Integrierte/Integrative Versorgung

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1 Integrierte/Integrative Versorgung Stand Dezember 2003 Seminar Hannover Prof.Brunkhorst (Hannover),Dr. Hahn, Dr. Vollgraf (Dortmund), Herr Innbach (Hannover),Dr.Dr. Glaser (AMGEN),Dr. Winkler (Rostock) Sponsored by AMGEN Protokollmitschrift der Diskussion um integrierte Versorgung nach GMG 2004 von R.E.Winkler

2 Bisherige theoretische Ansätze Vollversorgungsmodell: Netz und Krankenhaus * schwierig realisierbar wegen heterogener Einzelinteressen Teilversorgungsmodelle: Krankenhaus und Vor-/Nachsorge * Umsetzung existiert (z.b. MarienKH Lübeck, KH Rissen,...) Spezialversorgung für ausgewählte Krankheitsbilder * sinnvoll aus Sicht der Behandlungskette * Abgrenzbare Leistungsinhalte und Leistungserbringer * Für Kassen eher unattraktiv Gefahr der positiven Risikoselektion Versorgung wird tendenziell teurer wegen differenzierter Betonung der Spezialisten kassengerechte Lösung heisst: Verrechnung mit dem RSA

3 Illustrativ: Geburt und Sterben des Hamburger Modells zur Dialyse Integration von AZM, Fahrtkosten, Dialysehonoraren undsachkosten sowie den Transplantationskosten in ein kombiniertes Budget Zugrundelegen eines Qualitätsstandards inklusive Ergebnisqualität Patientenpauschale wird unabhängig vom Behandlungsstatus (Dialyse oder nach Transplantation ) gezahlt Erweiterung auf Prädialyse im späteren Verlauf möglich Fortgeschrittene inhaltliche Konsentierung der Leistungserbringer KV war federführend und offensiv beteiligt Kein Kostenrisiko für die Krankenkassen * aber leider Modell mit rein dynamischem Einsparpotential Verlust des Kasseninteresse mit Verabschiedung der Bundesregelung zu Dialysesachkosten

4 Neuheiten 2004 Teilnahmemöglichkeit von medizinischen Versorgungszentren Keine Beschränkung des Vertragsumfanges auf Zulassungoder Ermächtigungsstatus Abschaffung der Rahmenvereinbarung zwischen Kassen und KV * keine Benennung einer KV- Beteiligung * Aufhebung der Beitragssatzstabilität * Vorwegabzug der KV-Gesamtvergütung um bis zu 1% für IV- Versorgung * Bereinigung des AZM-Budgets gegenüber KV Abschaffung der Rahmenvereinbarung Krankenhäuser Abschaffung der Pflicht zur wissenschaftlichen Evaluation GANGBARMACHEN UM JEDEN PREIS

5 Perspektiven Kassen Filetierung der ambulanten Versorgung nach Wunsch Playerprinzip: Wer zahlt, bestimmt! Vorfahrt für rein ökonomische Steuerung Etablierung eines neuen Versorgungsfeldes angestellter Ärzte Aktive Rolle wird grundsätzlich attraktiv

6 Perspektiven KV Übergang in reine Dienstleistungsfunktion (z.b. Beratung betroffener Ärzte ) Gesamtvergütung wird zum Steinbruch Dritter Konflikt bei Sicherstellungsfrage Gefahr eines Zwangs zur Defensivstrategie Einzige Offensivmöglichkeit: Generierung zahlreicher IV- Angebote

7 Perspektiven Leistungserbringer Arztgruppen ohne Marktdominanz * Notwendig wird Betonung der eigenen Qualität * Einbindung in genossenschaftliche (?) Strukturen * Aggressive Partnersuche * Überprüfung der persönlichen wirtschaftlichen Situation und + ggf. Eintritt in Versorgungszentrum Arztgruppen mit Marktdominanz * Potentiell Chancen für IV-Verträge mit positiver Auswirkung Aber: * in der Regel keine Erstadressaten der neuen Kassenpolitik * Kasseninteresse nur bei Einsparpotentialen

8 Perspektiven für die Vertragsgestaltung zur Behandlung nierenkranker Patienten 2004 ff. These 1: Wer nichts tut, steht still und verliert These 2: Der Einzelne ist im System manipulierbar 1. Schaffung von Einigkeit vor Ort (Nephrologen, KV, Krankenhäuser) 2. Auslotung von Alternativen zur Sachkosten- Bundesregelung der Vergütung 3. Offensive Vertragsstrategie und Entwicklung eines Vertragsangebotes an die Kassenseite 4. Qualität der Leistungen (Ergebnisqualität!) sowie Prädialyse als Türöffner 5. Idealerweise: Aufbau einer regionalen Interessengemeinschaft mit Verhandlungskompetenz

9 Resume Medizinische Versorgungszentren im Rahmen kassenärztlicher Tätigkeit sind die Türöffner Integrierte/Integrative Versorgung sollte auf diesem Boden entstehen Betriebswirtschaftliche und qualitative Aspekte sollten genau definiert sein (QM - Ergebnisqualität und Prädialyse und Dialyse im Gesamtkonzert betriebswirtschaftlicher Erwägung )

10 Medizinische Versorgungszentren 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung (1) An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen zugelassene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen teil. Medizinische Versorgungszentren sind fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach Absatz 2 Satz 3 eingetragen sind, als Angestellte oder als Vertragärzte tätig. Die medizinischen Versorgungszentren können sich aller zulässigen Organisationsformen bedienen; sie können von den Leistungserbringern, die auf Grund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnehmen, gegründet werden. Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt oder den Ort der Niederlassung als medizinisches Versorgungszentrum (Vertragsarztsitz) Kommentar zu Abs.1: Medizinische Versorgungszentren müssen fachübergreifend tätig sein. Medizinische Versorgungszentren können als juristische Personen (z.b. als GmbH) oder als Gesamthandgemeinschaft (BGB- Gesellschaft) betrieben werden. Sie dürfen nur von Leistungserbringern, die an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnehmen, gegründet werden.

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12 Medizinisches Versorgungszentrum Institut für Nierenerkrankungen (ambulant, stationär) Gate keeper QM- System für alle Hausarzt Apotheke Diabetologe Nephrologe Kardiologe Hausarzt Pflegedienst, Fusspflege Transport, Essen auf Rädern Interventionelle Radiologie Hausarzt Hausarzt Etc.pp. Zirkulation eines nierenkranken Patienten innerhalb dieses Systems unter definierten Standards Fallpauschalierung Patient/Jahr