Einzugsermächtigung möglich) lnkassostelle: Straße, Platz, Hausnummei Stiege, TOr. .ja D nein. ja nein. nein

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1 iamiliennasne,fomame,, fltelbzweimenname beantagten VesBeginn jählich [ «0 U J4J Q44 Goup UNIQA Östeeich Vesicheungen AG A029 Wien, Untee Donaustaße 2, Tel +43 (0) Sitz: Wien, ln 63 97m Handelsgeicht Wien, DVR: ,3 SAI2BURGER LandesVesicheung AG A5020 salzbug, Auespegstaße 9, Postfach 32, Tel +43 (0) FN7427hTä SuøVR0Yi4ti3 6 Neu Kon Ein/ Sonstige antag ] vetieung Ausschluss Ändeung Com putevestcheung Vesicheungsnehme/ Pämienzahle j _ GebutsdatumjjJj/MM/T _ Beuf bzw Betiebsat II i LPFAT petnunime II itil FI Kundennumme Staße, Platz, Hausnumme, Stiege, Tü LKZ Postleitzahl Wohnot Telefonnumme fü Familienname, Voname, Titel bzw Fimenname Gebutsdatum lljj/mmflt II Beuf bzw Betiebsat Kundennumme Staße, Platz, Hausnumme, Stiege, Tü Vesicheungsbeginn/ IKZ Postleitzahl Wohnot Tetefonnumme Vesicheungsablauf jeweils 0 Uh/Vopolizze JJj)/MM[IT VesAblauf ]Jjj/MMtt Vopolizze Zahtungshythmus/ vieteljählich EJ Einzugsemächtigung (SEPA LastschiftMandat ausfükent) Zahlungsweg/ monatlich (nu mit halbählich Zahischein Zahlscheinzusendungsgebüh jetzt LUR 2, Inkassostelte L_] Einzugsemächtigung möglich) lnkassostelle: f] Vovesicheung Wuden dem Vesicheungsnehme t schon einmal die beantagten Risiken gekündigt ode abgelehnt? Vesicheungsgesellschaft, Jah, Polizzennunme, Spate, Gund Vesicheungsot frisikoadesse) Postleitzahl Staße, Platz, Hausnummei Stiege, TO Sind Sie fü die Sind Sie vo Haben Sie in den Risiken steueabzugs beantagten Risiken [J Sind die zu vesichenden Vebauche im beechtigt? beeits Schäden Risiken beeits vesichet? Sinne des KSchG? L_j elitten? Befinden sich die zu vesichemden Sachen in einwandfeiem, betiebsfähigem Zustand? D E Sinddie Anlagen gemäß den Voschiften und Ja Empfehlungen de Hestelle aufgestellt und weden sie danachbetieben? [ Soll das Feuelsiko ausgeschlossen weden? Soll das Einbuchdiebstahl und Beaubungsisiko ausgeschlossen weden? Soll das Leitungswasseschadenisiko aösgeschlossen weden? Besteht ein Hadwae FullseviceWatu ngsvetag?, fü alle beantagten Geäte und Bauteile, fü alle gekennzeichneten Geäte und Bauteile

2 sein I,[ ]i _ Hadwae Ii Hadwae (inkl Betiebssystem) Risikofagen Wid ein Selbstbehalt gewünscht? [ j Handelt es sich um vemietete, gemietete, veleaste ode geleaste Anlagen ode Geäte? L] Soll die Neuwetklausel eingeschlossen weden? (nu fü Anlagen die nicht als Gebauchtanfagen angeschafft wuden) Li Soll das Tanspotlsiko mitvesichet weden? (wenn dafdas Feue teitungswasseschaden und Einbuchdiebstahtisiko nicht ausgeschlossen wedenl) a, innehalb Östeeichs innehalb EUStaaten El LlJia fü alle beantagten Geäte und Bauteile LJ, fü alle gekennzeichneten Geäte und Bauteile Schaltet die Klimaanlage bei Stöung automatisch ab? Ist ein Wächtedienst außehalb de Abeitszeit vohanden? LJ Sind Genzwetmelde vohanden, die auf Feuchtigkeit und Tempeatu eagieen? ein Ist eine automatische löschanlage vohanden? j welche? J Ist eine automatische Feuemeldanlage mit Meldung zu eine welche? jedezeit besetzten Stelle vohanden? J Weden sonstige Haftungseweiteungen gewünscht? [] ø welche? Positionen PosN j Geäte und Bauteile (Hestelle, Make, Type, Veskheungssumme %o NL/ZS Pämie Intene Daten FabikationsNumme, SeienNumme, Bauh, Anschaffungsh) I II II II l Ii II il it i lt t ii Ei l[ II II i[ i f I Entsogungskosten (ohne Edeich) nach einem esatzpflichtigen leueschaden auf Estes Risiko Mehkosten fü luftfacht auf Estes Risiko Notbetieb Risikofagen Md ein ehöhte Selbstbehalt gewünscht? Mindestbehaft po ShadenfaIl: 5 % des Schadenbetages mmd EUR 28, Haftungszeit fl Auf welche Esatzanlagen kann im Schadenfall ausgewichen weden? Vesicheungssumme auf Estes Risiko Velengssume %e NL/ZS Pämie ZL Intene Daten 8ttJ

3 Vesicheungssumme lnfömationselüst [ fl lnfomationsvelust und Datentäge Risikofagen (Voaussetzung: mmd wöchentliche Datensicheungskopie) Wid ein ehöhte eibstbehait gewünscht? Mindestbehalt po Schadenfall: 5 96 des Schadenbetages, mmd EUR 28, W [ j Welche auswechselba en Datentäge weden vewendet? [ Weden häufige als lx po Woche Sicheungskopien angefetigt? 0 wie oft? [ Weden die Sicheungskopien in feuefesten Schänken aufbewaht? [J Dnen We!che andeen Untelagen stehen zu Wiedebeschaffung de Daten zu Vefügung? Weden alle Sicheungskopien in einem andeen Gefahenbeeich (Risikoot) aufbewaht? 0 wo? [ Sollen die Daten/Datentäge wähend des Tanspotes zum 0 Tanspotmittel andeen Gefahenbeeich (Risikoot) m iweskhet weden? siwaiditöhditöhfage am Auslageungsot gegen LJ * B EFifbung de Risikosituati6n Feue und Emnbuchdiebstahl mitzuvesichen? Vesicheungssumme auf Estes Risiko %o NL/ZS Pämie Intene Daten L_ lnfomationsvelust und Datentäge Missbauch Risikofagen Wid ein ehöhte Selbstbehalt gewünscht? Mindestbehalt po Schadenfall: 5 96 des Schadenbetages, mmd EUR 28, [] * D Ist de Zugiff auf Daten nu übe Passwot möglich? We auße dem Vesicheungsnehme und den Mitabeiten de [ EDVAbteilung hat noch zugang zu den Daten? Anzahl de Gesamtmitabeite Anzahl de Mitabeite in de EDVAbteilung Anzahl de auf den Datenbestand zugiffsbeechtigten Pesonen Vesicheungssumme auf,, Estes Risiko j Vesicheungssumme %e NL/ZS Pämie Intene Daten i i i Hadwae Notbetleb unddätentäge Hinweise: Bei einem Emnzugsemächtigungsauftag fü Lastschiften espaen Sie sich eine Zahlscheinzusendungsgebüh von dezeit EUR 2, Teuebonus % (Daueabatt) Netopämie (VesSteue Summe (Buttopämie) De Antagstelle und die zu vesichenden Pesonen stimmen fene zu, dass de Vesichee Pesonenidentifikations und Vetagsdaten (zb des Vetages, Laufzeit, Vesicheungssumme, keinesfalls abe sensible Daten)zu Ihe Beteuung und Beatung auch hinsichtlich andee Finanzdienstleistungspodukte vewen det ode duch Konzen und Patneuntenehmen vewenden lässtund dass Ihnen, auch telfonisch, pe Fax, usw Voschläge fü Vetägsanpassungen und andee Podukte untebeitet weden Die aktuellen Konzen und Patneuntenehmen sind im lntenet auf unsee Homepäge wwwuniqaat zu finden ode können übe die Sevicehotline efagt weden Diese Zustimmungsekiäwngen können vom Antagstelle und den vesicheten Pesonen gemäß den Bestmmungen des Datenschutzgesetzes bzw des Vesiche ungsvetagsgesetzes (VesVc) wideufen weden fl Es wuden keine mündlichen Nebenabeden getoffen An diesen Antag bleibe ich 6 Wochen gebunden Eine Kopie des Antageshabe ich ehalten Duch meineunteschift mache ich die angefühftenekläungen und Hinweise zuminhalt dieses Antages und ekenne diese an j j

4 ZIS Weitee Ekläungen und Hinweise Rechtsgundlagen Zustimmung zu Emittlung, Übemittlung und sonstigen itwüm AhtiägZ±ü V eädü ödätw echtlich selbstständigen Vetägen Die Rechtsgundlagen fü die einzel De Antagstelle und die zu vesichenden Pesonen stimmen ausdück nen beantagten Spaten sind die dezeit geltenden Taifbestimmungen, lich zu, dass zu Beuteilung, ob und unte welchen Bedingungen ein die Vesicheungsbedingungen sowie das Vesicheungsvetagsgesetz Es Vesicheungsvetag abgeschlossen, geändet ode fotgesetzt wid, ist östeeichisches Recht anzuwenden nach Eintitt eines Vesicheungsfalles zu Beuteilung und Efüllung von Antasbindun Anspüchen Pesonenidentifikationsdaten (Name, Gebutsdatum, Adesse) sfist Ist ein andee indungsfist nicht im Einzelnen ausgehandelt, so Ist und Vesicheungsfalldaten vom Vesichee an andee die Schaden de Antanstelle an den vesicheung in Osteeich beteibende Vesicheungsuntenehmen Antan sechs Wochen nebunden und von diesen an den Vesichee übemittelt weden Diesem Zweck Die Antagstellung begündetnochkeinenvesicheungsvetag und kei VesicheungsuntenehmetOsteeichs, 030Wien,Schwazenbegplatz nen Vesicheungsschutz Est ab Zugang de Polizze ode eine gesonde 7 (lnfomätionsvebundsystem isd 4 Z 3 Datenschutzgesetz 2000) ten Annahmeekläung (dh ab Vetagsabschluss) und Pämienzahlung Das Zentale Infomationssystem ist eine Einichtung de Vesiche besteht Vesicheungsschutz nach Maßgabe des Vesicheungsvätages ungswitschaft zu Vehindeung und Bekämpfung des Vesicheungs De Vesicheungsschutz fü die Katastophenhilfe beginnt fühestens nach missbauches und des Vesicheungsbetuges Ablauf eine Fnistvon 28 Tagen nach dem veeinbaten Vesicheungsbeginn (Watefist) Vesicheungsschutz vo Vetagsabschluss besteht nu bei ei ne voläufigen Deckung in dem vom Vesichee zugesagten Umfang Daueabatt fü Untenehme, Nachveechnung Zu Venkheungsvetägen, deen Abschluss zum Betieb eines Unteneh mens des Vesicheungsnehmes gehöt, gilt: Mit Rücksicht auf die veeinbate Vetagsdaue wude ein Daueabatt auf die Pämie gewäht De Vesichee hat das Recht, die Nachzahlung des Daueabattes fü die gesamte tatsächliche Vetagsdaue zu velangen, wenn de Vetag vozeitig beendet wid Eine Nachzahlung kann nicht gefodet weden, wenn de Veskhee den Vetag kündigt ode die Kündigung duch den Vesicheungsnehme daduch begündet ist, dass de Vesichee die Ebingung de fälligen Vesicheungsleistung vewei get ode fü eine vozeitige Beendigung aus wichtigem Gund beechtig ten Anlass gegeben hat Die Höhe de Nachzahlung betägt: bei einem Daueiabatt von 20 %aüf die Vesicheüngspämie bei eine veeinbaten Vetagsdaue von 0 Jahen: 25 % de fü die gesamte tatsächliche Vetagsdaue zu zahlenden abattieten Pämien; hat die tatsächliche Vetagslaufzeit jedoch 5 he ode länge gedauet, so be echnet sich die Nachzahlung mit 2,5 % von de abattieten Pämie fü die gesamte tatsächliche Vetagslaufzeit; bei einem Daueabatt von 0 % auf die Vesicheungspämie bei eine veeinbaten Vetagsdaue von 0 Jahen:, % de fü die gesamte tatsächliche Vetagsdaue zu zahlenden abattieten Pämien; hat die tatsächliche Vetagslaufzeit jedoch 5 he ode länge gedauet, so be echnet sich die Nachzahlung mit 5,5 96 von de abattieten Pämie fü die gesamte tatsächliche Vetagslaufzeit; bei einem Daueabatt von 0 96 auf die Vesicheungspämie bei eine veeinbaten Vetagsdaue von 5 Jahen:, 96 de fü die gesamte tatsächliche Vetagsdaue zu zahlenden abattieten Pämien; bei einem Daueabatt von 5 % auf die Vesicheungspämie bei eine veeinbaten Vetagsdaue von 5 hen: 5,26 96 de fü die gesamte tatsächliche Vetagsdaue zu zahlenden abattieten Pämien Rücktittsecht De Antagstelle (Vesicheungsnehme) kann von Antag bis zum Lustaneekem dsvetagssewievemaginne4t&beinefis&von 3 Tagen zuückteten Die Fist fü den Rücktitt vom Vetag beginnt mit Voliegen alle folgenden Voaussetzungen zu laufen: Zustandekommen des Vetages, Zugang de Poline und Zugang de Belehung übe das Rücktittsecht Zu Wiksamkeit bedaf es de Rücktittsekläung in ge schiebene Fom Die echtzeitige Absendung de Rücktittsekläung waht die Fist Aufsichtsbehöde Finanzmaktaufsicht, OttoWagnePlatz 5, 090 Wien Veantwotlichkeit fü den Antag Fü die Richtigkeit alle Angaben ist de Antagstelle allein veantwotlich, auch wenn e den Antag nicht selbst ausgefüllt hat De Vemittle daf übe die Bedeutung von Antagsfagen ode Ekankungen keine vebind lichen Ekläungen abgeben und e kann keine vebindlichen Zusagen ma chen Alle Angaben müssen in geschiebene Fom in das Antagsfomula aufgenommen weden Besondee Veeinbaungen und Vobehalte bedüfen de Bestätigung des Vesichees in geschiebene Fom De Antagstelle eklät, dass alle Fagen, insbesondee jene nach den gefah eheblichen Umständen, wahheitsgeteu und vollständig beantwotet wuden und die in diesem Fomula niedegeschiebenen Angaben ichtig sind E nimmt zu Kenntnis, dass eine unichtige Angabe den Velust des Veskheungsschutzes zu Folge haben kann

5 lt B PovAnteil Intene Daten Mftvesicheung Rückvesicheung Klauseln POLKOP VN VART VW BON POLDRUCK VERSAND INTKOP MP UZ GB ST FW EVIDAT Anzahl: EVIGR VemKtoN Kuzname Beteue D PodAntcil Abschl i Folge 328g? j3 j Iy VV O0 %OC ELN Kuzname ZahlungsempfängL: UNIQA Goup UNIQA Östeeich Vesicheungen AG CieditoID:AflOUAT O7 A029 Wien, Untee Donaustaße 2 SALZBURGER Ih Landesvesichee CedfteID: AT265LV A5020 Salzbug, Auespestaße 9 SEPA LastschiftMandat (Emächtigung zum Einzug de Fodeungen duch SEPALastschiften) Ich emächtigt/wi emächtigen den genannten Zahlungsempfänge, Zahlungen von meinem/unseem Konto mittels SEPALastschift einzuziehen Zugleich weise ichmein/weisen wi unse Keditinstitut an, die von dem genannten Zahlungsempfänge auf mein/unse Konto gezogenen SEPALastschiften einzulösen Ich kann/wi können innehalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Estattung des belasteten Betages velangen Es gelten dabei die mit meinem/unseem Keditinstitut veeinbaten Bedingungen Name und genaue Anschift des Zahlungspflichtigen IBAN des Zahlungspflichtigen bei (genaue Bezeichnung de Kedituntenehmung) BIC L Zahlungen wegen (Vepflichtungsgund gilt nicht gegenübe den duchfühienden Banken) Z IL : z: