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1 Infektiologie & Spitalhygiene Weissbuch 2015

2 Wir danken allen Autoren des Weissbuches Infektiologie & Spitalhygiene (Kontakt: Das Weissbuch der Klinik Infektiologie & Spitalhygiene wird freundlicherweise unterstützt durch: AbbVie AG AstraZeneca AG Bristol-Myers Squibb SA GILEAD Sciences Switzerland Sàrl Janssen-Cilag AG Novartis Pharma Schweiz AG Ausgabe Februar 2015

3 Infektiologie & Spitalhygiene Weissbuch

4 Inhaltsverzeichnis Allgemeine Infektiologie... 7 Sepsis und empirische Infekttherapie... 7 Infektiöse Endokarditis (IE) Intravaskuläre Katheterinfekte: Phlebitis, Infektion und Sepsis...22 Ambulant erworbene Pneumonie Im Spital erworbene Pneumonie...33 Tuberkulose...39 Harnweginfekt (HWI) ZNS-Infektionen...54 Haut- und Weichteilinfektionen (Erysipel, Zellulitis, nekrotisierende Fasziitis)...68 Intraabdominale Infektionen (IAI) Gelenkprotheseninfektionen...80 Zecken-übertragene Erkrankungen in der Schweiz...86 Dosierung von Anti-Infektiva bei Patienten auf der Intensivstation mit schweren In fektionen und Niereninsuffizienz, Hämo dialyse und Hämofiltration (für Erwachsene)...93 HIV-Infektion...99 Human Immunodeficiency Virus (HIV)-Infektion und erworbenes Immundefizit- Syndrom (AIDS) Antiretrovirale Medikamente Liste der möglichen Abklärungen von symptomatischen HIV-infizierten Patienten Opportunistische Infektionen: Neurologische Krankheitsbilder bei HIV-Infektion Opportunistische Infektion bei HIV-Patienten: Prophylaxe und Therapie HIV in der Geburtshilfe Postexpositionsprophylaxe (PEP) Infektionen bei Immunsuppression Prophylaxe und empirische antimikrobielle Therapie bei febrilen neutropenischen Patienten (Isolierstationsrichtlinien) Cytomegalievirus (CMV)-Infektion beim immunkompromittierten Patienten Tropenmedizin Malaria-Richtlinien Diverses Interpretation von Körperflüssigkeiten Massnahmen bei möglicher Tollwutexposition Chirurgische Prophylaxe Die hier aufgeführten Richtlinien zu Indikationen und Dosierungen von Antibiotika dienen zur Orientierung für den behandelnden Arzt. Zusätzliche wichtige klinische Informationen müssen im individuellen Fall berücksichtigt werden und können Indikationen und Dosierungen wesentlich beeinflussen. Die Verantwortung für die Verschreibung liegt einzig beim behandelnden Arzt, Dosierungen sind nachzuprüfen und ggf. anzupassen. 4

5 Index Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)...93, 104 Ambulant erworbene Pneumonie...27 Antiretrovirale Therapie...96, 97, 119 Aszitespunktion Chirurgische Prophylaxe Community-acquired pneumonia...27 Cytomegalievirus-Infektionen Empirische Infekttherapie... 7, 136 Encephalitis...54 Endokarditis Fieber... 7, 136 Fieber in Neutropenie Gelenkprotheseninfektionen Harnweginfekt Hirnabszess...62 HIV-Infektion...93 Hospital-acquired pneumonia...33 Immunsuppression... 93, 129 Impfungen nach Transplantationen Isolierstationsrichtlinien Katheterinfekt...28 Kniegelenkpunktion Körperflüssigkeiten Lumbalpunktion Malaria Meningitis...54 Niereninsuffizienz (Antibiotikadosierung)...87 Nosokomiale Pneumonie...33 Opportunistische Infektionen bei HIV Phlebitis...22 Pilz-Infektionen Pleurapunktion Pneumonie... 27, 33, 39 Porth-a-Cath...22 Postexpositionsprophylaxe...121, 124 Prophylaxe (Endokarditis) Prophylaxe (präoperativ) Protheseninfektionen Punktion Rabies Sepsis... 7, 22 Spital erworbene Pneumonie...33 Tollwut Tropenkrankheiten Tuberkulose...39 Zecken-übertragene Krankheiten...80 ZNS-Infektionen

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7 Allgemeine Infektiologie Sepsis und empirische Infekttherapie Letzte Revision: April Definitionen 1.1. Bakteriämie: Nachweis von Bakterien in der Blutkultur Transient: Dauer: wenige Minuten; z. B. während Endoskopien, Zahnextraktionen und Manipulationen von infektiösen Herden. Kontinuierlich: Dauer: Stunden, Tage oder noch länger; 100 % positive Blutkulturen; ist ein klarer Hinweis auf einen intravaskulären Herd (Endokarditis, septische Thrombose, infiziertes Aneurysma, infizierte Gefässprothese). Intermittierend: Positive Blutkulturen nur zu Beginn der klinischen Symptome (evtl. Patient noch afebril); v.a. bei extravaskulären Infektionsherden wie z. B. einer Cholangitis oder einer Pyelonephritis SIRS (systemic inflammatory response syndrome): Mindestens zwei der folgenden Kriterien: Temperatur 38.3 C 1-mal oder 38.0 C 2-mal innert 1 h oder < 36 C (tympanal), Tachypnoe > 20 / min, PaCO 2 < 4.25k Pa / 32 mm Hg, Tachykardie > 90 / min und Leukozyten >12 x 10 9 / l oder < 4 x 10 9 / l oder >10 % stabkernige Neutrophile Sepsis: SIRS mit dokumentiertem Infektfokus (klinisch oder mikrobiologisch) 1.4. Schwere Sepsis (in-hospital-mortality ca. 30 %): Sepsis mit Hypotension (BD syst. < 90 mm Hg oder Abfall 40 mm Hg) oder Zeichen einer Organ-Dysfunktion: Oligurie < 0.5 ml Urin / kg KG in 1 h bei liegendem Blasenkatheter oder Nierenersatzverfahren oder Kreatininanstieg > 0.5 mg / dl, marmorierte Haut, kapilläre Reperfusion > 3 s, arterielle Hypoxämie (PaO 2 / FiO 2 < 300), Ileus (fehlende Darmgeräusche), disseminierte intravasale Gerinnung (INR > 1.5 oder aptt > 60 s), Thrombopenie (< / ml), kardiale Dysfunktion (Echokardiographie) Laktat > 1mmol / l, neue Bewusstseinsstörung und / oder abnormes EEG, Hyperbilirubinämie (> 70 mmol / l) Septischer Schock (in-hospital-mortality ca. 50 %): Schwere Sepsis mit Zeichen der Organminderperfusion und Hypotension (BD syst. < 90 mm Hg oder Abfall 40 mm Hg) trotz adäquater Rehydrierung (40 60 ml / KG NaCl oder ml / KG kolloidale Flüssigkeiten) oder: Vasoaktiva für Hypotonie und Zeichen der Organminderperfusion Multiorganversagen (MOF) Verminderte Organfunktion bei einem akut erkrankten Patienten, sodass die Homöostase nicht ohne Intervention erhalten werden kann (primär oder sekundär). 7

8 2. Diagnostik / Fokusabklärung Da eine Sepsis empirisch möglichst gezielt behandelt werden soll, und da ein nicht sanierter Fokus die Prognose erheblich verschlechtern kann, ist die Suche des Primärherdes wichtig Anamnese / Status Ausführliche Anamnese und vollständiger klinischer Status Infekt-Labor Bakt. Kulturen (Blut, Urin, Sputum, Wunde, Pleurapunktat, Ascites, Liquor, Gelenkspunktat) Hautläsionen biopsieren (Gram, Kultur) Differenziertes Blutbild, CRP, Leber- und Nierenfunktion (Antibiotikadosierung) evtl. Serologien gemäss klinischer Verdachtsdiagnose 3. Therapie 3.1. Allgemeines optimale supportive Therapiemassnahmen rascher Beginn einer empirischen Antibiotikatherapie chirurgische Fokussanierung 3.2. Antibiotika Bei Sepsis (SIRS-Kriterien s. Kapitel «Fieber») sollte die antibiotische Therapie möglichst rasch empirisch eingeleitet und später gezielt angepasst werden. Die Prognose der Sepsis / septischer Schock ist abhängig vom Zeitpunkt des Starts einer adäquaten Therapie Checkliste vor Antibiotikatherapie Vor jeder Antibiotikatherapie sollten die folgenden Fragen gestellt werden: Antibiotikum aufgrund der Klinik (Hinweis für bakteriellen Infekt) indiziert? Mikrobiologische Diagnostik erfolgt? Ist eine sofortige empirische Therapie notwendig oder können die mikrobiologischen Resultate abgewartet werden? Wahl des Antibiotikums? (DD Erreger, Keim-Spektrum, Pharmakokinetik, Toxizität, Preis) Synergistische Kombination nötig (z. B. Endokarditis)? Zusatzprobleme (Immunsuppression)? Verabreichung: Allergien, Applikationsart (i.v., p.o.), Dosis, Niereninsuffizienz, Dauer? Fokussanierung notwendig? 8

9 Richtlinien zur empirischen Infekttherapie Die untenstehenden Empfehlungen gelten primär für Patienten ohne vorbestehende ABX-Therapie und ohne Nieren insuffizienz. Bei vorbestehender / kürzlich stattgehabter ABX-Therapie muss dies bei der Wahl der Antibiotika berücksichtigt werden. Ebenso müssen bekannte Kolonisierungen mit multiresistenten Keimen (z. B. ESBL) beachtet werden. Die nachfolgend genannten Alternativtherapien für Patienten mit nicht-ige vermittelter Penicillinallergie sind nicht anzuwenden bei Patienten mit Typ 1-Penicillinallergie ( Anamnese von anaphylaktischer Reaktion, Bronchospasmus, Gesichts- / Hals- / larynxödem). Bei Typ 1-Penicillinallergie sollte die Antibiotikatherapie individualisiert und ggf. mit dem Dienstarzt Infektiologie besprochen werden. Die nachfolgende Tabelle ist als kurze Übersicht zur empirischen Antibiotikatherapie gedacht, detaillierte Informationen finden sich in den entsprechenden Weissbuchkapiteln. 9

10 Organsystem / Klinik Empirische Therapie Alternative (Penicillinunverträglichkeit, nicht Typ 1-Allergie) Abdominale Infekte ambulant erworben, hämodynamisch stabil proximal bis Jejunum distal (Ileum, Colon) nosokomial oder hämoynamisch instabil Arthritis, septisch Encephalitis Endokarditis Nativklappe Prothesenklappe < 1 Jahr postoperativ > 1 Jahr postoperativ Erysipel / Weichteilinfekt Fieber in Neutropenie ohne Fokus (< 500 Neutrophile) Hirnabszess ohne Operation / Trauma nach Trauma nach Operation Amoxicillin / Clavulansäure 3 x 2.2 g i.v. oder Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. + Metronidazol 3 x 500 mg i.v. Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. + Metronidazol 3 x 500 mg i.v. Piperacillin / Tazo bactam 3 x 4.5 g i.v. Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 2.2 g i.v. Zovirax 3 x 10 mg/kg i.v. (bei Verdacht auf Herpesencephalitis) Amoxicillin / Clavulansäure 4 x 2.2 g i.v. + Gentamicin 1 x 3 mg/kg i.v. Vancomycin 2 x 15 mg / kg i.v. + Gentamicin 2 x 1.5 mg / kg i.v. + Rifampicin 2 x 600 mg i.v. wie Nativklappe + Rifampicin 2 x 600 mg i.v. Amoxicillin / Clavulansäure 3 x 2.2 g i.v. Cefepim 3 x 2 g i.v. + Amikacin 1 x 15 mg / kg (max. 1 g / d) Piperacillin / Tazobactam 3 x 4.5 g i.v. + Amikacin 1 x 15 mg / kg (max. 1 g / d) Ceftriaxon 2 x 2 g i.v. + Metronidazol 4 x 7.5 mg / kg i.v. (max. 4 g / d) Ceftriaxon 2 x 2 g i.v.+ Rifampicin 2 x 600 mg i.v. Meropenem 3 x 2 g i.v. Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. + Metronidazol 3 x 500 mg i.v./p.o. Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. + Metronidazol 3 x 500 mg i.v. / p.o. Meronem 3 x 1 g i.v. Cefazolin 3 x 2 g i.v. Cefazolin 3 x 2 g i.v. + Gentamicin 1 x 3 mg / kg i.v. Vancomycin 2 x 1 g i.v. + Gentamicin 1 x 3 mg / kg i.v. + Rifampicin 2 x 600 mg i.v. wie Nativklappe + Rifampicin 2 x 600 mg i.v. Cefazolin 3 x 2 g i.v., evtl. Clindamycin 3 x 600 mg p.o. bei wenig ausgeprägtem Befund Cefepim 3 x 2 g i.v. + Amikacin 1 x 15 mg / kg (max. 1 g / d) Meropenem 3 x 2 g i.v. Meropenem 3 x 2 g i.v. Meropenem 3 x 2 g i.v. 10

11 Organsystem/Klinik Empirische Therapie Alternative (Penicillinunverträglichkeit, nicht Typ 1-Allergie) Meningitis, bakteriell bei Auslandanamnese Nekrotisierende Faszitis Pneumonie Aspiration und CAP (schwere CAP) hospital acquired < 5d hospital acquired > 5d und VAP Sepsis ohne Fokus ambulant erworben Ceftriaxon 2 x 2 g i.v. ± Amoxicillin 6 x 2 g i.v. evtl. + Vancomycin 2 x 1 g i.v. Imipenem 4 x 500 mg i.v. + Clindamycin 3 x 900 mg i.v. Piperacillin / Tazobactam 3 x 4.5 g i.v. + Clindamycin 3 x 900 mg i.v. Amoxicillin / Clavulansäure 3 x g i.v. (+ Clarithromycin 2 x 500 mg) Amoxicillin / Clavulansäure 3 x g i.v. Piperacillin / Tazobactam 3 x 4.5 g i.v. Amoxicillin / Clavulansäure 3 x 2.2 g i.v. ± Amikacin 1 x 15 mg/kg (max. 1 g / d) Vancomycin 2 x 1 g i.v. und Rücksprache mit DA Infektiologie Imipenem 4 x 500 mg i.v. + Clindamycin 3 x 900 mg i.v. Ceftriaxon 1 x 2 g für CAP Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. + Metronidazol 3 x 500 mg i.v. / p.o. (bei Aspiration) Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. Cefepim 2 x 2 g i.v. Cefepim 2 x 2 g i.v. nosokomial erworben Piperacillin / Tazobactam 3 x 4.5 g i.v. Cefepim 3 x 2 g i.v. Urosepsis Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. 4. Literatur 1. American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 20: , Annane D, Bellisant E and Cavaillon JM: Septic shock. Lancet 365:63-78, Bochud PY, Glauser MP and Calandra T: Antibiotics in sepsis. Int Care Med 27:S33-S48, Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 345: , Dellinger RP, Vincent JL: Surviving Sepsis Campaign: Inter national guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Intensive Care Med 34:17-60,

12 Infektiöse Endokarditis (IE) Letzte Revision: April Keimidentifikation Mindestens 3 x 2 Blutkulturen (BK) entnehmen aus peripherer Vene Akute Endokarditis: Entnahme der BK über ca. 30 Minuten verteilt (rasche empirische Therapie indiziert) Subakute Endokarditis: Entnahme der BK nach 0,2 und 4 Stunden; falls klinisch vertretbar nach 12 Stunden Vorgängige Antibiotikatherapie: Antibiotika Stopp falls klinisch vertretbar, dann Entnahme von 5 10 BK über mehrere Tage verteilt Wichtig: Vermerk «Endokarditisverdacht» auf Formular für Mikrobiologielabor (längere Bebrütungszeit, spezielle Subkulturen). Bei Streptokokken Bestimmung der minimalen Hemmkonzentration (MHK) für Penicillin G, bei Enterokokken Ausschluss einer high level-resistenz gegen Gentamicin und Streptomycin. Mögliche Diagnostik bei Kultur-negativer IE: Serologien: Coxiella burnetii (Phase I IgG), Bartonella spp., Brucella spp., Chlamydophila spp. und Mycoplasma spp. Isolatorblutkulturen: Für spezifische, nicht auf üblichen Nährmedien wachsende Keime (speziell verlangen) 2. Diagnose der IE mittels modifizierter Duke-Kriterien Major Kriterien 1. Positive Blutkulturen: 2 sep. BK, beide positiv für typischen IE-assoziierten Keim* oder persistierend pos. BK: 2 mehr als 12 h auseinander, oder 3 hinter einander, oder die Mehrheit von mind. 4 BK abgenommen über 1 h 2. Evidenz für endokardiale Beteiligung: ECHO: Vegetationen auf Klappenapparat oder implantiertem Material, perivalvulärer Abszess, neue Dehiszenz Kunstklappe Neues Insuffizienz-Geräusch 3. Positive Q-Fieber Serologie (Antiphase I IgG > 1: 800) oder einzelne BK pos. für Coxiella burnetii Minor Kriterien 1. Prädisposition: Kunstklappe, Valvulopathie, IVDU 2. Fieber > 38 C 3. Vaskuläre Phänomene: Art. Embolien, mykot. Aneurysma, Janeway, intrakranielle od. Bindehaut Hämorrhagien 4. Immunologische Phänomene: Glomerulonephritis, Osler-Knötchen, Petechien, pos. Rheumafaktor, Roth spot 5. Einzelne BK pos. mit typischem Keim o. serol. Evidenz für aktive Infektion mit kompatiblem Keim * Viridans-Streptokokken, S. aureus, S. gallolyticus / S. infantarius (früher S. bovis), HACEK-Gruppe oder Enterokokken (Enterokokken falls kein primärer Fokus und ambulant erworben) Definitive IE: Mögliche IE: 2 Major- oder 1 Major- und 3 Minor- oder 5 Minorkriterien 1 Major- und 1 Minor- oder 3 Minorkriterien 12

13 2.1. Echokardiographie Indikation nur bei positiven Blutkulturen oder nach infektiologischem Konsil Transthorakale oder transösophageale Echokardiographie Clinical Suspicion of IE TTE Prosthetic valve Intracardic device Poor quality TTE Positive Negative Clinical Suspicion of IE High Low TEE * TEE * Stop If initial TEE is negative but suspicion for IE remains, repeat TEE within 7 10 days Indications for echocardiography in suspected infective endocarditis. IE = infective endocarditis; TEE = transoesophageal echocardiography; TTE = transthoracic echocardiography. *TEE is not mandatory in isolated right-sided native valve IE with good quality TEE examination and unequivocal echocardiographic findings. Quelle: Eur Heart J 2009;30: Antibiotikatherapie der IE Antibiotika-Dosierungsangaben gelten für normale Kreatinin-Clearance für Dosisanpassung bei reduzierter Kreatinin-Clearance siehe Kapitel «Anpassung der Dosis bei Niereninsuffizienz» Penicillinallergie: Soforttyp (Coombs-Typ I): Urticaria, Angioödem, Bronchospasmus, Anaphylaxie Spättyp (Coombs-Typ II-IV): Zytopenie, Serumkrankheit, Exanthem, interstitielle Nephritis, Hepatitis 13

14 3.1. Empirische Antibiotikatherapie der IE Situation Häufigste Erreger Empirische Therapie Nativklappen (NVE) Penicillinallergie S. aureus, Viridans-Streptokokken 1 a) Spättyp b) Soforttyp Amoxicillin / Clavulansäure 4 x 2.2 g i.v. + Gentamicin 1 x 3 mg / kg a) Cefazolin 2 3 x 2 g i.v. + Gentamicin 1 x 3 mg / kg b) Vancomycin 2 x 15 mg / kg i.v. + Gentamicin 1 x 3 mg / kg Kunstklappen (PVE) < 1 Jahr postoperativ Koagulase-negative Staphylokokken, S. aureus Vancomycin 2 x 15 mg / kg i.v. + Gentamicin 2 x 1.5 mg / kg i.v. + Rifampicin 2 x 600 mg i.v. 1 Jahr postoperativ S. aureus, koagulase-neg. Staphylokokken, Viridans-Strep tokokken, Enterokokken wie für NVE + Rifampicin 2 x 600 mg i.v. 3 1 S. aureus 31 %, Streptokokken 29 %, Enterokokken 11 % (JAMA 2005) 2 Enterokokken und HACEK nicht abgedeckt 3 Rationale: Je früher Rifampicin-Gabe, desto weniger Biofilm-Bildung 14

15 3.2. Gezielte Therapie der IE Therapie der NVE und PVE mit Viridans-Streptokokken und S. gallolyticus / S. infantarius, Penicillin-sensibel (MHK < µg / ml a ) AB Dosierung Dauer Kommentar Penicillin G oder Ceftriaxon Penicillin G oder Ceftriaxon + Gentamicin 1 4 x 5 Mio E i.v. 1 x 2 g i.v. 4 x 5 Mio E i.v. 1 x 2 g i.v. 1 x 3 mg / kg i.v. 4 6 Wochen 4 Wochen: NVE 2 Wochen 2 Wochen 6 Wochen: PVE Nicht bei PVE, Niereninsuffizienz, perivalvulärem Abszess, septischen Embolien, S. milleri-gruppe b Penicillin allergie vom Soforttyp 2 Vancomycin 1 2 x 15 mg / kg i.v. 4 6 Wochen 4 Wochen: NVE 6 Wochen: PVE 1 Dosisanpassung gemäss Talspiegel (Gentamicin: Ziel < 1 mg / l; Vancomycin: Ziel mg / l) 2 Penicillinallergie vom Spättyp: Ceftriaxon a in Analogie zu publizierten Guidelines, nicht kongruent mit EUCAST (MHK < 0.25 µg / ml = S) b S. anginosus, S. constellatus, S. intermedius Therapie der NVE und PVE mit Viridans-Streptokokken und S. gallolyticus S. infantarius, relative Penicillinresistenz (MHK µg / ml) und mit nutritionally variant streptococci (Abiotrophia spp., Granulicatella spp.) AB Dosierung Dauer Kommentar Penicillin G oder Ceftriaxon + Gentamicin 1 4 x 5 Mio E i.v. 1 x 2 g i.v. 1 x 3 mg / kg i.v. 4 6 Wochen 2 Wochen 4 Wochen: NVE 6 Wochen: PVE Penicillin allergie vom Soforttyp 2 Vancomycin 1 2 x 15 mg / kg i.v. + Gentamicin 1 1 x 3 mg / kg i.v. 4 6 Wochen 2 Wochen 4 Wochen: NVE 6 Wochen: PVE 1 Dosisanpassung gemäss Talspiegel (Gentamicin: Ziel < 1 mg / l; Vancomycin: Ziel mg / l) 2 Penicillinallergie vom Spättyp: Ceftriaxon 15

16 Therapie der NVE und PVE mit S. pneumoniae und mit β-hämolysierenden Streptokokken (S. pyogenes und Streptokokken der Gruppen B, C und G) Penicillin G 4 x 5 Mio E i.v. oder Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. für 4 Wochen (NVE) bzw. 6 Wochen (PVE) Penicillinallergie vom Soforttyp: Vancomycin 2 x 1 g für 4 Wochen (NVE) bzw. 6 Wochen (PVE); Penicillinallergie vom Spättyp: Ceftriaxon Streptokokken der Gruppe B können eine relative Penicillinresistenz aufweisen wenn Penicillin-MHK µg / ml, zusätzlich Gentamicin 1 x 3 mg / kg i.v. während der ersten 2 Wochen Therapie der NVE mit Staphylokokken AB Dosierung Dauer Kommentar Flucloxacillin + Gentamicin 6 x 2 g i.v. 2 x 1.5 mg / kg i.v. Penicillinallergie vom Spättyp Cefazolin + Gentamicin 3 x 2 g i.v. 2 x 1.5 mg / kg i.v. 4 Wochen 3 5 Tage 4 Wochen 3 5 Tage Falls sensibel, Penicillin G 4 x 5 Mio E i.v. anstelle von Flucloxacillin Gentamicin-Gabe fakultativ 1 Gentamicin-Gabe fakultativ 1 Penicillinallergie vom Soforttyp oder Oxacillin-resistente Staphylokokken Vancomycin 2 + Gentamicin 2 x 15 mg / kg i.v. 2 x 1.5 mg / kg i.v. 4 Wochen 3 5 Tage Gentamicin-Gabe fakultativ 1 1 Benefit nicht erwiesen, potentiell nephrotoxisch 2 Dosisanpassung gemäss Talspiegel (Ziel mg / l) Therapie der PVE mit Staphylokokken AB Dosierung Dauer Kommentar Flucloxacillin + Rifampicin + Gentamicin 1 6 x 2 g i.v. 2 x 600 mg i.v. / p.o. 2 x 1.5 mg / kg i.v. Penicillinallergie vom Spättyp Cefazolin + Rifampicin + Gentamicin 1 3 x 2 g i.v. 2 x 600 mg i.v. / p.o. 2 x 1.5 mg / kg i.v. 6 Wochen 6 Wochen 2 Wochen 6 Wochen 6 Wochen 2 Wochen Penicillinallergie vom Soforttyp oder Oxacillin-resistente Staphylokokken Vancomycin 1 + Rifampicin + Gentamicin 1 2 x 15 mg / kg i.v. 2 x 600 mg i.v. / p.o. 2 x 1.5 mg / kg i.v. 6 Wochen 6 Wochen 2 Wochen 1 Dosisanpassung gemäss Talspiegel (Gentamicin: Ziel < 1 mg / l; Vancomycin: Ziel mg / l) 16

17 Rechtsherzendokarditis mit S. aureus (nicht Pacemaker- / ICD-assoziiert) I.a. bei i.v. Drogenabusus oder als Komplikation einer ZVK- Sepsis 2-wöchige Therapie mit Flucloxacillin 6 x 2 g i.v. (oder Penicillin 4 x 5 Mio E i.v. falls sensibel) + / - Gentamicin 2 x 1.5 mg / kg i.v. (fakultativ) möglich falls: S. aureus Oxacillin-sensibel gutes Therapieansprechen keine septischen Foci ausserhalb der Lunge kein Rechtsherzversagen, keine respiratorische Insuffizienz Vegetation < 20 mm, kein perivalvulärer Abszess keine Kunstklappe, keine zusätzliche Linksherzendokarditis keine schwere Immunsuppression (HIV: CD4 < 200) Falls nicht alle Kriterien erfüllt: Therapie wie Linksherzendokarditis Bei septischen Lungenabszessen p.o. Therapie mit Amoxicillin / Clavulansäure oder Clindamycin im Anschluss an i.v. Therapie solange, bis Lungenabszesse radiologisch nicht mehr nachweisbar sind. Falls Patient nicht im Spital bleiben will: p.o. Therapie mit Ciprofloxacin 2 x 750 mg und Rifampicin 2 x 450 mg (2 x 450 mg anstatt 2 x 600 mg wegen geringerer Tablettenmenge) für 4 Wochen CAVE: Interaktion Rifampicin mit Methadon, CAVE: Adherence! Penicillinallergie vom Spättyp: siehe Penicillinallergie vom Soforttyp oder MRSA: Daptomycin 6 mg / kg / 24 h für 4 Wochen (nur für Rechtsherzendokarditis zugelassen) oder Ciproxin + Rifampicin (s.o.) Therapie der NVE und PVE mit Enterokokken, sensibel auf Penicillin und auf Gentamicin (high level) AB Dosierung Dauer Kommentar Amoxicillin + Gentamicin 1 6 x 2 g i.v. 2 x 1.5 mg / kg i.v. 4 6 Wochen 4 6 Wochen Penicillinallergie vom Spättyp und Soforttyp Vancomycin 1 + Gentamicin 1 2 x 1 g i.v. 2 x 1.5 mg / kg i.v. 6 Wochen 6 Wochen 4 Wochen: NVE mit Symptomen < 3 Monate; 6 Wochen: NVE mit Symptomen > 3 Monate, PVE 1 Dosisanpassung gemäss Talspiegel (Gentamicin: Ziel < 1 mg / l; Vancomycin: Ziel mg / l). Audiogramm baseline und nach 4 Wochen 17

18 Therapie der NVE und PVE mit Enterokokken, sensibel auf Penicillin und high-level resistent auf Aminoglyokoside AB Dosierung Dauer Kommentar Amoxicillin + Ceftriaxon 6 x 2 g i.v. 2 x 2 g i.v. 6 Wochen 6 Wochen Nach Rücksprache Infektiologie Therapie der NVE und PVE mit Erregern der HACEK-Gruppe (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) AB Dosierung Dauer Kommentar Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. 4 6 Wochen Penicillinallergie vom Soforttyp Ciprofloxacin 2 x 400 mg i.v. oder 2 x 500 mg p.o. 4 6 Wochen 4 Wochen: NVE 6 Wochen: PVE 4 Wochen: NVE 6 Wochen: PVE 4. OPAT (= outpatient antibiotic therapy) für Links herzendokarditis (Rechtsherzendokarditis siehe ), immer nach Rücksprache mit Infektiologie Behandlungsphase Kritische Phase (Woche 0 2) Kontinuitätsphase (> 2 Wochen) Grundsatz Empfehlungen Komplikationen zu erwarten Hospitalisation empfohlen OPAT: falls Viridansstreptokokken, Patient stabil, keine Komplikationen OPAT: wenn Patient stabil Kontraindikation: Herzinsuffizienz, fokal neurologische Zeichen, Niereninsuffizienz, Verschlechterung des ECHO-Befundes Nur auf MedPol, keine Heiminfusionen empfohlen Regelmässige ärztliche Kontrollen (1 2 x / Wo) 5. Kommentare Jede bakterielle Endokarditis sollte mit dem infektiologischen Konsiliardienst besprochen werden, da Fehler in der Therapie Konsequenzen auf die Morbidität und Mortalität haben Fokussuche (z. B. bei IE mit Viridans-Streptokokken OPT mit Frage nach Zahngranulom / -Abszess, bei IE mit S. gallolyticus / S. infantarius Koloskopie mit Frage nach Kolonkarzinom) Überwachungsblutkulturen: 2 Tage nach Beginn einer adäquaten Therapie; 2 und 4 Wochen nach Stopp der Therapie An Interaktion Rifampicin mit Marcoumar denken engmaschige INR-Kontrolle (erhöhtes Blutungsrisiko) 18

19 Bei längerer Gabe (> 1 Woche) von Gentamicin oder Vancomycin: Gentamicin-Talspiegel vor der 2. oder 3. Dosis (Zielbereich <1mg/l, Vancomycin-Talspiegel vor der 4. Dosis (Ziel i.d.r mg/l). Bei stabiler Nierenfunktion, Messung 1/ Woche (für Dosisanpassung siehe Kapitel «Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz») Verlaufs-Echokardiographie: sofort bei Auftreten eines neuen Symptoms (z. B. Herzinsuffizienz, neues Herzgeräusch, neuer Leitungsblock) oder bei persistierendem Fieber / CRP; bei unkompliziertem Verlauf am Ende der Antibiotikatherapie Nach durchgemachter Endokarditis: Endokarditisprophylaxe Ausweis mitgeben Effektive Tage werden gezählt ab 1. Tag mit negativer BK ( Voraussetzung, mind. 1 x 2 BK im Abstand von h entnommen, bis negativ) Rifampicin-Gabe bei frühzeitigem Klappenersatz bei S. aureus IE: Diskrepanz zwischen AHA 2005 und ESC 2009 Guidelines: Grundsätzlich postoperative Therapie wie für PVE, d. h. Zugabe von Rifampicin unabhängig davon, ob Kultur Klappenbiopsie positiv wird. 6. Endokarditisprophylaxe gemäss Schweizerischer Herzstiftung 6.1. Herzfehler, die eine antibiotische Endokarditisprophylaxe benötigen 1 1. Nach Klappenersatz (mechanische oder biologische Prothese oder Homograft) 2. Nach durchgemachter Endokarditis 3. Mit / nach rekonstruierten Herzklappen: a. unter Verwendung von Fremdmaterial für die Dauer von 6 Monaten nach Intervention b. mit paravalvulärem Leck 4. Angeborene Vitien: a. unkorrigierte zyanotische Vitien sowie mit palliativem aortopulmonalem Shunt oder Conduit b. korrigierte Vitien mit implantiertem Fremdmaterial während den ersten 6 Monaten nach Implantation c. korrigierte Vitien mit Residualdefekten an oder nahe bei prothetischen Patches oder Prothesen d. Ventrikelseptumdefekt und persistierender Ductus arteriosus 5. Nach Herztransplantation mit neu aufgetretener Valvulopathie 1 Weiterführende Erklärungen in Flückiger U., Jaussi A. Kardiovaskuläre Medizin 2008;11(12):

20 6.2. Prophylaxe nach Organsystem: Erste orale (60 Minuten) oder parenterale Dosis (30 60 Minuten) vor Intervention Organsystem A. Zähne, Kiefer B. Respirationstrakt (ORL) C. Gastrointestinaltrakt D. Urogenitaltrakt und gynäkologische Interventionen Prozedere, Eingriff Manipulationen des gingivalen Sulcus oder der periapikalen Region der Zähne Perforation der oralen Schleimhaut Operation bei Infektion 3 Tonsillektomie oder Adenektomie Inzision der Mukosa oder Biopsieentnahme Operation bei Infektion 3 Endoskopien mit / ohne Biopsie, ohne Vorliegen einer Infektion Elektive chirurgische Abdominaleingriffe 4 Endoskopien mit / ohne Biopsie oder Operationen mit Vorliegen einer Infektion Elektive Eingriffe 5 bei sterilem Urin und gynäkologische Interventionen ohne Vorliegen einer Infektion Standard Amoxicillin 2 g p.o. oder i.v. (Einzeldosis) Penicillinallergie Spättyp: Cefuroxim-Axetil 1 g p.o. Cefazolin 1 g i.v. oder Ceftriaxon 2 g i.v. Soforttyp: Clindamycin 600 mg p.o. oder i.v. Vancomycin 1 g i.v. Therapie wie unter C. Dosis und Dauer entsprechend Infektion Amoxicillin 2 g p.o. oder i.v. (Einzeldosis) Spättyp: Cefuroxim-Axetil 1 g p.o. oder Cefazolin 1 g i.v. oder Ceftriaxon 2 g i.v. Soforttyp: Clindamycin 600 mg p.o. oder i.v. oder Vancomycin 1 g i.v. Therapie wie unter C. Dosis und Dauer entsprechend Infektion Keine Prophylaxe Amoxicillin / Clavulansäure 2.2 g i.v. (Einzeldosis) Amoxicillin / Clavulansäure 2.2 g i.v. oder Piperacillin / Tazobactam 4.5 g i.v. Keine Prophylaxe Spät- oder Soforttyp: Vancomycin 1 g i.v. + Aminoglykosid (oder Ciprofloxacin) + Metronidazol Spät- oder Soforttyp: Vancomycin 1 g i.v. + Aminoglykosid (oder Ciprofloxacin) + Metronidazol 20

21 Organsystem E. Haut und Diverses Prozedere, Eingriff Standard Eingriffe bei Harnweginfektion 6 Clavulansäure Amoxicillin / 2.2 g i.v. oder Piperacillin / Tazobactam 4.5 g i.v. Gynäkologische Intervention bei Vorliegen einer Infektion 6 Inzision von Furunkeln oder Abszessen Amoxicillin / Clavulansäure 2.2 g i.v. oder Piperacillin / Tazobactam 4.5 g i.v. Amoxicillin / Clavulansäure 2 g p.o. oder 2.2 g i.v. Dosis und Dauer entsprechend Infektion Penicillinallergie Spät- oder Soforttyp: Vancomycin 1 g i.v. + Aminoglykosid (oder Ciprofloxacin) Spät- oder Soforttyp: Vancomycin 1 g i.v. + Aminoglykosid (oder Ciprofloxacin) + Metronidazol Spättyp: Cefuroxim-Axetil 1 g p.o. oder Cefazolin 2 g i.v. Soforttyp: Clindamycin 600 mg p.o. oder i.v. oder Vancomycin 1 g i.v. 3 Bei Drainage von Abszessen oder eines Pleuraempyems soll die antibiotische Therapie der Infektion ein Antibiotikum mit Wirksamkeit gegen die wahrscheinlichsten Erreger (Viridans-Streptokokken, S. aureus) enthalten. 4 Z. B. Cholezystektomie, Sigmaresektion, Appendektomie benötigen für Prophylaxe ein Antibiotikum mit Aktivität gegen Enterokokken. 5 Z. B. Prostatachirurgie, Zystoskopie, urethrale Dilatation 6 Endokarditis-Prophylaxe und anschliessende Therapie mit Antibiotikum mit Aktivität gegen Enterokokken, bei gynäkologischem Eingriff und Infektion zusätzlich Anaerobier abdecken. 7. Literatur 1. Habib G et al. Guidelines on the Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis. European Society of Cardiology, endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases and by the International Society of Chemotherapy for Infection and Cancer. Eur Heart J 2009;30: Baddour LM et al. Infective Endocarditis: Diagnosis, Antimicrobial Therapy and Management of Complications. Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Circulation 2005;111: e394-e Li JS et al. Proposed Modifications to the Duke Criteria for the Diagnosis of Infective Endocarditis. Clin Inf Dis 2000;30: Moreillon P et al. Infective Endocarditis. Lancet 2004;363: Cosgrove S et al. Initial Low-Dose Gentamicin for Staphylo coccus aureus Bacteremia and Endocarditis Is Nephrotoxic. Clin Inf Dis 2009;48: Fowler VG et al. Daptomycin versus Standard Therapy for Bacteremia and Endocarditis Caused by Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2006;355:

22 7. Gavaldà J et al. Brief communication: treatment of Entero coccus faecalis endocarditis with ampicillin plus ceftriaxone. Ann Intern Med 2007; 146: Fernández-Hidalgo N et al. Ampicillin Plus Ceftriaxone Is as Effective as Ampicillin Plus Gentamicin for Treating Enterococcus faecalis Infective Endocarditis. Clin Inf Dis 2013;56: Intravaskuläre Katheterinfekte: Phlebitis, Infektion und Sepsis Letzte Revision: Juni Definitionen und diagnostische Kriterien Infektion Kolonisierter Katheter Phlebitis (periphere Katheter) Exit-site Infektion Tunnelinfektion Kathetersepsis Catheter-related bloodstream infection =CR-BSI Catheter-associated bloodstream infection =CA-BSI Definition Signifikantes Wachstum 1 Mikroorganismen an Katheterspitze Ausrollmethode: 15 KBE (Kolonie bildende Einheiten) 2 der folgenden Kriterien: Überwärmung, Induration, Rötung, Druckdolenz oder Schmerz Klinisch: Erythem, Induration und/oder Druckschmerzhaftigkeit im Abstand 2cm um Katheter-Austrittsstelle, ev. plus Eiter und Fieber oder Mikrobiologisch: Keimnachweis aus Exudat von Katheter-Austrittstelle mit oder ohne Kathetersepsis Erythem, Induration und/oder Druckschmerzhaftigkeit > 2cm um Katheter-Austrittsstelle entlang dem getunnelten Katheter mit oder ohne Kathetersepsis Bakteriämie oder Fungämie ( 1 pos. Blutkultur aus peripherer Vene) bei liegenden ZVK plus SIRS ohne andere Quelle für Sepsis. ZUSÄTZLICH eines der folgenden Kriterien: - Isolation identischer Keim von Katheterspitze in relevanter Menge oder - Differential Time to Positivity (DTP) 2 Stunden Primäre Sepsis ( 1 pos. Blutkultur ohne Hinweis für andere Infektquelle) in Anwesenheit eines ZVK 48h (v.a. für Surveillance) 22

23 2. Kathetereinlage und Pflege 2.1. Material Standardkatheter USB aus Polyurethan Bei immunsupprimierten Patienten auf Med Iso: Chlorhexidin-beschichteter Katheter 2.2. Auswahlkriterien nach voraussichtlicher Liegedauer («Daumenregel») 7 Tage: peripherer Katheter oder Jugularis-ZVK 7 28 Tage: Subclavia-Katheter, PICC (= Peripheral Inserted Central Catheter) > 28 Tage: Long-term Katheter: tunnelierte Katheter (z. B. Hickman), Port-à-Cath) 2.3 Einlage und Pflege Einlage ZVK in «full barrier precautions»: Mund- / Nasen- Schutz, sterile Handschuhe, Haube, Überschurz, Hautdesinfektion mit Braunoderm oder Octeniderm. ZVK-Verband mit Chlorhexidin-Patch (Tegaderm ) für alle ZVK und arterielle Katheter (ausser tunnelierte Katheter, Port-à-Cath, Dialysekatheter). Alle unter REA-Bedingungen eingelegten intravaskulären Katheter nach Stabilisierung des Patienten oder spätestens innerhalb 48 h ziehen oder wechseln. Kein routinemässiger Wechsel intravaskulärer Katheter ohne Infektzeichen. 3. Diagnostik bei Katheterinfektionen 3.1. Blutkulturen Bei Verdacht auf Katheterinfektion gleichzeitige Entnahme von je 1 Paar Blutkulturen aus Katheter und peripher vor Antibiotika gabe. Immer Ort und Zeit der Entnahme auf dem Auftragsformular vermerken (wichtig für Berechnung DTP!) Katheterspitze Kultur von Katheterspitze (10 cm) mittels Ausrollmethode bei: Verdacht auf CR-BSI, Exit-site Infektion oder Phlebitis, auch bei peripheren Katheter Entfernung ZVK bei hämatologischen Patienten Keine routinemässige Kultur Katheterspitze ohne Verdacht auf CRBSI Indikation für Echokardiographie Bei CR-BSI (v. a. bei gram-positiven Keimen) und 1. fehlendem Therapieansprechen (persistierend Fieber / positive Blutkulturen 72 h) 2. klinischen Zeichen einer Endokarditis oder septischen Streuherden 3. kardialen Risikofaktoren (künstliche Herzklappe, Pacemaker / ICD, Klappenvitium) empfohlen. 23

24 4. allen S. aureus CR-BSI mit kardialen Risikofaktoren zu diskutieren. In der Regel keine Notfalluntersuchung (am sensitivsten 5 7 Tage nach Beginn Bakteriämie) Indikation für Duplexsonographie 1. Klinische Hinweise auf Thrombose oder septische Thrombophlebitis 2. Fehlendes Therapieansprechen (persistierend Fieber / positive Blutkulturen 72 h) ohne Hinweise für Endokarditis 3.5. Phlebitis Entfernung peripherer Katheter und Einsenden der Spitze an Mikrobiologie. Bei systemischen Infektzeichen Entnahme von Blutkulturen peripher (nicht durch peripheren Katheter). 4. Management und Therapie von Katheterinfekten 4.1. Management CR-BSI bei nicht-tunnelierten ZVK (gemäss IDSA-Guidelines 2009) Short-term central venous catheter (CVC) or arterial catheter (AC) infection-related bloodstream infection *Complicated Uncomplicated bloodstream infection and fever resolves within 72 hours in a patient who has no intravascular hardware and no evidence of endocarditis or suppurative thrombophlebitis and for S. aureus is also without active malignancy or immunosuppression Suppurative thrombophlebitis, endocarditis or osteomyelitis etc. Coagulasenegative staphylococci Staphylococcus aureus Enterococcus Gramnegative bacilli Candida spp. Remove catheter & treat with systemic antibiotic for 4 6 weeks; 6 8 weeks for osteomyelitis in adults Remove catheter & treat with systemic antibiotic for 5 7 days If catheter is retained, treat with systemic antibiotic + antibiotic lock therapy for days Remove catheter & treat with systemic antibiotic for 14 days Remove catheter & treat with systemic antibiotic for 7 14 days Remove catheter & treat with systemic antibiotic for 7 14 days Remove catheter & treat with antifungal therapy for 14 days after the first negative blood culture * Komplizierte CR-BSI: Persistierendes Fieber und Bakteriämie / Fungämie 72 h, intravaskulärer Fremdkörper in situ (z. B. Herzklappenprothese), Komplikationen wie Endokarditis, septische Thrombophlebitis, Osteomyelitis oder andere septische Streuherde. 24

25 4.2. Katheterentfernung Generell bei schwerer Sepsis / septischem Schock ohne anderen Fokus und komplizierter CR-BSI CR-BSI mit S. aureus, Enterokokken, gram-negativen Bakterien, Fungi Tunnel- / Port-Infektion 4.3. Katheter-erhaltende Therapie Nur bei unkomplizierter CR-BSI mit koagulase-negativen Staphylokokken (KNS) Folgeblutkulturen abnehmen, falls persistierende Bakteriämie 72 h Katheter Systemische Antibiotikatherapie über Katheter plus Locktherapie gemäss infektiologischem Konsil 4.4. Empirische und spezifische Antibiotikatherapie Häufigste Erreger: KNS > S. aureus > Enterokokken > gram-neg. Erreger > Candida. KNS sind am USB 50 % Oxacillin-resistent. Trotzdem keine empirische Vancomycin Therapie wegen Gefahr der Selektion von Vancomycin-resistenten Enterokokken. Schwere Komplikationen treten aufgrund niedriger Virulenz von KNS in der Regel bis zum Eintreffen des Antibiogrammes auch bei ungenügender Antibiotikatherapie nicht auf. Anpassen nach Erhalt des Antibiogrammes. Diagnose Empirische Therapie Bemerkungen Kolonisation Exit-site-/Tunnel-/Port- Infektion CR-BSI Erreger Nicht routinemässig Ausnahme: Bei Nachweis von S.aureus und Candida präemptive Therapie für 5-7 Tage Augmentin 3x2.2g i.v. für 7-10 Tage (+ Amikin 1g i.v./24 Std. bei schwerer Sepsis) Ohne Vorbehandlung: Augmentin 3x2.2 g i.v. (+ Amikin 1g i.v./24 Std. bei schwerer Sepsis) Spezifische Therapie Bei Streptokokken und Enterobacteriaceae engmaschige Überwachung Katheter immer ziehen! Antibiotische Vorbehandlung, Neutropenie: Infektiologisches Konsil KNS Vancomycin 2x1g/Tag i.v. Alternativ Daptomycin 6mg/kg KG 1x/Tag i.v. falls Oxa-sens. Floxapen S. aureus (Oxa-sens) Floxapen 4x2g/Tag i.v. Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Gram-neg. Bakterien Candida albicans Amoxicillin 4x2g/Tag i.v. Vancomycin 2x1g/Tag i.v. + GentamIcin 3x1mg/kg KG/Tag i.v. gemäss Resistenzprüfung Fluconazole 800mg LD, dann 400mg 1x/Tag i.v. Alternative bei E. faecium: Daptomycin 6mg/kg KG 1x/Tag i.v. Candida nicht-albicans: Caspofungin 70mg LD, dann 50mg 1x/Tag i.v. (bis Erhalt Resistenzprüfung) 25

26 5. Katheter-Lock: Vancolock (5 mg / ml) Zubereitung 1. Eine Ampulle 500 mg Vancocin wird aufgelöst mit 10 ml Aqua dest = Stammlösung 2. Von dieser Stammlösung werden üblicherweise 0.2 ml (= 10 mg) abgezogen und mit 1.8 ml NaCI 0.9 % verdünnt. Das ergibt 2 ml je Katheterschenkel, die eingelegt werden sollen. bei Port-à-Cath-Kathetern 0.3 ml (= 15 mg) abgezogen und mit 2.7 ml NaCI 0.9 % verdünnt. Das ergibt 3 ml je Katheterschenkel, die eingelegt werden sollen. bei Verlängerungen (z. B. Jugulariskatheter) 0.4 ml (= 20 mg) abgezogen und mit 3.6 ml NaCI 0.9 % verdünnt. Das ergibt 4 ml je Katheterschenkel, die eingelegt werden sollen. 3. Die Vancolock-Lösungen verbleiben so lange wie möglich (min. 1 Stunde) im abgestöpselten Schenkel. 4. Die Einlegelösung wird nicht aspiriert. 5. Doppel- und Dreilumenkatheter werden gleichzeitig mit je 2 ml Vancocin-Lösung eingelegt (d. h. jeder Schenkel wird 1 mal pro 24 Std. eingelegt). 6. Die restliche Stammlösung wird zur Herstellung von Kurzinfusionen verwendet 6. Literatur 1. Widmer AF, Frei R. Decontamination, Disinfection, Sterilization. In Murray PR, Baron EJ, Pfaller M, Tenover FC, Yolken R, eds. Manual of Clinical Microbiology, pp Washington, D.C.: ASM Press, Bally F, Ruef C, Troillet N. Möglichkeiten und Grenzen der konservativen Behandlung von Infektionen implantierter venöser Katheter. Swiss-Noso 2004; 11: Hughes et al. Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer CID 2002; 34: Menon A, Ruhe J. Clinical significance of isolated Staphylococcus aureus central venous catheter tip cultures. Clin Microbiol Infect 2006; 12: Ekkelenkamp MB et al. Bacteremic complications of intravascular catheters colonized with Staphylococcus aureus. CID 2008; 46: Peacock SJ et al. Positive intravenous line tip cultures as predictors of bacteraemia. H Hosp Infect 1998; 40: C. Kaech et al. Course and outcome of Staphylococcus aureus bacteremia: a retrospective analysis of 308 episodes in a Swiss tertiary-care centre. Clin Microbiol Infect 2006; 12: Pigrau et al. Management of catheter-related Staphylococcus aureus bacteremia: when may sonographic study be unnecessary? Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: Grady N. et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011; 52: e1-e32 26

27 11. Mermel L et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2009; 49: Bouza et al. How Many Lumens Should Be Cultured in the Conservative Diagnosis of Catheter-Related Bloodstream Infections? CID 2010; 50(12): Ambulant erworbene Pneumonie Letzte Revision: Juni Allgemeines Ausserhalb des Spitals erworbene Pneumonien werden am häufigsten durch Pneumokokken (40 50 %) verursacht, gelegentlich (5 10 %) durch Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Enterobacteriaceae und respiratorische Viren, selten durch (<5 %) Chlamydia pneumoniae, Legionellen, S. aureus. In ca. 35 % kann kein Erregernachweis erbracht werden. 2. Definition community acquired pneumonia (CAP) Akute Erkrankung mit Husten plus mindestens ein weiteres Symptom: Fieber > 4 Tage Dyspnoe / Tachypnoe neuer fokaler klinischer Lungenbefund Zudem keine andere offensichtliche Ursache der Beschwerden. Definitiv: Neben Klinik zusätzlich Infiltrat im Röntgen Thorax. 3. Diagnostik 3.1. Ambulante Patienten: Mikrobiologische Diagnostik (Blutkulturen, Sputumdiagnostik) nicht empfohlen Hospitalisierte Patienten Blutkulturen: Bei allen hospitalisierten Patienten Sputumkultur: bei allen hospitalisierten Patienten (gute Sputumqualität: 25 PMN / GF) Antigen-Nachweis im Urin: Legionella pneumophila Serogruppe 1: bei entspr. klin. / epidemiolog. Verdacht, schwere Pneumonie, typ. gastrointes tinale / neurolog. Begleitsymptome, Alkohol, Immunsuppression, hohes Alter. Sensitivität % bei milder Pneumonie steigt auf 90 % bei 2 Messungen; Sensitivität 90 % bei schwerer Pneumonie, Spezifität 99 %, (cave nur Serogruppe 1) negatives Legionellenantigen schliesst eine Legionellenpneumonie nicht aus. 27

28 28 Pneumokokken: Wenn keine Sputumdiagnostik möglich bzw. wenn Sputum nicht konklusiv, Sensitivität % bzw % bei Bakteriämie, Spezifität 90 % bei Erwachsenen. Antigen-Schnelltest im Nasopharyngealabstrich: Nachweis von RSV und Influenza (niedrige Sensitivität!) in der Wintersaison bei klinischem Verdacht und therapeutischer Konsequenz, gleichzeitig PCR für respiratorische Viren abnehmen. PCR-Diagnostik: PCR für Legionellen bei klin. / epidemiolog. Verdacht aus Sputum oder BAL PCR für Mycoplasma pneumoniae und Chlamydophila bei klin. / epidemiolog. Verdacht aus nasopharyngealem Abstrich oder Sputum oder BAL PCR für Bordetella pertussis aus nasopharyngealem Abstrich bei klin. / epidemiologischem Verdacht PCR für respiratorische Viren Nasopharyngealabstrich: Nur bei immunsupprimierten Patienten in der Wintersaison, falls therapeutische Relevanz (RSV, Influenza, Parainfluenza oder respiratorisches Panel) Serologien: Nicht empfohlen, ausser für epidemiologische Studien Bronchoskopie und BAL: Bei Immunsuppression, intubierten Patienten ohne Besserung unter der initialen Antibiotikatherapie Pleurapunktion: Bei relevantem Pleuraerguss

29 4. Risikostratifizierung Wichtigste Grundlage für das Management des Patienten ist die klinische Beurteilung (inkl. Sättigung, Atemfrequenz, Diurese) und kann nicht durch Letalitätsscores ersetzt werden. 4.1 Letalitätsscore: CURB-65 [6] Any of: Confusion* Urea >7mmol/l Respiratory rate 30/min Blood pressure (SBP <90 mm Hg or DBP 60 mm Hg) Age 65 years CURB-65 score 0 or or more GROUP 1 GROUP 2 GROUP 3 Mortality low (1.5 %) Mortality intermediate (9.2 %) Mortality high (22 %) (n = 324, died = 5) (n = 184, died = 17) (n = 210, died = 47) Teatment options Likely suitable for home treatment Consider hospital supervised treatment Manage in hospital as severe pneumonia Options may include: (a) short stay inpatient (b) hospital supervised outpatient Assess for ICU admission especially if CURB-65 score = 4 or 5 *defined as a Mental Test Score of 8 or less, or new disorientation in person, place or time Im Fall einer Entscheidung für eine ambulante Behandlung sollte eine Nachkontrolle nach 48 ( 72) h erfolgen, da die klinische Verschlechterung häufig in diesem Zeitrahmen eintritt. 29

30 4.2. Kriterien für Hospitalisation auf der Intensivstation (nach American Thoracic Society) Intensivstation erwägen bei 1 Majorkriterium bzw. 3 Minorkriterien Majorkriterien (1) Notwendigkeit einer Intubation (2) septischer Schock Minorkriterien (1) schwere akute respirator. Insuffizienz (PaO 2 / FiO 2 < 250) (2) multilobäre Infiltrate (3) Atemfrequenz > 30 / min (4) Verwirrtheit (5) Harnstoff > 7.15 mmol / l (6) Leukopenie < 4000 / μl (7) Thrombopenie < / μl (8) Hypothermie < 36 C (9) Hypotonie mit hohem Volumenbedarf 5. Initiale empirische Therapie (nach Europäischen Richtlinien 2011) Die empirische Antibiotikatherapie soll so rasch wie möglich begonnen werden, spätestens innerhalb der ersten 2 4 h nach Vorstellung des Patienten. Vor Beginn einer antibiotischen Therapie sollen folgende Fragen beantwortet werden: a) Wie ist der Schweregrad der Pneumonie gemäss CURB 65 Score? b) Besteht ein Grundleiden oder eine epidemiologische Risikosituation, welche auf mögliche Erreger hinweisen? c) Wurden die notwendigen Kulturen (Blutkulturen, Sput umkultur inkl. Legionellenkultur) abgenommen? 30

31 SCHWEREGRAD ERSTE WAHL ALTERNATIVEN Mild jüngerer Patient (<50j) Clarithromycin 500mg / 12h p.o. für 5 T Doxycyclin 100mg / 12h oder Azithromycin 500mg / 24h p.o. für 3 T Amoxicillin/Clavulansäure älterer Patient (>50j) Cave Interaktionen und QT-Verlängerg Amoxicillin/clavulansäure 625mg / 8h p.o. 625mg / 8h p.o. Levofloxacin 500mg / 12h p.o. Moxifloxacin 400mg / 12h p.o. Moderat Amoxicillin/Clavulansäure 1.2g / 8h i.v.* Ceftriaxon 2g / 24h i.v.* Levofloxacin 500mg / 12h p.o./i.v. Moxifloxacin 400mg / 12h p.o./i.v. Schwer Influenza-Saison Amoxicillin/Clavulansäure 1.2g / 8h i.v.* oder Ceftriaxon 2g / 24h i.o. + Oseltamivir 75mg-150mg / 12h p.o. Levofloxacin 500mg / 12h p.o./i.v. Moxifloxacin 400mg / 12h p.o./i.v. Risiko für Pseudomonas** Piperacillin/Tazobactam 4.5g / 8h i.v.* Cefepime 2g i.v. / 12h i.v. * + Clarithromycin 500 mg / 12h i.v. oder p.o. falls der Patient intensivpflichtig, für andere hospitalisierte Patienten: Legionellen-Antigen im Urin und spezifische Therapie nur bei positivem Befund ** Hospitalisation in den letzten 90 Tagen; Antibiotikatherapie in den letzten 30 Tagen, regelmässige Spitalkontakte (z.b. Dialyse) in den letzten 30 Tagen, Immunsuppression, Kolonisation mit P. aeruginosa; schwere COPD (FEV1 < 30 %). Bei Risiko für multiresistente Keime (Verlegung aus einem Spital mit hoher Resistenz) zusätzlich Aminoglykosid in den ersten Tagen erwägen (siehe nosokomiale Pneumonie) Beachte: Anpassen der empirischen Therapie an die Kultur ergebnisse und das Antibiogramm: Eindeutige Sputumkultur bzw. typischer Erregernachweis aus sterilen Kompartimenten wie Blut oder Pleuraflüssigkeit Prävention nicht vergessen: Logopädie bei Schluckstörungen, Impfungen (Influenza, Pneumokokken), Nikotinstopp 6. Therapiedauer (5) 7 10 Tage, allenfalls gemäss Procalcitonin (Pro-CT < 0.1) 14 Tage für intrazelluläre Keime (z. B. Legionellen) Umstellen von i.v. auf p.o. Therapie gemäss unseren publizierten Switch-Kriterien (5): Einschlusskriterien: afebril seit 24 Stunden (< 38 C tympanal) klinische Verbesserung bezüglich der Infektion Patient verträgt Flüssigkeiten per os Patient kann per orale Medikamente schlucken Ausschlusskriterien: Neutropenie, Leukämie oder Lymphom Meningitis oder ZNS-Infektion, S. aureus Bakteriämie bakterielle Endokarditis, intravaskuläre Infektion verminderte gastrointestinale Absorption 31

32 7. Patienten mit bestimmten Grundleiden / Risikofaktoren Alkoholkrankheit / Aspirationspneumonie Wirkung gegen Anaerobier erforderlich Empirisch: Amoxicillin / Clavulansäure (3 x 1.2 g i.v.) oder Clindamycin (3 x 600 mg p.o. / i.v.) Anamnestisch Grippe, hämorrhagische Pneumonie Zu beachten: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae Empirisch: Amoxicillin / Clavulansäure (3 x 2.2 g i.v.) Neutropenie Empirisch: Cefepime (3 x 2 g i.v.) oder Pip / Tazo (3 x 4.5 g i.v.) 8. Literatur 1. Woodhead et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect 2011;17(Suppl.6):E1-E59 2. Laifer G, Flückiger U, Scheidegger C, Boggian K, Mühlemann K, Weber R, Zanetti G, Kaiser L for the Swiss Society of Infectious Diseases: Management of Community Acquired Pneumonia in Adults: ERS / ESCMID guidelines adapted for Switzerland, Höffken G et al. Guidelines of the Paul-Ehrlich-Society of Chemotherapy, the German Respiratory Diseases Society, the German Infectious Diseases Society and of the Competence Network CAPNETZ for the Management of Lower Respiratory Tract Infections and Communityacquired Pneumonia. Pneumologie Mar;64(3): Mandell LA et al. Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis Mar1;44 Suppl 2:S Mertz D et al. Outcomes of Early Switching from Intravenous to Oral Antibiotics on Medical Wards. JAC Lim WS et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax May;58(5):

33 Im Spital erworbene Pneumonie Letzte Revision: Dezember Allgemeines Zweithäufigste nosokomiale Infektion (5 10 / 1000 Eintritte), v. a. bei intubierten Patienten (9 27 %). Hohe Morbidität und attribuierbare Mortalität (30 50 %), Verlängerung Hospitalistion (7 9 Tage). Pathogenese: Transport von Keimen der Mundflora / GIT bei Säureblockade in die tiefen Atemwege durch (Mikro-)Aspirationen und anschliessende Invasion bei reduziertem Hustenstoss sowie lokaler Abwehrschwäche. 75 % aller schwerkranken Patienten sind innert 48 Stunden mit Spitalkeimen kolonisiert (Umgebungsreservoir: Respirator, Wasser, Personal). 2. Definitionen Hospital-acquired pneumonia (HAP) Pneumonie, die > 48 Stunden nach Spitaleintritt auftritt und bei Eintritt nicht in der Inkubationszeit war. Ventilator-associated pneumonia (VAP) Pneumonie, die 48 Stunden nach endotrachealer Intubation auftritt. Healthcare-acquired pneumonia (HcAP) Pneumonie bei NICHT hospitalisierten Patienten mit Kontakt zum Gesundheitssystem: Ambulante i.v.-antibiotikatherapie, Wundpflege und Chemotherapie in den letzten 30 Tagen. Hospitalisation in einem Akutspital 2 Tage in den letzen 90 Tagen. Regelmässige Konsultationen in einem Spital oder Dialyses tation in den letzten 30 Tagen. Residenz in Pflegeheim oder Langzeit-Institution ist in den ATS Guidelines ebenfalls ein Risikofaktor, spätere Studien haben aber gezeigt, dass das Keimspektrum für Patienten aus dem Alters- / Pflegeheim gleich ist wie für Patienten mit CAP. 33