Diagnostik der kontralateralen testikulären intraepithelialen. Neoplasie (TIN) bei germinalen Hodentumoren:

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1 Studie zur Diagnostik der kontralateralen testikulären intraepithelialen Neoplasie (TIN) bei germinalen Hodentumoren: Wertigkeit einer systematischen Doppelbiopsie Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie (AUO) Organgruppe Hodentumoren Studienleitung Urologie Pathologie Prof. Dr. K.-P. Dieckmann Prof. Dr. V. Loy Abteilung für Urologie Institut für Pathologie Albertinen-Krankenhaus Krankenhaus am Urban Süntelstrasse 11a Dieffenbachstrasse Hamburg Berlin Biometrie Dr. U. Pichlmeier Institut für Datenverarbeitung in der Medizin Universitätskrankenhaus Eppendorf Martinistrasse Hamburg 1

2 Diagnostik der kontralateralen testikulären intraepithelialen Neoplasie (TIN) bei germinalen Hodentumoren: Wertigkeit einer systematischen Doppelbiopsie. (TIN Studie) Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie (AUO), Organgruppe Hodentumoren Protokollkommittee K.-P. Dieckmann V. Loy U. Pichlmeier Studiensekretariat Prof. Dr. Klaus-Peter Dieckmann Carmen Gülzow, Magdalena Kulejewski Urologische Abteilung, Albertinen-Krankenhaus Süntelstrasse 11a, D Hamburg Tel Fax DieckmannKP@t-online.de Referenzzentrum Patholgie Prof. Dr. Volker Loy Institut für Pathologie Krankenhaus am Urban Dieffenbachstrasse 1 D Berlin Tel Fax

3 Übersicht zur TIN-Doppelbiopsiestudie (TIN Studie) Tag 1: Entnahme von zwei kontralateralen Hodenbiopsien während inguinaler Ablatio testis wegen Hodentumor Versand der beiden Biopsate an Referenz-Pathologen Prof.Loy, Berlin Ausfüllen des Einsendeschein Pathologie 7-10 Tage später: Einsenden des Patienten-Meldescheins an Studienzentrale Hamburg, mit Bericht über: - endgültige Histologie des Primärtumors, - kurze anamnestische Details bezüglich Hodentumor, - Komplikationen der Biopsie 3

4 Diagnostik der kontralateralen testikulären intraepithelialen Neoplasie (TIN) bei germinalen Hodentumoren: Wertigkeit einer systematischen Doppelbiopsie. Protokoll-Version #2 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 1.1 Bedeutung der TIN als Präkanzerose 1.2 Verteilungsmuster der TIN im Hoden und Diagnostik mit Hodenbiopsie 1.3 Problemstellung der Studie 2. Zielsetzung und Endpunkte der Studie 3. Aufbau und Durchführung der Studie 3.1 Einschlußkriterien 3.2 Praktische Durchführung der Doppelbiopsie 3.3 Konservierung und Versand der Biopsate 3.4 Histologische Untersuchung, Immunhistologie 3.5 Vorgehen bei TIN-positiver Biopsie 4. Fallzahlplanung, Studiendauer 4.1 Statistische Auswertung 4.2 Fallzahlkalkulation 5. Dokumentationsbögen, Aufklärungsbogen 5.1 Einsendeschein Pathologie 5.2. Patienten-Meldeschein 5.3 Dokumentation TIN-Therapie 5.4 Materialanforderungsschein 5.5 Patienten-Einverständnis 5.6 Erklärung der Klinik zur Studienteilnahme 6. Publikationspolitik 7. Ethische Aspekte 8.Deklaration von Helsinki 9. Literaturverzeichnis 4

5 Einleitung 1.1 Bedeutung der Testikulären intraepithelialen Neoplasie (TIN) als Präkanzerose bei germinalen Hodentumoren Im Jahre 1972 äußerte Skakkebaek erstmals die Vermutung, daß die testikulären Keimzelltumoren aus einer gemeinsamen Vorstufe hervorgehen (Skakkebaek, 1972). Bei diesen Vorläuferzellen handelt es sich morphologisch um große atypische intratubuläre Zellen, die sich von den normalen Spermatogonien durch ihren größeren Zellumfang, größere Zellkerne, große Nukleolen und vor allem durch die immunhistologische Darstellung der plazentaren alkalischen Phosphatase (PLAP) im Zytoplasma unterscheiden (Holstein et al., 1987), (Dieckmann et al., 1989), (Skakkebaek et al., 1987). Im histologischen Erscheinungsbild besitzen diese Zellen eine weitgehende Ähnlichkeit mit den embryonalen Keimzellen, den Gonozyten. Skakkebaek prägte den Namen Carcinoma in situ für diese Zellen. Durch umfangreiche klinisch-pathologische Studien konnten die ursprünglich zahlreichen Zweifel an Skakkebaeks Theorie ausgeräumt werden. Die histogenetische Abstammung aller germinalen Hodentumoren aus der gemeinsamen Präkanzerose TIN gilt heute als gesicherte Erkenntnis (de Jong et al., 1990),(Giwercman et al., 1993), (Heidenreich et al., 1995). Da die Keimzelltumoren keine Karzinome im eigentlichen Sinne sind, wurden zahlreiche neue Begriffe für die Präkanzerose vorgeschlagen (Dieckmann et al., 1989). In Deutschland, und zunehmend auch international, hat sich einem Vorschlag von Loy folgend der Begriff "Testikuläre intraepitheliale Neoplasie" (TIN) durchgesetzt, der eine bewußte Analogie zu den bekannten anderen Präkanzerosen des Genitaltraktes darstellt (Loy & Dieckmann, 1990). Die moderne Theorie der Pathogenese von Keimzelltumoren geht davon aus, dass bei den späteren Hodentumor-Patienten schon pränatal Keimzellen (d.h. die Gonozyten) durch endokrine Einflüsse aus der normalen Embryonalentwicklung ausgekoppelt werden und zu TIN-Zellen werden. Somit sind einige wenige TIN-Zellen bereits bei der Geburt eines späteren Patienten im Hoden vorhanden. In der Kindheit verbleiben diese Zellen in einem Ruhezustand. Erst durch die endokrinen Stimuli der Pubertät beginnen die TIN-Zellen zu proliferieren (Rajpert De Meyts & Skakkebaek, 1993). Dabei breiten sich die TIN-Zellen noninvasiv innerhalb der Tubuli seminiferi aus. Im Erwachsenen-Alter ist dann ein Zustand erreicht, bei dem weite Teile des Hodens von TIN durchsetzt sind. Dabei wird die normale Spermiogenese aus den befallenen Tubuli verdrängt. Durch Stimuli, die heute noch unbekannt sind, erlangen die TIN-Zellen dann die Potenz zur Invasion der Basalmembran und zum morphologischen Übergang in die verschiedenen histologischen Formationen der Keimzelltumoren. Unklar ist dabei 5

6 heute noch, ob der Übergang von der TIN zum malignen Tumor jeweils über das Seminom als Zwischenstadium erfolgt, oder ob direkte Übergänge von TIN beispielsweise zum embryonalen Karzinom oder zum Chorionkarzinom möglich sind (Skakkebaek et al., 1998). Langzeitbeobachtungen des natürlichen Verlaufes zeigten, daß 50% aller nachgewiesenen TIN-Fälle innerhalb von 5 Jahren in einen manifesten Keimzelltumor übergehen. Die Quote beträgt 70% nach 7 Jahren, und es ist anzunehmen, daß langfristig alle TIN-befallenen Hoden in einen manifesten Hodentumor übergehen (Skakkebaek et al., 1982). Für die klinische Anwendung dieser Pathogenese-Theorie sind drei Aspekte besonders wichtig: erstens der Umstand, daß TIN schon viele Jahre vor der eigentlichen Tumormanifestation im Hoden vorhanden ist; zweitens die Erfahrung, daß im Erwachsenenalter die TIN weite Teile des Hodens erfaßt hat, drittens die Beobachtung, daß die TIN-Zellen das immunhistologisch darstellbare Enzym PLAP enthalten. Aufgrund dieser drei Aspekte ist es möglich, die TIN durch eine ungezielte Hodenbiopsie und immunhistologische Untersuchung zu identifizieren. Durch den bioptischen Nachweis der TIN ist eine effektive Früherkennung eines drohenden Hodenkrebs möglich (Skakkebaek et al., 1987). Ein solches Procedere hat sich in den Risikopopulationen für Hodenkrebs als sinnvoll erwiesen, wobei die kontralaterale Biopsie bei Patienten mit einseitigem Hodentumor zur Früherkennung eines Zweittumors inzwischen von zwei Drittel aller urologischen Abteilungen in Deutschland durchgeführt wird (Dieckmann, 2000). Die Früherkennung erhält ihren besonderen Wert dadurch, daß diese TIN-befallenen Hoden dann organerhaltend durch lokale Strahlentherapie behandelt werden können. Dabei werden TIN-Zellen und Keimzellen zerstört, während die hormonproduzierenden Leydigzellen sowie die Gerüstzellen erhalten bleiben (Maase et al., 1987), (Classen et al., 1998). Auf diese Weise ist eine organerhaltende Frühtherapie noch vor der klinischen Manifestation eines Hodentumors möglich. Zusammengefaßt liegt die große Bedeutung der TIN darin, daß einerseits mit der Entdeckung der TIN eine gut gesicherte Histogenesetheorie der Keimzelltumoren entwickelt wurde. Andererseits ermöglicht die TIN die ultrafrühe Diagnostik von imminenten Tumoren bei Risikopatienten, die in geeigneten Fällen dann sogar einer organerhaltenden Therapie zugeführt werden können. 1.2 Diagnostik der TIN Die Histogenese-Theorie der Keimzelltumoren geht davon aus, daß die mit der Geburt im Hoden vorhandenen TIN-Zellen sich noninvasiv vermehren und schließlich weite Teile des Hodens erreicht 6

7 haben. Bei einer solch weiten Ausbreitung im Hoden ist dann der Nachweis der TIN durch eine ungezielte Hodenbiopsie möglich. Diese Theorie fußt vornehmlich auf Biopsie- Simulationsexperimenten, die von Berthelsen und Skakkebaek an TIN-befallenen Hoden ex situ nach Ablatio testis durchgeführt wurden (Berthelsen & Skakkebaek, 1981). Diese Untersuchungen führten schließlich zu dem Postulat, daß die TIN eine diffuse Verteilung im Hoden aufweist und somit durch eine ungezielte Biopsie von 3mm Durchmesser sicher erfaßt werden kann. Unterstützt wurde die Theorie durch die ursprüngliche Beobachtung, daß nur TIN-befallene Hoden in einen manifesten Tumor übergingen und TIN-negative Hoden dagegen langfristig tumorfrei blieben (Skakkebaek et al., 1987). Erosionen am bisherigen Theoriegebäude entstanden aber durch eine seit 1990 zunehmende Anzahl von falsch-negativen Hodenbiopsien. Bis 1999 wurden insgesamt 19 Fälle mit falsch-negativer Biopsie publiziert. Inzwischen geht man von einer Rate von etwa 0.3% falsch-negativen Biopsien aus (Dieckmann et al., 1999). Zwar ist dies ist immer noch eine geringe Proportion, jedoch muß diese Zahl als absolute Mindestzahl angesehen werden, denn falsch-negative Biopsien können heute nur durch die Entwicklung eines Hodentumors trotz vorangegangener negativer Biopsie identifiziert werden. Eine beträchtliche Dunkelziffer von weiteren falsch-negativen Biopsien muß vermutet werden, wobei einerseits die unterbliebene Dokumentation solcher Fälle in der Literatur ("underreporting") aus den unterschiedlichsten Gründen angenommen werden muß. Andererseits dürfte ein Teil der bioptisch übersehenen TIN-Fälle deswegen unerkannt geblieben sein, weil es in diesen Fällen noch nicht zur klinischen Tumorentwicklung gekommen ist. Die ursprüngliche Annahme einer diffusen TIN-Verteilung im Hoden wurde schließlich zurückgenommen, nachdem in mehreren Studien durch Kartierungen der topographischen TIN- Anordnung in Hoden mit manifestem Keimzelltumor gezeigt werden konnte, daß TIN nicht diffus sondern lobulär angeordnet ist (Loy et al., 1990), (Prym & Lauke, 1994), (Walz et al., 1992). Dennoch mußte festgehalten werden, daß die Biopsie zum TIN-Nachweis ein unverzichtbares Werkzeug ist. Die Begründung liegt darin, daß die TIN - wenn sie im Hoden vorhanden ist - für gewöhnlich in weiten Arealen vorhanden ist und somit in der Tat häufig durch eine einfache Biopsie erkannt werden kann. Der andere Grund für das Festhalten an der Biopsie als goldener Standard der TIN-Diagnostik ist, daß es bisher keine anderen Nachweisverfahren gibt. Die TIN ist eine morphologische Läsion und muß daher als solche auch morphologisch diagnostiziert werden. Bildgebende Verfahren, etwa Sonographie, sind außerordentlich unsicher und sehr wenig spezifisch (Lenz et al., 1996). 7

8 Nachweisverfahren im Sperma, auch bei Anwendung von ausgefeilten immunologisch-gestützten Detektionsmethoden (Giwercman et al., 1990), (Meng et al., 1996) haben sich nicht durchsetzen können, wobei neben den technisch-methodischen Problemen naturgemäß auch die Materialgewinnung selbst eine praktische Hürde darstellen dürfte. Die offene chirurgische Biopsie und die Stanzbiopsie, wie sie bei der Prostatabiopsie angewandt wird (z.b. biopty-gun), sind wahrscheinlich gleichwertig, wie in einer - allerdings zahlenmäßig begrenzten - Untersuchung gezeigt werden konnte (Harland et al., 1998). 1.3 Problemstellung der Studie Die Wertigkeit der Biopsie zur Diagnostik der TIN ist noch niemals evaluiert worden. Die heute durchgeführte Standarddiagnostik der TIN fußt allein auf dem Postulat der diffusen TIN-Verteilung im Hoden, das nach den ex situ Biopsie-Simulationsexperimenten an vier (!) TIN-tragenden Hoden aufgestellt wurde (Berthelsen & Skakkebaek, 1981). Die Biopsie ist bisher nie ernsthaft in Frage gestellt worden, obwohl durch die zunehmende Anzahl von falsch negativen Biopsien sowie durch die Erkenntnisse über die lobuläre Anordnung der TIN aus den Kartierungsstudien grundlegende Zweifel angemeldet wurden. Die Sensitivität der Biopsie ist bisher lediglich in methodisch schwieriger Weise durch Auswertung von Einzelbeobachtungen eingeschätzt worden und ist daher mit großer Wahrscheinlichkeit eine Unterschätzung der realen Situation (Dieckmann et al., 1999). Die Treffsicherheit der Biopsie soll daher in der vorliegenden Studie systematisch untersucht werden. Untersuchungsmethode ist hierbei die routinemäßige Anwendung von Doppelbiopsien. Erstmals wurde diese Untersuchungstechnik von Kliesch et al angewandt, die 1998 über eine Pilotstudie an 78 Patienten berichteten, bei denen jeweils drei kontralaterale Biopsien entnommen wurden (Kliesch et al., 1998). Insgesamt wurden 5 Fälle mit kontralateraler TIN diagnostiziert. Bemerkenswert war aber, daß eine Konkordanz nur bei zwei dieser fünf Patienten gefunden wurde. Weitere anekdotische Berichte über Mehrfachbiopsien zeigten ebenfalls, daß diskordante Befunde auftreten können (Harland et al., 1998) (Loy, persönliche Mitteilung). Zweifel an der Treffsicherheit einer Einzelbiopsie wurden insbesondere auch von Nistal u. Mitarb. vorgebracht (Nistal et al., 1989). Diese Autoren führten an fünf Hoden, die zuvor wegen einer gesicherten TIN exstirpiert worden waren, jeweils ex situ 4 Biopsien durch. Nur in einem Fall waren alle vier Biopsien konkordant positiv, alle anderen Fälle wiesen zumindest eine diskordante Biopsie auf. 8

9 Die wichtigste Frage der vorliegenden Studie ist somit, ob durch die Doppelbiopsie mehr TIN-Fälle aufgedeckt werden können als bei Anwendung der bisherigen Einfachbiopsie. Auch die Komplikationsrate der Biopsie ist bisher nicht ausreichend untersucht worden und. bedarf daher ebenfalls einer systematischen Untersuchung. Die bisher in der Literatur vorhandenen Angaben sind sehr spärlich. Bei vergleichbaren Bagatelleingriffen am Skrotum, z.b. bei der Vasektomie, finden sich kleinere postoperative Komplikationen, wie Hämatombildung in ca. 12% und oberflächliche Wundinfektion in ca. 5% (Miltsch & Senn, 1999). Bruun et al. beobachteten nach ambulanten Hodenbiopsien leichte Wundirritationen bei ca 23% ihrer Patienten. Eine manifeste Wundinfektion sahen sie jedoch nur in einzelnen Fällen (Bruun et al., 1987). Die routinemäßige kontralaterale Biopsie bei Hodentumorpatienten hat bisher vor allem wegen der vermeintlichen Komplikationen Akzeptanzprobleme bei Urologen gefunden (Herr & Sheinfeld, 1997). Es besteht somit hoher Bedarf an aktuellen Daten zur Komplikation dieses Eingriffes. Grundsätzlich muß zwar bei einer zweifachen Biopsie mit einer höheren Komplikationsrate als bei einfacher Biopsie gerechnet werden. Jedoch ist bei Betrachtung der Volumenrelationen die theoretisch mögliche Schädigung des Hodens immer noch als gering einzuschätzen. Durch eine Standardbiopsie von 3 x 3 x 3 mm wird bei einem durchschnittlichen Hodenvolumen von ca. 20 ml weit weniger als 1% des gesamten Hodenparenchyms exstirpiert. Selbst eine Doppelbiopsie nimmt rechnerisch immer noch weit unter 1% des testikulären Gesamtvolumens in Anspruch. Aufgrund dieser Mengenrelationen erscheint eine Gewebsentnahme an zwei Stellen problemlos vertretbar. Es besteht die Erwartung, daß die Komplikationsrate der Doppelbiopsie nur unwesentlich höher als die der Einfachbiopsie liegt, vor allem dann, wenn nur einzige skrotale Inzision vorgenommen wird (Beschreibung der Op-Technik s.u.). Da die kontralaterale Hodenbiopsie bei Patienten mit germinalen Hodentumoren bisher nur im skandinavischen Raum und in den deutschsprachigen Ländern in größerem Umfang durchgeführt wird, gibt es bisher lediglich drei größere Untersuchungsserien (Dieckmann & Loy, 1996), (von der Maase et al., 1986), (Holstein & Lauke, 1996), die übereinstimmend eine Prävalenz der kontralateralen TIN von etwa 5% (4.9% - 5.7%) fanden. Angesichts dieser Ausgangsituation ist eine weitere größere Patientenserie zur Konsolidierung der Datenlage überaus wünschenswert, wobei die bisher gefundenen klinischen Risikofaktoren für die Präsenz von TIN, Hodenatrophie und Maldeszensus sowie Patientenalter unter 30 Jahre, ebenfalls einer Prüfung unterzogen werden sollen. 9

10 2. Zielsetzung und Endpunkte der Studie Die wichtigste Frage der Studie ist, ob bei Patienten mit germinalem Hodentumor auch bei Anwendung von systematischen Doppelbiopsien die Prävalenz der kontralateralen TIN in Höhe von etwa 5% liegt oder ob zusätzliche TIN-Fälle durch diese Maßnahme diagnostiziert werden können. Zum Vergleich werden die Daten der ehemaligen deutschen CIS-Studie (Prävalenz 4.9%) sowie der dänischen Multizenterstudie (Prävalenz 5.7%) herangezogen. Nebenfrage ist hierbei, wie häufig diskordante Biopsien bei einem gegebenen Patienten auftreten. Aufgrund der bisher bekannten Häufigkeit von falsch-negativen Biopsiebefunden von 0.3%, sowie der Untersuchungen von Kliesch et al. (Kliesch et al., 1998) sowie Nistal et al. (Nistal et al., 1989) wird eine Diskordanzrate im einstelligen Prozentbereich erwartet. Eine andere Nebenfrage ist, ob die TIN-Fälle mit den Risikofaktoren Hodenatrophie, Maldeszensus und Patientenalter assoziiert sind. Dieser Teil der Untersuchung zielt auf die vor allem im britischen Raum gestellte Frage, ob nicht die Indikation zur Biopsie auf bestimmte Risikofälle begrenzt werden kann (Harland et al., 1998). Die zweite Hauptfragestellung ist die Komplikationsrate der Doppelbiopsie. Hierbei werden leichte Nebenwirkungen und schwere Nebenwirkungen unterschieden und getrennt ausgewertet. Erwartet wird eine effektive Komplikationsrate im einstelligen Prozentbereich. 3. Aufbau und Durchführung der Studie 3.1 Einschlußkriterien Die Studie wird multizentrisch an Urologischen Kliniken / Abteilungen in Deutschland und Österreich durchgeführt. Eingeschlossen werden können alle Patienten mit einseitigem Keimzelltumor des Hodens und klinisch unauffälligem Gegenhoden. Die histologische Sicherung des Keimzelltumors erfolgt durch den örtlichen Pathologen. Mindestalter der Patienten ist 18 Jahre (Volljährigkeit). Der Patient muß eine Einverständniserklärung unterzeichnen ("Patienten-Information und Einverständniserklärung"). 10

11 3.2 Praktische Durchführung der Doppelbiopsie Die Hodenbiopsie sollte vorzugsweise im Rahmen der Operation des Primärtumors durchgeführt werden, wobei es sich praktisch bewährt hat, die Biopsie im unmittelbaren Anschluß an die inguinale Ablatio testis des tumortragenden Hodens durchzuführen. Die nachfolgend aufgeführte Beschreibung der operativen Technik entspricht dem Verfahren, das in den meisten Kliniken Anwendung findet. Die hier vorliegende Beschreibung hat lediglich empfehlenden Charakter. Unter aseptischen Kautelen wird der Hoden vom Assistenten mit zwei Händen fixiert. Die Inzision der Skrotalhaut erfolgt seitlich am oberen Hodenpol in querer Schnittrichtung entlang den Hautspaltlinien. Die Schichten der Skrotalwand werden schichtweise mit dem Skalpell durchtrennt. Ein Anklemmen der Ränder der eröffneten Tunica vaginalis mit 2 bis 4 Pean-Klemmen oder Kocherklemmchen erleichtert das weitere Vorgehen. Seitlich am oberen Hodenpol wird nun mit einem spitzen Skalpell (Größe Nr. 11) die Tunica albuginea des Hodens über eine Strecke von 4-5 mm eröffnet. Durch sanften Fingerdruck des Assistenten quillt nun das gelblich-braune Hodenparenchym hervor. Ohne das Hodengewebe zu berühren, wird nun mit einer Schere ein etwa reiskorngroßes Stück Hodengewebe entnommen. Dieses Gewebsstück wird nun direkt in das Versandgefäß mit der Fixierlösung transferiert. Eine Austrocknung des Biopsates beispielsweise durch Zwischenlagerung auf einer Kompresse muß unter allen Umständen vermieden werden. Ebenso wichtig ist, daß das Biopsat nicht traumatisiert wird. Es darf nicht direkt mit chirurgischen Instrumenten erfaßt oder gar gequetscht werden. Die Inzision am oberen Hodenpol wird nun mit einer resorbierbaren Naht verschlossen, z.b. Chromcat 4 x 0. Der Hoden wird nun innerhalb der Tunica vaginalis so verschoben, daß der untere Hodenpol in der Skrotalhautinzision zum Vorschein kommt. An dieser Stelle wird nun streng seitlich in analoger Weise die zweite Biopsie entnommen und ohne Zwischenlagerung in den zweiten Versandbehälter transferiert. Abschließend erfolgt der Wundverschluß schichtweise in üblicher Technik. 3.3 Konservierung und Versand der Biopsate Von jedem Patienten werden zwei Gefäße versandt. Versandgefäße und Versandtaschen werden zur Verfügung gestellt und können bei Bedarf nachgefordert werden. Wichtig ist, daß - wie bei jeder histologischen Anforderung - der Patientenname auf dem Gefäß vermerkt wird. Zusätzlich muß vermerkt werden, ob es sich um die Probe vom oberen Pol oder vom unteren Pol handelt. 11

12 Von besonderer Wichtigkeit ist, daß die Hodenbiopsate in Stieve-Lösung fixiert werden. Ausnahmsweise kann auch eine Fixierung in Bouinscher Lösung erfolgen. Keinesfalls darf eine Fixierung mit Formalin erfolgen. Durch Formalin kommt es zu erheblichen Schrumpfartefakten in der Feinarchitektur des Hodengewebes, so daß die TIN-Zellen morphologisch nicht mehr erkannt werden können. Stieve-Lösung kann in jeder Krankenhaus-Apotheke hergestellt werden und ist im normalen Kühlschrank für mindestens drei Monate stabil. Die Rezeptur ist im folgenden angegeben: Rezeptur Stieve-Lösung Quecksilber (II) Chlorid AB g Aqua purificata..... ad 760,0g unter leichtem Erwärmen klar lösen, hinzufügen: Essigsäure 100% z.a. Merck ,0g Formaldehyd - Lösung AB 36% g 1000,0 g Zusätzlich zu den Versandgefäßen muß - wie bei jeder histologischen Anforderung - der "Einsendeschein - Pathologie" ausgefüllt und mit versandt werden. Auf diesem Schein werden Name des Patienten, Klinik, Biopsie-Datum, Seitenangabe, Art der Fixierlösung sowie eine grobe makroskopische Beschreibung des Hoden gegeben. Zum Zeitpunkt der Biopsie-Einsendung sind viele wichtige Daten des Patienten naturgemäß noch nicht bekannt, wie z.b. endgültige Histologie des Primärtumors, anamnestische Details und der Heilungsverlauf nach Hodenbiopsie (Komplikationen?). Aus diesem Grunde muß nach etwa 7-10 Tage postoperativ, sobald alle die benötigten Daten verfügbar sind, noch ein zweiter Dokumentationsbogen, der "Patienten-Meldeschein" ausgefüllt und an die Studienzentrale gesandt oder gefaxt werden Histologische Untersuchung, Immunhistologie Die histologische Untersuchung der beiden Hodenbiopsate erfolgt beim Referenzpathologen der Studie, Herrn Prof. Dr. V. Loy, im Institut für Pathologie, Krankenhaus Am Urban, Berlin. 12

13 Jede Gewebsprobe wird zunächst konventionell histologisch untersucht mit Hämatoxylin-Eosin- Färbung. Zusätzlich wird dann eine immunhistologische Untersuchung nach immunhistologischer Anfärbung der PLAP durchgeführt. Primäres Untersuchungsziel ist der Nachweis von TIN-Zellen. Darüber hinaus wird eine Begutachtung der Spermatogenese durchgeführt. Der Pathologie-Bericht wird auf dem Postweg der einsendenden Klinik überstellt, in dringenden Fällen kann auch eine Fax-Übermittlung erfolgen Vorgehen bei TIN-positiver Biopsie Im Falle des histologischen Nachweises von TIN in einer der beiden Biopsien oder in beiden Biopsien muß eine Behandlung gemäß den Empfehlungen der Hodentumor-Konsensuskonferenz 2000 erfolgen, wobei die Gesamtsituation des Patienten berücksichtigt werden muß. Falls aufgrund einer Metastasierung des Primärtumors eine Chemotherapie indiziert ist, so ist zunächst keine weitere Behandlung der TIN erforderlich. Allerdings muß 6 Monate nach Abschluß der Chemotherapie eine Kontrollbiopsie erfolgen, da die Chemotherapie in % TIN nicht komplett eradiziert bzw. nur temporär unterdrückt. Ist keine Chemotherapie erforderlich, so erfolgt eine lokale Radiatio des betroffenen Hodens mit 18 Gy in neun Fraktionen zu je 2 Gy, verabreicht innerhalb von zwei Wochen. Da dies die Standardtherapie der TIN ist, wird eine Kontrollbiopsie dann nicht erforderlich. 4. Biometrie 4.1 Statistische Auswertung Die Gesamt-Prävalenz der TIN, d.h. relative Anzahl der Patienten mit entweder zwei positiven Biopsien, oder mit mindestens einer positiven Biopsie, wird als einfache Proportion mit Angabe der 95% Konfidenzintervalle angegeben. Die Häufigkeit eines positiven TIN-Befundes in nur einer der beiden Biopsien wird als einfache Proportion aller TIN-positiven Patienten berechnet (Diskordanzrate). Die Assoziation der positiven TIN-Fälle mit den klinischen Risikofaktoren Hodenatrophie, Maldeszensus und Alter wird durch multivariate Analyse (Armitage & Berry, 1994) sowie durch CART- Analyse geprüft (Breiman et al., 1984). Die Komplikationen der Biopsie werden als einfache relative Häufigkeiten angegeben. 13

14 4.2 Fallzahlkalkulation Das wesentliche Ziel der Studie ist die möglichst präzise Abschätzung der durch eine zweite Biopsie zusätzlich entdeckten TIN-Fälle. Aus statistischer Sicht besteht daher das Studienziel in der Berechnung eines Konfidenzintervalls für die wahre, zusätzliche entdeckte TIN-Rate. Folgende Annahmen werden für die Fallzahlberechnung vorgenommen: Bei Entnahme einer einfachen Biopsie ist eine TIN-Prävalenz von 5% zu erwarten Die statistische Sicherheit bzgl. der Konfidenzaussage über die zusätzlich entdeckte TIN-Rate soll 95% betragen Die zusätzlich entdeckte TIN-Rate beträgt p % Die zusätzlich erkannte TIN-Rate soll mit einer Abweichung von ± genau abgeschätzt werden. Das zu konstruierende Konfidenzintervall soll mit einer Wahrscheinlichkeit von 80% die obige Genauigkeitsforderung einhalten. Demnach ergeben sich folgende Fallzahlkalkulationen p % ± n 5% 1% 2% 3% 4% 1% 2% 3% 3% 1% 2% 3% % 1% 2228 Basierend auf einer Genauigkeitsforderung von mindestens 2% sollte die Studie ca. 900 bis 1100 Fälle rekrutieren können. Unter praktisch-planerischem Gesichtspunkt sollte somit eine Fallzahl von n = 1000 angestrebt werden. 14

15 5. Studiendauer, Abbruchkriterien Bei geschätzten ca teilnehmenden Kliniken wird pro Jahr mit ca. 200 bis 300 neuen Patienten gerechnet. Die Gesamtlaufzeit der Rekrutierungsphase kann somit auf 3 bis 4 Jahre hochgerechnet werden. Sollte bei der geplanten Zwischenauswertung nach ca. 300 Doppelbiopsien festzustellen sein, daß keine diskordanten positiven Biopsien aufgetreten sind, so wird die Studie abgebrochen. 5. Dokumentationsbögen, Formblätter 5.1 Einsendeschein - Pathologie 5.2 Patienten-Meldeschein 5.3 Dokumentationsbogen für TIN -Therapie 5.4 Bestellvordruck für Studienunterlagen (Materialanforderung) 5.5 Patienten-Information und Einverständniserklärung 5.6 Erklärung der Klinik zur Studienteilnahme Auf den folgenden Seiten finden sich Muster für alle in der Studie benötigten Dokumentationsbögen und Formblätter. 15

16 Einsendeschein Pathologie 16

17 Patienten-Meldeschein 17

18 Dokumentationsbogen für TIN-Therapie 18

19 Materialanforderung 19

20 TIN-2-Studie Studie der Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie (AUO) Studienleitung Prof. Dr. K.-P. Dieckmann (Hamburg) Patienten-Information und Einverständniserklärung Sehr geehrter Patient, Ihre behandelnden Ärzte haben den Verdacht, daß bei Ihnen ein Hodentumor besteht. Dieser Verdacht muß durch eine Operation des betroffenen Hodens geklärt werden. Seit vielen Jahren ist bekannt, daß Patienten mit Hodentumor ein vergleichsweise hohes Risiko tragen, auch im anderen Hoden an einem solchen Tumor zu erkranken. Dieser zweite Hodenkrebs kann noch viele Jahre nach der Ersterkrankung auftreten. Durch eine kleine Gewebsentnahme aus dem Gegenhoden können heute Vorstufen eines drohenden zweiten Tumors erkannt werden. Diese Vorläuferzellen heißen "Testikuläre intraepitheliale Neoplasie" abgekürzt "TIN". Die Gewebsentnahme ist ein kleiner Zusatzeingriff zur eigentlichen Operation und kann problemlos in derselben Narkose durchgeführt werden. Nach den bisherigen Erfahrungen findet sich bei etwa 5% der Patienten tatsächlich TIN, d.h. die Vorstufe eines zweiten Tumors im anderen Hoden. In diesen Fällen kann - ohne eine neue Operation - durch niedrig dosierte Bestrahlung der Ausbruch der zweiten Krebserkrankung verhindert werden. Es gehört daher heute zur üblichen Behandlung des Hodenkrebs, dass bei jedem Patienten eine Gewebsentnahme aus dem anderen Hoden vorgenommen wird. Zwar ist die Gewebsentnahme aus dem Gegenhoden die einzige anerkannte Methode zur Früherkennung eines Hodentumors. Es besteht aber heute noch Unsicherheit darüber, ob eine einzige Gewebsprobe für die zuverlässige Früherkennung ausreicht oder ob nicht die Entnahme von zwei Gewebsproben aus verschiedenen Abschnitten des Hodens die Sicherheit noch wesentlich erhöht. Diese Unsicherheit soll nun in der Studie, die wir Ihnen hier vorstellen und die im gesamten deutschsprachigen Raum durchgeführt wird, beseitigt werden. Anstelle der bisher üblichen Gewebsprobe aus einer Stelle des Gegenhodens wird nun jeweils ein etwa reiskorngroßes Gewebsstück aus zwei verschiedenen Hodenabschnitten entnommen. Zu diesem Zweck wird ein kleiner, etwa 1 bis 1½ cm großer Schnitt außen am Hodensack angelegt. Obwohl zwei Gewebsstückchen entnommen werden, genügt ein einziger äußerer Schnitt. Im Rahmen der hier genannten Studie werden alle Gewebsproben von ein und demselben Pathologen, Herrn Prof. Dr. Loy, 20

21 Im Urban-Krankenhaus Berlin untersucht. Das heißt, dass die Gewebsproben nach der Entnahme auf dem Postweg nach Berlin gesandt werden. Die Gefahr, daß dem Hoden durch die Gewebsentnahme Schaden zugefügt wird, ist sehr gering. Eine Wundinfektion sowie eine Blutergußbildung (Hämatom) ist zwar denkbar, jedoch liegt die Wahrscheinlichkeit hierfür höchstens in der Größenordnung um 1 bis 2%. Die Gefahr, dass der Hoden durch diesen Eingriff so stark geschädigt wird, dass er sogar entfernt werden muß, ist als eine äußerst entlegene Möglichkeit anzusehen. All die hier aufgeführten Komplikationen können sowohl nach der einfachen als auch nach der doppelten Gewebsentnahme auftreten. Ob die zweifache Gewebsentnahme eine höhere Häufigkeit von Komplikationen in sich birgt, ist nicht sicher. Durch die einfache Gewebsentnahme wird nur ein verschwindend geringer Anteil des gesamten Hodengewebes entnommen. Auch durch die doppelte Probenentnahme wird immer noch weit weniger als 1% des gesamten Hodengewebes entfernt. Eine Beeinträchtigung der Arbeitsleistung des Hodens, etwa verminderte Hormonbildung oder verringerte Samenherstellung, ist hierdurch keinesfalls zu erwarten. Als Vorteil der doppelten Gewebsentnahme ist zu erwarten, daß eine viel zuverlässigere Information über die Krebsvorstufe TIN, erzielt werden kann. Eine andere wichtige Information soll auch hervorgehoben werden: Fällt die Gewebsentnahme negativ aus, d.h. wird die Krebsvorstufe nicht gefunden, so bedeutet dies, dass auch in ferner Zukunft kein Risiko eines zweiten Hodentumors besteht. Diese bedeutsame Information erhält besonders durch die doppelte Gewebsentnahme ihr Gewicht. Erklärung des Patienten Ich bin mit der doppelten Gewebsentnahme aus dem gesunden Hoden und der mikroskopischen Gewebsuntersuchung im Rahmen der medizinischen Studie einverstanden. Ich habe keine Einwände gegen die Weitergabe meines Namens und meiner Anschrift an die Ärzte der Studienleitung. Ich bin über den Sinn der Maßnahme sowie mögliche Folgen ausreichend informiert worden. (Name des Patienten) (Unterschrift) (Arzt) (Ort, Datum) 21

22 Bitte senden an: Prof. Dieckmann, Albertinen-Krkhs., Urologie, Süntelstr. 10a, D Hamburg Erklärung des Zentrums zur Teilnahme an der TIN-2-Studie Name und Anschrift der Klinik/Abteilung Tel.: Fax: Leitender Arzt: Ansprechpartner für die Durchführung der Studie: Telefon-Durchwahl: Erklärung Wir nehmen teil an der " Studie zur Diagnostik der kontralateralen testikulären intraepithelialen Neoplasie (TIN) bei germinalen Hodentumoren: Wertigkeit einer systematischen Doppelbiopsie", eine Studie der Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie (AUO), Organgruppe Hodentumoren. Wir sind bereit, bei allen Patienten mit Hodentumor eine doppelte kontralaterale Biopsie zu entnehmen und an den Studienpathologen Herrn Prof. Dr. V.Loy nach Berlin zu senden. Wir werden den Patienten-Meldeschein jeweils zehn Tage später an die Studienzentrale einsenden. Datum Unterschrift Ltd. Arzt 22

23 6. Publikationspolitik Für die Erstellung von Publikationsmanuskripten ist die Studienleitung verantwortlich. In jeder Publikation müssen alle teilnehmehmenden Studienzentren, Studienärzte mit Angabe ihrer Funktion benannt werden. Die Mitglieder der Studienleitung sowie diejenigen, die aktiv an der Erarbeitung eines Manuskriptes beteiligt sind, werden als Autoren in der Reihenfolge genannt, die ihrer Beteiligung entspricht. Als Koautor können Studienärzte (aus den teilnehmenden Zentren) aufgenommen werden, wenn sie erheblich an der Patientenrekrutierung und an der Durchführung der Studie mitgewirkt haben. Die Studienleitung hat die Verantwortung für den wissenschaftlichen Inhalt der Hauptpublikation sowie die Verantwortung für die Auswahl des Publikationsorgans. Alle aus der Studie hervorgehenden Teilergebnisse müssen im Falle einer gesonderten Veröffentlichung dieser Teilergebnisse mit der Studienleitung abgestimmt werden. Ein Zwischenbericht wird nach etwa 400 Fällen angefertigt und den teilnehmenden Zentren zur Mitteilung gebracht. 7. Ethische Aspekte Die Studie wird in Übereinstimmung und nach den Regeln der Deklaration von Helsinki sowie ihrer Ergänzungen von Tokio und Venedig durchgeführt. Der volle Wortlaut der Deklaration ist im Anhang beigefügt. Die Studie wird in Übereinstimmung mit den Leitlinien der "Good Clinical Practice for trials on medical products in the European Community" (GCP) durchgeführt. Um die Übereinstimmung mit diesen Leitlinien zu gewährleisten, bestätigt jedes teilnehmende Zentrum durch Annahme dieses Studienprotokolls, daß es damit einverstanden ist, daß während des Studienverlaufes entsprechend autorisierte Personen Prüfungen aller mit der Studie in Zusammenhang stehenden Dokumente vornehmen können (externes Audit). Die teilnehmenden Kliniken und alle an der Studie beteiligten Ärzte verpflichten sich zur absolut vertraulichen Behandlung sämtlicher im Zusammenhang mit dieser Studie erhobenen Patientendaten. Das Studienprotokoll wurde von der Ethikommission der Ärztekammer Hamburg geprüft und mit Schreiben vom erklärt, daß keine Bedenken vorliegen (siehe Anlage). 23

24 Ethik-Votum 24

25 8. Deklaration von Helsinki des Weltärztebundes Empfehlung für Ärzte, die in der biomedizinischen Forschung am Menschen tätig sind angenommen durch die 18. Generalversammlung in Helsinki, Finnland im Juni 1964 und ergänzt durch die 29. Generalversammlung in Tokio, Japan im Oktober Generalversammlung in Venedig, Italien im Oktober 1983 und die 41. Generalversammlung in Hongkong im September 1989 Vorwort Aufgabe des Arztes ist die Erhaltung der Gesundheit des Menschen. Der Erfüllung dieser Aufgabe dient er mit seinem Wissen und Gewissen. Die Genfer Deklaration des Weltärztebundes verpflichtet den Arzt mit den Worten: Die Gesundheit meines Patienten soll mein vornehmstes Anliegen sein und der internationale Codex für ärztliche Ethik legt fest: Jegliche Handlung oder Beratung, die geeignet erscheinen, die physische und psychische Widerstandskraft eines Menschen zu schwächen, dürfen nur in seinem Interesse zur Anwendung gelangen. Ziel der biomedizinischen Forschung am Menschen muß es sein, diagnostische, therapeutische und prophylaktische Verfahren so wie das Verständnis für die Aetiologie und Pathogenese der Krankheit zu verbessern. In der medizinischen Praxis sind diagnostische, therapeutische oder prophylaktische Verfahren mit Risiken verbunden; dies gilt um so mehr für die biomedizinische Forschung am Menschen. Medizinischer Fortschritt beruht auf Forschung, die sich letztlich auch auf Versuche am Menschen stützen muß. Bei der biomedizinischen Forschung am Menschen muß grundsätzlich unterschieden werden zwischen Versuchen, die im wesentlichen im Interesse des Patienten liegen, und solchen, die mit rein wissenschaftlichem Ziel ohne unmittelbaren diagnostischen oder therapeutischen Wert für die Versuchsperson sind. 25

26 Besondere Vorsicht muß bei der Durchführung von Versuchen walten, die die Umwelt in Mitleidenschaft ziehen könnten. Auf das Wohl der Versuchstiere muß Rücksicht genommen werden. Da es notwendig ist, die Ergebnisse von Laborversuchen auch auf den Menschen anzuwenden, um die wissenschaftliche Kenntnis zu fördern und der leidenden Menschheit zu helfen, hat der Weltärztebund die folgende Empfehlung als eine Leitlinie für jeden Arzt erarbeitet, der in der biomedizinischen Forschung am Menschen tätig ist. Sie sollte in der Zukunft überprüft werden. Es muß betont werden, daß diese Empfehlung nur als Leitlinie für die Ärzte auf der ganzen Welt gedacht ist; kein Arzt ist von der straf-, zivil- und berufsrechtlichen Verantwortlichkeit nach den Gesetzen seines Landes befreit. Allgemeine Grundsätze 1. Biomedizinische Forschung am Menschen muß den allgemein anerkannten wissenschaftlichen Grundsätzen entsprechen; sie sollte auf ausreichenden Laboratoriums- und Tierversuchen sowie einer umfassenden Kenntnis der wissenschaftlichen Literatur aufbauen. 2. Die Planung und Durchführung eines jeden Versuches am Menschen sollte eindeutig in einem Versuchsprotokoll niedergelegt werden; dieses sollte einem besonders berufenen, von Prüfer und Auftraggeber unabhängigen Ausschuß zur Beratung, Stellungnahme und Orientierung zugeleitet werden. Voraussetzung ist, daß dieser unabhängige Ausschuß im Einklang mit den Gesetzen und Bestimmungen des Landes steht, in dem der Forschungsversuch durchgeführt wird. 3. Biomedizinische Forschung am Menschen sollte nur von wissenschaftlich qualifizierten Personen und unter Aufsicht eines klinisch erfahrenen Arztes durchgeführt werden. Die Verantwortung für die Versuchsperson trägt stets ein Arzt und nie die Versuchsperson selbst, auch dann nicht, wenn sie ihr Einverständnis gegeben hat. 4. Biomedizinische Forschung am Menschen ist nur zulässig, wenn die Bedeutung des Versuchsziels in einem angemessenen Verhältnis zum Risiko für die Versuchsperson steht. 5. Jedem biomedizinischen Forschungsvorhaben am Menschen sollte eine sorgfältige Abschätzung der voraussehbaren Risiken im Vergleich zu dem voraussichtlichen Nutzen für die Versuchsperson 26

27 oder andere vorausgehen. Die Sorge um die Belange der Versuchsperson muß stets ausschlaggebend sein im Vergleich zu den Interessen der Wissenschaft und der Gesellschaft. 6. Das Recht der Versuchsperson auf Wahrung ihrer Unversehrtheit muß stets geachtet werden. Es sollte alles getan werden, um die Privatsphäre der Versuchsperson zu wahren; die Wirkung auf die körperliche und geistige Unversehrtheit sowie die Persönlichkeit der Versuchsperson sollte so gering wie möglich gehalten werden. 7. Der Arzt sollte es unterlassen, bei Versuchen am Menschen tätig zu werden, wenn er nicht überzeugt ist, daß das mit dem Versuch verbundene Wagnis für vorhersagbar gehalten wird. Der Arzt sollte jeden Versuch abbrechen, sobald sich herausstellt, daß das Wagnis den möglichen Nutzen übersteigt. 8. Der Arzt ist bei der Veröffentlichung der Versuchsergebnisse verpflichtet, die Befunde genau wiederzugeben. Berichte über Versuche, die nicht in Übereinstimmung mit den in dieser Deklaration niedergelegten Grundsätzen durchgeführt werden, sollten nicht zur Veröffentlichung angenommen werden. 9. Bei jedem Versuch am Menschen muß jede Versuchsperson ausreichend über Absicht, Durchführung, erwarteten Nutzen und Risiken des Versuches sowie über möglicherweise darin verbundene Störungen des Wohlbefindens unterrichtet werden. Die Versuchsperson sollte darauf hingewiesen werden, daß es ihr freisteht, die Teilnahme am Versuch zu verweigern und daß sie jederzeit eine einmal gegebene Zustimmung widerrufen kann. Nach dieser Aufklärung sollte der Arzt die freiwillige Zustimmung der Versuchsperson einholen; die Erklärung sollte vorzugsweise schriftlich abgegeben werden. 10. Ist die Versuchsperson vom Arzt abhängig oder erfolgte die Zustimmung zu einem Versuch möglicherweise unter Druck, so soll der Arzt beim Einholen der Einwilligung nach Aufklärung besondere Vorsicht walten lassen. In einem solchen Fall sollte die Einwilligung durch einen Arzt eingeholt werden, der mit dem Versuch nicht befaßt ist und der außerhalb eines etwaigen Abhängigkeitsverhältnisses steht. 11. Ist die Versuchsperson nicht voll geschäftsfähig, sollte die Einwilligung nach Aufklärung vom gesetzlichen Vertreter entsprechend nationalem Recht eingeholt werden. Die Einwilligung des mit 27

28 der Verantwortung betrauten Verwandten 1 ersetzt die der Versuchsperson, wenn diese infolge körperlicher oder geistiger Behinderung nicht wirksam zustimmen kann oder minderjährig ist. Wenn das minderjährige Kind fähig ist, seine Zustimmung zu erteilen, so muß neben der Zustimmung des Personensorgeberechtigten auch die Zustimmung des Minderjährigen eingeholt werden. 12. Das Versuchsprotokoll sollte stets die ethischen Überlegungen im Zusammenhang mit der Durchführung des Versuchs darlegen und aufzeigen, daß die Grundsätze dieser Deklaration eingehalten sind. Medizinische Forschung in Verbindung mit ärztlicher Versorgung (Klinische Versuche) 1. Bei der Behandlung eines Kranken muß der Arzt die Freiheit haben, neue diagnostische und therapeutische Maßnahmen anzuwenden, wenn sie nach seinem Urteil die Hoffnung bieten, das Leben des Patienten zu retten, seine Gesundheit wiederherzustellen oder seine Leiden zu lindern. 2. Die mit der Anwendung eines neuen Verfahrens verbundenen möglichen Vorteile, Risiken und Störungen des Befindens sollten gegen die Vorzüge der bisher bestehenden diagnostischen und therapeutischen Methoden abgewogen werden. 3. Bei jedem medizinischen Versuch sollten alle Patienten - einschließlich derer einer eventuell vorhandenen Kontrollgruppe - die beste erprobte diagnostische und therapeutische Behandlung erhalten. 4. Die Weigerung eines Patienten, an einem Versuch teilzunehmen, darf niemals die Beziehung zwischen Arzt und Patient beeinträchtigen. 5. Wenn der Arzt es für unentbehrlich hält, auf die Einwilligung nach Aufklärung zu verzichten, sollten die besonderen Gründe für dieses Vorgehen in dem für den unabhängigen Ausschuß bestimmten Versuchsprotokoll niedergelegt werden. 6. Der Arzt kann medizinische Forschung mit dem Ziel der Gewinnung neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse mit der ärztlichen Betreuung nur soweit verbinden, als diese medizinische Forschung durch ihren möglichen diagnostischen oder therapeutischen Wert für den Patienten gerechtfertigt ist. 1 Darunter ist nach deutschem Recht der Personensorgeberechtigte zu verstehen. 28

29 Nicht-therapeutische biomedizinische Forschung am Menschen 1. In der rein wissenschaftlichen Anwendung der medizinischen Forschung am Menschen ist es die Pflicht des Arztes, das Leben und die Gesundheit der Person zu schützen, an welcher biomedizinische Forschung durchgeführt wird. 2. Die Versuchspersonen sollten Freiwillige sein, entweder gesunde Personen oder Patienten, für die die Versuchsabsicht nicht mit ihrer Krankheit in Zusammenhang steht. 3. Der ärztliche Forscher oder das Forschungsteam sollten den Versuch abbrechen, wenn dies nach seinem oder ihrem Urteil im Falle der Fortführung dem Menschen schaden könnte. 4. Bei Versuchen am Menschen sollte das Interesse der Wissenschaft und der Gesellschaft niemals Vorrang vor den Erwägungen haben, die das Wohlbefinden der Versuchsperson betreffen. (BAnz Nr. 243a vom und BPI-Übersetzung des geänderten 2. Absatzes von Kapitel I. Allgemeine Grundsätze ) 29

30 9. Literatur Armitage, P. & Berry, G. (1994). Statistical methods in medical research (3rd ed.). Blackwell Scientific: Oxford. Berthelsen, J.G. & Skakkebaek, N.E. (1981). Value of testicular biopsy in diagnosing carcinoma in situ testis. Scand. J. Urol. Nephrol., 15, Breiman, L., Friedman, J.H. & Olshen, R.A. (1984). Classification and regression trees. Wadsworth, USA: Monterey, CA. Bruun, E., Frimodt-Moller, C., Giwercman, A., Lenz, S. & Skakkebaek, N.E. (1987). Testicular biopsy as an outpatient procedure in screening for carcinoma-in-situ: complications and the patient's acceptance. Int. J. Androl., 10, Classen, J., Dieckmann, K.P., Loy, V. & Bamberg, M. (1998). [Testicular intraepithelial neoplasms (TIN). An indication for radiotherapy?]. Strahlenther. Onkol., 174, de Jong, B., Oosterhuis, J.W., Castedo, S.M., Vos, A. & te Meerman, G.J. (1990). Pathogenesis of adult testicular germ cell tumors. A cytogenetic model. Cancer Genet. Cytogenet, 48, Dieckmann, K.-P. (2000). Die kontralaterale Hodenbiopsie beim Hodentumor - ein Plädoyer dafür. Urologe A, 39, (im Druck). Dieckmann, K.P. & Loy, V. (1996). Prevalence of contralateral testicular intraepithelial neoplasia in patients with testicular germ cell neoplasms. J. Clin. Oncol., 14, Dieckmann, K.P., Loy, V. & Huland, H. (1989). Das Carcinoma in situ des Hodens: klinische Bedeutung, Diagnose und Therapie. Urologe A, 28, Dieckmann, K.-P., Souchon, R., Hahn, E. & Loy, V. (1999). False-negative biopsies for testicular intraepithelial neoplasia. J. Urol., 162, Giwercman, A., Hopman, A.H., Ramaekers, F.C. & Skakkebaek, N.E. (1990). Carcinoma in situ of the testis. Detection of malignant germ cells in seminal fluid by means of in situ hybridization. Am. J. Pathol., 136, Giwercman, A., Maase, H.v.d. & Skakkebaek, N.E. (1993). Epidemiological and clinical aspects of carcinoma in situ of the testis. Eur. Urol., 23, Harland, S.J., Cook, P.A., Fossa, S.D., Horwich, A., Mead, G.M., Parkinson, M.C., Roberts, J.T. & Stenning, S.P. (1998). Intratubular germ cell neoplasia of the contralateral testis in testicular cancer: Defining a high risk group. J. Urol., 160,

31 Heidenreich, A., Beckert, R., Vietsch, H.V. & Engelmann, U.H. (1995). Screening, Diagnostik und Therapie der testikulären intraepithelialen Neoplasie (TIN). Akt. Urol., 26, Herr, H.W. & Sheinfeld, J. (1997). Is biopsy of the contralateral testis necessary in patients with germ cell tumors? J. Urol., 158, Holstein, A.F. & Lauke, H. (1996). Histologic diagnostics of early testicular germ-cell tumor. Int. J. Urol., 3, Holstein, A.F., Schütte, B., Becker, H. & Hartmann, M. (1987). Morphology of normal and malignant germ cells. Int.J.Androl. 10, Kliesch, S., Bergmann, M., Schütte, B., Grünwald, U. & Hertle, L. (1998). Biopsy of the contralateral testis. Discussion. APMIS, 106, 21. Lenz, S., Skakkebaek, N.E. & Hertel, N.T. (1996). Abnormal ultrasonic pattern in contralateral testes in patients with unilateral testicular cancer. World J. Urol, 14, S55-8. Loy, V. & Dieckmann, K.-P. (1990). Carcinoma in situ of the testis: Intratubular germ cell neoplasia or testicular intraepithelial neoplasia? Hum. Pathol., 21, 457. Loy, V., Wigand, I. & Dieckmann, K.-P. (1990). Incidence and distribution of carcinoma in situ in testes removed for germ cell tumour: possible inadequacy of random testicular biopsy in detecting the condition. Histopathology, 16, Maase, v.d.h., Giwercman, A., Müller, J. & Skakkebaek, N.E. (1987). Management of carcinoma-insitu of the testis. Int. J. Androl., 10, Meng, F.J., Zhou, Y., Skakkebaek, N.E., Marks, A. & Giwercman, A. (1996). Detection and enrichment of carcinoma-in-situ cells in semen by an immunomagnetic method using monoclonal antibody M2A. Int. J. Androl, 19, Miltsch, B. & Senn, E. (1999). Vasektomie: Präoperative Bedenken und postoperative Akzeptanz. Akt. Urol., 30, Nistal, M., Codesal, J. & Paniagua, R. (1989). Carcinoma in situ of the testis in infertile men. A histological, immunocytochemical, and cytophotometric study of DNA content. J. Pathol., 159, Prym, C. & Lauke, H. (1994). Carcinoma -in-situ of the human testis: Tumour cells are distributed focally in the seminiferous tubules. Andrologia, 26, Rajpert De Meyts, E. & Skakkebaek, N.E. (1993). The possible role of sex hormones in the development of testicular cancer. Eur. Urol, 23, Skakkebaek, N.E. (1972). Possible carcinoma in situ of the testis. Lancet, ii,

32 Skakkebaek, N.E., Berthelsen, J.G., Giwercman, A. & Müller, J. (1987). Carcinoma in situ of the testis: possible origin from gonocytes and precursor of all types of germ cell tumours except spermatocytoma. Int. J. Androl., 10, Skakkebaek, N.E., Berthelsen, J.G. & Müller, J. (1982). Carcinoma in situ of the undescended testis. Urol. Clin. North Am., 9, Skakkebaek, N.E., Rajpert De Meyts, E., Jorgensen, N., Carlsen, E., Petersen, P.M., Giwercman, A., Andersen, A.G., Jensen, T.K., Andersson, A.M. & Muller, J. (1998). Germ cell cancer and disorders of spermatogenesis: an environmental connection? Apmis, 106, von der Maase, H., Rorth, M., Walbom-Jorgensen, S., Sorensen, B.L., Christophersen, I.S., Hald, T., Jacobsen, G.K., J.G., B. & Skakkebaek, N.E. (1986). Carcinoma in situ of contralateral testis in patients with testicular germ cell cancer: study of 27 cases in 500 patients. Br. Med. J., 293, Walz, P.H., Eitner, S., Tan, H.K. & Böhm, E. (1992). Häufigkeit und Verteilungsmuster des Carcinoma in situ in tumorbefallenen Hoden. Akt. Urol., 23,