoxymetrie mit einer stationär durchgeführten Polysomnografie verglichen wurde. Inkludiert wurden Kinder 4 Jahre, bei welchen der Verdacht auf ein OSAS bestand. Es wurde eine geringe Korrelation zwischen Oxymetrieergebnissen und mittels PSG ermitteltem AHI gefunden. Die Sensitivität der Oxymetrie, ein mildes OSAS zu erkennen, lag bei 67 %, die Spezifität bei 60 %. Die Autoren schlossen daraus, dass die nächtliche Pulsoxymetrie alleine nicht für die Diagnosestellung eines obstruktiven Schlafapnoesyndroms geeignet ist (96). Zusammengefasst lässt sich sagen, dass die Pulsoxymetrie alleine für die Diagnosestellung eines OSAS nicht geeignet ist, da die Sensitivität und Spezifität verglichen mit der Polysomnografie sehr niedrig sind und es zu wenige einheitliche Studien zu diesem Thema gibt. Ein möglicher Grund für die mangelhaften Ergebnisse könnte sein, dass sich ein OSAS bei Kindern eher durch Arousals und Schlafunterbrechungen und weniger durch Sauerstoffsättigungsabfälle äußert. Weiters neigen Kinder dazu, sich im Schlaf sehr häufig zu bewegen, was zu verfälschten und nicht verwertbaren Daten führen kann (26). 24