Behandlungen von Depressionen in der Hausarztpraxis: PRoMPT

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1 projekt.de Behandlungen von Depressionen in der Hausarztpraxis: PRoMPT Primary care monitoring for depressive patients trial [ISRCTN ] Basel, 30. Juni 2009 Jochen Gensichen

2 Inhalt Chronische Erkrankungen und Depression als Komorbidität Chronic Care-Model Primary care monitoring for depressive patients trial (PRoMPT) Schlussbemerkung

3 Chronische Erkrankungen weltweit... Ursache von 59% aller Todesfälle... 46% aller Erkrankungen im Jahr Anstieg bis 2020 auf 60% aller Erkrankungen... Herzkreislauf-Erkrankungen, Schlaganfall, Depression und Krebs am häufigsten (WHO 2005)

4 Multimorbidität Über 50% aller chronisch Kranken haben mehr als eine chronische Erkrankung (Wu 2000) Prävalenz in der Allgemeinarztpraxis ca. 30%»Bei über 80-Jährigen: ca. 80%»Bei über 60-Jährigen: ca. 60% (v.d. Akker 1998) Mindestens fünf körperliche Erkrankungen»Bei über 70-Jährigen: ca. 88% (BASE 1998) Multimorbidität und Multimedikation»5 und mehr Medikamente: bei 56 % der über 70-Jährigen (BASE 1996) Sozial Schwächere: deutlich häufiger und früher von Multimorbidität betroffen (Sachverständigenrat 2001)

5 Wo werden Menschen medizinisch versorgt? 1000 Menschen 800 haben Symptome 327 erwägen med. Versorgung 217 niedergelassener Arzt 113 Hausarzt 65 Komplementär- bzw. Alternativmedizin 21 Klinikambulanz 14 häusliche Versorgung 13 Notfallambulanz 8 Klinik (Green et al. 2001) <1 Universitätsklinik

6 Hausarztpraxis: der Ort für die Versorgung chronisch Kranker 80% aller Beratungen in der Hausarztpraxis betreffen chronische Erkrankungen (Murphy 2004, Wilson 2005) 1-Jahres-Kontaktgruppe: ca. 90% der älteren und chronisch kranken GKV-Versicherten Quartalskontaktgruppe: über 2/3 der >50-Jährigen (Szecsenyi 2002)

7 Depression Epidemiologie 1 Stichtagsprävalenz» in der Allgemeinbevölkerung 2-4 %» in der Hausarztpraxis 5 11 %» bei stationären Patienten % Lebenszeitprävalenz 18 % in Deutschland Geschlechterverhältnis 2:1 (Frauen - Männer) (Wittchen 2000)

8 Depression Epidemiologie 2 Mehr als jeder 2. depressive Patient erleidet eine weitere Episode 5-10% chronisch depressiv (Symptomatik > 2Jahre) bei rezidivierenden Depressionen im Mittel 6 Episoden Bei Patienten mit rez. depressiven Erkrankungen versterben % durch Suizid. (Berger 2004)

9 Depression als Komorbidität 11% Prävalenz Major Depression bei Patienten mit Diabetes (Anderson 2001) 15-23% Prävalenz Major Depression bei Patienten mit KHK (Katon 2003, 2004) Depression hat ein 2 4 fach höheres Risiko für ein kardiales Ereignis. (Penninx 2001)

10 Depression und Gesundheitsverhalten Patienten mit Diabetes und Depression haben ein erhöhtes Risikio» für Rauchen,» für einen BMI >30,» für weniger als 3 Übungen pro Tag und Woche und» für einen HbA1c >8,0%. (Katon 2004)

11 Depression und kardio-vaskuläre Risikofaktoren Major depression und Diabetes sind unabhängig assoziierd mit einer Erhöhung der Plättchenadhäsion und -aggregation (Langhrissi-Thode, 1997; Sobol, 2000) Depression hat erhöhte Reaktion von Entzündungsparametern (u.a. C-reaktives Protein) (Konsman, 2002) Depression zeigt verstärkte endotheliale Dysfunktion (Broadley, 2002)

12 Depression und Patientenselbstsorge Patienten mit einer chronischen Erkrankung und Depression haben 3-mal schlechtere Complianceraten bei der Selbstsorge (z.b. RR- Messung) (McAlister 2001) Schlechtere Compliance zu Empfehlungen zu Lebensstil, Diät, Raucherentwöhnung und Aktivitätssteigerung (Lin 2004) Patienten mit Diabetes und Depression vergessen das Abholen von Rezepten und das Einhalten verabredeter Arztkontakte (Ciechanowski P 2006) Patienten nach Herzinfakt und Depression zeigen geringere Compliance zu Diätregeln, Übungen und Medikamenteneinnahme (Ziegelstein 2000)

13 Ein Zwischenresümee Demographische Alterung Verschiebung: akut chronisch + Multimorbidität Versorgung chronisch Kranker = hausärztliches Kerngeschäft Depression ist eine relevante Komorbität für chronische Erkrankungen

14 Chronic Care-Modell (Wagner 2001, dt. Gensichen 2006) Ressourcen, Entscheidungsstrukturen und Prozesse Gemeinwesen Unterstützung des Selbst-Managements Stärkung der Patientenrolle ( Empowerment ) Gesundheitssystem Organisation der Gesundheitsversorgung Gestaltung der Leistungserbringung Aufgabenteilung im Praxisteam, Chroniker-Sprechstunde, regelmäßiges Follow up / Monitoring Entscheidungsunterstützung EbM-Leitlinien für Arzt + Patient, Kooperation mit Fachspezialisten klin. Informationssysteme Patientenregister, Remindersysteme, individueller Therapieplan informierter aktivierter Patient produktive Interaktionen vorbereitetes pro-aktives Praxisteam bessere klinische Ergebnisse

15 Interventionen, die mindestens ein CCM-Element enthalten, verbessern klinische Outcomes und Versorgungsprozesse in geringerem Ausmaß auch die Lebensqualität von Patienten mit chronischen Erkrankungen (Tsai et al. 2005)

16 Instrumente für die Praxis: Leitlinien und Case Management

17 Case Management Case Management wurde bereits Anfang des 20. Jh. entwickelt (Wendt 2002) Beinhaltet:» Erkennen der bedürftigen Patienten» Umfassende Beurteilung des Bedarfs» Gute Planung der Therapie mit klaren Zielen» Regelmäßige Beobachtung der Therapieergebnisse und rechtzeitiges Handeln = Monitoring (Norris 2002) Verschlechterungen der Patientensituation sollen verhindert oder früh erkannt werden (Von Korff und Goldberg 2001)

18 Systematischer Review Effekte von Case Management SMD = Standard Mean Difference = Effect Size (weighted by Sample Size and Variance) signifikante Verbesserung der Symptome Gensichen J, Beyer M, Muth C, Gerlach FM, Von Korff M, Ormel J. Case management to improve major depression in primary health care: a systematic review. Psychol Med. 2006;36(1):7-14.

19 Primary care monitoring for depressive patients trial PRoMPT [ISRCTN ] Frage: Verbessert einfaches Case Management durch Medizinische Fachangestellte der Hausarztpraxis die Symptomatik und Therapieadherenz bei Patienten mit Major Depression? Design: Cluster-randomisierte kontrollierte Interventionsstudie einfaches Case Management vs. Routineversorg. (0, 6, 12 Mo) Teilnehmer: 74 Praxen, 624 Patienten in Hessen Zielgrößen:» Primär: Depressivität (PHQ-D)» Sekundär: u.a. Adherenz Lebensqualität (EQ-5D, SF-36) Patientenzufriedenheit (EUROPEP) Behandlungsprozesse (PACIC) gesundheitsökonomische Evaluation Förderkennzeichen: 01GK0302 Gensichen J, Torge M, Peitz M, Wendt-Hermainski H, Beyer M, Rosemann T et al. Case management for the treatment of patients with major depression in general practices: rationale, design and conduct of a cluster randomized controlled trial - PRoMPT (PRimary care Monitoring for depressive Patient's Trial) [ISRCTN ] - study protocol. BMC Public Health. 2005;5:101

20 Intervention Einfaches Case Management durch Med. Fachangestellte» Monatliche telefonische Befragung der Studienteilnehmer anhand der Depressions-Monitoring-Liste (DeMoL) sowie» anschließende Berichterstattung an den Arzt» Indirekt: Unterstützung des Patienten-Selbstmanagements, Förderung einer produktiven Interaktion zwischen Praxisteam und Patient Schulung der Med. Fachangestellten» 2 Module über 11 bzw. 6 Stunden» Inhalte u.a.: Depression und Gesprächsführung, Depressions-Monitoring und Interaktion innerhalb des Praxisteams Gensichen J, Peitz M, Torge M, Mosig-Frey J, Wendt-Hermainski H, Rosemann T et al. [The "Depression Monitoring List" (DeMoL) with integrated PHQ-D: Rationale and design of a tool for the case management for depression in primary care] (German). Z Arztl Fortbild Qualitatssich. 2006;100:

21 Die Absprache zwischen Arzt bzw. Ärztin und Arzthelferin Die Planung aller Telefontermine mit den Patienten Der Befund anhand des Ampelschemas im Fragebogen einfach zu bewerten Der Case Management- Kreislauf Das Gespräch anhand eines einfachen Fragebogens zum Erfragen des aktuellen Krankheitszustands

22 Depressions-Monitoring- Liste (DeMol) 1

23 Depressions-Monitoring- Liste (DeMol) 2 Gensichen J, Peitz M, Torge M, Mosig-Frey J, Wendt-Hermainski H, Rosemann T et al. [The "Depression Monitoring List" (DeMoL) with integrated PHQ-D: Rationale and design of a tool for the case management for depression in primary care] (German). Z Arztl Fortbild Qualitatssich. 2006;100:

24 CONSORT Flowchart of Practices and Patients 1

25 CONSORT Flowchart of Practices and Patients 2 Die Arzthelferin (Health Care Assistant) Gensichen J, von Korff M, Peitz M, Muth C, Beyer M, Güthlin G, Torge M, Petersen JJ, Rosemann T, König J, Gerlach FM. Case Gensichen J, Jaeger C, Peitz M, Torge M, Güthlin C, Petersen J et al. Health care assistants in primary care depression management for depression by health care assistants in small primary care practices - PRoMPT a cluster randomized controlled management: role perception, burdening factors and disease conception. Annals Family Medicine 2009 (in press). trial. Annals of Internal Medicine 2009; (preliminary accepted)

26 Praxenmerkmale zu Studienbeginn Gensichen J, von Korff M, Peitz M, Muth C, Beyer M, Güthlin G, Torge M, Petersen JJ, Rosemann T, König J, Gerlach FM. Case management for depression by health care assistants in small primary care practices - PRoMPT a cluster randomized controlled trial. Annals of Internal Medicine 2009; (preliminary accepted)

27 Patientenmerkmale zu Studienbeginn Gensichen J, von Korff M, Peitz M, Muth C, Beyer M, Güthlin G, Torge M, Petersen JJ, Rosemann T, König J, Gerlach FM. Case management for depression by health care assistants in small primary care practices - PRoMPT a cluster randomized controlled trial. Annals of Internal Medicine 2009; (preliminary accepted)

28 Primäre Zielgröße: Symptome Depression (Mittelwert PHQ-9, 0, 6 bzw. 12 Mo*) Control Intervention ,2 17,4 Mean value PHQ ,2 11,9 12,1 10, baseline 6 months 12 months *Berechnung mit two level linear mixed model, Adjustierung für Intra-Cluster-Korrelationen und Baseline-Depression, modified ITT: p=0,01 (T2); N=555 Gensichen J, von Korff M, Peitz M, Muth C, Beyer M, Güthlin G, Torge M, Petersen JJ, Rosemann T, König J, Gerlach FM. Case management for depression by health care assistants in small primary care practices - PRoMPT a cluster randomized controlled trial. Annals of Internal Medicine 2009; (preliminary accepted)

29 Primäre Zielgröße: Response (50% Verbesserung im PHQ-9 nach 12 Mo*) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 41% Response 27% Intervention Kontrolle *Berechnung mit GEE-Modell, Adjustierung für Intra-Cluster-Korrelationen: p=0,003 Gensichen J, von Korff M, Peitz M, Muth C, Beyer M, Güthlin G, Torge M, Petersen JJ, Rosemann T, König J, Gerlach FM. Case management for depression by health care assistants in small primary care practices - PRoMPT a cluster randomized controlled trial. Annals of Internal Medicine 2009; (preliminary accepted)

30 Primäre Zielgröße: Remission (<5 im PHQ-9 nach 12 Monaten*) 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 16% Remission 11% *Berechnung mit GEE-Modell, Adjustierung für Intra-Cluster-Korrelationen: p=0,06 Intervention Kontrolle Gensichen J, von Korff M, Peitz M, Muth C, Beyer M, Güthlin G, Torge M, Petersen JJ, Rosemann T, König J, Gerlach FM. Case management for depression by health care assistants in small primary care practices - PRoMPT a cluster randomized controlled trial. Annals of Internal Medicine 2009; (preliminary accepted)

31 Modifiz. Morisky: Therapietreue (nach 12 Monaten, N=300 Fälle mit Medikamenteneinnahme*) 3 2,9 2,8 2,7 2,6 2,5 2,7 2,5 Intervention Kontrolle 2,4 2,3 2,2 Mittelwerte * Modifizierter Morisky (höhere Werte zeigen bessere Therapietreue an), Berechnung mit linear mixed model, Adjustierung für Cluster-Effekte: p=0,04 Gensichen J, von Korff M, Peitz M, Muth C, Beyer M, Güthlin G, Torge M, Petersen JJ, Rosemann T, König J, Gerlach FM. Case management for depression by health care assistants in small primary care practices - PRoMPT a cluster randomized controlled trial. Annals of Internal Medicine 2009; (preliminary accepted)

32 PACIC* Patient Assessment of Chronic Illness Care (nach 12 Monaten) Intervention Kontrolle p-wert ** PACIC Gesamt-Score 3,41 3,11 0,01 Aktivierung (Patient activation) 3,77 3,54 0,06 Organisation der Versorgung (Delivery system) 3,60 3,38 0,03 Ziele setzen (Goal setting) 3,21 2,74 <0,01 Problemlösung (Problem solving) 3,82 3,56 0,03 Organisation (Organization) 2,96 2,68 0,06 * Glasgow et al und Rosemann T, Laux G, Droesemeyer S, Gensichen J, Szecsenyi J. J Eval Clin Pract 2007; 13: ; ** Berechnung mit linear mixed model, Adjustierung für Cluster-Effekte; N=520 Gensichen J, von Korff M, Peitz M, Muth C, Beyer M, Güthlin G, Torge M, Petersen JJ, Rosemann T, König J, Gerlach FM. Case management for depression by health care assistants in small primary care practices - PRoMPT a cluster randomized controlled trial. Annals of Internal Medicine 2009; (preliminary accepted)

33 Limitation fachpsychiatrische Validierung? -> Patientenselbstauskunft und klinisch-ärztliches Urteil sind ausreichend valide (Löwe et al., 2001 & 2006). Langzeiteffekte? -> PRoMPT II, Follow-up Befragung 12 Monate nach Studienende(N=222 PHQ-9: vs ; P=.05) weiter signifikante Effekte Kleine Effekte? -> der Effekt ist additiv zur verordneten Therapie

34 Diskussion: Wirkungsmechanismen Depressionssymptomatik ist einmal im Monat aktuell in der Wahrnehmung des Arztes präsent Produktivere Arzt-Patienten-Konsulatation Rechtzeitige Erkennung von Verschlechterung Patienten Selbstsorge / Aktivierung / Adherenz wird gestärkt

35 Diskussion: closing the gap 1 Cumulative evidence is given Evidence stems mostly from academic or managed care settings in the United States Gilbody et al. Arch Intern Med (Williams et al. Gen Hosp Psychiatry 2007; Gilchrist et al. BMC Fam Pract. 2007; Kates et al. Can J Psychiatry 2007; Christensen et al. BMC Fam Pract. 2008)

36 Diskussion: closing the gap 2 hoch qualifiziertes Personal (mind. Bacherlor / Master) Unützer et al. JAMA 2002; Dietrich et al. BMJ 2004; Dobscha et al. An Intern Med 2006

37 Diskussion: Weitere Evidenz Arthritis (PRAXART): Arztfortbildung und Case Management durch Med. Fachangestellte ergaben signifikante Effekte u.a. auf die: Lebensqualität Diabetes (ELSID): Erste Ergebnisse zeigen Verbesserung u.a. der: Patientenaktivierung, Koordination Herzinsuffizienz (HICMAN): positive Effekte auf die Lebensqualität Rosemann T, Joos S, Laux G, Gensichen J, Szecsenyi J. Arthritis Care & Research 2007 Joos S, Rosemann T, Heiderhoff M, Wensing M, Ludt S, Gensichen J, Kaufmann-Kolle P, Szecsenyi J. BMC Public Health 2005 Peters-Klimm F, Mueller-Tasch T, Schellberg D, Gensichen J, Muth C, Herzog W, Szecsenyi J BMC Cardiovasc Disord 2007

38 Schlussfolgerung 1. Depression first statt Nebendiagnose 2. proaktives treatment-to-target statt Reaktion und Improvisation (Chronic Care-Model) 3. Praxismitarbeiter aktiv mit klinische Teilverantwortung statt passiver Zuarbeiter 4. Konzepte zur Patientenaktivierung 5. Strukturierte Kooperation mit anderen Professionen

39 Dank projekt.de dem Team: Martin Beyer, ScD; Ferdinand M. Gerlach, MD, MPH; Corina Güthlin, PhD; Gisela Kassner, Karola Mergenthal, HCA; Christiane Muth, MD, MPH; Jutta Mosig-Frey, HCA; Monika Peitz, PhD, Juliana J. Petersen, MD, MPH; Sandra Rauk, BA; Marion Torge, MD; Heike Wendt-Hermainski, SCD; - Frankfurt a.m.; Jochem König, ScD Mainz; Thomas Rosemann, MD, PhD Zürich; Michael von Korff, ScD Seattle; Nelly Jäger, Anna Teising, Andre Serras, (Doktoranden) den Ärztinnen, Arzthelferinnen und ihren Patienten aus 73 Hauarztpraxen im Rhein-Maingebiet; der Dr. Lothar Beyer-Stiftung ; den Städtischen Bühnen Frankfurt a.m.; dem BMBF [01GK0302]; allen nationalen und internationalen Kolleginnen und Kollegen

40 Kontakt projekt.de Jochen Gensichen Institut für Allgemeinmedizin Universitätsklinikum Jena Friedrich-Schiller-Universität Bachstr. 18, D Jena Tel.: ++49 (0) Fax.: ++49 (0)

41 Die Rolle der Arzthelferin (Health Care Assistant) Die Arzthelferinnen sehen Chancen in der neuen Aufgabe Drei Typen:» die überlasstete Ko-Therapeutin : (laienhaftes Rollenverständnis, hohe Belastung, laienhaftes Krankheitsverständnis)» die erfahrene Gemeindehelferin : (professionelles Rollenverständnis, geringe Belastung, professionelles Krankheitsverständnis)» die überlasstete Arzthelferin : (professionelles Rollenverständnis, hohe Belastung, laienhaftes Krankheitsverständnis) Gensichen J, Jaeger C, Peitz M, Torge M, Güthlin C, Petersen J et al. Health care assistants in primary care depression management: role perception, burdening factors and disease conception. Annals Family Mededicine 2009 (in press)