Unnötige Screeninguntersuchungen. Prof. N. Rodondi, Chefarzt / Leiter Poliklinik

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1 Unnötige Screeninguntersuchungen, Chefarzt / Leiter Poliklinik 1. Seekongress für Hausärzte, 28. September 2013

2 Plan Screening - Kriterien für einen wirksamen Screening-Test Kardiovaskuläre Erkrankung: - Stress-Test Metabolische Erkrankung: - TSH Screening Krebs: neue Daten: - Prostatakrebs - Lungenkrebs Schlussfolgerungen 2

3 Screening in der klinischen Praxis Identifikation einer Erkrankung im vorklinischen Stadium oder eines Risikofaktors, um eine Behandlung/Intervention anzubieten, welche die Prognose der Patienten verbessert. Wichtig: strikte Screening-Kriterien, da diese Tests an asymptomatischen, gesunden Personen angewendet werden ( Primum, non nocere ) Screening-Tests sollten validiert werden, idealerweise mittels randomisierten Studien (RCTs) 3

4 Hintergrund Unaufhaltsam steigende Gesundheitskosten Übermässiger Gebrauch von Screening- und Diagnose-Tests: - Wichtiger Faktor für unnötige Gesundheitskosten - In den USA, bis 5% des Bruttosozialprodukts 1 Nutzen von Diagnose-Tests: - Gezieltere Anwendung von Tests die gesundheitliche Vorteile erbringen 1 Orszag PR, Increasing the value of federal spending on health care. Testimony to Committee on the Budget, U.S. House of Representatives, 16 July

5 Zunahme von Advanced Imaging in der Gesamtbevölkerung, Medicare, Michael S. Lauer, N Engl J Med

6 Unnötige Tests: Beispiele für KHK Belastungs-EKG bei asymptomatischen Erwachsenen mit geringem Risiko Bildgebender Stress-Test (Echokardiographie oder nuklear) als initialer Test: - Bei Patienten mit bekannter oder vermuteter KHK wenn belastungsfähig und keine Ruhe-EKG-Abnormalitäten Koronarographie bei Patienten mit chronisch stabiler Angina: (85% in den USA) - Bei gut kontrollierten Symptomen unter Medikamenten - Mangel von spezifischen Hochrisiko-Kriterien bei Belastungstest Qaseem A et al. Appropriate Use of Screening and Diagnostic Tests to Foster High-Value, Cost-Conscious Care. Ann Intern Med

7 Stress-Test: Bayes-Diagramm Die Wahrscheinlichkeit einer KHK, nach einem positiven Belastungstest, hängt von der Vortestwahrscheinlichkeit einer KHK ab 7

8 KHK-Screening bei asymptomatischen Patienten mit Typ 2 Diabetes Mellitus? 1123 Teilnehmer mit Typ 2 Diabetes Randomisierte Zuweisung zur Szintigraphie Endpunkte: Herztod oder nicht tödlicher MI über 4.8 Jahren kvrf: gut kontrolliert, durchschnittl. A1c: 7.1% Nützlich für schlecht kontrollierte Patienten? Lawrence H. Young, JAMA

9 TSH Screening? Soll man subklinische Hypothyreose 1 behandeln? Lebensqualität und Symptome: - Keine signifikante Unterschiede zwischen Gruppen Levothyroxin-Substitution verbessert das Lipidprofil und die linksventrikuläre Funktion: - Teilweise nachgewiesen Nebenwirkungen: - Ungenügend untersucht - Muss dringend untersucht werden in künftigen Studien, vor allem bei älteren Patienten Höhere Überlebensrate bei Patienten mit subklinischer Hypothyreose wenn Alter 85+! 2 1 Villar H, Cochrane 2009; 2 Gussekloo J et al., JAMA

10 Laufende randomisierte Studie: The TRUST trial (1): Multi-modal effects of Thyroid hormone Replacement for Untreated older adults with Subclinical hypothyroidism: a randomised placebo-controlled Trial Teilnehmer: 3,000 ältere ( 65 J) Erwachsene mit subklinischer Hypothyreose, TSH mu/l Intervention: Thyroxin (T4) vs. Placebo Patientenrelevante Endpunkte: - Fatale und nicht fatale kardiovaskuläre Ereignisse (KHK, Herzinsuffizienz) - Veränderung der Kognition - Veränderung der Muskelfunktion - Veränderung der Symptome und Lebensqualität Potentielle Auswirkungen: Definitive Abklärung der Auswirkung eines TSH-Screenings und der Wirksamkeit einer nachfolgenden Therapie 10

11 4 Zentren in Europa University of Cork PI: Prof. Patricia Kearney University of Glasgow PI: Prof. David Stott University of Bern PI: Prof. Nicolas Rodondi University of Lausanne PI: Prof. Nelly Pitteloud 750 Patienten in der Schweiz während 2 Jahren University of Leiden PI: Prof. J. Gussekloo The Leyden Academy on Vitality and Ageing (LAVA) PI: Prof Westendorp FP7-HEALTH-2011: Specific Programme Cooperation Theme "Health" Investigator-driven clinical trials for therapeutic interventions in elderly populations Expertengruppe: Prof. E. Christ & C. Stettler, Endokrinologie Prof. M. Fiedler, Klinische Chemie Prof. P. Jüni, CTU Prof. D. Aujesky, KAIM Prof. N. Pitteloud, Endokrinologie 11

12 Flyers Mit der Unterstützung vom BIHAM in Bern

13 Screening für Krebs 13

14 Screening für Prostata-Krebs: U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) 1 Randomisierte Studie in Europa 2 : - PSA alle 2-7 Jahre, Erwachsene Jahre - Reduzierte Prostatakrebs-spezifische Mortalität nach 9 Jahren RR: 0.80 (95%CI, ) Reduktion des absolutes Risikos: 0.07% - Begrenzung: Pooling von verschiedenen Studien Randomisierte Studie in den USA 3 : - Jährliches PSA kombiniert mit digitaler rektaler Untersuchung - keine statistische signifikante Auswirkung nach 10 Jahren: RR, 1.1 [CI, ] - Nach 3 oder 4 Screening Rounds: 12% falschen positiven Resultaten - Begrenzung: Kontrollgruppe: 50% 1 PSA 1 Chou et al.; Ann Intern Med 2011: 155:763 ; 2 FH Schröder et al.; NEJM 2009: 360:1320; 3 GL Andriole et al.; NEJM 2009: 360:

15 USPSTF Schlussfolgerungen PSA Screening führt zu: - geringer oder keiner Reduktion der Prostatakrebsspezifischen Mortalität - ist assoziiert mit Schäden in Verbindung mit nachfolgender Evaluation und Behandlung (Impotenz, Urininkontinenz), von denen einige unnötig sein könnten USPSTF empfiehlt gegen PSA-basiertes Screening für Prostatakrebs (Grad D-Empfehlung, vorher I: unsicher) 15

16 Tiefdosiertes CT-Röntgen für Lungenkrebs? P: Personen zw J alt mit hohem Risiko für Lungenkrebs (mind. 30 pack-yrs) in 33 US Zentren I: drei jährliche Untersuchungen mit tief dosiertem CT C: einzelnes Thorax-Röntgen O: Lungenkrebs, Lungenkrebs-Tod über 6 Jahre D: Randomisierte Studie The National Lung Screening Trial (NLST) Research Team; NEJM 2011: 365:

17 Resultate Relative Abnahme der Lungenkrebs-Inzidenz und Mortalität: % mit CT (95%CI, ; P=0.004) - absolute Risikoreduktion: 0.33% Todesrate jeglicher Ursache: 7% vermindert (95%CI, ; P=0.02) Rate von positiven Untersuchungstests: - 24% (CT) - 7% (Röntgen) Falsche positive Raten: - 96% bei Gruppe CT - 94% bei Gruppe Röntgen Lungenkrebs Tod infolge Lungenkrebs 17

18 Ist ein Screening zur Lungenkrebsprävention sinnvoll? Offene Fragen: - Potentielle Schäden von falsch-positiven Resultaten - Überdiagnose? mögliche Nichtprogressierung von Krebs im Frühstadium - Kosteneffizienz-Analysen, im Vergleich mit Rauchstopp Jährliches Screening? - American Lung Association empfiehlt Screening für Personen mit erhöhtem Risiko, z.b. 30 pack-years - USPSTF: keinen Entscheid Bis dahin: den Rauchstopp fördern! HC Sox; NEJM 2011: 365:

19 Schlussfolgerungen Screening ist bei einigen kardiovaskulären Risikofaktoren wirksam, sowie bei der Identifikation gewisser Krebserkrankungen Für viele übliche durchgeführte Tests gibt es keine Beweise, dass sie wirksam sind : In der klinischen Praxis sollten die Wünsche des Patienten miteinbezogen werden ( shared-decision making ) Wenige randomisierte Studien helfen, wirksame Screening-Interventionen in der Praxis zu definieren: Einige werden in den nächsten Jahren abgeklärt: z.b. TSH-Screening, EU TRUST-Studie in der Schweiz 19

20 Danke für Ihre Aufmerksamkeit Tel.:

21 Lernpunkte: Fragen, welche Ärzte sich stellen sollten bevor sie Tests verordnen Hat der Patient diesen Test schon früher gemacht? - Falls ja, was ist die Indikation für die Wiederholung desselben Tests? - Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Resultate des wiederholten Tests stark abweichen? Wird das Test-Ergebnis die Behandlung meines Patienten beeinflussen? Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit eines falschpositiven Resultates, und was sind seine potentiellen negativen Konsequenzen? Wichtige Rolle für die Generalisten! Laine C, Ann Intern Med

22 Empfohlenes Screening für kardiovaskuläre Risikofaktoren 1, 2 Präventive Massnahmen Bevölkerung Häufigkeit Messung Blutdruck Erwachsene 18 J alt 1 x / 2 Jahre Messung Cholesterinspiegel Männer 35 und Frauen 45 oder jünger wenn andere Risikofaktoren (Familienamanese, ) 1 x / 5 Jahre Messung Blutzuckerspiegel (Diabetes) Erwachsene mit Hypertonie oder erhöhtes Cholesterin 1 x / 3 Jahre Messung BMI Alle Erwachsene 1 x / Jahre Rauchstoppberatung Alle Erwachsene 1 x / Jahre Aufkommende neue Risikofaktore (hs-crp, Lp(a), ) : keine davon empfohlen 2, da Nutzen ungewiss 3 1 J Cornuz & N Rodondi. Rev Med Suisse USPSTF, Recommendation, Ann Int Med 2009 ; 3 N Rodondi, et al. Am J Epi

23 Behandlung bei stabilen KHK: die COURAGE-Studie Perkutane koronare Intervention für stabile KHK: 85% aller Stent-Implantationen in den USA! Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial Patienten: - PCI mit optimaler medikamentösen Therapie - vs. nur optimale medikamentöse Therapie Primäres Ergebnis: Gesamtmortalität und Tod infolge eines Myokardinfarktes Follow-up: Jahre (Median, 4.6) 1 Boden WE. N Engl J Med

24 Behandlungen von Prostatakrebs: USPSTF 3 randomisierte Studien und 23 Kohortenstudien - Prostatektomie: Prostatakrebsspezifische Mortalität im Vergleich zu watchful waiting Relatives Risiko, 0.62 [CI, ]; absolute Risikoreduktion: 6.1% - Der Nutzen begrenzt sich auf Männer < 65 Jahre Nebenwirkungen von Prostatektomie : - 1 von 3 Männern: erektile Dysfunktion - 1 von 5 Männern: Urininkontinenz - Perioperativer Tod: 0.5% - Radiotherapie: assoziiert mit Darmdysfunktion und erektiler Dysfunktion 24

25 Verschiedene Screeningarten Screening für nicht identifizierte symptomatische Krankheiten: was MACHT jetzt eine Person krank? Bsp.: Depression Screening für asymptomatische Krankheiten: was WIRD eine Person krank MACHEN? Bsp.: HIV Screening für Risikofaktoren: was KÖNNTE eine Person krank MACHEN? Bsp.: Cholesterin Konsequenz: striktere Kriterien für Risikofaktoren bei gesunden Personen 25

26 Behandlungen von Prostatakrebs Eine Studie xxx nachher vorgestellt 26

27 Zusammenarbeit mit den Hausärzten für diese Studie Nach Diskussion mit dem HA-Rat in Bern (BIHAM) Gleiche Rekrutierung mit HA in Holland, Schottland und Irland CTU Study Nurse (CTU: Clinical Trial Unit) Placebo Thyroxin 50 ug - Kontrollen bei CTU nach 2 Mt., dann 1 Mal/Jahr - Anpassung von Dosierung - Laufzeit Monate 27

28 Schlussfolgerungen für SHypo Sollen wir SHypo in der Praxis behandeln? Bessere RCTs mit klinischen Endpunkten sind nötig um die Wirksamkeit einer Thyroxin-Substitution zu beurteilen. Die meisten Experten: - Therapie wenn TSH 10 mu/l, aber Nutzen nicht erwiesen! - Umstritten wenn TSH < 10 mu/l: aktuell kein guter Risiko-Nachweis - Tieferer Grenzwert: mu/l? Laufende Studien sollten bessere Nachweise erbringen in Bezug auf Behandlung in der Hausarzt-Medizin ff 28

29 Vorteile für die HA-Medizin Wichtige Frage für ambulante AIM und HA-Medizin: - Sehr häufiges Problem - TSH Screening nützlich? Behandlung durch HA? Breites Patientenkollektiv mit einem Grossen Anteil an Hausarztpatienten, damit die Resultate direkt in der Hausarztpraxis anwendbar sind: - Sehr wenige Ausschlusskriterien (Multimorbidität) - Einschliessung von HA-Patienten in 4 Ländern Keine zuverlässige Daten oder EBM-Richtlinien über Screening/Behandlung dieser Patienten: - Eine randomisierte Studie ist die beste gegenwärtige Behandlung 29

30 Erhebung mit Erhebung mit 522 Hausärtzen : % die Subklinische Hypothyreose behandeln 30

31 Risiken von SHypo und Nutzen der Therapie Verschiedene epidemiologische Studien 14 kleinere RCTs mit Limitierungen Klinische Befunde Assoziation Behandlungsnutzen Progression zu klinischer Hypothyreose Gut Effektiv, insbesondere wenn TSH>10mU/L Erhöhung des total und LDL-Cholesterins ausreichend ungenügend Risiko von KHK und Herzinsuffizienz ungenügend, stärker wenn TSH Keine Studie Herzdysfunktion (Echo.) ungenügend ungenügend Systemische Hypothyreose-Symptome ungenügend ungenügend Neuropsychiatrische Symptome (Depression, Demenz, ) Behandlungsrisiken ungenügend ungenügend Entwicklung einer subklin. Hyperthyreose 14-21% Thyroxine: 3. Medikament in England! USPTSF, Helfand M. Ann Intern Med 2004; Surks, JAMA

32 Screening mittels Thorax-Röntgen und Lungenkrebs-Mortalität P: Teilnehmer J alt, in 10 US Zentren I: jährliche Vorsorgeuntersuchungen während 4 Jahren mit: - posterior-anteriores Thorax- X-ray-Screening (77.445) C: Gewöhnliche Behandlung (77.456) O: Lungenkrebs, Tod infolge Lungenkrebs, über 13 Jahren D: Randomisierte Studie M Oken et al.; JAMA 2011: 306:

33 Resultate Lungenkrebs Häufigkeitsraten (für Personen/Jahr): vs RR 1.05 (95% CI, ) Lungenkrebs Todesraten: - RR 0.99 (95% CI, ) Screening-rate in der Kontrollgruppe: - 11% Kumulative Krebserkrankungen Kumulative Todesfälle 33

34 Beispiele für Krebserkrankungen Kolorektales Karzinom Screening für kolorektales Karzinom bei Erwachsenen > 75 J oder bei einer Lebenserwartung von < 10 J Kolonoskopie innert 5 J wiederholen bei asymptomatischen Patienten mit Adenom mit tiefem Risiko Prostata-Krebs Screening für Prostata-Krebs bei Männern > 75 J oder mit einer Lebenserwartung von < 10 J - Bei anderen Erwachsenen: USPSTF neue Empfehlung D, auch nicht durchzuführen 34

35 Screening für Osteoporose (USPSTF 2011) Screening für Osteoporose bei Frauen >65 J und bei jüngeren Frauen, deren Fraktur-Risiko > als bei einer 65- jährigen weissen Frau (mit keinen zusätzlichen Risikofaktoren) Grad: B Empfehlung. Ungenügende Beweislage, um das Verhältnis zwischen Nutzen und Schaden eines Osteoporose-Screenings bei Männern festzulegen. Grad: I Behauptung Screening-Test: DEXA der Hüfte und der Lumbalwirbelsäule Problem: In der Schweiz nicht zurückerstattet wenn keine sekundäre Ursache / Fraktur 35

36 Methoden für die Festlegung von Tests, welche Arzte beachten sollten American College of Physicians: - Konsens-basierender Prozess - Arbeitsgruppe von erfahrenen Ärzten der inneren Medizin - Häufig klinische Situationen - Jedes Mitglieder der Arbeitsgruppe identifiziert nutzlose Screening- oder Diagnose-Tests - Wenn ein vorgeschlagener Test die einstimmige Unterstützung der Arbeitsgruppe erhält (alle stimmen ja ), wird der Test in der Liste beibehalten 36

37 Grundsätze für eine hochwertige, kostenbewusste Behandlung Sorgfältige Aufstellung von Nutzen, Schäden und Kosten Immer auf neuestem Informationsstand durch systematische Überprüfung, Guidelines und allgemeine Richtlinien Diagnose-Tests sollten nicht durchgeführt werden wenn keine Änderung im Management Wenn eine tiefe Vortestwahrscheinlichkeit der Krankheit: - Wahrscheinlichkeit eines falsch-positiven Tests > Wahrscheinlichkeit eines wahr-positiven Resultats Effektive Kosten eines Tests: - Nicht nur die Kosten für den Test, auch Downstream -Kosten 37

38 Belastungs-EKG Sensitivität künftige koronare Ereignisse vorauszusagen: 40 bis 60% Hohe Rate von falsch-negativen Befunden für künftige Ereignisse KHK: Tiefe Prävalenz bei asymptomatischen Patienten (5 bis 25%) Tiefer positiver Vorhersagewert (VP+): 6 bis 48 %. Aufdeckung von schweren KHK bei asymptomatischen Patienten: nur 0.5%! Fowler-Brown A, Ann Intern Med. 2004; USPSTF, Ann Intern Med

39 39

40 Regionale Unterschiede für Koronarographie Intervention CA=coronary angiography PCI=precutaneous coronary intervention Cardiovasc Med 2012; 15:

41 Atherosclerose-Screening, um Patienten zu gesundem Lebensstil zu motivieren? Ultraschall bei 536 randomisierten Rauchern für Screening von Karotis-Plaques Figure 2. Smoking abstinence with biochemical confirmation according to randomized groups. Biochemical confirmation of smoking included exhaled carbon monoxide levels of at least 10 ppm and/or serum cotinine equivalent levels of at least 25 ng/ml. Rodondi N et al., Arch Intern Med

42 Schlussfolgerungen: Fragen, welche Ärzte sich stellen sollten bevor sie Tests verordnen Hat der Patient diesen Test schon früher gemacht? - Falls ja, was ist die Indikation für die Wiederholung desselben Tests? - Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Resultate des wiederholten Tests stark abweichen? Wird das Test-Ergebnis die Behandlung meines Patienten beeinflussen? Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit eines falschpositiven Resultates, und was sind seine potentiellen negativen Konsequenzen? Laine C, Ann Intern Med