Das Belastungs-EKG. Ziel. Einflussfaktoren

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1 Das Belastungs-EKG Ergometrie 1 Ziel körperliche Leistungsfähigkeit kardiale Ausbelastung Aussagefähigkeit der Ergebnisse bestimmt: definierte Belastung Reprodzierbarkeit Dosierbarkeit Vergleichbarkeit objektive Belastungskriterien 2 Einflussfaktoren Energieumsatz neuromuskuläre Funktion (Kraft, Muskelfaserzusammensetzung, Koordination) psychologischen Faktoren Leistungsempfinden Leistungsbereitschaft Motivation 3

2 Belastungsformen 4 Fahrradergometer I Liege- vs. Sitzergometer mechanisch vs. elektrisch gebremste Ergometer Einfluss Leistung (W) Bremskraft Drehzahl orthostatische Reaktionen mildern 5 Fahrradergometer II Stufenprotokoll Anfangslast Belastungssteigerung Zeitintervall (Zeit/Belastungsstufe) Rampenprotokoll Anfangslast Endlast Zeit Belastungsphase Belastungssteigerung/ZE 6

3 Laufbandergometer populär in USA Einsatz in Deutschland: Sportmedizin Angiologie Parameter Protokoll Anfangsgeschwindigkeit (z.b. 4km/h) Anfangssteigung (z.b. 2,5%) Belastungssteigerung über Geschwindigkeit (z.b. 1km/h/3min) oder Steigung (z.b. 2,5%/3min) 7 Andere Belastungsformen Kletterstufe Kältebelastung isometrische Belastung pharmakologische Belastung psychische / kognitive Belastung 8 Qualitätssicherung 9

4 Strukturqualität 10 Apparativ Wartung EKG, RR, Ergometer Gerätebuch STK, MTK 11 Räumlich Umgebungsbedingungen Notfallausrüstung Intubationsbesteck, Tuben Beatmungsbeutel, Maske Sauerstoffflasche Absaugpumpe Notfallmedikamente (siehe Handout) Infusion: Elektrolyte, Glukose Injektions-, Infusionsmaterial 12

5 Personell Fachkompetenz EKG-Interpretation RR-Verhalten unter Belastung Kontraindikationen Abbruchkriterien ärztliche Anwesenheit (Rufbereitschaft) Notfallmaßnahmen 13 Prozessqualität 14 Maßnahmen Voruntersuchungen RR, EKG, TTE Patientenaufklärung durch den Arzt, 24h im Vorfeld, schriftliche Einwilligung Flexüle optional 15

6 Kriterien Indikationen Kontraindikationen Abbruchkriterien Untersuchungsprogramm Auswertung Befundung Dokumentation Archivierung 16 Ergebnisqualität 17 Prüfung I apparative Überprüfung Ergebniskontrolle: Vergleich anderer Standards positive und negative Befunde (Sensitivität; Spezifität) Häufigkeit der Ausbelastung 18

7 Prüfung II Referenzwertvergleich Vergleich der Ergebnisse unterschiedlicher Untersucher untereinander Komplikationserfassung Konsequenzen für weitere Diagnosti Kosten-Nutzen-Analyse 19 Fragestellung 20 Indikationen 21

8 Indikationen I Beurteilung des kv / kp Funktionszustandes von Gesunden, Kranken & Leistungssportlern Eignungstests in Sport-, Arbeits- und Flugmedizin KHK (Einteilung) Ischämienachweis (stumm vs. symptomatisch) Nachweis Belastungsischämien Chronotropie (SK-Funktion) 22 Indikationen II Nachweis belastungsinduzierter Arrhythmien belastungsabhängige art. oder pulm. Hypertonie Belastungsasthma Objektivierung von Belastungsgrenzen nach MI, OP und PTCA Therapieüberwachung (medikamentös, rehabilitativ, interventionell, PM) Prognoseabschätzung (Sportmedizin, KHK, MI, LH-Insuffizienz, Ischämien, Interventionen) 23 Kontraindikationen 24

9 Absolut I schwere Herzinsuffizienz (NYHA III-IV) schwere Arrhythmien (AV-Block 2. /3., SA- Block, Bigeminie, Couplets, Salven) Tachykardien frische Beinvenenthrombose Arterielle Hypertonie >170 mmhg systolisch / >105 mmhg diastolisch schwere Pulmonale Hypertonie 25 Absolut II höhergradige Aortenstenosen oder -aneurismen angeborene oder erworbene Vitien Vitien mit Synkopen Frühphase nach akutem Myokardinfarkt Instabile AP 26 Relativ Tachykardien Schwangerschaft Linksschenkelblöcke Vorhofflimmern Einschränkungen im Bewegungsapparat 27

10 Abbruchkriterien 28 Subjektiv Schwindel Ataxie Angina Pectoris Dyspnoe (Borg-Skala) periphere muskuläre Erschöpfung Claudicatio intermittens allg. Unwohlsein 29 Klinisch Zyanose Allg. Erschöpfung Synkopen 30

11 Objektiv EKG HF RR Bigeminie, Couplets, Salven supramaximal progredienter RR-Abfall VT, svt (Hinweis auf Herz-insuffizienz) 220 LA VHF (s)ves mit deutlicher Zunahme 200 LA <10 mmhg/belastungsstufe LSB, RSB submaximal unzureichender RR-Anstieg übermäßiger RR-Anstieg ST horizontal oder descendierend>0,2 mv >240 mmhg systolisch ST- > 0,1 mv >120 mmhg diastolisch 31 Ablauf 32 Vorbereitung 33

12 Step by step Sicherstellung aller Dokumente Patienteneinweisung Ziel, Ablauf, Abbruchkriterien Kurzanamnese kv Risikofaktoren, Vorerkrankungen, Familie, Medikamente, Größe / Gewicht Sollwerte berechnen / ablesen Protokoll wählen 34 Leistung Soll Max. Leistung Körpergewicht (kg) x 3,0 + 10% Max. Leistung Körpergewicht (kg) x 2,5-10% Abzüglich 10 % / Lebensjahrzehnt ab dem 40. Lj 35 Beispiele Patient Zielleistung, 69J, 75kg, 30J, 60kg, 73J, 45kg, 40J, 130kg 36

13 Durchführung 37 Ruhephase Pat. vorbereiten Sattel / Lenker einstellen Anlegen der RR-Manschette auto vs. manuell BWA 6-Kanal vs. verkürzt Anlage Extremitäten-Elektroden auf den Rücken Ermittlung der Ruhewerte: RR, HF, EKG Prüfung auf Vorliegen einer möglichen Kontraindikation 38 Belastungsphase Beginn erste (geringste) Belastungsstufe konstante Umdrehungszahl treten Belastungssteigerung / ZE vordefiniert Kontrolle und Dokumentation RR, HF, EKG 1x / Belastungsstufe letzte s Ziel - HF CAVE: Abbruchkriterien 39

14 Nachbelastung Dauer min. 5 min. 1x /min Kontrolle von RR, HF und EKG Pat. ruhig weitertreten lassen orthostatische Reaktionen mildern!!! Ende Parameter entsprechen etwa Anfangsniveau Desinfektion kontaminierter Materialien 40 Interpretation 41 Phasen Beurteilung Ruhwerte Beurteilung Belastungsphase Beurteilung aller Parameter unter maximalster Belastung Beurteilung Nachbelastung 42

15 Herzfrequenz 43 Verlauf vor Beginn < 100/min Sensitivität bei Tachykardien unter Belastung steigt die HF proportional zur Leistung und O2-Aufnahme ab Leistung >80 %max Abflachung Proportionalität Anaerobe Schwelle 44 AT VO2 HF Leistung HF-Verhalten variabel Steuerung vegetativ max. HF = kardiale Ausbelastung früherer Abbruch aufgrund anderer Faktoren Einflüsse Trainingszustand, Alter, Geschlecht, Medikamente 45

16 Gesteigerte Reaktionen Trainingsmangel Hyperkinetischem Herzsyndrom (sympathikotone Hyperaktivität) Hyperthyreose Pulmonale Hypertonie Anämie Herzinsuffizienz 46 Träge Reaktionen guter Trainingszustand Medikamente Chronotrope Inkompetenz (Inadäquater Frequenzanstig i.b.a. Leistung) Nichterreichen der max. HF Nichterreichen HF > 100/min unter Belastung Frequenzanstieg < 40 % gegenüber Ausgangsfrequenz 47 Arterieller Blutdruck 48

17 Verlauf vor Beginn < 160/100 mmhg Sensitivität bei Hypertension Ausnahme Fragestellung arterielle Belastungshypertonie RR-Anstieg proportional Belastungsintensität Überschießende Reaktion Belastungshypertonie Unzureichender Anstieg linksventrikuläre Funktionsstörung CAVE: Einflussfaktoren Blutdruck 49 Diagnostische Aussage Früherkennung leichter Hypertonie-Formen bei normalem / grenzwertigen Ruhe-RR Diagnosesicherung bei Ruhe-Hypertonie Ausschluss Weißkittelhochdruck Aufdeckung überschießender Belastungsdrücke 50 Prognostische Aussage I kardiovaskuläre Organveränderungen (z.b. LV Hypertrophie) kv-risiko-abschätzung bei»gesunden«hypertonikern siehe nächste Folie kv-risiko -Abschätzung bei Postinfarktpatienten 51

18 Prognostische Aussage II Grenzwerte für und bei 100W Alter 100 W 5. Ruheminute Jahre 170/85 mmhg 140/90 mmhg Jahre 200/100 mmhg 140/90 mmhg Jahre 210/105 mmhg 150/90 mmhg > 60 Jahre 220/110 mmhg 150/90 mmhg 52 Therapeutische Aussage hypertensive Therapie Belastung W entspricht Alltagsbelastung 53 Elektrokardiogramm 54

19 Veränderungen geringer Bedeutung Zunahme R-Amplitude progrediente Verkürzung der QT-Zeit progrediente Verkürzung der PQ-Zeit T-Wellen-Inversion Geringfügige ST-Strecken-Veränderungen 55 ST-Strecken-Analyse Diagnostik Belastungsischämie subendokardiale Ischämie signifikante ST > 0,2 mv transmurale Ischämie ST > 0,1 mv Infarktzeichen ST + pathologisches Q 56 Rhythmusstörungen Auftreten unter Belastung ohne kardiale Grunderkrankung mgl. Störung Sympatikotonus Auftreten unter Nachbelastung ohne kardiale Grunderkrankung mgl. Störung Vagotonus bei kardialer Grunderkrankung meist Auslösung durch diese Fortbestand über gesamte Untersuchung CAVE: Abbruchkriterien 57