Schilddrüse und Schwangerschaft

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1 132 Schilddrüse und Schwangerschaft Pregnancy and Thyroid Disorders Autor Institut M. Schmidt Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Köln, Köln Schlüsselwörter Schilddrüse Hypothyreose Hyperthyreose Thyreostatika MMI PTU Schwangerschaft Key words thyroid hypothyroidism hyperthyroidism thyreostatic medication MMI PTU pregnancy Bibliografie DOI /s Der Nuklearmediziner 2016; 39: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Matthias Schmidt Oberarzt, Arzt für Nuklearmedizin, FEBNM Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin Universitätsklinikum Köln Kerpener Straße Köln Tel.: + 49/221/ Fax: + 49/221/ Matthias.Schmidt@uk-koeln.de Zusammenfassung Der nachfolgende Übersichtsartikel soll fokussiert umfangreiche Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen vor, während und nach einer Schwangerschaft zusammenfassen. Bei unerfülltem Kinderwunsch soll auf das Vorliegen einer Autoimmunthyreopathie untersucht werden, eine präkonzeptionelle TSH-Modulation kann das Eintreten einer Schwangerschaft günstig beeinflussen. Die Schwangerschaft ist ein Stresstest für die mütterliche Schilddrüse. Es besteht ein erhöhter Iodbedarf während der Schwangerschaft und Stillzeit. Es gibt Trimenon-spezifische TSH-Referenzwerte. Eine Hypothyreose muss aufgrund möglicher neurokognitiver Schäden beim Neugeborenen rechtzeitig erkannt und behandelt werden. Ein mütterlicher TSH-Wert < 2,5 µu/l wird empfohlen. TPO-Antikörper sind ein Risikofaktor für Früh- und Fehlgeburten und auch die Entwicklung einer postpartalen Thyreoiditis. Bei der Hyperthyreose muss die häufigere hgc-induzierte Gestationshyperthyreose vom M. Basedow differenziert werden. Die Gestationshyperthyreose wird symptomatisch ggf. mit Betablockern behandelt. Der M. Basedow wird im 1. Trimenon mit PTU wegen des geringeren Missbildungsrisikos, im 2. und 3. Trimenon mit MMI (oder CBZ) monothyreostatisch wegen der PTU-assoziierten Hepatotoxizität behandelt. Eine postpartale Thyreoiditis betrifft im Mittel ca. 8 % der Frauen, im Falle erhöhter TPO-Antikörper entwickelt etwa jede zweite eine substitutionspflichtige Hypothyreose. Einleitung Nach Informationen des statistischen Bundesamtes in Wiesbaden leben in Deutschland 80,8 Mio. Menschen (39,6 Mio. Männer; 41,2 Mio. Frauen) [26] wurden Kinder geboren. Das Abstract The following review article aims to summarise extensive guidelines for diagnosis and therapy of thyroid disorders before, during and after pregnancy. In case of difficulties to realise pregnancy thyroid autoimmune disorders must be excluded. Preconceptionel TSH modulation may increase the likelihood to realise pregnancy. Pregnancy is a thyroid stress test with an increased demand for iodine intake. There are trimenon-specific TSH-reference values. Hypothyroidism must be diagnosed and substituted because of potential neurocognitive deficits of the newborn. A maternal TSH < 2.5 µu/l is recommended. TPO-antibodies are a risk factor for preterm and miscarriage and also for the development of postpartum thyroiditis. In case of hyperthyroidism hcg-induced gestational hyperthyroidism must be differentiated from Graves disease. Gestational hyperthyroidism is treated according to symptoms with betablockers. In the 1. trimenon Graves disease is treated with PTU because of the lower likelihood for congenital anomalies and in the 2. and 3. trimenon monothyreostatic MMI (or CBZ) is used because of PTU-associated hepatopathy. Postpartum thyroid disease occurs in about 8 % of women, in case of increased TPO antibodies hypothyroidism with the need for levothyroxine supplemenation develops in about every second women. mittlere Alter der Mutter bei der Geburt des ersten Kindes lag bei 29 Jahren. Der Anteil der Frauen ohne Kind betrug im Jahr % und ist im Jahr 2012 auf 22 % leicht angestiegen [26]. Dieguez et al. führten in Spanien TSH- und ft4-bestimmungen bei 2509 Schwangeren im 1.

2 133 Trimester durch und fanden 137 Frauen (5,5 %) mit einer Hypothyreose, 43 Frauen (1,7 %) mit einer Hyperthyreose, wobei die prozentualen Werte bei den unter und über 30-jährigen Frauen sich statistisch nicht signifikant unterschieden. Eine Zunahme der Hypo- und Hyperthyreosen mit steigendem Schwangerschaftsalter wurde nicht beobachtet [4]. Präkonzeptionelle TSH-Modulation Eine mögliche Ursache für einen nicht erfüllten Kinderwunsch liegt in einer Schilddrüsenfunktionsstörung. Bei einer latenten Hypothyreose findet man bei ca. 60 % der Frauen eine Oligomenorrhö, 13 % der Frauen sind infertil. Eine Levothyroxinbehandlung steigert den Erfolg für das Eintreten einer Schwangerschaft. Bei diesen Patientinnen mit Schwangerschaftswunsch wird im Sinne einer präkonzeptionellen TSH-Modulation ein TSH-Zielwert von mindestens < 2,5 mu/l, besser von < 1,5 mu/l empfohlen. Eine pathophysiologische Erklärung liegt darin, dass mit einer Levothyroxinbehandlung über eine TRH-Hemmung auch der Prolaktinwert gesenkt wird. Des Weiteren werden direkte TSH-Einflüsse bei der Implantation des Embryos in das Endometrium diskutiert [6]. Schilddrüsenphysiologie in der Schwangerschaft Eine Schwangerschaft führt zu mehreren physiologischen Schilddrüsenveränderungen: humanes Choriongonadotropin (hcg) hat eine strukturelle Ähnlichkeit zu TSH. Die Wirkung des hcg am TSH-Rezeptor führt zur Stimulation der Schilddrüsenhypertrophie. Das Schilddrüsenvolumen nimmt um ca % zu. Östrogene haben einen Einfluss auf die Leber und es kommt zur vermehrten Bildung von Thyroxin-bindendem Globulin. Der Iod bedarf steigt und es wird eine alimentäre Iodzufuhr von ca. 250 µg/tag empfohlen. Es kommt zu einer T4-Mehrsekretion um ca %. Die Iodidclearance über die Nieren steigt. Die hcg-erhöhung führt v. a. im 1. Trimenon zu einer TSH-Absenkung [10, 23]. Es gibt Trimenon-spezifische Normwerte für TSH: 1. Trimenon 0,1 2,5 miu/l, 2. Trimenon 0,2 3,0 miu/l, 3. Trimenon 0,3 3,0 miu/l. Man kann pointiert formulieren, dass eine Schwangerschaft ein Stresstest für die mütterliche Schilddrüse ist mit der Gefahr, dass eine präkonzeptionell gerade kompensierte Funktion in der Schwangerschaft in die Fehlfunktion abgleitet. Folgende wesentliche Aspekte wurden beschrieben: Es kommt bei ca. 9 % normaler Schwangerschaften zu TSH-Werten < 0,4 mu/l. Im Verlauf einer Schwangerschaft fällt der ft4- Wert % der Schwangeren sind im 1. Trimenon TPO- oder TAK-positiv, von diesen Frauen entwickelt etwa jede 8. Schwangere im 3. Trimester einen TSH-Wert von > 4,0 miu/l % der TPO- oder TAK-positiven Schwangeren entwickeln eine postpartale Thyreoiditis [10, 23]. Die fetale Schilddrüse Ab der etwa Woche synthetisiert die fetale Schilddrüse Thyreoglobulin. Ab der etwa Woche kommt es zur Iodanreicherung und ab der ca. 12. Woche beginnt die Schilddrüsenhormonsynthese durch die fetale Schilddrüse. Erst ab der etwa 32. Woche kommt es zur Ausreifung des TSH-Regelkreises. Der Fetus ist somit während der gesamten Schwangerschaft auf die maternale bzw. diaplazentare Schilddrüsen-Hormonversorgung angewiesen [22]. Hypothyreose In der Schwangerschaft liegt eine latente Hypothyreose bei einem TSH basal von 2,5 10 miu/l und normalem ft4 vor. Bei einer manifesten Hypothyreose ist zusätzlich ft4 erniedrigt. Ein TSH basal von > 10 miu/l wird ebenfalls als manifeste Hypothyreose gewertet. Hiervon abzugrenzen ist die isolierte Hypothyroxinämie im Sinne einer ft4-erniedrigung bei normalem TSH basal, welche nicht substitutionsbedürftig ist. Die Inzidenz einer latenten Schwangerschaftshypothyreose beträgt ca. 2 2,5 % (50 % TPO-positiv), die der manifesten Schwangerschaftshypothyreose 0,3 0,5 % (80 % TPO-positiv) [23]. Einzelne Publikationen berichten aber auch von einer Inzidenz bis 15 %. Eine Levothyroxin-Substitution wird in der Schwangerschaft ab einem basalen TSH-Wert von 2,5 miu/l empfohlen, wobei im 1. Trimenon ein TSH-Wert < 2,5 miu/l und im 2. und 3. Trimenon von < 3,1 miu/l vorliegen sollte. In den Leitlinien hat man kein TSH-Schwangeren-Screening empfohlen, aber der geringste Verdacht auf eine Schilddrüsenerkrankung rechtfertigt eine entsprechende Labordiagnostik. Pop et al. empfehlen aufgrund der geringen Kosten und der potenziell weitreichenden Konsequenzen ein Schwangeren-TSH-Screening: TSH basal, ft4 und TPO wurden bei 4199 niederländischen schwangeren Frauen mit guter Iodversorgung bestimmt und es wurden 26 Schwangere (0,62 %) mit einer manifesten Hypothyreose identifiziert [19]. Pop et al. extrapolierten ihre Daten auf die Bevölkerung der Niederlande, in Großbritannien und den USA, was bedeuten würde, dass in den Niederlanden etwa 1000, in Großbritannien etwa und in den USA etwa schwangere Frauen mit manifester Hypothyreose und Substitutionsbedarf identifiziert würden [19]. Das besondere Risiko der maternalen Hypothyreose wird in ungünstigen Effekten auf die kindliche Hirnentwicklung gesehen, wie historisch am Kretinismus belegt. Haddow et al. unterzogen die 7 9-jährigen Kinder von Müttern, die in der Schwangerschaft mit ihrem TSH-Wert in einer retrospektiven Analyse oberhalb der 98. Perzentile lagen, 15 neuropsychologischen Testuntersuchungen. In 8 der 15 Tests wurden schlechtere Testergebnisse im Vergleich zu einer euthyreoten Kontrollgruppe erzielt [9]. Lazarus et al. verglichen 390 Schwangere einer Screeninggruppe, die ab der 12. Schwangerschaftswoche mit Levothyroxin behandelt wurden mit 404 Schwangeren als Kontrollgruppe mit TSH-Bestimmung nach der Entbindung. Der IQ der Kinder im Alter von 3 Jahren war mit 99 und 100 IQ-Punkten praktisch identisch [11]. Die Studie beantwortet nicht die Frage, ob durch eine frühere Levothyroxinbehandlung bereits in den ersten 3 Schwangerschaftsmonaten bessere Werte im IQ-Test zu erzielen gewesen wären. In der ALSPAC-Studie untersuchten Bath et al. in Großbritannien den Einfluss einer unzureichenden Iodversorgung während der Schwangerschaft auf die spätere kognitive Leistung der Kinder. Der verbale IQ, die Lesegenauigkeit, das Leseverständnis und der Gesamt-IQ waren in der Gruppe mit einer mütterlichen Iod-Kreatinin-Ratio > 150 µg Iod/g Kreatinin im 1. Trimenon signifikant besser als in der Gruppe mit einem Iodmangel (< 50 µg Iod/g Kreatinin) [2].

3 134 TPO-Erhöhung in der Schwangerschaft Studien weisen auf ein erhöhtes Risiko für Fehlgeburten im Falle erhöhter TPO-Antikörper (AK) hin mit einer Risikoerhöhung von ca. 5 % auf % [8, 24]. Dabei sind TPO-AK wahrscheinlich Ausdruck einer gestörten Immuntoleranz. TPO-AKs sind plazentagängig, verursachen aber normalerweise keine Schilddrüsendestruktion beim Fetus [5]. Abb. 1 [20, 21] zeigt ein mögliches diagnostisches Vorgehen zur TSH und Antikörperbestimmung bei Schwangeren [20, 21]. Negro et al. konnten bei 115 italienischen Schwangeren zeigen, dass durch eine Levothyroxinbehandlung die Fehlgeburtsrate von 13,8 auf 3,5 % und die Frühgeburtsrate von 22,4 auf 7 % gesenkt werden konnte [13]. Im SPRINT-Trial (Selenium in PRegnancy INTervention) wurden prospektiv, doppelblind und placebokontrolliert 230 Schwangere randomisiert entweder in eine Therapiegruppe mit Einnahme von 60 µg Selen pro Tag oder in eine Placebogruppe bis zur Entbindung. TSH, ft4 und TPO wurden nach 12, 20 und 35 Wochen gemessen, zusätzlich TAK nach 12 Wochen. Es konnte bei keinem Laborwert und zu keinem Zeitpunkt ein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen gemessen werden [12]. Die Autoren schlussfolgerten, dass Selen nicht die Schilddrüsenfunktion bzw. Autoimmunlage der Schwangeren verbessert. Wenngleich nicht signifikant, zeigten die TPO-Werte einen Trend zu niedrigeren Werten in der Selengruppe: nach 12 Wochen hatten 5,2 % der mit Selen behandelten Schwangeren und 7,1 % in der Placebogruppe einen TPO-Wert > 100 ku/l. Nach 20 Bei Indikation präkonzeptionell und Schwangerschaftswoche: TSH + ft4 + TPO (+ ggf. TAK) AK o.b. AK / TSH<2 AK / TSH 2 4 keine Therapie TSH- und ft4- Kontrolle im 6. Schwangerschaftsmonat wenn ft4 oder niedrig normal: Levothyroxin + Laborkontrolle Einstellungsziel: TSH <2,5 µu/ml, Dosisbedarfsanpassung während der Schwangerschaft beachten ( %) TSH > 4 oder ft4 Levothyroxin + Laborkontrolle Abb. 1 Algorithmus zum Screening auf (Autoimmun-) Hypothyreose vor und in der Schwangerschaft und 25 Wochen waren die Unterschiede noch deutlicher: 2,8 vs. 6,3 % und 0 % vs. 2,8 % [12, 17]. Messbare TPO-Antikörper erfordern in der Schwangerschaft somit eine erhöhte ärztliche Aufmerksamkeit, u. a. auch um zu erkennen, dass sich eine substitutionsbedürftige Hypothyreose entwickelt. Im Falle eines TSH-Wertes ab 2,5 µiu/l werden in der eigenen Klinik TPO-AK bestimmt und eine Schilddrüsen-Sonografie durchgeführt. Meistens kann man eine Behandlung mit Levothyroxin 50 µg/tag einleiten mit einer Kontrolle nach 3 4 Wochen. Im Verlauf der Schwangerschaft steigt der Levothyroxinbedarf um %, sodass weitere Kontrollen im Abstand von etwa 4 Wochen sinnvoll sind. Die Dortmunder ICSI-Schilddrüsen-Studie untersuchte, ob TPO-Erhöhungen einen ungünstigen Einfluss auf eine intrazytoplasmatische Spermieninjektion haben. Das Vorliegen von TPO-AKs hatte in dieser Studie keinen ungünstigen Einfluss auf die Schwangerschafts- oder Gesamt-Geburtenrate, die Frühoder Fehlgeburtenrate im Vergleich zu einem TPO-negativen Kontrollkollektiv [27]. Hyperthyreose Bei der Hyperthyreose in der Schwangerschaft sind die beiden wichtigsten Ursachen die hcg-verursachte Gestationshyperthyreose mit 1 3 % und der M. Basedow mit 0,1 1 % ( Tab. 1). Die Gestationshyperthyreose ist oft mit Hyperemesis gravidarum assoziiert, tritt v. a. in der ersten Hälfte der Schwangerschaft auf, ist nicht von einer endokrinen Orbitopathie begleitet, hat keine TSH-Rezeptor-AK-Erhöhung und weist ein normales Echomuster auf. Es kommt normalerweise zu einer spontanen ft4- Normalisierung nach Wochen. Es wird symptomatisch die Übelkeit behandelt und es ist auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten. Thyreostatika werden bei der Gestationshyperthyreose nicht eingesetzt. Die Immunhyperthyreose M. Basedow hat ein echoarmes Reflexmuster, kann mit einer endokrinen Orbitopathie einhergehen, ist TSH-Rezeptor-AK-positiv und wird thyreostatisch behandelt. Im 1. Trimenon wird PTU eingesetzt, im 2. und 3. Trimenon auf Thiamazol oder Carbimazol umgestellt [23]. Thyreostatika in der Schwangerschaft Thyreostatika sind plazentagängig [16], daher wird monothyreostatisch in der niedrigsten möglichen Dosierung und nicht block-and-replace behandelt. Initial- und Erhaltungsdosis sind Tab. 2 zu entnehmen. Thiamazol hat eine Reihe von möglichen Nebenwirkungen, und zwar können Aplasia cutis, Cho- M. Basedow Gestationshyperthyreose Häufigkeit 0,1 1 % 1 3 % Ursache TSH-Rezeptor-AK positiv hcg-indizierte Hyperthyreose Zeit vor, während, nach der SS erste Hälfte der SS Symptome Hyperthyreose Palpitationen, Ängstlichkeit, Tremor, Hitzeintoleranz Hyperemesis gravidarum Palpitationen, Ängstlichkeit, Tremor, Hitzeintoleranz Klinik + ggf. e.o. keine e. O. Ultraschall Echoarmut normales Echomuster Therapie Thyreostase: 1. Trimenon: PTU Trimenon: Thiamazol Therapie von Übelkeit + Flüssigkeitsverlust keine Thyreostase, spontane T4-Normalisierung nach Wochen Tab. 1 Differenzierung M. Basedow vs. Gestantionshyperthyreose.

4 135 Tab. 2 Thyreostatika in der Schwangerschaft. Initialdosis mg/tag Erhaltungsdosis mg/tag Thiamazol (MMI) ,5 10 Carbimazol (CBZ) Propylthiouracil (PTU) anal- und Ösophagusatresien, sowie Gesichtsdysmorphien als sog. MMI-Embryopathie auftreten. Unter PTU wurden keine derartigen Nebenwirkungen zugeschrieben, allerding ist PTU potenziell hepatotoxisch. PTU soll also während der Organogenese eingesetzt werden, nach 3 Monaten soll auf MMI oder CBZ umgestellt werden. PTU 100 mg entsprechen ca. 7,5 10 mg MMI. Die Unbedenklichkeit von PTU wird in aktuellen Publikationen allerdings infrage gestellt: Anderson et al. berichteten in einer aktuellen dänischen Studie von 14 Patienten mit Fehlbildungen des Gesichts oder des Urogenitalsystems nach PTU-Exposition in der Schwangerschaft Schwangerschaften in den Jahren wurden ausgewertet. Die Fehlbildungen wurden als weniger schwerwiegend im Vergleich zu MMI/CMZ eingeschätzt, trotzdem mussten 9 der 14 Patienten operiert werden [1]. Yoshikara et al. berichteten, dass bei 50 Neugeborenen von 1231 Frauen (4,1 %), die mit MMI in der Schwangerschaft wegen einer Immunhyperthyreose M. Basedow behandelt wurden, Anomalien vorlagen. 7 Neugeborene hatten eine Aplasia cutis, 6 eine Omphalocele, 7 hatten eine Anomalie des Ductus omphaloentericus und ein Neugeborenes hatte eine Ösophagusatresie, die übrigen andere Anomalien. Diese prozentuale Zahl lag statistisch signifikant höher als in der PTU-Behandlungsgruppe (21 Anomalien/1399 Neugeborene, 1,9 %) und auch als in der Kontrollgruppe 40 Anomalien/1906 Neugeborene, 2,1 %) [28]. Der Schilddrüsenknoten in der Schwangerschaft Die Prävalenz von Schilddrüsenknoten in der Schwangerschaft beträgt etwa 3 21 %. Ein Knotenwachstum in der Schwangerschaft ist nicht ungewöhnlich. Die weitere Abklärung erfolgt mittels Ultraschall und Laborwerten. Suspekte Schilddrüsenknoten sollen einer Feinnadelaspirationsbiopsie zugeführt werden. Eine szintigrafische Abklärung ist in der Schwangerschaft obsolet. Eine Schilddrüsenoperation soll bevorzugt nach der Entbindung erfolgen. Falls eine Operation in der Schwangerschaft erforderlich wird, soll diese bevorzugt im 2. Trimenon erfolgen [23]. Postpartale Thyreoiditis Die postpartale Thyreoiditis ist eine relativ häufige Erkrankung. Nicholson et al. analysierten 21 Publikationen mit insgesamt Frauen im Zeitraum [15]. Die mittlere Prävalenz lag bei 8,1 % mit einer erheblichen Spannbreite von 0,9 11,7 %. Risikopatientinnen für eine postpartale Thyreoiditis sind solche mit einer TPO-Erhöhung in der Schwangerschaft, mit Diabetes mellitus, M. Basedow oder einer chronisch viralen Hepatitis [3]. TPO-Antikörper erhöhten das Risiko um den Faktor 5,7. In Lehrbüchern wird oftmals ein typischer triphasischer Verlauf beschrieben: nach initialer Hyperthyreose kommt es später zu einer Hypothyreose, die dann in eine Euthyreose übergeht [18]. Etwa 1 6 Monate nach der Entbindung kommt es zur Entwicklung der hyperthyreoten Phase, die 1 2 Monate andauern kann und nicht thyreostatisch, sondern ggf. symptomatisch mit Betablockern behandelt wird. 3 8 Monate nach der Entbindung kommt es zur hypothyreoten Phase mit einer Dauer von 4 6 Monaten. Ein Jahr nach der Entbindung sollte wieder eine Euthyreose vorliegen. Tatsächlich kommt es in vielen Fällen zu einer Defektheilung mit einer dauerhaft substitutionspflichtigen Hypo thyreose bei % der Patientinnen [3]. Stagnaro-Green et al. berichteten über eine Inzidenz der postpartalen Thyreoiditis in Italien von 3,9 %, i. e. 169/4384 Frauen [25]. Die Rate substitutionspflichtiger Hypothyreosen nach 1 Jahr lag bei 54 %. TPOpositive Frauen entwickelten deutlich häufiger eine postpartale Thyreoiditis als TPO-negative: 97/261 (37,2 %) vs. 72/4123 (1,7 %). Die Hypothyreoserate nach 1 Jahr war in der Gruppe der TPO-positiven Frauen mit 52/261 (20 %) deutlich höher als in der Gruppe der TPO-negativen Frauen mit 40/4 123 (1 %) [25]. Negro et al. konnte in einer anderen Studie durch Selen die Inzidenz der postpartalen Thyreoiditis von 48,6 auf 28,6 % und die Inzidenz einer substitutionspflichtigen Hypothyreose von 20,3 auf 11,7 % senken [14]. Validität und mögliche Reproduzierbarkeit der zuletzt genannten Daten sind nicht unumstritten. Leitlinien Es existieren mehrere Leitlinien, die umfangreiche Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft geben, u. a. von der Endocrine Society Task Force (ESTF) ([3], De Groot L et al. J Clin Endocrinol Metab 2012), der American Thyroid Association (ATA) ([23], Stagnaro-Green A et al. Thyroid 2011) und der American Association of Clinical Endocrinologists/ ATA (AACCE/ATA) ([7], Garber JR et al. Endocr Pract 2012). Zusammenfassung Es gibt zahlreiche Schilddrüsenerkrankungen, die vor, während oder nach einer Schwangerschaft auftreten können, erkannt und angemessen behandelt werden müssen, um Schaden vom sich entwickelnden Kind und der Mutter abzuwenden. Umfangreiche Leitlinien geben detaillierte Handlungsempfehlungen. Bei unerfülltem Schwangerschaftswunsch soll die Schilddrüse untersucht werden. Der Iodbedarf ist in der Schwangerschaft und Stillzeit gesteigert (WHO: 250 µg/tag). Eine ausreichende Iodzufuhr in der Schwangerschaft soll Lesefähigkeiten und den IQ verbessern. In der Schwangerschaft gelten Trimenon-spezifische Schilddrüsen-Referenzwerte. Eine Hypothyreose der Mutter ist unbedingt zu erkennen und zu behandeln, weil neurokognitive Defizite beim Kind beschrieben wurden. Historisch ist der Kretinismus belegt. Nach aktuellen Empfehlungen besteht ab einem TSH-Wert von 2,5 U/l ein Substitutionsbedarf. Durch die Schwangerschaft steigt der Levothyroxinbedarf um ca %. TPO- AKs stellen einen Risikofaktor für Fehl- und Frühgeburten dar und auch für die Entwicklung einer postpartalen Thyreoiditis. Ob Selen einen günstigen Effekt hat, ist umstritten. Die ATA-Leitlinien geben keine Empfehlung zur Therapie mit Selen. Bei einer Hyperthyreose in der Schwangerschaft muss die häufigere hcg-induzierte Gestationshyperthyreose von der selteneren Immunhyperthyreose M. Basedow unterschieden werden. Nur beim M. Basedow wird monothyeostatisch in der niedrigsten

5 136 möglichen Dosierung behandelt. TSH soll supprimiert sein und ft4 soll im oberen Normbereich liegen, darf aber auch leicht erhöht sein. Wegen einer höheren Missbildungsrate unter MMI, wird im 1. Trimenon PTU rezeptiert und im 2. und 3. Trimenon auf MMI oder CBZ gewechselt wegen potenzieller Hepatotoxizität von PTU. Eine postpartale Thyreoiditis ist mit einer mittleren Inzidenz von etwa 8 % häufig und substitutionspflichtige Hypothyreosen, v. a. bei TPO-positiven Frauen, sind in bis zu 50 % der Patientinnen beschrieben. Literatur 1 Andersen SL, Olsen J, Wu CS et al. Severity of birth defects after propylthiouracil exposure in early pregnancy. Thyroid 2014; 24: Bath SC, Steer CD, Golding J et al. Effect of inadequate iodine status in UK pregnant women on cognitive outcomes in their children: results from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Lancet 2013; 382: De Groot L, Abalovich M, Alexander EK et al. 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Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: co-sponsored by American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract 2012; 18: Glinoer D, Lemone M, Bourdoux P et al. Partial reversibility during late postpartum of thyroid abnormalities associated with pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1992; 74: Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 1999; 341: Hörmann R. Schilddrüsenkrankheiten: Leitfaden für Praxis und Klinik. 4. Aufl. Berlin: ABW Wissenschaftsverlagsgesellschaft; Lazarus JH, Bestwick JP, Channon S et al. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. N Engl J Med 2012; 366: Mao J, Pop VJ, Bath SC et al. Effect of low-dose selenium on thyroid autoimmunity and thyroid function in UK pregnant women with mild-to-moderate iodine deficiency. 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