Somatoforme. Schmerzstörungen Medizin und Recht im Widerspruch? Eine Beurteilung aus ärztlicher Sicht. Zusammenfassung. Einleitung

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1 2007 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern Band 64, 2007 DOI / MEDAS Zentralschweiz, Luzern Somatoforme Schmerzstörungen Medizin und Recht im Widerspruch? Eine Beurteilung aus ärztlicher Sicht J. Jeger Zusammenfassung Die Schweizer Rechtsprechung geht davon aus, dass Menschen mit einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung oder einer Fibromyalgie in der Regel arbeitsfähig sind. Ausnahmen sind anhand bestimmter Kriterien zu belegen. Die Rechtsprechung hat damit sehr stark normativ in medizinische Belange eingegriffen. Die vom Gericht verwendeten Kriterien wurden den medizinischen Publikationen von K. Foerster entnommen, aber eigenwillig abgeändert und gewichtet. Die Prognose-Kriterien von K. Foerster wurden bisher nie wissenschaftlich validiert und sie werden von der Rechtsprechung nicht im Sinne des Erfinders angewendet. Die Rechtsprechung geht zu stark von Diagnosen aus. Diagnosen korrelieren schlecht mit dem Ausmaß einer Behinderung. Die psychiatrische Komorbidität gewinnt in der Rechtsprechung eine Bedeutung, die den medizinischen Publikationen nicht entnommen werden kann. Es existieren nun spezielle Rechtsprechungen zu speziellen Krankheitsbildern, so dass es sich für Patienten wie auch für Versicherungen lohnen kann, um die für sie günstigste Diagnose zu kämpfen. Bezüglich Chronifizierung psychosozial mitbedingter Krankheiten und linear-kausalem Krankheitsverständnis basiert die Rechtsprechung auf veralteten medizinischen Grundlagen. Medizinische und juristische Ebene sind nun stark vermischt. Aus medizinischer Sicht wäre eine weitgehende Entflechtung dieser Ebenen zu fordern. Einleitung In den letzten Jahren hat die sozialrechtliche Abteilung des Bundesgerichtes 1 einige Grundsatzurteile gefällt, welche die versicherungsrechtliche Anerkennung bestimmter Krankheitsbilder als Invalidität regelt. Das Gericht äußert sich zur Auswirkung spezieller Krankheitsbilder geschah dies erstmals bezüglich den Auswirkungen eines Schleudertraumas, 2004 nahm das Gericht Stellung zur invalidisierenden Wirkung einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung und 2006 wurde die gleiche Argumentation auf die Fibromyalgie übertragen. Für den Mediziner stellt sich die Frage, in wie weit der Denkweise und der Argumentation der Rechtsprechung gefolgt werden kann und ob diese Argumentation mit den Erkenntnissen der Medizin vereinbar ist. 1 Seit sozialrechtliche Abteilung des Bundesgerichtes mit Sitz in Luzern, vormals Eidgenössisches Versicherungsgericht. 415

2 Band 64, Gesundheit und Krankheit unterschiedliche Definitionen von Recht und Medizin Der Allgemeine Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) klärt all diejenigen Begriffe und Verfahren, die in allen Teilgesetzen der Schweizerischen Sozialversicherungen eine Rolle spielen. Juristisch ist Krankheit in Art. 3 ATSG definiert: «Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.» Gesundheit wurde bisher in keinem Gesetz definiert. Mit dieser Definition kann der Mediziner in seinem Berufsalltag wenig anfangen. Die Weltgesundheitsorganisation WHO hat 1948 versucht, den Begriff Gesundheit zu klären und hat folgenden Wortlaut gewählt: «Gesundheit ist ein Zustand von vollständigem physischem, geistigem und sozialem Wohlbefinden und nicht nur die Abwesenheit von Krankheit.» Diese Umschreibung hat den Nachteil, dass bei strenger Auslegung des Wortlautes ein sehr hoher Anteil der Bevölkerung als krank deklariert wird. Eine sehr differenzierte und höchst interessante Definition von Gesundheit und Krankheit hat Bircher kürzlich [1, 2] vorgelegt: «Gesundheit ist ein dynamischer Zustand von Wohlbefinden, bestehend aus einem biopsychosozialen Potential, das genügt, um die alters- und kulturspezifischen Ansprüche des Lebens in Eigenverantwortung zu befriedigen. Krankheit ist ein Zustand, bei dem das Potential diesen Ansprüchen nicht genügt.» Diese Definition ist Teil eines umfassenden Modelles für eine Medizin des 21. Jahrhunderts, das er Meikirch- Modell nennt. Mit diesem Krankheitsmodell kann man sehr schön erklären, wie es möglich ist, dass sich ein betagter Mensch mit einer fortgeschrittenen Kniearthrose dennoch gesund fühlt und ein junger Mensch unter dem Druck der Arbeitsbelastung zusammenbricht und sich beim Arzt krank meldet. Der Gutachter sieht eine Vielzahl von Menschen, die im biologisch-somatischen Bereich nur wenig krankhafte Befunde zeigen, aber unter dem Ungleichgewicht zwischen den Anforderungen des Lebens und der Summe von biologisch gegebenem und persönlich erworbenem Potential dekompensiert sind. Das biologisch gegebene Potential ist in der befruchteten Eizelle durch ihre genetische Ausrüstung determiniert. Das persönlich erworbene Potential schließt alles ein, was sich ein Mensch im Laufe seines Lebens aneignen kann: Immunität, motorische und sensorische Fähigkeiten, erlernte Fertigkeiten, Wissen, psychische und spirituelle Entwicklung sowie soziales Kapital. Dekompensationen äußern sich häufig in Form von Schmerzsyndromen ohne adäquates somatisches Korrelat, die dann je nach Fachrichtung und Blickwinkel des Arztes als anhaltende somatoforme Schmerzstörung oder als Fibromyalgie bezeichnet werden. Chronischer Schmerz im Grenzbereich zwischen Soma und Psyche Welcher Fachdisziplin «gehört» der Schmerz? Die International Association for the Study of Pain hat 1973 Schmerz wie folgt definiert: «Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.» Mit unangenehmen Sinnes- und Gefühlserlebnissen beschäftigt sich traditionellerweise die Psychiatrie. Rheumatische Krankheiten sind gekennzeichnet durch Schmerzen und Funktionsstörungen am Bewegungsapparat. Je nach Blickwinkel des Beobachters können chronische Ganzkörperschmerzsyndrome entweder als somatoforme Schmerzstörung oder als Fibromyalgie benannt werden. Das Label hängt dann oft von der Ausbildung des konsultierten Arztes ab. Die Überlappung dieser beiden Krankheitsbilder ist breit [3, 4]. Somatoforme Störungen sind dadurch gekennzeichnet, dass die betroffenen Personen über einzelne oder mehrere körperliche Symptome oder Beschwerden klagen, für die sich trotz adäquater medizinischer Diagnostik keine eindeutigen körperlichen Ursachen finden lassen. Personen mit somatoformen Störungen stellen in nahezu allen Bereichen der Medizin einen bedeutsamen Anteil der Patienten dar. Es wird davon ausgegangen, dass bei jedem fünften Patienten, der wegen körperlicher Beschwerden einen Arzt aufsucht, keine eindeutigen organischen Ursachen für seine Beschwerden gefunden werden können. In unserem Patientengut sind ausgedehnte Schmerzsyndrome, für die sich kein adäquates somatisches Korrelat finden lässt, besonders häufig. Solche Ganzkörperschmerzsyndrome ohne sichtbare zu Grunde liegende körperliche Erkrankung entsprechen oft der Definition einer somatoformen Schmerzstörung (F45.4 nach ICD-10): «Die vorherrschende Beschwerde ist ein andauernder, schwerer und quälender Schmerz, der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden kann. Er tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen auf, die schwerwiegend genug sein sollten, um als entscheidende ursächliche Faktoren gelten zu können. Die Folge ist meist eine beträchtlich gesteigerte persönliche oder medizinische Hilfe und Unterstützung.» Nach dem amerikanischen Klassifikationssystem DSM-IV ist die Beschreibung der somatoformen Schmerzstörung (2 Subtypen, Code und ) ähnlich, aber nicht identisch: «Schmerzen in einer oder mehreren Region(en) stehen im

3 Band 64, 2007 Vordergrund des klinischen Bildes und sind von ausreichendem Schweregrad, um klinische Beachtung zu rechtfertigen. Psychischen Faktoren wird eine wichtige Rolle für Beginn, Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen beigemessen. Der Schmerz verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.» Die Unterschiede in der Definition nach ICD-10 und DSM-IV sind insofern für den medizinischen Gutachter relevant, als ICD-10 fordert, es müsse ein psychosozialer Konflikt eruierbar sein, der schwer genug ist, um als Auslöser einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung in Frage zu kommen. DSM-IV beschreibt dagegen lediglich, dass psychosozialen Faktoren eine wichtige Rolle zukommt für Beginn, Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Störung. Für den Gutachter ist es oft viel leichter, zu zeigen, warum jemand nicht gesund werden kann, als den zu Grunde liegenden Konflikt aufzudecken, der vor Beginn der Schmerzkrankheit vorlag. Obwohl die anhaltende somatoforme Schmerzstörung per se eine psychiatrische Diagnose ist, gehen betroffene Patientinnen und Patienten primär meistens zum Hausarzt oder zum Rheumatologen und nicht zu einem Psychiater in Behandlung. Es ist geradezu typisch für somatisierende Patienten, dass sie der Überzeugung sind, sie seien körperlich krank und es fehle ihnen außer ihrer körperlichen Symptome nichts. Insbesondere werden Zusammenhänge mit der psychosozialen Situation gerade bei schweren Somatisierungsstörungen kategorisch verneint. Dies führt zu häufigen Arztwechseln, immer neuen (ergebnislosen) somatischen Abklärungen, erfolglosen körperlichen Behandlungen, frustrierenden Therapieverläufen, prolongierter Arbeitsunfähigkeit und schließlich oft zur Berentung. Foerster beschreibt dies treffend: «Diese Patienten können sowohl den behandelnden Arzt wie auch den psychiatrischpsychotherapeutischen Sachverständigen hilflos machen. Häufig wird dann der letzte Ausweg in der Berentung gesehen, wobei eine solche Maßnahme keineswegs dazu führen muss, dass die Symptomatik gebessert wird.» [5]. Der Begriff des langdauernden Gesundheitsschadens und seine Bedeutung im Schweizer Sozialversicherungsrecht Im Sozialversicherungsrecht spielt der Begriff des langdauernden Gesundheitsschadens eine zentrale Rolle, obwohl er bisher in keinem Gesetz definiert wurde. Für die Anerkennung einer Invalidität im Rechtssinne müssen drei Voraussetzungen erfüllt sein: 1) eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit von langer Dauer (langdauernder Gesundheitsschaden), 2) die volle oder teilweise Unfähigkeit, zumutbare Arbeit zu leisten und 3) die Kausalität zwischen Gesundheitsbeeinträchtigung und Unfähigkeit, zumutbare Arbeit zu leisten. Der Begriff langdauernder Gesundheitsschaden hängt unmittelbar mit der Prognose einer Krankheit zusammen. Seit den bedeutenden Arbeiten des Amerikaners George L. Engel Ende der 70er-Jahre hat sich in der Medizin zunehmend das bio-psycho-soziale Krankheitsmodell durchgesetzt. Die Rechtsprechung verwendet im Zusammenhang mit Invalidität weiterhin das biopsychische Krankheitsmodell. Sie postuliert, dass durch soziale Umstände bedingte krankhafte Störungen wieder bessern, wenn die sozialen Stressoren wegfallen. Sozial bedingte krankhafte Störungen entsprechen deshalb nicht der Definition eines langdauernden Gesundheitsschadens und aus diesem Grund kann (darf) die Rechtsprechung am bio-psychischen Krankheitsmodell festhalten. Soziale Faktoren sind also IV-rechtlich nicht relevant, und so sollte der Gutachter in der Lage sein, «invaliditätsfremde Faktoren» herauszuschälen. Soziale Belastungsfaktoren werden nicht als invalidisierend anerkannt, wie Bundesrichter U. Meyer schreibt: «Den sozialen Belastungsfaktoren (z.b. Arbeitslosigkeit, schwierige Situation am Arbeitsplatz, Scheidung, familiäre Konflikte, persönliche Schicksalsschläge wie der Verlust Angehöriger, sozialer Rückzug, Vereinsamung, Immigrantensituationen) wird die Eignung abgesprochen, dergestaltete psychische Beeinträchtigungen hervorzurufen, dass ihretwegen die Zumutbarkeit der von der versicherten Person geforderten Willensanstrengung, eine Arbeit zu verrichten, dahinfiele.» [6]. In Wirklichkeit sind biologische, psychische und soziale Faktoren nicht scharf voneinander zu trennen. Sie sind meistens in einem Ausmaß vermischt, dass die Grenzen unscharf und verzerrt sind, eine Trennung ist dann häufig in großem Maße arbiträr. Bei somatoformen Störungen ist es besonders schwierig, Aussagen zur Krankheitsprognose zu machen. Bei vielen körperlichen Krankheiten gibt es objektive Parameter (z.b. Röntgen- oder Laborbefunde), aus denen sich gewisse Schlüsse auf den weiteren Krankheitsverlauf ziehen lassen. Solche objektiven Parameter fehlen bei somatoformen Störungen weitgehend. Meistens ist es die langjährige klinische Erfahrung des Arztes, die erahnen lässt, ob im einzelnen Fall die Prognose eher günstig oder schlecht ist. Es ist daher nicht erstaunlich, dass verschiedentlich versucht wurde, diese Erfahrungen zu formulieren und Kriterien zu katalogisieren. Im Deutschen Sprachraum hat sich vor allem der forensische Psychiater Klaus Foerster (Tübingen) mit dieser Problematik befasst. Er hat 1996 folgenden Kriterienkatalog vorgelegt [7, 8]: «Hat der Sachverständige die Diagnose festgestellt, so geht es um die Prognose, da im Bereich der 417

4 Band 64, gesetzlichen Rentenversicherung [Deutschland] relevant nur diejenigen Störungen sind, die die Erwerbsfähigkeit der Betroffenen dauerhaft beeinträchtigen. Hierbei ist eine ungünstige Prognose umso eher anzunehmen, je mehr der folgenden Punkte zu bejahen sind: psychiatrische Komorbidität (Persönlichkeitsakzentuierung, Missbrauchsproblematik, geringfügige zusätzliche organische Beeinträchtigung) chronische körperliche Erkrankungen Verlust der sozialen Integration (Ehescheidung, Arbeitsplatzverlust, sozialer Rückzug) mehrjähriger Verlauf bei unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerfristige Remission unbefriedigende Behandlungsergebnisse trotz konsequent durchgeführter ambulanter und stationärer Behandlungsmaßnahmen auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz gescheiterte Rehabilitationsmaßnahmen ausgeprägter sozialer Krankheitsgewinn.» Foerster nennt in diesem Katalog auch Kriterien, die eindeutig auf soziale Umstände zurückzuführen sind, beispielsweise Arbeitsplatzverlust und Ehescheidung. Zum Stellenwert dieses Kataloges schreibt er: «Sind alle diese beziehungsweise die meisten der genannten Faktoren nachzuweisen und besteht beim Probanden eine als schwer einzuschätzende Schmerzsymptomatik, so wird mit der Wiederherstellung der vollen Erwerbsfähigkeit kaum zu rechnen sein». Er warnt aber explizit davor, dass dieser Katalog nicht als Checkliste missverstanden werden darf. Andere Autoren haben sich in den letzten Jahren ebenfalls mit dieser Problematik befasst. Wolfgang Schneider, Peter Henningsen und Ulrich Rüger legen einen Kriterienkatalog vor, der in den Leitlinien «Ärztliche Begutachtung in der Psychosomatik und in der Psychotherapeutischen Medizin» der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF enthalten ist [9, 10]. «Schweregrad und Prognose psychischer und psychosomatischer Störungen lassen sich z.b. aus folgenden Indikatoren erkennen: Art der psychischen Störung: schon die diagnostischen Kriterien mancher, aber nicht aller psychischer Störungen nach ICD-10 fordern das Vorliegen eines an den psychosozialen Folgen erkennbaren erheblichen Schweregrades der Störung, um die Diagnose stellen zu können psychische und körperliche Komorbidität psychosoziale Auswirkungen der Störung primäre Chronifizierung im bisherigen Verlauf, keine Remissionen erfolglose, aber konsequent und lege artis durchgeführte Vorbehandlungen». Wolfgang Hausotter hat in der 2. Auflage (2004) seines Buches über die Begutachtung somatoformer Störungen [11] einen eigenen Kriterienkatalog zusammengestellt: «Die Prognose des chronischen Schmerzes verschlechtert sich bei mehr als drei operativen Eingriffen im Zusammenhang mit den Schmerzen bei depressiven und hypochondrischen Wesenszügen bei einer von Anfang an als subjektiv hoch eingeschätzten Schmerzintensität bei Angst vor Veränderung bei Resignation aufgrund vieler missglückter Behandlungsversuche bei starker externaler Attribution bei ausgeprägtem primärem oder sekundärem Krankheitsgewinn bei Fehlen eines Konzeptes zu Veränderungsbedingungen bei Fehlen alternativer Verhaltensmöglichkeiten bei jüngerem Lebensalter bei der Erstmanifestation bei einem Lebensalter von über 50 Jahren». Speziell erwähnenswert scheint mir das erstgenannte Kriterium: «mehr als drei operative Eingriffe im Zusammenhang mit Schmerzen». In der MEDAS Zentralschweiz sehen wir gehäuft Explorandinnen, welche sich einer Vielzahl von operativen Eingriffen unterzogen haben und trotzdem stetig zunehmende Schmerzen beklagen. Es sind dies in erster Linie Adhäsiolysen (Lösung von Verwachsungen im Bauch), Weichteileingriffe (z.b. Operation wegen Tennisellbogen, vermeintlichem Carpaltunnelsyndrom und Sehnenscheidenentzündungen), aber auch Bandscheibenoperationen und Wirbelkörperversteifungen (Spondylodesen). Man könnte dafür den Ausdruck «misslungene Dolorektomie» verwenden: Die Operation ist zwar technisch gelungen, der Schmerz aber immer noch da. Offensichtlich existiert eine Vielzahl von Schmerzen, die sich nicht wegoperieren lassen. Der Londoner Psychiater Michael Trimble erwähnt in seiner Monographie «Somatoform disorders a medicolegal guide» [12] einen Katalog von Kriterien, die Hinweise geben auf einen günstigen oder ungünstigen Verlauf: Good outcome acute onset monosymptomatic depression/anxiety change in marital status acceptance of a psychological cause of the symptoms good compliance Poor outcome chronic disorder

5 Band 64, 2007 polysymptomatic personality disorder high consultation rates involvement in litigation receipt of financial benefits Trimble hat auch den neuen Begriff des lexigenen Gesundheitsschadens geprägt, in Analogie zur iatrogenen Gesundheitsschädigung: «I have avoided the development of new terminology, with the exception of introducing the term lexigenic, to refer to the harmful effects of the legal process on patients symptomatology». Der natürliche Verlauf einer Krankheit wird verändert durch das Eingreifen der Medizin, in der Mehrheit der Fälle hoffentlich mit einer für den Patienten günstigen Wirkung. Wir wissen aber zur Genüge, dass auch ungünstige Wirkungen («Nebenwirkungen», iatrogene Schädigungen) auftreten. Gerade in unserem Krankengut haben wir aber oft den Eindruck, dass auch die Rechtsprechung, lange Rechtsstreitigkeiten und das Verhalten von Rechtsanwälten einen Einfluss haben auf den Krankheitsverlauf. Allen diesen erwähnten Katalogen ist gemeinsam, dass sie bisher nie in wissenschaftlichen Studien validiert wurden. Diese Kataloge basieren auf der persönlichen Erfahrung der Autoren und deren Mitarbeiter. Wir haben aber bisher keine Daten, die zeigen, wie stark die genannten Kriterien mit einer guten oder schlechten Prognose korrelieren. Neuere Urteile der sozialrechtlichen Abteilung des Bundesgerichtes zu chronischen Schmerzkrankheiten BGE 130 V 352 vom (Leiturteil) Aus der Erwägung 2.2.2: «Unter gewissen Umständen können auch somatoforme Schmerzstörungen eine Arbeitsunfähigkeit verursachen. Sie fallen unter die Kategorie der psychischen Leiden, für die grundsätzlich ein psychiatrisches Gutachten erforderlich ist, wenn es darum geht, über das Ausmaß der durch sie bewirkten Arbeitsunfähigkeit zu befinden.» Aus der Erwägung 2.2.3: «Namentlich vermag nach der Rechtsprechung eine diagnostizierte anhaltende somatoforme Schmerzstörung als solche in der Regel keine lang dauernde, zu einer Invalidität führende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG zu bewirken. Ein Abweichen von diesem Grundsatz fällt nur in jenen Fällen in Betracht, in denen die festgestellte somatoforme Schmerzstörung nach Einschätzung des Arztes eine derartige Schwere aufweist, dass der versicherten Person die Verwertung ihrer verbleibenden Arbeitskraft auf dem Arbeitsmarkt bei objektiver Betrachtung und unter Ausschluss von Einschränkungen der Leistungsfähigkeit, die auf aggravatorisches Verhalten zurückzuführen sind sozial-praktisch nicht mehr zumutbar oder dies für die Gesellschaft gar untragbar ist... Die nur in Ausnahmefällen anzunehmende Unzumutbarkeit einer willentlichen Schmerzüberwindung und eines Wiedereinstiegs in den Arbeitsprozess setzt jedenfalls das Vorliegen einer mitwirkenden, psychisch ausgewiesenen Komorbidität von erheblicher Schwere, Intensität, Ausprägung und Dauer oder aber das Vorhandensein anderer qualifizierter, mit gewisser Intensität und Konstanz erfüllter Kriterien voraus. So sprechen unter Umständen (1) chronische körperliche Begleiterkrankungen und mehrjähriger Krankheitsverlauf bei unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerfristige Remission, (2) ein ausgewiesener sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens, (3) ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr angehbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn, «Flucht in die Krankheit»); oder schließlich (4) unbefriedigende Behandlungsergebnisse trotz konsequent durchgeführter ambulanter und/oder stationärer Behandlungsbemühungen (auch mit unterschiedlichem therapeutischen Ansatz) und gescheiterte Rehabilitationsmaßnahmen bei vorhandener Motivation und Eigenanstrengung der versicherten Person für die ausnahmsweise Unüberwindlichkeit der somatoformen Schmerzstörung.» Aus der Erwägung 2.2.5: «Die ärztlichen Stellungnahmen zum psychischen Gesundheitszustand und zu dem aus medizinischer Sicht (objektiv) vorhandenen Leistungspotential bilden unabdingbare Grundlage für die Beurteilung der Rechtsfrage, ob und gegebenenfalls inwieweit einer versicherten Person unter Aufbringung allen guten Willens die Überwindung ihrer Schmerzen und die Verwertung ihrer verbleibenden Arbeitskraft zumutbar ist.» BGE 130 V 396 vom (Leiturteil) Aus der Erwägung 5.3: «Die Rechtsfolgevoraussetzung einer Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit ist überhaupt erst zu prüfen, wenn ein Gesundheitsschaden im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG gegeben ist... In Anbetracht der sich mit Bezug auf Schmerzen naturgemäß ergebenden Beweisschwierigkeiten geht die Praxis davon aus, dass die subjektiven Schmerzangaben der versicherten Person für die Begründung einer (teilweisen) Arbeitsunfähigkeit allein nicht genügen; vielmehr muss im Rahmen der sozialversicherungsrechtlichen Leistungsprüfung verlangt werden, dass die Schmerzangaben durch damit korrelierende, fachärztlich schlüssig feststellbare Befunde hinreichend erklärbar sind.» Aus der Erwägung 6.3: «Auch besteht kein Definitionsmonopol der ICD Ein anderes weit verbreitetes Klassifikationssystem, das DSM-IV... differenziert in der Kategorie Schmerzstörung in Verbindung mit sowohl Psychischen Faktoren wie einem Medizinischen Krankheitsfaktor (Ziff ) 419

6 Band 64, nicht nach Entstehungsgründen. Hinzu kommt, dass chronifizierte Schmerzen, die losgelöst von einer ursprünglich zugrunde liegenden Gewebe- oder Organschädigung weiter bestehen, ebenfalls als eigenständiges Krankheitssyndrom betrachtet werden, für welches das Fehlen hinreichender organischer Ursachen und Auslöser charakteristisch ist.» Aus der Erwägung 7.4 [bezieht sich auf den Kriterienkatalog, wurde unter der Nummer BGE 130 V 396 nicht publiziert]: «Nicht erforderlich ist, dass sich eine psychiatrische Expertise in jedem Fall über jedes einzelne der genannten Kriterien ausspricht.» BGE 132 V 65 vom (Leiturteil) Regeste: «Die Fibromyalgie weist zahlreiche mit den somatoformen Schmerzstörungen gemeinsame Aspekte auf, sodass es sich beim aktuellen Kenntnisstand aus juristischer Sicht rechtfertigt, die von der Rechtsprechung im Bereich der somatoformen Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze bei der Würdigung des invalidisierenden Charakters einer Fibromyalgie analog anzuwenden.» Kritik an der Rechtsprechung 1. Die Rechtsprechung greift normativ in medizinische Belange ein Mit diesen Urteilen hat die Rechtsprechung stark normativ in medizinische Belange eingegriffen. Das Gericht äußert sich in verallgemeinernder Weise über die Auswirkungen einer Krankheit. Kriterienkataloge sind persönliche Erfindungen einiger Autoren, sie werden nach dem Stand der medizinischen Forschung überarbeitet und weiterentwickelt. Leiturteile des Bundesgerichtes werden dagegen nicht so schnell verändert. In diesem Sinne ist es prinzipiell fragwürdig, einen medizinischen Kriterienkatalog explizit in ein Leiturteil aufzunehmen. Bei den Foerster-Kriterien handelt es sich um ein Handwerkszeug des Mediziners. In der medizinischen Fachliteratur wurden auch andere Kriterienkataloge publiziert, die der Sache möglicherweise ebenso dienlich wären. Solche Tools sind in ständiger Entwicklung und es ist Sache der medizinischen Wissenschaft, den aktuellen Standard zu definieren. Auch in Deutschland wurden Kriterien publiziert zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit von Patienten mit chronischen Schmerzkrankheiten und mit somatoformen Störungen (Leitlinien der Deutschen Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF [9]). Sie kamen durch einen Konsens verschiedener medizinischer Fachgesellschaften zu Stande und blieben in den Händen der Mediziner, welche die Leitlinien dem aktuellen Stand der medizinischen Forschung anpassen können, wenn neue Erkenntnisse dazu kommen. Es würde wohl genügen, wenn die Rechtsprechung vom Gutachter fordert, er müsse sich an die in der Fachwelt anerkannten, publizierten Leitlinien halten und sorgfältig begründen, wenn er von den Leitlinien in Details abweicht. 2. Die Foerster-Kriterien wurden nie wissenschaftlich validiert; sie wurden in der Rechtsprechung nicht im Sinne des Erfinders verwendet Aus den Publikationen von Klaus Foerster geht nicht hervor, dass sich seine Kriterien als Checkliste für die Überprüfung von Rentenansprüchen eignen. Das Bundesgericht hat die Foerster-Kriterien selektiv zitiert und einzelne Punkte (z.b. die Komorbidität) eigenwillig gewichtet. Eindeutig soziale Kriterien (wie beispielsweise Arbeitsplatzverlust und Ehescheidung) wurden weggelassen (Tab. 1). Die von Klaus Foerster und seinen Mitarbeitern entwickelten Kriterien geben die persönliche Erfahrung dieser Autoren wieder. Die Foerster-Kriterien haben vorerst den Stellenwert einer nicht überprüften Hypothese. Wir haben kein wisssenschaftliches Datenmaterial zur Korrelation zwischen diesen Kriterien und der Wahrscheinlichkeit beziehungsweise der Unmöglichkeit einer Wiedereingliederung. Ebenso steht der Beweis aus, dass die Foerster-Kriterien zutreffender sind als die Kriterien von Wolfgang Schneider et al., Wolfgang Hausotter, Hans Morschitzky, oder der Katalog von Michael Trimble. Wir wissen auch nicht, wie viele Kriterien erfüllt sein müssen, damit die Korrelation hoch ist. Vermutlich ist der stärkste Prädiktor ohnehin die Zeit, die seit dem letzten Arbeitstag verstrichen ist. Diese Korrelation wurde mehrmals wissenschaftlich belegt. Die medizinische Wissenschaft wäre aufgerufen, mit einer epidemiologischen Studie den Nachweis zu erbringen, dass tatsächlich eine hohe Korrelation besteht. Nun ist diese Forschung zumindest in der Schweiz nicht mehr möglich, da wir, bedingt durch die Rechtsprechung, eine hohe Korrelation haben werden. Der medizinische Sachverhalt wird durch die Rechtsprechung beeinflusst (lexigene Wirkung). In Anlehnung an diverse systematische Fehler, die wir in der Evidenz-basierten Medizin kennen, könnte dieser Fehler als «Jurisdiktions-Bias» bezeichnet werden. 3. Die Rechtsprechung geht zu stark von Diagnosen aus Die Rechtsprechung ist zu stark auf Diagnosen fokussiert. Den Effekt lesen wir nun gehäuft in den Versicherungsdossiers, beispielsweise: «Es liegt eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung vor, damit lässt sich keine Arbeitsunfähigkeit begründen». Damit wird die Grundlage einer Evidenz-basierten Medizin klar verlassen. Es gibt kein medizinisch-wissenschaftliches Datenmaterial, mit dem man dies begründen kann. Diagnosen allein sagen kaum etwas aus über das Ausmaß einer Behinderung, sowohl im somatischen wie auch im psychiatrischen Bereich.

7 Band 64, 2007 Tabelle 1 Prognose-Kriterien nach K. Foerster im Original und in der Rechtsprechung des Bundesgerichtes Venzlaff/Foerster: Psychiatrische Begutachtung Verlag Elsevier Urban und Fischer, 4. Aufl. (2004), S. 650 psychiatrische Komorbidität (Persönlichkeitsakzentuierung, Missbrauchsproblematik, geringfügige organische Beeinträchtigung) chronische körperliche Erkrankungen Verlust der sozialen Integration (Ehescheidung, Arbeitsplatzverlust, sozialer Rückzug) mehrjähriger Krankheitsverlauf bei unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerfristige Remission unbefriedigende Behandlungsergebnisse trotz konsequent durchgeführter stationärer Behandlungsmaßnahmen auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz gescheiterte Rehabilitationsmaßnahmen ausgeprägter sozialer «Krankheitsgewinn» Bei dieser Liste handelt es sich nicht um eine abhakbare Checkliste. Dagegen sprechen sowohl die Komplexität jedes einzelnen Punktes als auch die vielfältigen Möglichkeiten des Einzelfalles. Die genannten Punkte sollen vielmehr dazu dienen, die häufig unübersichtliche Gemengelage der vielfältigen Faktoren zu strukturieren. (K. Foerster) Schweizer Rechtsprechung BGE 130 V 352 vom , Erw mitwirkende psychisch ausgewiesene Komorbidität von erheblicher Schwere, Intensität, Ausprägung und Dauer oder aber (1) chronische körperliche Begleiterkrankungen und mehrjähriger Krankheitsverlauf bei unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerfristige Remission (2) ein ausgewiesener sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens (3) ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr angehbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn) oder schließlich (4) unbefriedigende Behandlungsergebnisse trotz konsequent durchgeführter ambulanter und/oder stationärer Behandlungsbemühungen (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) und gescheiterte Rehabilitationsmaßnahmen bei vorhandener Motivation und Eigenanstrengung der versicherten Person Urteil I 457/02 vom , Erw. 7.4 (nicht veröffentlicht in BGE 130 V 396) Nicht erforderlich ist, dass sich eine psychiatrische Expertise in jedem Fall über jedes einzelne der genannten Kriterien ausspricht. Letztendlich ist es die Behinderung, welche ausschlaggebend ist über eine Einschränkung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsfähigkeit. 4. Die Rechtsprechung legt das Schwergewicht zu stark auf die psychiatrische Komorbidität In der eingeschlagenen Rechtsprechung wird zu großes Gewicht gelegt auf den Begriff der Komorbidität. Wenn die Diagnose allein noch nichts aussagt über Behinderung und Arbeitsunfähigkeit, dann ist es nicht logisch, dass die Komorbidität ein solch gewichtiger Faktor sein soll. In den Publikationen von Klaus Foerster wird die Komorbidität immer wieder genannt, aber als eines von mehreren Kriterien. Nirgends findet sich ein Hinweis darauf, dass es allein die psychiatrische Komorbidität sein soll, die den Ausschlag gibt, ob eine Wiedereingliederung zumutbar ist oder nicht. In der Publikation von Trimble erscheint die psychiatrische Komorbidität differenzierter: Depressionen und Angststörungen sind eher günstige Faktoren (eher behandelbar), wogegen sich eine Persönlichkeitsstörung eher ungünstig auswirkt. Wenn man schon davon ausgeht, dass die Prognosekriterien von Foerster geeignet sind für die richtige Auswahl der Patienten, die berentet werden sollen, so kann man diese Kriterien nicht beliebig abändern. Die prinzipielle Verbindung einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung mit einer psychiatrischen Komorbidität ist auch deshalb problematisch, als die Definition in der ICD-10 unter F 45.4 den Hinweis enthält: «Schmerzzustände mit vermutlich psychogenem Ursprung, die im Verlauf depressiver Störungen oder einer Schizophrenie auftreten, sollten hier nicht berücksichtigt werden.» 5. Es existieren Rechtsprechungen mit unterschiedlichem Maßstab zu speziellen Krankheitsbildern Wir haben seit 1991 eine spezielle Rechtsprechung für Halswirbelsäulen-Distorsionen (Schleudertrauma, BGE 117 V 359) und nun auch eine spezielle Rechtsprechung für die anhaltende somatoforme Schmerzstörung (BGE 130 V 352) und die Fibromyalgie (BGE 132 V 65). Die Tatsache, dass unterschiedliche Rechtsprechungen existieren, macht es für die Versicherten attraktiv oder weniger attraktiv, nach der einen oder der anderen Rechtsprechung abgehandelt zu werden. Wenn unter dem Etikett «Schleudertrauma» großzügiger Leistungen zugesprochen werden als unter dem Etikett «anhaltende somatoforme Schmerzstörung», so werden die Anstrengungen dahin gehen, ins günstigere Schema eingeordnet zu werden, insbesondere bei Patienten, welche an beiden Störungen leiden. Auch die Versicherung wird ein Interesse haben, das für sie günstigere Schema zu wählen. Aus der Sicht des Mediziners gibt es keinen Grund, für verschiedene Krankheitsbilder spezielle Rechtsprechungen zu entwerfen. Im 421

8 Band 64, Urteil BGE 117 V 359 zum Schleudertrauma vom hielt das Bundesgericht fest: «Bei einem typischen Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen Unfall und Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen.» Das Gericht hat in diesem Urteil ein «typisches Beschwerdebild» definiert: «diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung.» Dieses Beschwerdebild (Symptomebene) wird in der einschlägigen medizinischen Literatur nicht einheitlich geschildert, es ist auch nicht pathognomonisch für einen Zustand nach HWS-Distorsion. In der MEDAS sehen wir gehäuft Exploranden, welche die gleichen Beschwerden beklagen, aber nie einen Unfall erlitten haben. Das Leiturteil BGE 130 V 352 zur anhaltenden somatoformen Schmerzstörung hält nun fest: «Namentlich vermag nach der Rechtsprechung eine diagnostizierte anhaltende somatoforme Schmerzstörung als solche in der Regel keine lang dauernde, zu einer Invalidität führende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG zu bewirken.» Im einen Fall ist also der Zusammenhang zwischen Beschwerden und Arbeitsunfähigkeit die Regel. Im andern Fall ist es die Regel, dass eine Arbeitsunfähigkeit nicht begründet werden kann. Beiden Krankheitsbildern ist gemeinsam, dass standardisierte objektivierbare Befunde oft fehlen. In Anlehnung an die Methodik der Epidemiologie kann man postulieren: Bei der Rechtsprechung zum Schleudertrauma (1991) hat das Gericht aus Angst vor falsch-negativen Beurteilungen (Ablehnung von Leistungen für Leute, die sie tatsächlich verdienen) die Messlatte tief (auf Symptomebene) angelegt und gehäuft falsch-positive Fälle in Kauf genommen. Umgekehrt hat das Gericht 2004 unter dem Druck der schwindenden Ressourcen der öffentlichen Hand bei der Beurteilung chronischer Schmerzkrankheiten die Messlatte (Cut off Point) deutlich höher angelegt, aus Angst vor falsch-positiven Beurteilungen (Rentenzusprache für Leute, die es nicht verdienen). Dabei werden vermutlich gehäuft falsch-negative Fälle provoziert. Falsch-positive und falsch-negative Fälle kann man mit keinem Cut off Point vermeiden, das Ausmaß sollte aber nicht von der Diagnose abhängen. Es ist nicht Sache des Mediziners, darüber zu urteilen, welche Höhe der Messlatte die richtige ist. Dies ist eine gesellschaftspolitische Frage, welche die Gesellschaft an den Gesetzgeber und schließlich an die Rechtsprechung delegiert. 6. Die Rechtsprechung basiert zum Teil auf veralteten medizinischen Grundlagen Die Medizin benützt seit bald 30 Jahren das biopsycho-soziale Krankheitsmodell, während die Rechtsprechung weiterhin einem bio-psychischen Krankheitsverständnis unter Ausschluss sozialer Faktoren folgt. Als Gutachter erkennen wir, dass biologische, psychische und soziale Faktoren verantwortlich dafür sind, dass ein Mensch keine Ressourcen mehr hat und einen Wiedereinstieg ins Arbeitsleben nicht mehr schaffen wird. Oft ist es unmöglich, aus diesem Konvolut die sozialen Faktoren isoliert herauszuschälen. Hier klaffen medizinische Wissenschaft beziehungsweise im Alltag praktizierte Medizin und Rechtsprechung weit auseinander. Die Rechtsprechung nimmt an, dass durch missliche soziale Umstände ausgelöste Krankheiten wieder bessern, wenn die krankmachenden Ursachen wegfallen. Diese Annahme trifft nach neuerer Forschung zur Schmerzchronifizierung aber längst nicht in jedem Falle zu. Die Rechtsprechung geht hier von überholten medizinischen Grundlagen aus, was die postulierte Reversibilität psychosozial bedingter Krankheiten angeht. Eine weitere Problematik ergibt sich bezüglich dem linear-kausalen Krankheitsverständnis der Rechtsprechung: «Bei erheblicher Beteiligung psychosozialer (und soziokultureller) Faktoren am Beschwerdebild nimmt die Rechtsprechung indessen eine Invalidität nur mit großer Zurückhaltung an mit dem Ergebnis, dass sich die schweizerische sozialversicherungsrechtliche Betrachtungsweise vom heute generell (zumindest theoretisch) akzeptierten biopsychosozialen Krankheitsmodell der modernen Medizin entfernt, vielmehr nach wie vor einem bio-psychischen, linear kausalen Krankheitsverständnis verpflichtet ist.» [U. Meyer, in 13]. Die Medizin benützt ein linear-kausales Krankheitsverständnis praktisch nur noch in akuten Situationen: z.b. Sturz Fraktur, oder Schädelhirntrauma Atemversagen. Chronische Krankheiten, insbesondere chronische Schmerzkrankheiten, lassen sich mit diesem Modell weder erklären noch verstehen. Für das Verständnis chronischer Krankheiten benützt die Medizin seit langem Regelkreismodelle. Manfred Zimmermann schreibt dazu: «...Mit diesem Ursache-Wirkungs- Schema kann man die Realität des Schmerzpatienten oft nicht hinreichend erfassen, denn dessen Schmerz ist nicht linear, die erkennbare Ursache ist flüchtig und variabel. Zur Beschreibung ist ein Regelkreisschema besser geeignet...» [in 14] Die Rechtsprechung beurteilt die Auswirkungen chronischer Schmerzkrankheiten mit dem Denkansatz der Akutmedizin und benützt dabei ein inadäquates Tool, das den Erkenntnissen der modernen Schmerzforschung nicht genügend Rechnung trägt, obwohl das Urteil BGE 128 I 85 (Erw. 2) festhält, dass bei der Begutachtung die wissenschaftlichen Standards eingehalten werden müssen. Fazit Mit der aktuellen Rechtsprechung besteht in der

9 Band 64, 2007 Schweiz eine unglückliche Vermischung zwischen medizinischer und juristischer Ebene. Die Rechtsprechung entscheidet: Menschen mit einer somatoformen Schmerzstörung oder Fibromyalgie können aus juristischer Sicht arbeiten (Regel mit Ausnahmen, Begründung mit medizinischen Kriterien, die normativ abgeändert und angewendet werden). Aus medizinischer Sicht wäre eine saubere Trennung dieser beiden Ebenen zu fordern (vgl. Abb. 1 und 2). Abbildung 1 Abbildung 2 und Recht. Literatur Vermischung von Medizin und Recht. Forderung nach Entflechtung von Medizin 1. Bircher J. Towards a dynamic definition of health and disease. Med Health Care Philos 2005; 8(3): Bircher J, Wehkamp KH. Das ungenutzte Potential der Medizin. Zürich: Verlag Rüffer und Rub, Egle UT, Hoffmann SO, Lehmann K, Nix W (Hrsg.): Handbuch Chronischer Schmerz. Stuttgart: Schattauer Verlag, Egle UT, et al. Fibromyalgie als Störung der zentralen Schmerz- und Stressverarbeitung. Psychother Psych Med 2004; 54: Foerster K. Die psychiatrische Beurteilung von Patienten mit neurotischen und somatoformen Störungen im Rahmen der gesetzlichen Rentenversicherung. Psych Prax 1993; 20: Meyer-Blaser U. Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, nament- lich für den Einkommensvergleich in der Invalidenversicherung. Schriftenreihe des Institutes für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis IRP-HSG St. Gallen, Band : S Winckler P, Foerster K. Zum Problem der zumutbaren Willensanspannung in der sozialmedizinischen Begutachtung. Med Sach 1996; 92: Venzlaff U, Foerster K. Psychiatrische Begutachtung, 4. Aufl., Verlag Elsevier Urban und Fischer, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF. Leitlinien Ärztliche Begutachtung in der Psychosomatik und in der psychotherapeutischen Medizin Schneider W, Henningsen P, Rüger U. Sozialmedizinische Begutachtung in Psychosomatik und Psychotherapie. Verlag Hans Huber, Hausotter W. Begutachtung somatoformer und funktioneller Störungen. Verlag Urban und Fischer, 2. Aufl., Trimble M. Somatoform disorders a medicolegal guide. Cambridge University Press, Siegel A, Fischer D (Hrsg.): Die neurologische Begutachtung, Band 1. Orell Füssli Verlag, Basler HD, Franz C, Kröner-Herwig B, Rehfisch H.-P. Psychologische Schmerztherapie. Springer Verlag, 5. Aufl., Summary: Somatoform pain disorder contradiction between medicine and jurisdiction? The physician s point of view Swiss court rulings are based on the assumption that people suffering from chronic somatoform pain disorders and fibromyalgia usually remain fit for work. Exceptions are granted if predetermined medical criteria are met and documented. In this way jurisdiction has decisively infringed on medical matters. Courts use criteria originating from medical publications by K. Foerster, which they have modified and balanced in a rather peculiar way. The prognostic criteria of K. Foerster have never been validated scientifically, and courts do not use them according to the intentions of the author. Jurisdiction is too strongly guided by diagnoses. Diagnoses correlate poorly with the extent of disability. In court rulings psychiatric co-morbidity is given an importance which cannot be derived from the medical literature. Today there are specific rulings for specific diagnoses, encouraging patients and insurers to embark on legal battles for favourable diagnoses. In chronic psychosocially influenced disorders and linear causative understanding of disease processes jurisdiction relies on an outdated medical basis. At present medical and legal reasoning are strongly interlocked. From a medical point of view these planes of consideration need to be disentangled. Korrespondenzadresse: Dr. med. Jörg Jeger, MEDAS Zentralschweiz, Zürichstraße 14, CH-6004 Luzern joerg.jeger@medaslu.ch 423