Richtlinien für Statin Therapie: von Konfusion zu Konklusion

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1 Richtlinien für Statin Therapie: von Konfusion zu Konklusion Prof. Dr. med. N. Rodondi, Chefarzt / Leiter Poliklinik & Monika Maritz, Hausärztin, Bern Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemeine Innere Medizin Inselspital, Bern Ärztekongress Arosa, 27. März 2015

2 Lernziele aktualisierte, praxistaugliche Strategien für eine evidenzbasierte, risikoadaptierte und individuelle Behandlung mit Statinen und welche konkrete Fragestellung möchten Sie beantwortet haben? 2

3 Fall 1: Frau X, Jg (59j.) Beratungsanlass: Checkup nach Haut-Tu PA: kardiovaskulär bland, Nichtraucherin. Seit Lehre erhöhtes Cholesterin bekannt. Osteopenie. Bevorzugt Homöopathie. FA: jüngere Schwester 42j. Herzinfarkt 2 jüngere Schwestern gesund Mutter Jg. 33 und Vater Jg. 25 (seit 60j. AP) 3

4 Fall 1 Status: BMI 26.3kg/m2, BD 135/90 (125/80) Labor: TCH 7.9 mmol/l HDL1.5 mmol/l LDL 5.6 mmol/l Triglyceride 1.6 mmol/l Ihre Beurteilung des kardiovaskulären Risikos? Behandlung mit Statinen indiziert? 4

5 Fall 2: Frau Y, Jg (52j.) Beratungsanlass: Prävention angesprochen bei Blutentnahme wegen Polyarthrose PA: kardiovaskulär bland, Rauchen 30 PY FA: 3 gesunde Geschwister Mutter Jg. 41 gesund Vater 72j. an Demenz gestoben (68j. Stent) Grosseltern ohne Herzkrankheit Tante ms. 65j. an plötzlichem Herztod gestorben 5

6 Fall 2 Status: BMI 25.2 kg/m2, BD 125/85 Labor: TCH 7.1 mmol/l HDL 1.4 mmol/l LDL 5.2 mmol/l Triglyceride 1.0 mmol/l Ihre Beurteilung des kardiovaskulären Risikos? Beratung/Behandlung? 6

7 Fall 3: Herr Z, Jg (64j.) Beratungsanlass: Hausarztwechsel PA: Seit 1995 Hyperlipoproteinämie Typ IV bekannt, Unverträglichkeiten aller Lipidsenker, kardiovaskulär bland, GERD, Nichtraucher. FA: KHK bei beiden Eltern (ca. 70j.) und bei Bruder (61j.) 7

8 Fall 3 Status: BMI 24.3 kg/m2, BD 125/90 Labor: TCH 7.4 mmol/l HDL 1.2 mmol/l LDL 3.9 mmol/l Triglyceride 5.0 mmol/l Wie weiter? 8

9 Fall 3, Verlauf Erneuter Versuch mit Fibrat (Gevilon 450mg 1xtgl.): TCH 6.5 (-0.9), HDL 1.3 (+0.1), LDL 4.1 (+0.2), Triglyceride 2.4 (-2.6) mmol/l. Nach 3 Mt. wieder abgesetzt wegen Gelenk- und Magenbeschwerden, Energielosigkeit. Regelmässiges Training, Benecol-Drinks: TCH 6.35, HDL 1.1, LDL 4.4, Triglyc. 1.9 (!) mmol/l. 9

10 Ursachen von Dyslipidämien: nicht verpassen! Sekundäre Dyslip.: zuerst abklären/ausschliessen! Situationen, die eine Dyslipidämie favorisieren Familiäre Dyslip.: Genetische Anomalien, 1-2 % der Bevölkerung Verdacht wenn LDL > 5 mmol/l oder Triglyzeride > 5 mmol/l Kardiovaskuläre Risikoscores falsch für solche Patienten: Erster Herzinfarkt zwischen Jahren Allgemeine Dyslipidämie: = häufigste Dyslipidämie Oft komplexe Interaktionen zwischen genetischen Faktoren und Umfeld 1 Rodondi N, Schweiz Med Forum (SMF) NICE 2008 Guidelines on familial hypercholesterolemia 10

11 Sekundäre Ursachen von Dyslipidämien? 2 o Hypercholesterolämie: Übermass an LDL Hypothyreose Nephrotisches Syndrom Obstruktive Lebererkrankung ( hepatic cholestasis ) Mentale Anorexie Schwangerschaft 11

12 Risiken von Subklinischer Hypothyreose und Nutzen der Therapie Verschiedene epidemiologische Studien 14 kleinere RCTs mit Beschränkungen Klinische Befunde Assoziation Behandlungsnutzen Progression zu klinischer Hypothyreose Gut Effektiv, insbesondere wenn TSH>10mU/L Erhöhung des total und LDL-Cholesterins ausreichend ungenügend Risiko von KHK und Herzinsuffizienz ungenügend, stärker wenn TSH Keine Studie Herzdysfunktion (Echo.) ungenügend ungenügend Systemische Hypothyreose-Symptome ungenügend ungenügend Neuropsychiatrische Symptome (Depression, Demenz, ) Behandlungsrisiken ungenügend ungenügend Entwicklung einer subklin. Hyperthyreose 14-21% Thyroxine: 3. Medikament in England! USPTSF, Helfand M. Ann Intern Med 2004; Surks, JAMA

13 Zusammenarbeit mit den Hausärzten für diese Studie Unterstützung vom BIHAM 180 Hausärzte nehmen bereits daran teil Anmeldung: 031/ oder Rodondi N, SMF

14 Sehnenxanthom Frühzeitiges Gerontoxon 14

15 2014 Behandlungsrichtlinien der AGLA Hochrisiko-Patienten: LDL > 2,6 mmol/l - KHK oder Äquivalente (Schlaganfall, PAD) - Diabetes - 10-Jahres-Risiko 20% (PROCAM-AGLA) Fortgeschrittene Risiko-Patienten: LDL > 3,4 mmol/l - 10-Jahres-Risiko zwischen 10 and 20% Niedrige Risiko-Patienten: LDL > 4,1 mmol/l - 10-Jahres-Risiko < 10 % Patienten ohne andere Risiko-Faktoren:LDL > 4,9 mmol/l AGLA 2014: niedriges Risiko: Lebensstil-Massnahmen Viele RCTs Einige RCTs Sehr wenige Daten keine Daten Für 1 o Vorbeugung: immer Lebensstil-Massnahmen vorschlagen, für ein paar Wochen bis zu einigen Monaten D Nanchen & N Rodondi, SMF

16 In der Bevölkerung werden oft die falschen Patienten behandelt: LDL-C Therapie und Kontrolle in Lausanne (CoLaus Studie, n=2111 mit Dyslipidämie) Risk category (adapted PROCAM) Treated Poor control Near control In control High Intermediate Low Very low M. Firmann et al., EJCPR, 2010 Levels of control based on: N. Rodondi et al., Ann Intern Med

17 Auswahl von lipidsenkenden Medikamenten 1 Verfassung Reine Hypercholesterinämie (erhöhter LDL-Spiegel) Gemischte Hyperlipidämie Ausgeprägte Hypertriglyzeridämie 1) Erste Wahl - Statine - Statine - Lebensstil 2) Optionen Im Falle einer Unverträglichkeit bei Medikamenten oder Interaktion 3) Kombinierte Therapien Vorsicht - Ezetimibe - Resins - Nikotinsäure-Derivate - Wenn nötig: Lipidsprechstunde - Statine + Ezetimibe - Statine + Resin - Wenn nötig: Lipidsprechstunde - Fibrate - Nikotinsäure-Derivate - Fischöle - Wenn nötig: Lipidsprechstunde - Statine + Ezetimibe - Fibrate + Ezetimibe - (Statine + Fibrate)* - Wenn nötig: Lipidsprechstunde - Fibrate - Nikotinsäure- Derivate - Statins - Wenn nötig: Lipidsprechstunde - Lipidsprechstunde - Ultracentrifugation wenn TG >4.5 mmoll * Vorsicht: Risiko für Myopathie, besonders mit Gemfibrozil, Gevilon (empfohlene Einnahme von Fenofibrate, Lipanthyl) 1 Adapted from AGLA 17

18 Relative Reduktion von Serum LDL-Chol. in Abhängigkeit von Statinen und Tagesdosis Das Gesetz der 6%! Fluva mg Prava mg Simva mg Atorva mg Rosuva Durchschnittl. Reduktion von LDL-Chol. (%) FDA 2011: Simva. 80 mg sollte nicht iniziiert werden (Myopathie) R. Law et al BMJ 2003; 326:

19 Sekundäre Ursachen von Hypertriglyzeridämie? Alkoholismus Diabetes Übergewicht Chronische Niereninsuffizienz Medikamente: Östrogene Thiaziden Betablocker Kortikosteroide Retinoide HIV: Antiproteasen Cyclosporine.. 19

20 Behandlung von Hypertriglyzeridämie ( 1.7 mmol/l) (1) Nicht-medikamentöse Massnahmen haben Vorrang: Massnahmen im Alkoholkonsum Ernährungsspezifische Empfehlungen (beschränkte Anzahl Kalorien, verringerte Einnahme von «schnellem Zucker», erhöhte Einnahme von «langsamem Zucker») Zu täglicher Bewegung motivieren Eine Gewichtsabnahme oder zumindest Gewichtsstabilisierung anvisieren 20

21 Behandlung von Hypertriglyzeridämie (2) Wenn TG < 5.5 mmol/l : Medikamente: Wirksamkeit in Bezug auf kardiovaskuläre Vorfälle ist nicht klar erwiesen Wenn TG 5.6 mmol/l, zuerst Senkung der TG zwecks Vorbeugung von akuter Pankreatitis: Alkohol-Stopp Fettarme Diät ( 15% des Kalorien-Totals) Gewichtskontrolle und körperliche Betätigung Fibrate wenn nötig Familiäre Dyslipidämien auszuschliessen: Lipidsprechstunde: MedPol, KAIM: Tel: 031/ Nicolas.Rodondi@insel.ch 21

22 Nebenwirkungen von Statinen Muskuläre Nebenwirkungen - Myalgien: Muskelschmerzen ohne CK-Erhöhung - Myositis: mit Muskelschwäche und CK-Erhöhung <10x - Rhabdomyolyse: mit Erhöhung der CK-Werte >10X Erhöhte Leberenzyme Hepatitis Häufigkeit: - < 5% in randomisierten klinischen Studien % von Patienten in der Klinikpraxis, besonders für Myalgien oder andere Muskelbeschwerden P Maningat, NEJM 2011; C Brosteaux & N Rodondi, RMS

23 Schlussfolgerungen (1) Für 1. Prävention haben die Statinen eine grössere Wirkung bei Patienten mit hohem Risiko hinsichtlich einer absoluten Risikoreduktion (ARR): Risikoscoren helfen, solche Patienten zu identifizieren In der klinischen Praxis sollten Risikoscoren mit klinischer Erfahrung kombiniert werden (Familienrisiko in Scoren nicht gut dargestellt,...) Familiäre Dyslipidämie: nicht zu verpassen, alle Risikoscoren falsch: Im Falle eines Verdachts, Lipidsprechstunde der MedPol verfügbar, spezifische Behandlung einleiten

24 Schlussfolgerungen (2) Wen sollte man nicht mit Medikamenten behandeln? - Patienten mit niedrigem Risiko, diese zu Lebensstil- Massnahmen ermutigen - Patienten mit intermediärem Risiko: umstrittene Indikationen für Medikamente Meinungsverschiedenheiten über: - Kombinationstherapien - Wirksamkeit einer Behandlung von HDL-Cholesterin in der Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen 1 1 W. Ghali, N. Rodondi, BMJ

25 Für zukünftige Fragen: Lipidsprechstunde, MedPol, KAIM: Tel: 031/ Danke für Ihre Aufmerksamkeit! 25