Gutachten von Dr. Willy Oggier vom Dezember 2011: Beurteilung durch das Gesundheitsdepartement

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1 Gutachten von Dr. Willy Oggier vom Dezember 2011: Beurteilung durch das 1 Ausgangslage Im Rahmen der Erarbeitung des Sparpakets II hat die Regierung u.a. bei Dr. Willy Oggier ein Gutachten zum Bereich Gesundheit/Psychiatrie in Auftrag gegeben. Die Regierung hat das Gutachten an der Sitzung vom 7. Februar 2012 (RRB 2012 / 078) zur Kenntnis genommen und das beauftragt, für die im Gutachten genannten Entlastungsmassnahmen die Umsetzbarkeit sowie die Auswirkungen auf Leistungsangebot, Ressourcen und Kantonshaushalt darzulegen. 2 Empfohlene Massnahmen des Gutachters a) Rekrutierung von Spitzenkräften im Bereich des ärztlichen Kaders (insbesondere auch in Regionalspitälern) in Kombination mit der Einführung eines bonusabhängigen Entschädigungssystems b) Stärkung des Bereichs Gynäkologie/Geburtshilfe am Spital Linth c) Bereinigung der Leistungspalette des KSSG (Auslagerung einfachere Fälle auf Regionalspitäler / höhere Anzahl komplexe Fälle) d) Behandlungszentren ausschliesslich für Zusatzversicherte (Rorschach, Flawil) e) Abtretung der Immobilien und Investitionskompetenz an die Spital- und Psychiatrieverbunde f) Rasche Umsetzung der Investitionsvorhaben, um wenig attraktive Bausubstanz aufzubessern g) Senkung der Investitionskosten durch Einkauf von kostengünstigen "Fertigbauspitälern" h) Verstärkte Förderung der vertikalen Integration (u.a. Aufbau von Reha-, Geriatrie- und Psychiatrie-Angeboten auf dem Areal der bestehenden Spitäler, vermehrte Nutzung der Spitalinfrastruktur durch externe Ärzte) i) Weitere Stärkung der Netzwerkstrategie (u.a. spitalverbundsinterne Ausbildungszentren, konsequente Departementalisierung, Standardisierung von Behandlungspfaden, Reduktion von 4 auf 2 Spitalverbunde, Reduktion von 2 auf 1 Psychiatrieverbund, Optimierungen im gemeinsamen Medikamenteneinkauf) Die empfohlenen Massnahmen können gemäss Gutachter wie folgt eingeteilt werden: Medizinische Erfolgsfaktoren: Ökonomische Erfolgsfaktoren: Strukturelle Erfolgsfaktoren: Marktbezogene Erfolgsfaktoren: a, b, c, i e, f, g h d Die ökonomischen Erfolgsfaktoren e, f und g betreffen den Investitions- bzw. Baubereich. 3 Zuständigkeit von Verwaltungsrat und Regierung Mit der Verselbständigung der Spitäler, welche vorher unselbständige Anstalten ohne eigene Rechtspersönlichkeit waren, wurde ein Verwaltungsrat eingesetzt, der für die unternehmens-strategische Führung der Spitalverbunde zuständig ist. Die Regierung ist weiterhin für politisch-strategische Fragen der Spitalverbunde (z.b. für das Dienst- und Personalrecht, den Leistungsauftrag, das Eigentum der Spitalimmobilien usw.) zuständig. GD_Beurteilung Gutachten Oggier 3-0 1/14

2 Diese Zuständigkeitsregelung gilt es auch bei der Realisierung von Sparmassnahmen zu respektieren. Ansonsten kann das mit der Verselbständigung der Spitalverbunde angestrebte Ziel der Entflechtung der drei Führungsebenen (politisch-strategische Gesamtsteuerung, strategische Unternehmensführung und operative Spitalführung) nicht erreicht werden. Zuweisung der vom Gutachter empfohlenen Massnahmen auf die Führungsebenen: Massnahme Politisch- Strategisch (Regierung) Unternehmensstrategisch (Verwaltungsrat) Begründung Rekrutierung von Spitzenkräften im Bereich des ärztlichen Kaders Die Anstellung von Chefärztinnen und ärzten fällt in den Zuständigkeitsbereich des Verwaltungsrates Einführung eines bonusabhängigen Entschädigungssystems Die Entschädigung des Spitalpersonals (inkl. Ärzte) liegt im Zuständigkeitsbereich von Regierung/Kantonsrat Stärkung des Bereichs Gynäkologie/Geburtshilfe am Spital Linth Die Anstellung von Chefärztinnen und ärzten fällt in den Zuständigkeitsbereich des Verwaltungsrates. Die Anstellung von Leitenden Ärztinnen und Ärzten sowie von Belegärzten fällt in den Zuständigkeitsbereich der Geschäftsleitung Bereinigung der Leistungspalette des KSSG Falls Leistungen vom Standort St.Gallen an die Standorte Rorschach und Flawil ausgelagert werden, wird der von der Regierung formulierte Leistungsauftrag für den Spitalverbund nicht tangiert (und fällt somit in den Zuständigkeitsbereich des Verwaltungsrates). Falls Leistungen an andere Regionalspitäler ausgelagert werden sollen, ist der von der Regierung formulierte Leistungsauftrag betroffen. Behandlungszentren ausschliesslich für Zusatzversicherte (Rorschach, Flawil) Abtretung der Immobilien und Investitionskompetenz an die Spital- und Psychiatrieverbunde Rasche Umsetzung der Investitionsvorhaben Ein Spital für ausschliesslich Zusatzversicherte ist ein Vertrags- und kein Listenspital und wird somit auch nicht auf der von der Regierung erlassenen Spitalliste aufgeführt. Das Gesetz über die Spitalverbunde und über die Psychiatrieverbunde sieht vor, dass das Eigentum der Spitalimmobilien beim Kanton verbleibt. Die Übertragung der Spitalimmobilien würde eine Gesetzesänderung voraussetzen. Der Kanton ist Eigentümer der Spitalimmobilien und entscheidet, wann eine bauliche Erneuerung oder Sanierung vorgenommen wird. GD_Beurteilung Gutachten Oggier 3-0 2/14

3 Massnahme Politisch- Strategisch (Regierung) Unternehmensstrategisch (Verwaltungsrat) Begründung Senkung der Investitionskosten durch Einkauf von kostengünstigen Fertigbauspitälern Der Kanton als Eigentümer der Spitalimmobilien entscheidet, nach welchem Standard bauliche Erneuerungen und Sanierungen vorgenommen werden. Bauvorhaben werden in Zusammenarbeit mit dem Nutzer geplant. Verstärkte Förderung der vertikalen Integration: Aufbau von Reha-, Geriatrie- und Psychiatrieangeboten Der Aufbau von neuen Angeboten kann nur im Rahmen des von der Regierung erlassenen Leistungsauftrages erfolgen Verstärkte Förderung der vertikalen Integration: vermehrte Nutzung der Spitalinfrastruktur durch externe Ärzte Die Anstellung von Belegärzten oder die Vermietung von Spitalräumlichkeiten an externe Ärzte fällt in den Zuständigkeitsbereich der Geschäftsleitung (solange der von der Regierung erlassene Leistungsauftrag nicht tangiert wird). Stärkung der Netzwerkstrategie: spitalverbundsinterne Ausbildungszentren, konsequente Departementalisierung, Standardisierung von Behandlungspfaden, Optimierungen im gemeinsamen Medikamenteneinkauf Es handelt sich ausschliesslich um unternehmensstrategische bzw. operative Themen. Stärkung der Netzwerkstrategie. Reduktion der Anzahl Spitalund Psychiatrieverbunde Die Zahl der Spital- oder Psychiatrieverbunde ist im Gesetz festgelegt. Eine Zusammenführung von Spital- oder Psychiatrieverbunden bedarf einer Gesetzesanpassung. Die Massnahmen der Regierung im Zusammenhang mit dem Sparpaket II sollten sich auf politischstrategische Entscheide beschränken. Es ist Sache des Verwaltungsrates, in Zusammenarbeit mit der Geschäftsleitung zu entscheiden, welche Massnahmen in deren Zuständigkeitsbereich ergriffen werden müssen, um eine ausgeglichene Rechnung zu erzielen. Dazu gehören Kostensenkungsmassnahmen wie auch Massnahmen zur Ertragssteigerung. Die vom Gutachter empfohlenen Massnahmen wirken sich wie folgt auf die Kosten bzw. Erträge aus: Massnahme Rekrutierung von Spitzenkräften im Bereich des ärztlichen Kaders Kostenreduktion Mehrerträge Einführung eines bonusabhängigen Entschädigungssystems Stärkung des Bereichs Gynäkologie/Geburtshilfe am Spital Linth Keine Auswirkung GD_Beurteilung Gutachten Oggier 3-0 3/14

4 Massnahme Bereinigung der Leistungspalette des KSSG Behandlungszentren ausschliesslich für Zusatzversicherte (Rorschach, Flawil) Abtretung der Immobilien und Investitionskompetenz an die Spital- und Psychiatrieverbunde Kostenreduktion Mehrerträge Rasche Umsetzung der Investitionsvorhaben Senkung der Investitionskosten durch Einkauf von kostengünstigen Fertigbauspitälern Verstärkte Förderung der vertikalen Integration: Aufbau von Reha-, Geriatrie- und Psychiatrieangeboten Verstärkte Förderung der vertikalen Integration: vermehrte Nutzung der Spitalinfrastruktur durch externe Ärzte Stärkung der Netzwerkstrategie: spitalverbundsinterne Ausbildungszentren, konsequente Departementalisierung, Standardisierung von Behandlungspfaden, Optimierungen im gemeinsamen Medikamenteneinkauf Stärkung der Netzwerkstrategie: Reduktion der Anzahl Spital- und Psychiatrieverbunde Unabhängig von der Zuständigkeitsfrage werden sämtliche vom Gutachter empfohlenen Massnahmen einer Kurzbeurteilung unterzogen. Dabei sollen die Auswirkungen auf Leistungsangebot, Ressourcen und Kantonshaushalt dargelegt werden. 4 Beurteilung der vom Gutachter empfohlenen Massnahmen 4.1 Rekrutierung von Spitzenkräften im Bereich des ärztlichen Kaders Die Anstellung von Chefärztinnen und Chefärzten durch den Verwaltungsrat erfolgt nach einem aufwändigen Verfahren. Zuerst wird von der Geschäftsleitung ein Anforderungsprofil für die Nachfolgerin oder den Nachfolger formuliert. Anschliessend wird eine Wahlvorbereitungskommission eingesetzt (in welcher auch eine Vertretung des Verwaltungsrates Einsitz nimmt), welche die Bewerbungen eingehend prüft. Bei der Definition des Anforderungsprofils stehen medizinische Anforderungen und Führungsqualifikationen im Vordergrund. Die medizinischen Anforderungen werden unter Berücksichtigung des von der Regierung erteilten Leistungsauftrages, der medizinischen Entwicklung und der möglichen Entwicklungsfelder des Spitals definiert. Beim nachfolgenden Selektionsverfahren spielt auch die Reputation der Bewerberin oder des Bewerbers eine grosse Rolle, weil sich dies auf die Patientenfrequenzen im betreffenden Fachbereich auswirkt. a) Auswirkung auf Leistungsangebot: Grundsätzlich müssen neue Kaderärztinnen und Kaderärzte das von der Regierung vorgegebene Leistungsspektrum abdecken. Kaderärztinnen und Kaderärzte bringen i.d.r. aber auch Kenntnisse in einem Spezialgebiet mit, welches zusätzlich gefördert werden kann. GD_Beurteilung Gutachten Oggier 3-0 4/14

5 b) Auswirkung auf Ressourcen Die Rekrutierung von Spitzenkräften ist nur bei entsprechender Besoldung innerhalb der gemäss Verordnung festgelegten Bandbreiten - möglich. Für das Spital ist die Rekrutierung von Spitzenkräften nur dann lohnenswert, wenn zusätzliche Patientinnen und Patienten (die sich bisher in einem anderen Spital behandeln liessen) gewonnen werden können. c) Auswirkungen auf Kantonshaushalt Mit der Einführung der neuen Spitalfinanzierung beteiligt sich der Kanton nicht mehr an Inputgrössen (Lohn- oder Sachaufwand), sondern finanziert Leistungen für st.gallische Patientinnen und Patienten aufgrund festgelegter Preise. Ausgehend von der Annahme, dass mit der Rekrutierung von Spitzenkräften die Zahl ausserkantonaler Patientinnen und Patienten (zulasten anderer Leistungserbringer) gesteigert werden kann, sind damit für den Kanton weder Minder- noch Mehreinnahmen verbunden. Das Unternehmensergebnis kann jedoch massgeblich beeinflusst werden. Da der Kanton im Fall eines positiven Unternehmensergebnisses am Gewinn partizipieren kann, ist eine positive Auswirkung auf den Kantonshaushalt möglich (sofern der Gewinn aufgrund der Rekrutierung von Spitzenkräften gesteigert werden kann). 4.2 Einführung eines bonusabhängigen Entschädigungssystems Auf den 1. Januar 2007 wurde im Kanton St.Gallen eine neue Verordnung über die Besoldungen von Kaderärztinnen und Kaderärzten erlassen. Das neue Besoldungssystem soll innerhalb einer Übergangsfrist von fünf Jahren eingeführt werden. Diese Anforderung ist seit dem 1. Januar 2012 in allen Spitalverbunden umgesetzt. Mit dem neuen Modell wurde die bisher starre Besoldungsstruktur der Kaderärztinnen und ärzte flexibilisiert. Beim variablen Besoldungsanteil werden anstelle der weitgehend einheitlichen Anteile der Kaderärztinnen und Kaderärzte aus der Behandlung von ambulanten oder zusatzversicherten Patientinnen und Patienten neu dem Einzelfall angepasste Erfolgs- und Umsatzbeteiligungen ausgehandelt. Da diese Massnahmen im Kanton St.Gallen bereits umgesetzt wurde, kann auf eine Kurzbeurteilung verzichtet werden. 4.3 Stärkung des Bereichs Gynäkologie/Geburtshilfe am Spital Linth Die Frauenklinik des Spitals Linth verfügt heute über einen Chefarzt, einen Leitenden Arzt sowie über drei Oberärztinnen und einen Oberarzt. An der Klinik für Gynäkologie werden rund 400 stationäre Patientinnen behandelt. Jährlich kommen rund 500 Neugeborene zur Welt. Es handelt sich somit im Vergleich mit den Spitälern Männedorf, Glarus und Lachen um die grösste Klinik für Gynäkologie/Geburtshilfe in dieser Region. Einzig die Frauenklinik des Spitals Wetzikon ist mit fast 1'000 stationären gynäkologischen Patientinnen und mehr als 900 Geburten rund doppelt so gross wie jene des Spitals Linth. Die heutige Anzahl der Ärztinnen und Ärzte in der Frauenklinik des Spitals Linth orientiert sich an den erbrachten ambulanten und stationären Leistungen. Die Rekrutierung einer zusätzlichen Ärztin oder eines zusätzlichen Arztes lohnt sich für das Spital nur, wenn damit auch die Zahl der Patientinnen erhöht und mehr Erträge generiert werden können. Ob dies im Zeitalter der freien Spitalwahl gelingt, ist offen. In diesem Zusammenhang ist auch zu beachten, dass die Frauenklinik nicht im sanierten Teil des Spitals untergebracht ist und erst die 2. Sanierungsetappe für die Frauenklinik bessere Infrastrukturvoraussetzungen bringen wird. GD_Beurteilung Gutachten Oggier 3-0 5/14

6 Auf die Anstellung einer zusätzlichen Ärztin oder eines zusätzlichen Arztes sollte in Anbetracht der damit verbundenen finanziellen Risiken verzichtet werden. Vielmehr ist ein Vertrag mit einer Belegärztin oder eines Belegarztes anzustreben, da hier nur Kosten anfallen, wenn die Belegärztin oder der Belegarzt Patientinnen behandelt. a) Auswirkung auf Leistungsangebot Die Anstellung einer zusätzlichen Ärztin oder eines zusätzlichen Arztes oder ein Vertrag mit einer Belegärztin oder einem Belegarzt tangieren den von der Regierung erlassenen Leistungsauftrag nicht. b) Auswirkung auf Ressourcen Wenn mehr Patientinnen behandelt werden, muss nicht nur der Stellenschlüssel im Bereich der Ärztinnen oder Ärzte, sondern auch im Bereich der Pflege und der Hebammen angepasst werden. Damit sind höhere Lohnkosten verbunden, welche mit Erträgen finanziert werden können, sofern die Zahl der Patientinnen erhöht werden kann. c) Auswirkung auf Kantonshaushalt Da mit dieser Massnahme die Zahl der ausserkantonalen Patientinnen erhöht werden soll, ist der Kantonshaushalt davon nicht betroffen. Das Unternehmensergebnis kann jedoch beeinflusst werden. Da der Kanton im Fall eines positiven Unternehmensergebnisses am Gewinn partizipieren kann, ist eine positive Auswirkung auf den Kantonshaushalt möglich (sofern der Gewinn aufgrund der höheren Anzahl Geburten gesteigert werden kann). 4.4 Bereinigung der Leistungspalette des KSSG Mit den Spitälern Flawil und Rorschach verfügt das Kantonsspital St.Gallen bereits über zwei Spitalstandorte mit einem Grundversorgungsangebot. Das Kantonsspital St.Gallen bietet seit dem Zusammenschlusss der Standorte St.Gallen, Rorschach und Flawil gewisse Grundversorgungsleistungen nur noch in Rorschach und Flawil an. Eine Bereinigung der Leistungspalette des KSSG hat somit bereits stattgefunden und wird weiterhin laufend geprüft. Damit sollen Synergien genutzt und Doppelspurigkeiten abgebaut werden. Eine Auslagerung von einfachen Fällen an weiter entfernte Spitäler (z.b. Altstätten, Grabs oder Wil) ist indes nicht vorgesehen, da die Bevölkerung der Stadt St.Gallen Grundversorgungsleistungen ebenfalls in Stadtnähe beanspruchen möchte. Wenn das Kantonsspital diese Leistungen an einem seiner drei Standorte nicht mehr anbieten würde, nähmen Patientinnen und Patienten voraussichtlich vermehrt Leistungen der Hirslandenklinik Stephanshorn oder der nahe gelegenen Ausserrhoder Spitäler in Anspruch. Grundversorgungsleistungen sollen deshalb in erster Linie an die Standorte Rorschach und Flawil verlagert werden. a) Auswirkungen auf das Leistungsangebot Solange Grundversorgungsleistungen innerhalb des Spitalverbundes an einem Standort konzentriert werden, hat dies keine Auswirkungen auf den Leistungsauftrag des Spitalverbunds. Wenn jedoch gewisse Grundversorgungsleistungen in der Region gar nicht mehr angeboten werden, hätte dies eine Änderung des Leistungsauftrags zur Folge und müsste in der Spitalplanung/Spitalliste berücksichtigt werden. Da eine Auslagerung von Grundversorgungsleistungen an andere Spitalregionen nicht vorgesehen ist, ist mit keinen Auswirkungen auf das Leistungsangebot zu rechnen. b) Auswirkung auf Ressourcen Mit der Konzentration von gewissen Grundversorgungsleistungen in Rorschach und Flawil kann sich das Kantonsspital am Standort St.Gallen vermehrt auf die Behandlung komplexer Krankheitsbilder und Diagnosen ausrichten. Damit ist auch ein zielgerichteter Einsatz von entsprechend geschultem Personal möglich. GD_Beurteilung Gutachten Oggier 3-0 6/14

7 c) Auswirkung auf Kantonshaushalt Diese Massnahme führt zu einer Konzentration von einfachen und komplexen Leistungen (je nach Spitalstandort). Über die ganze Spitalregion betrachtet dürfte sich der durchschnittliche Schweregrad jedoch nicht ändern: Auf den Kantonshaushalt wird diese Massnahme daher keine Auswirkungen haben. Zudem wurde im Zusammenhang mit der Einführung von SwissDRG festgelegt, dass der durchschnittliche Schweregrad nur in einem begrenzten Umfang zunehmen darf (maximal 2 Prozent), ohne dass dies zu Rückzahlungen an die Versicherer oder den Kanton führen wird. 4.5 Behandlungszentren für ausschliesslich Zusatzversicherte (Rorschach/Flawil) Im kantonalen Gesetz über die Spitalplanung und finanzierung wurde festgelegt, dass Listenspitäler einen gewissen Anteil an allgemeinversicherten Patientinnen und Patienten behandeln müssen, wenn sie auf der Spitalliste berücksichtigt werden möchten. Diese Auflage dient der Sicherstellung der Aufnahmepflicht. Spitäler, die sich ausschliesslich auf die Behandlung von zusatzversicherten Patientinnen und Patienten konzentrieren möchten, werden als Vertragsspitäler betrachtet und vom Kanton nicht finanziell unterstützt. Da selbst renommierte Privatkliniken der Hirslandengruppe und alle Ausserrhoder Privatspitäler sich vom Status Vertragsspital distanziert haben, muss bezweifelt werden, ob ein bisher öffentliches Spitals als Vertragsspital Zukunft hat. Zukunftschancen dürften v.a. Privatspitäler haben, die sich auf die Behandlung von reichen Ausländern und auf die Behandlungen von Nichtpflichtleistungen (Schönheitschirurgie usw.) spezialisiert haben. Hier handelt es sich jedoch nicht um Aufgaben, die der Sicherstellung der Gesundheitsversorgung der st.gallischen Bevölkerung dienen. Zudem müsste das Spital in Sachen Infrastruktur konsequent auf das Niveau von Privatspitälern ausgerichtet werden. Dies wäre mit erheblichen Investitionen verbunden. In Rorschach wäre dies nur im Rahmen einer gesamten baulichen Erneuerung möglich. a) Auswirkungen auf das Leistungsangebot Vertragsspitäler erbringen nebst der Behandlung von v.a. zusatzversicherten Patientinnen und Patienten auch Nichtpflichtleistungen bzw. Selbstzahlerleistungen. Würde Rorschach oder Flawil zu einem Vertragsspital umgewandelt, würde sich der Leistungsauftrag des Spitalverbunds nicht ändern, da der Leistungsauftrag des Kantons nur kassenpflichtige Leistungen umfasst. b) Auswirkung auf Ressourcen Mit der Umwandlung von Rorschach oder Flawil in ein Vertragsspital wäre vermutlich an diesem Standort ein Personalabbau verbunden, da das heutige Leistungsspektrum und das heutige Leistungsvolumen als Vertragsspital kaum gehalten werden können. An den anderen Spitalstandorten müsste mehr Personal eingestellt werden, wenn als Folge der Umwandlung des Spitals Rorschach oder Flawil in ein Vertragsspital dort die Patientenfrequenzen zunehmen. c) Auswirkung auf Kantonshaushalt Da sich der Kanton an Behandlungen in Vertragsspitälern nicht beteiligt, wäre die Umwandlung von Rorschach oder Flawil in ein Vertragsspital mit entsprechenden Einsparungen verbunden. Die Kosten von den bisher in Flawil behandelten Patientinnen und Patienten würden aber für den Kanton dennoch anfallen, da diese Patientinnen und Patienten an einem anderen Spital behandelt werden müssen. Findet die Behandlung in einem ausserkantonalen Spital statt, würde der Betriebs-und Investitionskostenanteil des Kantons St.Gallen in andere Kantone abfliessen. GD_Beurteilung Gutachten Oggier 3-0 7/14

8 4.6 Abtretung der Spitalimmobilien und Investitionskompetenz an die Spitalund Psychiatrieverbunde In der Botschaft zum Gesetz über die Spitalplanung und finanzierung vom 24. Mai 2011 wurde gestützt auf Abklärungen einer aus verschiedenen Departementen zusammengesetzten Arbeitsgruppe - ausgeführt, dass viele Unsicherheiten im Zusammenhang mit der neuen Spitalfinanzierung gegen eine Übertragung der Spitalimmobilien auf den 1. Januar 2012 sprechen. Der Investitionskostenzuschlag wurde für das Jahr 2012 auf 10 Prozent festgelegt. Dieser Wert ist nach Ansicht von Spitälern, Gesundheitspolitikern und Experten zu tief, um eine Erneuerung der Spitalbauten zu ermöglichen. Dies ist v.a. eine Folge einer Verordnung des Bundes, wonach sich die Investitionskostenabgeltung am Anschaffungs- und nicht am Wiederbeschaffungswert orientiert. Den Spitälern droht damit eine systematische Unterfinanzierung im Bereich der Investitionen. Zudem handelt es sich beim Investitionskostenzuschlag um eine zeitlich befristete Übergangslösung. Nach drei Jahren sollen die Investitionskosten in die Tarifstruktur SwissDRG integriert und nicht mehr in Form eines einheitlichen Pauschalzuschlages abgegolten werden. Die Spitalverbunde und Psychiatrieverbunde weisen ausserdem einen erheblichen Investitionsnachholbedarf auf. Dieser wird auf mehrere hundert Mio. Franken veranschlagt. Bei einer Übertragung der Immobilien wird sich der Kanton anteilmässig am Investitionsnachholbedarf beteiligen müssen. Aufgrund der bestehenden Unsicherheiten wurde empfohlen, zuerst die Auswirkungen der neuen Spitalfinanzierung abzuwarten, bevor eine Übertragung der Spitalimmobilien in Betracht gezogen wird. Mit Beschluss vom 7. Februar 2012 (RRB 2012/078) wurde das eingeladen, bis Ende 2012 die Arbeiten zur Frage der möglichen Übertragung der Spitalimmobilien abzuschliessen. Auch wenn die Frage einer möglichen Übertragung der Spitalimmobilien mit der Botschaft über die Spitalplanung und finanzierung vorläufig beantwortet wurde, kann das bis Ende 2012 eine Auslegeordnung über die verschiedenen Vorgehensweisen in den anderen Kantonen und die damit zusammenhängenden Fragen betreffend Eigentum vs. Baurecht, Übertragungswert, Umgang mit dem ausgewiesenen Investitionsnachholbedarf usw. vornehmen. Es bestehen allerdings nach wie vor erhebliche Unsicherheiten im Bereich der Investitionskostenabgeltung. Hier wird in den nächsten Monaten kaum Klarheit geschaffen. Eine Prüfung der Auswirkungen einer Übertragung der Immobilien wird im Zusammenhang mit dem bis Ende 2012 zu erarbeitenden Bericht erfolgen. 4.7 Rasche Umsetzung der Investitionsvorhaben Die bauliche Erneuerung ist für die Spitalverbunde im Zusammenhang mit der Einführung der freien Spitalwahl und des damit verbundenen zunehmenden Wettbewerbs von grosser Bedeutung. Wird die bauliche Erneuerung weiter hinausgezögert, wird die Inanspruchnahme von ausserkantonalen Spitälern und Kliniken wohl zunehmen. Damit fliessen Betriebs- und Investitionskostenanteile in andere Kantone ab und tragen nicht zur Wertschöpfung im Kanton St.Gallen bei. Damit würden ausserkantonale Spitäler mit einer höheren Baserate mitfinanziert, was nicht im Interesse der Senkung der Gesundheitskosten ist. Für den Kanton wäre dies indes nicht mit zusätzlichen Ausgaben verbunden, da er an medizinisch nicht notwendige ausserkantonale Behandlungen keinen höheren Tarif zahlen muss als an innerkantonale Behandlungen. Er beteiligt sich an medizinisch nicht notwendigen ausserkantonalen Behandlungen nur im Umfang eines Referenztarifs, der sich am Tarif für innerkantonale Behandlungen orientiert. Je nach Differenzierungs- und Berechnungsmethode des Referenztarifs könnte sich dies aber trotzdem in höheren Kosten niederschlagen. Bei vermehrter Inanspruchnahme von ausserkantonalen Spitälern würde bei den Spitalverbunden die Zahl der stationär behandelten Patientinnen und Patienten abnehmen, was aufgrund der hohen Fixkosten deren Wirtschaftlichkeit verschlechtern würde. Es GD_Beurteilung Gutachten Oggier 3-0 8/14

9 muss im Interesse des Kantons St.Gallen sein, seine Patientinnen und Patienten möglichst in st.gallischen Spitälern versorgen zu können, weil damit Arbeitsplätze und Wertschöpfung verbunden sind. Spitäler tragen zur Standortattraktivität bei und haben eine hohe volkswirtschaftliche Bedeutung. Mit Beschluss vom 7. Februar 2012 (RRB 2012/78) wurden Baudepartement und eingeladen, die Investitionsplanung im Bereich der Gesundheitseinrichtungen bezüglich Volumen und Baubeginn zu aktualisieren. Das weist in Zusammenhang mit dem erteilten Auftrag darauf hin, dass Erweiterungsbauten oder Sanierungen bei den Spitalverbunden aufgrund der heutigen Eigentumsverhältnisse nicht von den Spitälern, sondern vom Kanton St.Gallen als Eigentümer finanziert werden müssen. Die Investitionskostenzuschläge werden unabhängig von der Eigentumsfrage der Spitalimmobilien von den Spitalverbunden vereinnahmt. Die Spitalverbunde finanzieren damit die Abschreibungen von Mobilien und medizin-technischen Geräten sowie die vom Kanton in Rechnung gestellte Nutzungsentschädigung. Wenn die Bautätigkeit des Eigentümers zu einem höheren Gebäudewert führt, erhöht sich im Gegenzug auch die Nutzungsentschädigung. Mit der Investitionsentschädigung müssen die Spitalverbunde somit nicht die Investitionen selbst, sondern die vom Kanton St.Gallen in Rechnung gestellte Nutzungsentschädigung finanzieren. Die Nutzungsentschädigung für die Spitalverbunde beträgt für das Jahr 2012 rund 25 Mio. Franken. Die Höhe hängt stark vom Zinsniveau ab, welches derzeit auf einem historischen Tief ist. Die Nutzungsentschädigung der Spitalverbunde wird beim Baudepartement als Einnahme verbucht und muss den Abschreibungen in der laufenden Rechnung des Kantons für Spitalbauvorhaben gegenübergestellt werden. Damit fliesst - über mehrere Jahre betrachtet - der grösste Teil der vom Kanton finanzierten Investitionen über die Nutzungsentschädigung wieder zurück an den Kanton. Im Unterschied zu den anderen Institutionen des Kantons mit einer Nutzungsentschädigung muss diese von den Spitalverbunden selber erarbeitet werden (bei den anderen Institutionen handelt es sich nur um einen Durchlaufposten). Auf eine Prüfung der Auswirkungen der raschen Umsetzung der Investitionsvorhaben kann verzichtet werden, solange nicht eine Aktualisierung der Investitionsplanung erfolgt ist. 4.8 Senkung der Investitionskosten durch Einkauf von kostengünstigen Fertigbauspitälern Im Rahmen der heutigen Eigentumsverhältnisse (Kanton ist Eigentümer der Spitalliegenschaften / die Spitalverbunde nutzen diese gegen eine Entschädigung) sind der Einflussnahme von und Spitalverbund auf die Spitalbauten und deren Ausführungsstandard enge Grenzen gesetzt. Würden die Spitalimmobilien an die Spitalverbunde übertragen, wäre dies mit deutlich mehr Verantwortung gekoppelt. Es ist durchaus möglich, dass für die Spitalverbunde in diesem Fall auch eine kostengünstige Bauweise in Betracht gezogen würde. a) Auswirkungen auf das Leistungsangebot Der Einsatz von Fertigbauspitälern hätte keine Auswirkungen auf den Leistungsauftrag. b) Auswirkung auf Ressourcen Der Ressourceneinsatz hängt in erster Linie von den zu erbringenden ambulanten und stationären Leistungen ab und weniger von der Bausubstanz. c) Auswirkung auf Kantonshaushalt Ausgehend von der Annahme, dass der Einsatz von Fertigbauspitälern weniger Investitionskosten verursacht, fällt auch der Abschreibungsaufwand niedriger aus. Im Gegenzug würde sich auch die in Rechnung gestellte Nutzungsentschädigung weniger stark erhöhen. GD_Beurteilung Gutachten Oggier 3-0 9/14

10 4.9 Verstärkte Förderung der vertikalen Integration Unter vertikaler Integration wird die Ansiedelung von Angeboten wie Rehabilitation, Psychiatrie und Geriatrie oder von Arztpraxen auf dem Spitalareal verstanden. Der Kanton St.Gallen hat als einer der ersten Kantone konsequent akutgeriatrische Abteilungen an Akutspitälern (Altstätten, Linth und Wattwil) realisiert. Ein weiterer Ausbau des stationären Angebots ist derzeit jedoch nicht vorgesehen. Im Rahmen der zur Verfügung stehenden Mittel ist lediglich die Realisierung von geriatrischen Tagesklinikplätzen zu prüfen. Die Psychiatrischen Dienste haben in den letzten Jahren die Angebotslücken im ambulanten und tagesklinischen Bereich behoben. Weitere Stützpunkte sind aus heutiger Sicht nicht vorgesehen. Im stationären Bereich sind keine neuen Angebote geplant. Die Ansiedlung von Arztpraxen auf dem Spitalareal und der Aufbau von Rehabilitationsangeboten an Spitälern sind im Rahmen der heutigen Infrastruktur nicht möglich. Dies würde zuerst bauliche Erweiterungen bedingen. Ob dies im Rahmen der heutigen Eigentumsverhältnisse bei den Spitalimmobilien überhaupt möglich wäre, ist offen, da es sich dabei nicht um Kernaufgaben eines Akutspitals handelt. Für den Verwaltungsrat der Spitalverbunde steht nicht die vertikale, sondern die horizontale Integration im Vordergrund. Zudem sollen im Investitionsbereich zur Verfügung stehenden Mittel für Kernaufgaben des Spitals eingesetzt werden und nicht für andere Anliegen Stärkung der Netzwerkstrategie: Reduktion der Anzahl Spitalverbunde Bestandteil des Sparpakets II ist die Zusammenfassung des Spitals Linth mit der Spitalregion Fürstenland Toggenburg. Die Bemühungen für eine Zusammenarbeit zwischen dem Spital Linth und nahegelegenen ausserkantonalen Spitälern sind ergebnislos verlaufen. Die Zusammenführung der Spitalverbunde Linth und Fürstenland-Toggenburg wäre ein weiterer Schritt zur Konzentration und Verschlankung der Struktur. Von einer weitergehenden Reduktion der Anzahl Spitalverbunde sollte jedoch abgesehen werden. Gegen zu grosse Spitalverbunde spricht, dass eine Zusammenarbeit über zu weitere Distanzen nicht realistisch ist und auch kaum umgesetzt werden kann. Die ideale Struktur eines Spitalverbunds besteht aus drei Standorten, wobei der mittlere Standort über mehr medizinische Spezialitäten verfügt als die beiden Aussenstandorte. Dies ist am Kantonsspital St.Gallen und in der Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland der Fall. Diese Struktur kann jedoch mit einer Zusammenfassung des Spitals Linth und der Spitalregion Fürstenland Toggenburg nicht realisiert werden, da die Standorte Wil und Linth deutlich grösser sind als der Standort Wattwil. Abzusehen ist auch von einer Reduktion der Anzahl Psychiatrieverbunde. Diese haben erst am 1. Januar 2012 ihre Tätigkeit aufgenommen. Die Frage einer allfälligen Zusammenfassung kommt für die Psychiatrieverbunde zu früh. Zuerst sollen in den neuen Strukturen Erfahrungen gesammelt werden. Die finanziellen Auswirkungen der Zusammenfassung des Spitals Linth mit der Spitalregion Fürstenland Toggenburg wurden bereits bei den Kürzungsmassnahmen des Sparpakets II beschrieben. GD_Beurteilung Gutachten Oggier /14

11 4.11 Weitere Stärkung der Netzwerkstrategie Für den Verwaltungsrat der Spitalverbunde steht v.a. die konsequente Weiterverfolgung der Netzwerkstrategie im Vordergrund. Mit der Netzwerkstrategie können auch in peripheren Spitälern medizinische Leistungen in hoher Qualität wohnortnah angeboten werden. Der Verwaltungsrat sieht in Netzwerken einen zentralen Erfolgsfaktor seiner Strategie. Bereits realisiert wurden Netzwerke in den Bereichen Onkologie, Mammographie-Screening, Schlaganfallbehandlung, Radiologie/Bildübermittlung, Pathologie, Intensivmedizin, Endokrinologie/Diabetologie, Rettungsdienst, Informatik (SSC-IT), Sterilgutversorgung, Infektiologie/Spitalhygiene, akutes Koronarsyndrom und gemeinsamer Einkauf. Die Netzwerke werden laufend überprüft und erweitert. a) Auswirkungen auf das Leistungsangebot Mit der Netzwerkstrategie können Patientinnen und Patienten an den Regionalspitälern behandelt werden, die bisher diese Leistung nur am Kantonsspital St.Gallen in Anspruch nehmen konnten. Das Leistungsangebot der Spitalverbunde 2-4 kann damit punktuell erweitert werden. Das KSSG hat damit mehr Möglichkeiten, seine Kapazitäten auf komplexere Krankheitsbilder und Diagnosen auszurichten (siehe Kapitel 4.4). b) Auswirkung auf Ressourcen Dank der Koordination mit dem KSSG und dem flexiblen Einsatz von medizinischem Personal des KSSG können die Spitalverbunde 2-4 die zusätzlichen Leistungen wirtschaftlich und in hoher Qualität erbringen. Die zusätzlichen Patientinnen und Patienten in den Spitalverbunden benötigen zwar mehr Personal, die Personalkosten können jedoch mit den Behandlungserträgen finanziert werden. Die Netzwerkstrategie hat am KSSG nicht zu rückläufigen Frequenzen geführt, d.h. die frei werdenden Kapazitäten konnten für andere Patientinnen und Patienten genutzt werden. c) Auswirkung auf Kantonshaushalt Patientinnen und Patienten, die an den Spitalverbunden 2-4 (statt am KSSG) behandelt werden, führen aus Sicht des Kantonshaushaltes zu einer tieferen Belastung, da die Baserate an den Spitalverbunden 2-4 niedriger ist als am KSSG Zusammenfassung Bereits realisierte und laufende Massnahmen Einführung eines bonusabhängigen Entschädigungssystems Bereinigung der Leistungspalette des KSSG (erfolgt laufend) Stärkung der Netzwerkstrategie (erfolgt laufend) Nicht weiterzuverfolgende Massnahmen Behandlungszentren ausschliesslich für Zusatzversicherte (Rorschach, Flawil) Verstärkte Förderung der vertikalen Integration: Aufbau von Reha-, Geriatrie- und Psychiatrieangeboten Verstärkte Förderung der vertikalen Integration: vermehrte Nutzung der Spitalinfrastruktur durch externe Ärzte GD_Beurteilung Gutachten Oggier /14

12 Zuständigkeit weiterzuverfolgende Massnahmen VR Kanton Rekrutierung von Spitzenkräften im Bereich des ärztlichen Kaders Stärkung des Bereichs Gynäkologie/Geburtshilfe am Spital Linth Bereinigung der Leistungspalette des KSSG (laufend) Abtretung der Immobilien und Investitionskompetenz an die Spital- und Psychiatrieverbunde Rasche Umsetzung der Investitionsvorhaben Senkung der Investitionskosten durch Einkauf von kostengünstigen Fertigbauspitälern Stärkung der Netzwerkstrategie: spitalverbundsinterne Ausbildungszentren, konsequente Departementalisierung, Standardisierung von Behandlungspfaden, Optimierungen im gemeinsamen Medikamenteneinkauf Stärkung der Netzwerkstrategie. Reduktion der Anzahl Spitalverbunde 5 Baserate Die Baserate für SwissDRG wird zwischen Leistungserbringer (Spitalverbund) und Krankenversicherer ausgehandelt. Kommt es zu einem Tarifvertrag, muss dieser von der Regierung genehmigt werden. Die Regierung ist gemäss KVG und gemäss kantonalem Gesetz über die Spitalplanung und finanzierung verpflichtet zu prüfen, ob die vereinbarten Tarife den Kriterien Wirtschaftlichkeit, Billigkeit und Qualität entsprechen. Sie führt dazu ein Benchmarking durch. Erweisen sich die vertraglich vereinbarten Tarife im Rahmen des Benchmarkings zu hoch, darf die Regierung die vereinbarten Tarife nicht genehmigen. Falls zwischen Leistungserbringer und Krankenversicherer keine Einigung zustande kommt, muss die Regierung einen Tarif hoheitlich festlegen. Sie muss bei der Festlegung nicht nur die Kriterien Wirtschaftlichkeit, Billigkeit und Qualität, sondern auch die Empfehlung der Preisüberwachung berücksichtigen. Gegen die Festlegung der Regierung können Leistungserbringer und Versicherer beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erheben. Das Bundesverwaltungsgericht entscheidet abschliessend. Die Einflussnahme durch die Regierung erfolgt somit v.a. im Rahmen der Tarifgenehmigung bzw. Tariffestsetzung. Es liegt jedoch im Interesse des Kantons als Eigentümer, dass der Verwaltungsrat bereits im Vorfeld dafür sorgt, dass die Tarife und die Kosten der st.gallischen Spitalverbunde im interkantonalen Vergleich niedrig bleiben. Im Rahmen der Eigentümerstrategie ist v.a. dann eine Intervention der Regierung angezeigt, wenn sich die Tarife der st.gallischen Spitäler nicht als wirtschaftlich erweisen sollten. Eine Überprüfung kann über einen Tarifvergleich laufend vorgenommen werden. GD_Beurteilung Gutachten Oggier /14

13 Für das Jahr 2012 ist erst ein Vergleich von provisorisch festgelegten Tarifen möglich: Unispital Zentrumsspital Baserate Schwerpunkt-/ Regionalspitäler Baserate SG KSSG (inkl. Rorschach, Flawil) 10'350 SR 2-4 9'550.- AG KS Aarau KS Baden 10'350 10'175 Kreisspital Muri Spital Zofingen Spital Leuggern 9'632 9'632 9'632 AI Spital Appenzell 9'750 AR Spitalverbund AR (Heiden, Herisau) 9'600 / 9632 BE Inselspital Bern 11'420 Alle Spitäler 9'940 BS KS Basel 10'670 / 10'350 GE Universitätsspital 11'233 Alle Spitäler 10'672 GL KS Glarus 9'750 GR Kantonsspital Chur 10'094 Spital Davos Spital Oberengadin Spital Schiers Ospidal Sta. Maria, Müstair Spital Surses, Savognin 9'929 9'913 9'626 8'885 8'886 JU Spital Delémont Spital Porrentruy 9'873 9'875 LU KS Luzern (inkl. Sursee, Wolhusen) 10'350 OW KS Sarnen 9'702 SH KS Schaffhausen 9'610 SO Solothurner Spitäler AG 9'890 / 9'900 SZ TG Spital Lachen Spital Schwyz Spital Einsiedeln Spital Thurgau AG (Frauenfeld, Münsterlingen) 9'850 9'850 9'850 9'550 TI Ente ospedaliero 9'856 VD CHUV n.b. Alle Spitäler 9'756 ZH Unispitäler Zentrumsspitäler 11'400 9'500 Alle Spitäler 9'500 GD_Beurteilung Gutachten Oggier /14

14 Abgesehen von wenigen Bündner Spitälern und den nichtuniversitären Spitälern des Kantons Zürich verfügen die st.gallischen Regionalspitälern über die niedrigste Baserate (für den Vergleich wurden nur Spitäler mit Notfallstation und Bereitschaftsdienst rund um die Uhr berücksichtigt). Das Kantonsspital St.Gallen (KSSG) verfügt über die gleiche Baserate wie die Kantonsspitäler Aarau und Luzern. Die Baserate des KSSG liegt aber deutlich unter derjenigen von Universitätsspitälern, obwohl das KSSG gemäss Betriebsvergleichsmodell des Bundes sehr vergleichbar ist mit den Universitätsspitälern. Die Überprüfung der Höhe der Baserate und der damit verbundenen Kosten ist eine zentrale Aufgabe des Verwaltungsrates der Spitalverbunde. Der Verwaltungsrat ist sich dieser Verantwortung auch bewusst. Der Verwaltungsrat kann jedoch auf massgebliche Parameter wie Lohnentwicklung nicht Einfluss nehmen. Hier entscheiden Regierung und Kantonsrat abschliessend über die Besoldungsanpassung. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass die Lohnkosten zwischen 60 und 65 Prozent des Gesamtaufwandes betragen. Wird beispielsweise dem Staatspersonal und damit auch dem Spitalpersonal ein Stufenanstieg gewährt, erhöht dies die Lohnsumme der Spitalverbunde um mehr als 1 Prozent. Die Umsetzung des neuen Personalgesetzes kostet die Spitalverbunde rund 7 Mio. Franken. Ein Stufenanstieg für das Spitalpersonal kostet ebenfalls rund 7 Mio. Franken. Beide Massnahmen zusammen erfordern eine Erhöhung der Baserate um rund 200 Franken, wenn nicht gleichzeitig Einsparungen realisiert werden. Da der Verwaltungsrat nicht davon ausgeht, dass die Baserate im Jahr 2013 um rund 200 Franken erhöht werden kann, wird er sich im Rahmen des Voranschlags 2013 mit entsprechenden Massnahmen zur Kostensenkung oder Ertragssteigerung auseinandersetzen müssen. Er wird dabei auch vom Gutachter empfohlene Massnahmen in seine Überlegungen einbeziehen. Die Erarbeitung von Massnahmen zur Kostensenkung oder Ertragssteigerung wird in enger Zusammenarbeit zwischen Geschäftsleitung und Verwaltungsrat der Spitalverbunde erfolgen. St.Gallen, 12. März 2012 GD_Beurteilung Gutachten Oggier /14