Symposium 10 Jahre Hausarztzentrierte Versorgung in Sachsen-Anhalt am 12. September in Magdeburg

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1 Symposium 10 Jahre Hausarztzentrierte Versorgung in Sachsen-Anhalt am 12. September in Magdeburg Kollektiv und selektiv: Zwei Standbeine, kein Widerspruch! Statement von Dipl.-Med. Regina Feldmann Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (Es gilt das gesprochene Wort.)

2 Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kollegen, Kollektiv und selektiv: Zwei Standbeine, kein Widerspruch! lautet mein Vortragstitel. Dieses Bild vermittelt den Eindruck von Stabilität. Tatsächlich stelle ich zunächst einmal fest: Die hausarztzentrierte Versorgung (HZV) ist eine der am häufigsten geänderten Regelungen im Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V)! Betrachtet man ihre historische Entwicklung, so fühlt man sich an die berühmte Echternacher Springprozession erinnert: zwei Schritte vor, einer zurück bzw. seitwärts. Alles begann mit dem GKV-Modernisierungsgesetz im Jahr 2004 also vor zehn Jahren als der Paragraf 73b das Licht der Welt erblickte. Der Gesetzgeber begründete dies damals wie folgt, ich zitiere: Der Gesetzgeber verpflichtet die Krankenkassen, ihren Versicherten eine qualitativ besonders hoch stehende hausärztliche Versorgung bereitzustellen und gibt den Krankenkassen zur Erfüllung dieser Verpflichtung über das geltende Recht hinaus Gestaltungsspielraum zur einzelvertraglichen Ausgestaltung des Versorgungsgeschehens. Zitatende. Im Kern ging es also um zwei Punkte: 1. Der Gesetzgeber wollte eine qualitativ hoch stehende hausärztliche Versorgung etablieren und im Übrigen auch vergüten! und 2. die Krankenkassen dazu verpflichten, ihren Versicherten eine solche Versorgung anzubieten. Nicht ausdrücklich in der Gesetzesbegründung enthalten, aber für die weitere Entwicklung zentral, ist dabei folgender Hintergrund: Die damalige rot-grüne Koalition, aber auch die folgenden Regierungskoalitionen, einschließlich der heutigen, waren der Auffassung, dass eine strukturierte, durch die Hausärzte koordinierte Versorgung die Basis eines guten Gesundheitssystems ist. Durch sie wird die Inanspruchnahme weiterer Leistungen unter medizinischen Prämissen gesteuert. Diese Steuerung erfolgt durch diejenige Ärztin oder denjenigen Arzt, der am nächsten am Versicherten dran ist: der Hausarzt. 2

3 Seit 2003 wollten alle Regierungen und alle parlamentarischen Mehrheiten diese besondere hausärztliche Versorgung. Es ging dem Gesetzgeber darum, den Versicherten eine besondere Versorgungsqualität anzubieten. Und ich betone es an dieser Stelle, weil ich darauf noch zurückzukommen werde: allen Versicherten. Dieser Wunsch ist bis heute über zehn Jahre später noch nicht überall Realität. Gründe hierfür liegen in der bisweilen mangelnden Bereitschaft der Krankenkassen, den gesetzgeberischen Wünschen nachzukommen wovon man allerdings, das muss ich betonen, hier in Sachsen-Anhalt nicht mehr sprechen kann. Ein weiterer wichtiger Punkt liegt jedoch auch darin, dass der Paragraf 73b, wie eingangs erwähnt, alles andere als eine stabile Vorschrift ist. Denn wer mit wem, was genau, mit ein bisschen oder mit viel Druck also einem Schiedsverfahren und vor allem auch für wieviel, darin unterscheidet sich die jeweilige Gesetzgebung. Mit fast jedem größeren Reformgesetz wurden die Rahmenbedingungen für die HZV geändert. 2007, mit dem Wettbewerbstärkungs-Gesetz, wurden die Krankenkassen verpflichtet, ihren Versicherten eine hausarztzentrierte Versorgung anzubieten. Aus dem Soll wurde also ein Muss allerdings damals noch ohne Druckmittel, also ohne das Schiedsamt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) hingegen wurden insoweit ausgeschlossen, als das sie sich nur beteiligen konnten, wenn sogenannte Gemeinschaften hausärztlicher Leistungserbringer sie dazu ermächtigten. Damit wurde der Sicherstellungsauftrag der KVen erstmals explizit eingeschränkt. Die Gesamtvergütung bzw. der Behandlungsbedarf der Versicherten sollte entsprechend bereinigt werden. Allerdings führte auch das nicht zu einer von der damaligen Regierungskoalition als ausreichend empfundenen Zahl von Verträgen. Zwar hatte man den Krankenkassen eine Verpflichtung ins Stammbuch geschrieben, HZV-Verträge abzuschließen, jedoch keinen Eskalationsmechanismus auf Seiten der Ärzte vorgesehen. Damit blieben die Ärzte in der Rolle derjenigen, die einen solchen Vertrag der eigentlich ja den Interessen der Versicherten dienen sollte erbitten mussten wurde im Zuge des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der GKV der Paragraf 73b erneut modifiziert. Nun sollten die Krankenkassen 3

4 HZV-Verträge obligatorisch mit Gemeinschaften abschließen, die mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte eines Bezirks einer KV vertreten. Erst bei Nichteinigung über einen entsprechenden Vertrag und erfolglosem Schiedsverfahren sollten die weiteren bisher vorgesehenen optionalen Vertragspartner zum Zuge kommen. Weiter ging es 2010 mit dem GKV-Finanzierungsgesetz. Dies hatte den Hintergrund, dass einige Krankenkassen erfolgreich die Sorge der schwarz-gelben Koalition vor Zusatzbeiträgen für sich nutzen konnten. Das neue Gesetz sah vor, das Vergütungsniveau in der HZV zu begrenzen auf das im Kollektivvertrag bestehende Niveau, solange nicht zusätzliche Ausgaben durch konkret gegenzurechnende Einsparungen kompensiert wurden. Verträge, die nach dem 22. September 2010 geschlossen wurden, hatten also den Grundsatz der Beitragsstabilität zu beachten. Gelder, die in die HZV flossen, mussten über Einsparungen refinanziert werden. Man kann sich vorstellen, wie interessant eine neue Versorgungsform wird, wenn deren finanzielle Rahmenbedingungen gedeckelt werden und zwar jenseits der Wünsche der beteiligten Vertragspartner selbst. Im April 2014 schließlich wurde das Ganze wieder revidiert und die HZV flexibilisiert. Mit dem 14. SGB V-Änderungsgesetz wurden bestehende Vergütungsbeschränkungen wieder aufgehoben und durch die Verpflichtung zur vertraglichen Vereinbarung von Wirtschaftlichkeitskriterien und Regelungen zur Qualitätssicherung ersetzt. Wahrscheinlich ist dies noch nicht das Ende der Fahnenstange. Es wäre zu wünschen, dass hier endlich etwas mehr Ruhe und somit Planungssicherheit für alle Beteiligten einkehrt. Zur Beteiligung der KVen an den HZV-Verträgen ist noch ein Einschub zu machen: Die KVen wurden seinerzeit aus dem Paragraf 73b gestrichen, weil der Gesetzgeber unterstellte, es läge an ihnen, wenn keine HZV-Verträge geschlossen werden. Sachsen-Anhalt beweist das Gegenteil. Hier besteht eine gute Kooperation zwischen KV, Hausärzteverband und Krankenkassen im Interesse der Versicherten. 4

5 Zugegeben: Das KV-System war anfangs argwöhnisch der HZV gegenüber. Doch wir haben unsere Meinung geändert. Wir sind der Auffassung, dass die HZV zu einer qualitativ hochwertigen Versorgung dazugehört. Sie ist mittlerweile ein zentraler Bereich im Tätigkeitsfeld der Hausärzte. Das hat die KV Sachsen-Anhalt erkannt, deshalb ist sie auf diesem Gebiet so erfolgreich. Zurzeit das heißt Stand Juni 2014 gibt es bundesweit 33 Hausarztverträge mit KVen. Sachsen-Anhalt ist mit sechs Verträgen klarer Spitzenreiter, gemeinsam mit Niedersachsen. Meine Damen und Herren, man könnte das Motto Kollektiv und selektiv: Zwei Standbeine, kein Widerspruch! auch folgendermaßen abwandeln: Kollektiv und selektiv: ein Standbein, ein Spielbein. Wenn wir Selektivverträge und auch die HZV als Spielbeine betrachten, dann verdeutlicht dies das Potenzial und die Bedeutung, die sie für die Versorgung haben können. Selektivverträge als sinnvolle und innovative Ergänzung zum Kollektivvertrag können eine Bereicherung für die Gesundheitsversorgung darstellen. Allerdings unter der Prämisse, dass Versorgungsverbesserungen, die sich im Selektivvertrag bewährt haben, in den Kollektivvertrag überführt, also für alle Versicherten zugänglich werden. Beide müssen die Chance haben, neben- und vor allem miteinander zu existieren. Standbein Spielbein: Nur indem beide interagieren, kommt man vorwärts. Ein Interesse sollte bei jedem Vertragspartner, ganz gleich ob Krankenkasse, Hausärzteverband oder KV, im Vordergrund stehen: Nämlich Strukturen aufzubauen und zu erhalten, die eine gute flächendeckende Versorgung der Bevölkerung sicherstellen. Wie das Ganze dann konkret vertraglich ausgestaltet wird, ist dabei eher zweitrangig. Wobei natürlich aus ärztlicher Sicht zu bedenken ist, dass eine Umsetzung mit der KV weniger aufwendig ist, als neue Strukturen, etwa für die Abrechnung, zu schaffen. Wie Sie alle wissen, steht die ambulante ärztliche Versorgung in den kommenden Jahren vor immensen Herausforderungen. Gerade die wohnortnahe hausärztliche 5

6 Versorgung ist gefährdet. Zurzeit gibt es über offene Stellen für Hausärzte bundesweit, rund 170 davon in Sachsen-Anhalt. Die Zahlen der im Fach Allgemeinmedizin abgeschlossenen Weiterbildungen decken nicht annähernd den Bedarf, der in den nächsten Jahren auf uns zukommt. Daran wird auch kein Vertrag etwas ändern. Egal ob Kollektiv- oder Selektivvertrag wenn nicht genügend Ärzte da sind, hilft keiner von beiden. Ohne entsprechende Maßnahmen werden insbesondere die Hausärzte in ländlichen Regionen die Versorgung nicht mehr flächendeckend sicherstellen können. Eine gute und gesicherte Versorgung in der Fläche muss aber unser aller Ziel sein. Die KBV und die KVen können hier einen wichtigen Beitrag leisten. Wir sind Experten in der Organisation der ambulanten Versorgung. Und das nicht erst seit 2004, sondern seit vielen Jahrzehnten. Dabei ist ein Miteinander allemal besser als ein Gegeneinander. Dass das geht, beweist die KV Sachsen-Anhalt bei der HZV gemeinsam mit ihren Partnern seit nunmehr zehn Jahren. Dazu meine herzlichen Glückwünsche! 6