36. Fortbildungsveranstaltung. Klinische Cytologie in Hannover 3. Fortbildungsveranstaltung für Kliniker

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1 36. Fortbildungsveranstaltung Klinische Cytologie in Hannover 3. Fortbildungsveranstaltung für Kliniker Dritter Einführungskurs in die Klinische Cytologie (Onsite-Cytologie/ROSE-Technik bei EUS- u. EBUS-FNA) 03. März 2018 Einführung zur Indikation, Technik, Materialgewinnung und Materialaufarbeitung von EUS FNA. Cytologische Kriterien benigner Erkrankungen. Wichtige Grundsätze in der Diagnostik Theodoros Topalidis Cytologisches Institut Dr. Topalidis, Hannover

2 Sage es mir, und ich werde es vergessen; zeige es mir, und werde mich erinnern; lass es mich tun, und ich werde es verstehen. (Konfuzius)

3 Wer darf die Cytologie nutzen / betreiben / beurteilen bzw. Diagnosen stellen? Jeder der es kann oder überzeugt ist es zu können, kann und darf die Cytologie nutzen und Befunde erstellen. Bis auf das Gynäkocytologische Screening für die GKV- Patienten, welches streng gesetzlich geregelt ist, sind alle anderen Organgebiete nicht geregelt und frei für Jedermann (Hämatologie, Liquor, Ergüsse, Urincytologie, Lungencytologie, etc.). Sie werden in vielen Kliniken durchgeführt.

4 Warum sollte der Kliniker durch das Mikroskop schauen? Aufklärung und Befreiung aus der (nicht) selbst verschuldeten Unmündigkeit "Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit. Unmündigkeit ist das Unvermögen, sich seines Verstandes ohne Leitung eines andern zu bedienen. Selbstverschuldet ist diese Unmündigkeit, wenn die Ursache derselben nicht aus Mangel des Verstandes, sondern der Entschließung und des Mutes liegt, sich seiner ohne Leitung eines andern zu bedienen. 'Sapere aude! Habe Mut, dich deines eigenen Verstandes zu bedienen!' ist also der Wahlspruch der Aufklärung." (Immanuel Kant)

5 Warum sollte der Kliniker durch das Mikroskop schauen? Aufklärung / Information / Verständnis Verstehen was er dort mit der Nadel gewinnt Erweiterung seines diagnostischen Repertoires Unmittelbarer Erkenntnisgewinn und Erkennen von Zusammenhängen bei der Punktion und resultierender Diagnostik Ersparnis von Zeit, Geld, Ressourcen etc. durch sofortige klare Diagnose ohne weitere zusätzliche Untersuchungen Sehen heißt verstehen! Inzwischen leider vergessen worden, dass das Mikroskop eines der ältesten Werkzeuge / Instrument in der Diagnostik ist Die Cytologische Diagnostik ist von Klinikern erfunden, etabliert und betrieben worden Warum untersuchen Hämatologen die Knochenmarksausstriche selbst? Urologen den Urin, Gynäkologen die Gyn-Cytologie, Pneumologen die Lungencytologie.? Asiatische Länder haben in größeren Gastroenterologischen Kliniken eigene Cytologische Labore

6 Versäumnisse der Pathologie bis 8000 Deutschsprachige Pathologen verteidigen die diagnostische Deutungshoheit / Monopol Unterschiedlichste Methoden, Erfahrungen, Überzeugungen Cytologie wurde im Deutschsprachigen Raum Immer gemieden, verhindert u. Herabgesetzt (alle eigenständigen universitäre Abteilungen f. Cytologie wurden Ersatzlos geschlossen) Dulden das Hämatologen, Urologen, Gynäkologen, Pneumologen, Dermatologen,. etc. ihre Cytologien selbst beurteilen Es ist Zeit die Cytologie für die Gastroenterologie u. Pneumologie zu entfesseln

7 Grundlegende Probleme in der Diagnostik von EUS/EBUSFNA - Material (fehlende Standards / Leitlinien) Wem oder zu wem gehört das Material? Was ist das für ein Material? Biopsie? Histologie? Cytologie? Wie sollte es bearbeitet werden? Nach welchen/wessen Standards? Gibt es überhaupt welche? Fixieren oder nicht fixieren? Wenn ja, mit was? Welche Färbungen und/oder ergänzende Untersuchungen (Cyto- u. Immuncytochem.) können und sollten durchgeführt werden? Genauso unterschiedlich (bunt) wie die in der ganzen Welt existierenden (kursierenden) Methoden, sind auch die wissenschaftlichen Ergebnisse! (angestrebte und mögliche Sensitivität 99,5% und Spezifität 100%) Nach welchen Standards sollte der Befund erfolgen? Wer darf einen Befund/Diagnose an diesem Mat. erstellen? In welcher Form? Freitext, Klassifikation? Welche Form der Diagnosen ist möglich (nur vage Aussagen verdächtig/nicht verdächtig oder sehr klar und spezifisch)? Nur ein fächerübergreifender Konsens, mit Beantwortung der o.g. Fragen und Vorgabe enger Parameter in der Vorgehensweise kann zu qalitativ flächendeckenden (weltweiten) Verbesserung der Ergebnisse für FNA - Punktionen führen!

8 Diagnostische Möglichkeiten der Cytologie Die Cytologie beurteilt die gleichen Zellen wie der Pathologe, mit dem Unterschied, dass in der Cytologie die Zellen nicht geschnitten werden und damit in Ihrer Gänze beurteilt werden können Gegenüber den herkömmlichen bioptischen Methoden weist die Cytologie den Vorteil auf, dass Sie mit weniger Risiko bzw. Belastung für den Patienten gewonnen werden kann (Feinnadelpunkt. oder Bürste) Darüberhinaus kann die Cytologie Diagnosen an Flüssigkeiten (Ergüsse, Urin etc.) erstellen Die Cytologie kann einen malignen Tumor allein auf Grund der Morphologie diagnostizieren, ohne eine Infiltration/Invasion in das umgebende Gewebe sehen zu müssen Verwendet die WHO- Klassifikation in der Diagnostik von benignen und malignen Erkrankungen

9 Methodische Unterschiede Histologie / Cytologie Pathologie: Material wird (muss) immer fixiert werden Das wichtigste, (fundamentale) Kriterium für die Malignitätsdiagnose Ist die Infiltration / Invasion in das gesunde, umgebende Gewebe Probleme bei der Differenz. benigne/mal. Arbeitet mit relativ monochromen Schnittbildern (Zweidimensional) Cytologie: Arbeitet in der Regel (insbesondere FNA) mit luftgetrockneten Ausstrichen Keine Probleme in der Differenz. Benigne/maligne Zellen ohne Infiltr./Invasion sehen zu müssen Sehr viele, detaillierte cytomorphologische Kriterien, rein Zellmorphologisch Keine Schnitte, viele Farbschattierungen (Dreidimensional)

10 Probleme in der morphologischen Diagnostik Vergleich Histologie / Cytologie Histologie Cytologie Histologie: zweidimensional, monochrom / Cytologie: dreidimensional und farbig

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17 Welche Krankheiten können heute cytologisch diagnostiziert werden? Alle Krankeiten, die direkt oder indirekt zu einer Veränderung der Zellen selbst, ihrer Zellzusammensetzung, Zellorganellen oder Zellprodukten führen, können durch die Cytologie oder durch cytologische Methoden diagnostiziert werden. E s g i b t k e i n e G r e n z e n.

18 In den Lehrbüchern enthaltene Kategorische Imperative in der Histopathologie / morphologischen Diagnostik Jede cytologische Diagnose muss auch histologisch bestätigt werden Malignitätsbestimmung cytologisch nicht möglich Typendiagnose cytologisch nicht möglich Ca in Situ Diagnose cytologisch nicht möglich

19 Aufgaben der Cytopathologie, die sie in der Diagnostik allein beantworten muss und kann Bestimmung der Dignität Bestimmung des Malignitätsgrades (GI, II, III) Bestimmung der Histogenese (Adeno-, Plattenep.-, Kleinzell. Ca) Erkennung der Malignitätsvorstufen und Frühcarcinome, Cain Situ oder intraepitheliale Neoplasie (Domäne der Cytologie) Erkennung der Ausgangsorgane bei metastatischen Tumoren Diagnose von nicht neoplastischen Erkrankungen Immuncytochemische Bestimmung von Hormon- und alle gängigen für eine Therapie relevante Rezeptoren (Hormonrez., HER2 neu, CD-117, CD-20, etc.) Molekulardiagnostik: EGF-Rez. u. a. Mutationsanalysen (ALK, KRAS, NRAS, BRAF, KIT, PDGFRA, etc.) Erweiterung bzw. Ergänzung der Histopathologie

20 Definition einer Biopsie?? Wann ist eine Biopsie eine Biopsie? Ab welcher Größe? Wann eine Cytologie? Es gibt in den Lehrbüchern der Pathologie bzw. in der histologischen Diagnostik keine Definition darüber was eine Biopsie ist und welche Größe sie haben sollte. Es gibt jedoch eine grundsätzliche Regel in der histologischen Diagnostik: Eine Biopsie ist nur dann repräsentativ wenn: Pro cm max. Tumorgröße oder Organgröße mindest. 1 cm² Gewebsschnittfläche entnommen/eingebettet wurden. Demnach wäre die gesamte bioptische histologische Diagnostik nie repräsentativ!!

21 Was ist eine Biopsie?? Eine Biopsie ist, mittels eines Instrumentes gewonnene Gewebeprobe aus einem lebenden Organismus, welche für das Organ / Region repräsentativ sein sollte, seine Organ- bzw. Gewebsarchitektur erhält oder diese korrekt wiederspiegelt, mit einer Pinzette mechanisch für die Paraffineinbettung handhaben lässt (Mindestkantenlänge 3 mm) und für die histologische (feingewebliche) Diagnostik (Paraffin/Kryostatschnitt), nach dem Einbetten, Schneiden und Färben mit dem Lichtmikroskop untersucht wird. (TT)

22 Was ist eine Biopsie?? Was ist die Feinnadenaspiration eines Organes? Punktion eines Ergusses? Punktion einer Cyste? IST DIE ASPIRATION VON ZELLEN, AUCH NUR EINER (1) ZELLE, EBENSO EINE BIOPSIE UND SOLLTE DIESE NACH DEN METHODEN DER HISTOLOGIE ODER CYTOLOGIE UNTERSUCHT WERDEN?

23 Ist die EUS/EBUS - FNA eine Biopsie?? Die EUS- FNA ist nach den histologischen / patholog. Kriterien für die bioptische Diagnostik nicht repräsentativ. (keine Biopsie!): 1. Keine korrekte Wiedergabe einer Gewebearchitektur 2. Nichterfüllung der Mindestgröße (pro cm Tumor, 1cm² Biopsie-Schnittfläche) Es muss akzeptiert werden, dass das Feinnadelaspirationsmaterial (Feinnadelaspirationscytologie), nur bei kompletter und ausschließlich cytologischer Aufarbeitung (Techniken und Färbungen) zuverlässige Ergebnisse mit sehr hoher Sensitivität u. Spezifität liefert.

24 Ist die EUS/EBUS - Feinadelaspirationscytologie repräsentativ? Die EUS- FNA ist die bioptisch-cytologische Diagnostik sehr wohl repräsentativ wenn Material aus dem Ziel gewonnen wird. Die Nadel ist immer eindeutig und kontrolliert in der Ziel- Läsion! Es genügt nicht zur Quelle zu gehen ohne ein Instrument u. Technik mitzubringen, mit der man auch aus der Quelle trinken kann. Da alle die selben Geräte und Instrumente benutzen, die Ergebnisse jedoch verschieden sind, ist die Gewinnung, Verarbeitung, Färbung und Befundung des Materials von entscheidender Bedeutung.

25 Feinnadelaspirationscytologie (FNAC) EBUS/EUS - FNA Für eine ausreichende Zellausbeute: Mindestgeschwindigkeit beim vorwärtsbewegen der Nadel. Andernfalls tritt ein sog. Bugwelleneffekt auf (auseinanderspleißen der Zellen) Stichfrequenz: 2-3 mal pro Sek.!!(Klopfen an der Tür) Zeitfenster zur Materialgewinnung: 3-5 Sek.! (Maximale Aktivität der Gerinnungskaskade)

26 Feinnadelaspirationscytologie (FNAC) EBUS/EUS - FNA Minderstens drei (3) komplette Durchgänge / Zyklen Mindestzahl an Präparaten: 12 (besser 120) Je nach Organ/Läsion Technik mit und ohne Sog anwenden

27 Feinnadelaspirationscytologie (FNAC) Tumorzellen Nach dem herausdrücken des Materials mit dem Mandrin wird ein Zellbrei gewonnen. Keine Biopsie! Verschiedene Nadel-Typen

28 Hohlnadel - Maße Maße in Gauge (G) und entspr. mm Nadeln in Gauge und in mm Die Innendurchmesser der Nadeln sind um ca. 0,4 mm kleiner (mind. je 0,2 mm Wanddicke)! 19 G = Außendurchmesser 1,1 mm, Innend. = 0,7 mm 21 G = Außendurchmesser 0,8 mm, Innend. = 0,4 mm? 22 G = Außendurchmesser 0,7 mm, Innend. = 0,3 mm? 25 G = Außendurchmesser 0,5 mm, Innend.= 0,2 mm? * * Eher passt ein Kamel durch ein Nadelöhr, als dass mittels Endosononadeln eine histologische Biopsie (die den Namen auch verdient) zu gewinnen ist.

29 Zuverlässigkeit der Diagnose in Abhängikeit von der Biopsiegröße Abnehmende Zellmenge Zuverlässigkeit in % (Theoretisch bis zur letzten Zelle) 100% Zunehmende Zellmenge Cytologie e öß r G de n me h ne Zu 50% n Ab G de n me h e 0 r de e röß ps o i B ie ie g o l o st i H Zuverlässige histologische Bearbeitung bei >3mm kleinster Kantenbreite einer Biopsie

30 Sensitivität und Spezifität der Cytologie Gynäkocytologie (Zahlen der KBV, Zentralinst. für die Kassenärztliche Versorgung, Band 41, 1988) Sensitivität: 85 % (nach einem Test) (Abstrich) 96 % (nach 2 Tests) 99,2 % (nach 3 Tests) 99,84% (nach 4 Tests) Spezifität: 99,95 % (nach einem Test) Die Sensitivität * in der Punktionsdiagnostik ist abhängig von der Treffsicherheit (Training/Ausb.) * Je nach Erfahrung, Organ / Lokalisation %

31 Die Würmer Die Würmer sind überwiegend / ausschließlich fibrin- und thrombozytenhaltige Schläuche ohne zusammenhängende Gewebsfragmente. Die Zellen befinden sich überwiegend / ausschließlich außerhalb dieser Würmer Ungefärbter OT

32 Zellblocktechnik Außendurchm. 19 G = 1,1mm 21 G = 0,8 22 G = 0,7 Beachte die Größe der Erythrocyten und die Breite des Zellstreifen sowie Die Zahl der Fragmente! (Innendurchm. kleiner <0,4 mm) Abb. Prof. Büttner

33 Vorteile der Zellblocktechnik (Für den Pathologen und den Kliniker) Einfache Handhabung: Material wird einfach komplett in Formalin gegeben und mit Standard - Paraffin - Einbettungsmethoden bearbeitet und gefärbt Durchmusterung einfacher/schneller

34 Nachteile der Zellblocktechnik Diffizile u. aufwendige Handhabung des Materials mit Zellverlust in der Paraffineinbettungstechnik, vor allem Verlust von wertvollen Zellfragmenten und Einzelzellen Schon vor dem Erreichen einer ersten, glatten ParaffinSchnittebene geht wertvolles Zellmaterial verloren Auf Grund der geringen Breite der zellhaltigen Schicht nur wenige Schnitte mit diagnostischem Zellmaterial möglich Starke Einbußen in der Morphologie. Die Diagnose von Kleinzelligen Tumoren (NET, Lymphome u. Kleinzellige Carcinome) ist deutlich erschwert, wenn nicht gar unmöglich. Daraus resultierender höherer Aufwand an zusätzlichen Untersuchungsmethoden (bei schlechterer Morphologie, höherer Aufwand an Immunhistochemie)

35 Komplikationsraten der Sonografischen Abdominellen Feinnadelpunktionen - sogenante Tumorzellverschleppung Autor/Quelle Zahl d. Punktionen bzw. Biopsien Inzidenz Zahl der Fälle / % Smith / 0,005 Weiss / 0,003 Fornari / 0,009 Smith / 0,006 Weiss / 0,006 L. Buscarini, J.E.M.U., 1998

36 Vorgänge bei der Anfertigung und Färbung von Imprint-Cytologien bzw. luftgetrockneten Präparaten

37 Kleinzelliges Carcinom vom Oatcell-Typ 900 x fach 400 x fach

38 Morphologie der Ergusscytologie bei fixiertem und Unfixierten Material Fixiert Fixiert Unfixiert Unfixiert Fixiert Unfixiert

39 EUS FNA Pankreas. Cyto / Histo Vergleich Histologie Formalinfixiert Bilder v. Dr. M. Hocke

40 Vorteile des luftgetrockneten Materials in der Cytologie Keine Eiweißdenaturierung oder Veränderung (da keine Fixierung) Optimale Konservierung der Antigenstrukturen, Erhaltung der Antigenizität (sterisches Gerüst) Zuverlässige Immuncytochemie Optimale Enzymkonservierung für die Enzymcytochemie (ohne Wasser keine biochemischen Prozesse oder Reaktionen möglich, wie z.b. Autolyse oder Enzymaktivitäten) Zeitlich unbegrenzte Lagerung der Präparate möglich Optimale Konservierung der Morphologie, wie in Situ (Zellorganellen ohne Schrumpfung) Kein Ab- oder Wegschwimmen der Zellen, wie z.b bei Paraffinschnitten der Histologie

41 Grenzen der Klinischen Cytologie in der Gastroenterologischen Diagnostik (Was kann die Cytologie nicht?) Aussage oder Berechnung mit Angaben von quantitativen Größen, z.b. über die genaue Tumorgröße oder Nekrosen sowie Feststellungen zum Ausbreitungsgrad von Tumoren Bestimmung der Infiltrationstiefe (Aussagen darüber, welche Wandschichten infiltriert oder durchbrochen sind, vor allem für die Bestimmung des TNM - Stadium) Aussagen über Gefäßeinbrüche (gleichgültig ob arteriell, venös oder lymphatisch)

42 Umgang mit Biopsien Feinnadel - Biospien (True - Cut) können nur bei komplett cytologischer oder zumindest paralleler cytologischer Untersuchung die besten diagnostischen Ergebnisse liefern.

43 Grundregeln für die (EBUS) - FNA - Cytologie Keine Fixierung!! Das gesamte gewonnene Material, auch das Blut, (ohne Zusätze wie z.b. Citrat oder Heparin aspiriert), unverzüglich auf Objektträger so dünn wie möglich ausstreichen Keine Flüssigkeiten als Träger - bzw. Transportsubstanz verwenden, da die Sensitivität extrem vermindert wird Mindestens 3 komplette Durchgänge /Zyklen mit mind. 12 (besser 120) Ausstrich-Präparaten. So viele Ausstriche wie möglich anfertigen! Die Präparate nur lufttrocknen lassen (kann bei Bedarf mit Wärme, z.b. Föhn, beschleunigt werden)

44 Grundregeln für die Anfertigung von cytologischen Präparaten Möglichst viele Präparate. Soviele wie möglich (hohe Sensitivität). Mindestens 12 Stck., um ggf. nachträglich die Bestimmung von Rezeptoren durchführen zu können (da keine weiteren Nachschnitte möglich). Präparate so dünn wie möglich anfertigen. Man kann der Cytologie nicht zu dünne Präparate schicken, sondern nur zu dicke. Den Ausstrich-Vorgang möglichst nur einmal auf dem Objektträger durchführen. Ausstrichtechnik bei FNA.avi

45 Wichtige Voraussetzungen, um eine hohe Sensitivität und Spezifität in der EUS-FNA - Diagnostik zu erreichen Es müssen vom Cytologen / Pathologen, wenn nötig, alle Präparate gefärbt und durchgemustert / begutachtet werden, um die höchste Sensitivität des gewonnenen Materials zu erreichen! Bis zur letzten Zelle

46 EBUS - Feinnadelaspirationscytologie (FNAC) I Das gewonnene Material wird oft als Biopsie bezeichnet (feiner z.t. mehrere cm langer Wurm) Das Material war niemals und wird auch niemals eine Biopsie sein, welche sich mit herkömmlichen Methoden der Histologie zuverlässig bearbeiten ließe Jeder Versuch, dies dennoch zu tun, ist zum Scheitern verurteilt bzw. zieht eine erhebliche Einbuße in der Sensitivität der Diagnostik nach sich Alle Zwischenschritte in der Aufarbeitung, wie z.b. Auflösung des Materials in Nährlösung, Kochsalz, Alkohol oder anderen Flüssigkeiten, bevor es ausgestrichen wird, sollten unterlassen werden. Sie beeinträchtigen ebenfalls sehr stark die Morphologie und damit die Sensitivität Mindestgröße einer Biopsie für eine zuverlässige Histologie (in der schmalsten Ausdehnung): 3 mm

47 Feinnadelaspirationscytologie (FNAC) II Das gesamte gewonnene Material sollte unverzüglich (möglichst ohne Zusätze wie z.b. Citrat oder Heparin aspiriert) auf Objektträger so dünn wie möglich ausgestrichen werden Die Ausstriche nur lufttrocknen lassen und nicht fixieren! Trocknungsvorgang kann bei Bedarf mit Wärme unterstützt werden (z.b. Föhn) Möglichst sehr viele Ausstriche anfertigen! (Das gesamte Material! Also auch das gewonnene Blut) Die Ausstriche sollten nach MGG (Syn.: Pappenheim-Färbg.) gefärbt werden

48 Feinnadelaspirationscytologie (FNAC) III Die Cytologie kann und muss und kann alle klinisch relevanten diagnostischen Fragen, einschließlich ergänzender Untersuchungen (wie z.b. Immunologischer Marker, Hormonrezeptorenbest., Molekulardiagnostik etc.), gleichgültig bei welchen Organ oder Tumorentität, allein beantworten Der Versuch einer zusätzlichen Histologischen Untersuchung (z. B. durch Teilung des Materials) führt zu einer Einschränkung der Diagnostik und im ungünstigsten Fall zu jeweils halben Diagnosen

49 Grundsätzliche Voraussetzungen für eine zuverlässige cytologische Diagnose Bei FNA-Cytologien/ Bürsten- oder PEAusstr./ luftgetrocknete Ausstrichpräparate anfertigen (keine Fixierung!!). Anschließend Pappenheim-Färbung (MGG) Benutzung einer eindeutigen Klassifikation + Freitext-Diagnose, um sich möglichst eindeutig festzulegen (z.b. PAPKlassifikation)! Benutzung der Ölimmersion!

50 Voraussetzungen für eine optimale Cytologie Luftgetrocknete, unfixierte Ausstrichpräparate vom gesamten Material (inkl., bzw. vor allem Blut). Ausstriche sollten möglichst dünn ausgestrichen werden (technisch wie Blutausstriche). In der Klinischen Cytologie gibt es keine zu dünne sondern nur zu dicke Ausstriche. Keine Flüssigkeitsmedien verwenden. Weder als Hilfsmittel (z.b. zum Spülen) noch als Träger-, Transport-, oder Lösungsmedium (beeinträchtig in starkem Maße die Morphologie) Ausreichende Zahl an Präparaten! Bei malignen Tumoren sollten mindestens 12 (120 falls notwendig) Ausstrichpräparate angefertigt werden, da für eine Diagnose- oder auch therapierelevante Marker- bzw. Rezeptorbestimmung tumorzellhaltige Präparate benötigt werden. Informationen über das Was (Organ- oder Lokalisationsangabe), das Wie (Punktionsweg /Zugang /Technik) und das Wann (Datum)

51 Voraussetzungen Voraussetzungen für für optimale optimale Ergebnisse Ergebnisse in in der der EUS-FNA EUS-FNA-- Cytologie-Diagnostik Cytologie-Diagnostik Grundsätzliche Akzeptanz, dass es sich um cytologisches Untersuchungsmaterial handelt. Jeder Versuch zur histologischen Aufarbeitung schränkt das Ergebnis ein. Einsatz der MGG-Färbung und luftgetrocknetem Material. Genaue Angaben des Klinikers, was über welchen Zugangsweg punktiert wurde und die Größe des LK oder Tumors, da dies eine erhebliche Bedeutung für die Interpretation des Zellbildes und Zellzusammensetzung haben kann Enger Kontakt des klinischen Cytologen mit der Klinik

52 Probleme Probleme in in der der EBUS EBUS -- FNA-Cytologie-Diagnostik FNA-Cytologie-Diagnostik Es werden zunehmend kleinere Tumore durch die Methode entdeckt. Durch die höhere Auflösung der Endosonografie gegenüber der transkutanen Methode und anderer bildgebender Verfahren kommen immer mehr Grenzbefunde oder Tumorvorstadien zur Diagnose, die vom Cytologen genau graduiert werden müssen. Die bisherigen Grundregeln (Ortsfremdheit von Drüsenepithel oder Plattenepithel im LK) haben keine Gültigkeit mehr. Die Cytologie ist die einzige (präoperative), therapieentscheidende Diagnostik (z.b. Staging mit einem Schritt alle Fragen beantwortet).

53 Vorgehensweise bei der Cytologischen Befundung des Materials Ist das Matrial für das punktierte Organ repräsentativ? Welche Zellen sollten oder müssen vorhanden sein, damit dies der Fall ist? Welche Diagnose kann auf Grund der Zellen/Zellverteilung gestellt werden?

54 Vorgehensweise bei der Cytologischen Befundung des Materials Erkennen der für das Organ typischen (Organspezifischen/ortsansässigen) Zellen Erkennen der normalen, reaktiv proliferierenden Zellformen für das jeweilige Organ Erkennen der malignen Zellformen des Organs Erkennen von häufig vorkommenden bei Metastasen für ein bestimtes Organ typischen Zellen

55 Vorgehensweise bei der Cytologischen Befundung des Materials Bei Lymphknotenpunktion (LK - Pkt.): - Lyphocyten vorhanden? Wie viele? (>50% der Zellen im Ausstr.) - Indikatoren für LK- Pkt.: Anthrakose/Silikose - Sobald maligne Zellen oder für eine Diagnose spezifische Zellen (z.b. Granulome, Epitheloidzellen, etc.) vorhanden sind, kein zwingendes Vorhandensein von Lymphocyten erforderlich. Pankreas - Punktat: - Pankreas- Drüsenepithelien und/oder Pankreasganepithelien. (Achtung! Schwierig von Darmwand - Drüsenepithelien zu unterscheiden) Nebennierenpunktat: Nebennieren(rinden)epithelien Leberpunktat: Leberepithelien und/oder Gallengangsepithelien Magenwandpunktat: Hauptzellen (Pepsingranula), Nebenzellen (Schleimbildend) und Belegzellen (Eosinophil, Säurebildend)

56 MODIFIZIERTE MODIFIZIERTE PAPANICOLAOU PAPANICOLAOU KLASSIFIKATION KLASSIFIKATION 0 = Nicht repräsentatives Material I = Normales Zellbild II = Gutartige Erkrankungen III/IIID = Dysplasien/Zellprolif. mit Atypien (unklare Befunde) IVa = Carcinoma in Situ IVb = Einzelne sichere Tumorzellen, Carcinom wahrscheinlich V = Mehrere / viele Tumorzellen, sicheres Carcinom

57 EUS - FNA morphologische Differenzierung verschiedener organspezifischer Zellen

58 Pankreas FNA Normalbefund Gangepithelien Chronische Pankreatitis Kubische Drüsenepithelien mit granuliert- vakuolisiert erscheinendem Cytoplasma Vereinzelt Gangepithelien

59 Pankreas FNA Chronische Entzündung / Adenomatöse Hyperplasie Drüsenepithelien Drüsenepithelien Gangepithelien Vermehrt Granulocyten, Lyphocyten, Monocyten und Makrophagen Hyperplastische Pankreasdrüsen- und Gangepithelien (sekundär bzw. reaktiv

60 Normalbefund Magen Hauptzellen mit Pepsingranula (basophil) Belegzellen mit eosinophil granuliertem Cytoplasma

61 Benigne Erkrankungen -Respirationstrakt Sarkoidose - Cytologische Kriterien BB / BS / Spülung Epitheloidzellen, Epitheloidzellige Granulome ( Fische im Netz ). Sauberer Zellhintergrund. Lymphocyten, eosinophile Granulocyten.

62 Benigne Erkrankungen -Respirationstrakt Tuberkulose - Cytologische Kriterien (LK, BB, BPE, TBNA) Epitheloidzellen, epitheloidzellige Granulome. Langhans-Riesenzellen. Schmutziger Zellhintergrund. Lymphocyten, eosinophile Granulocyten, stark vermehrt neutrophile Granulocyten, Makrophagen u. Zelldetritus.

63 Kleinzelliges Ca vom Oatcell-Typ - Cytologische Kriterien Bürste oder PE- Abstr. Maximal verschobene Kern-Plasma-Relation Reticuläre Chromatinstruktur Isolierte Zellagerung. Vereinzelt Mitosen. Phänomene: Moulding, Kleinzeller-Bodies

64 Carcinoid der Lunge - Cytologische Kriterien Bürste oder PE- Abstrich Isoliert liegende Zellen mit mäßiger Anisokaryose Granuläre Chromatinstruktur Eosinophil granuliertes, unscharf begrenztes Cytoplasma

65 Morphologischer Vergleich: Kleinzelliges Ca / Carcinoid - Cytologische Kriterien Bürste oder PE- Abstr. Kleinzelliges Ca v. Oatcell-Typ Carcinoid

66 Subtypisierung der Non-Hodgkin-Lymphome - Hauptgruppen, häufigste Subtypen - Lymphocytisches L. (CLL) Centrocytisches L. (Mantelzell- L.) + Centrocytisch- Centrobl. L.(Follikuläres- L.) Centroblastisches L. Immunoblastisches L.

67 Morbus Hodgkin - Hodgkin-Zellen - Cytologische Kriterien - - Spiegelbildliche Kernlagerung - Prominente basophile Nukleolen - Gut abgrenzbares hell blau basophiles Cytoplasma

68 Morbus Hodgkin - Cytologische Kriterien - 1) Hodgkin Zellen 2) Sternberg - Reed Zellen 3) Epitheloidzellen und Endothelzellen 4) Eosinophile Granulocyten 5) Vermehrt größere und kleinere Lymphocyten

69 LK- EBUS-FNA Ductales Mamma- Ca G2 Adeno- Ca des Colon G2

70 Pankreas - FNA Adeno- Ca G2 Adeno- Ca G2

71 EUS-FNA Pankreas Insulinom Gastrinom Adeno- Ca Adeno- Ca

72 Pankreas - EUS- FNA Chronische Pankreatitis Neuroendokriner Tumor (Carcinoid)

73 Morphologische Befunde Metastasen - Cytologische Kriterien (EBUS- TBNA, Bürste oder PE- Abstr.) Helzelliges Renalcell- Ca (Hypernephrom)

74 Ösophaguswandtumore - Leiomyom - Leiomyom

75 Gastrointestinale Stromazell-Tumore (GIST) Leiomyom Leiomyosarkom Prolif. Leiomyom Epithelioider GIST

76 Fallstricke Fallstricke in inder der EUS-FNA-Cytologie-Diagnostik EUS-FNA-Cytologie-Diagnostik Hyperplastische aufgequollene Kerne

77 Pitfalls Fallstricke für falsch positive Befunde FNA - Bürste oder PE - Abstrich Nackte atypisch erscheinende Zellkerne. Osmotische Trocknungsartefakte. Werden oft als Tumorzellkerne eingestuft.

78 Pitfalls Fallstricke für falsch positive Befunde Bürste oder PE - Abstriche Fibrose Herpes- Bronchitis Nackte Kerne

79 Wann / bei welchen Krankheiten ist mit falsch positiven oder falsch negativen Ergebnissen in der Gastrointestinaltrakt-Cytologie (z.b. Magen/Pankreas/Leber) zu rechnen? Falsch positiv: Osmotische TrocknungsArtefakte (aufgequollene Kerne) werden als Tumorzellen eingestuft Bei einem Leber oder LKPunktat werden Drüsenepithelien als ortsfremd und damit als metastatische Tumorzellen eingestuft Falsch negativ: 1. Neuroendokriner Tumor des Pankreas (oder anderer Organe) wird sehr oft übersehen 2. MALT-Lymphom wird unterbewertet als lymphatische Hyperplasie 3. Siegelringzell-Ca wird übersehen (Monocytoide Form)

80 Wann / bei welchen Krankheiten ist mit falsch positiven oder falsch negativen Ergebnissen in der Cytologischen EUS-FNA - Diagnostik zu rechnen? (LK- Punktion) Falsch positiv: Falsch negativ: Drüsenepithelien werden als ortsfremd und damit als metastatische Tumorzellen eingestuft Nackte, große Zellkerne (osmotischer Trocknungsartefakt) werden als Tumor bewertet Hodgkin- Zellen werden als Adenocarcinom diagnostiziert 1. Neuroendokriner Tumoren (Carcinoid) wird oft als übersehen oder als atyp. Flimmerepithelien eingestuft 2. Kleinzellige Carcinome werden, wenn nur spärlich Tumorzellen vorhanden sind, übersehen 3. Adenoid-Cystische Carcinome werden unterbewertet

81 Wann / bei welchen Krankheiten ist mit falsch positiven oder falsch negativen Ergebnissen in der Feinnadelpunktion der Leber zu rechnen? Falsch positiv: Leberzirrhose mit starker reaktiver Leberzellproliferation als Maligner Tumor gedeutet (oft als HCC) Nackte, große Zellkerne (osmotischer Trocknungsartefakte) werden als Tumorzellkerne bewertet Mesothelzellen der Serosa werden oft fremd und damit als Tumorzellen gesehen Falsch negativ: 1. Neuroendokrine Tumore werden unterbewertet oder werden übersehen 2. Sehr gut diff. HCC wird unterbewertet als Hyperplasie

82 Wann / bei welchen Krankheiten ist mit falsch positiven oder falsch negativen Ergebnissen in der Feinnadelpunktion des Pankreas zu rechnen? Falsch positiv: Nackte, große Zellkerne (osmotische Trocknungsartefakte) werden als Tumorzellkerne bewertet Falsch negativ: 1. Neuroendokrine Tumore werden unterbewertet oder werden sehr oft übersehen 2. Sehr gut diff. Adenocarcinome werden unterbewertet als Hyperplasie 3. Cystadenocarcinome werden als Cystadenome oder Cysten bewertet (da sehr spärlich atyp. Zellen im Schleim zu finden sind)

83 Flussdiagramm Cytologischer Untersuchungen Punktat Luftgetrocknete Ausstriche NICHT MALIGNE Pappenheimfärbung MALIGNE Cytochemie PAS / LAP / AP z.b. Fettfärbung (chylöser E.) Eisen (Fe) bei Einbltg./Häm. Etc. METASTASE Primärtumor des Organes, z.b.: LYMPHOM HCC Mesotheliom Alk. Phos. + Alk. Phos. +/- Alk. Phos. - Ovar Bronch.Alv.- Ca (BAZ) Hypernephrom HCC Bronchial-Ca Mamma-Ca Colon-Ca Magen-Ca Pankreas-Ca Prostata-Ca LAP* + Hypernephrom HCC LAP* - MP PAS AP Lunge * LAP = Leucinaminopeptidase

84 Rangfolge / Stellenwert der Befunde in der cytologischen Diagnostik und Differentialdiagnose bei Metastasen 1. Cytomorphologie 2. Cytochemie 3. Immuncytochemie

85 Klinische Cytologie Vorteile/Nachteile (Pro/Contra) Vorteile (Pro): 1. Einfache (Nadel / Bürste/ Sekret/ Sputum) 2. Schnelle (2 Min. Diagnose) 3. Preiswert (10,- Euro) 4. Wenig / nicht belastende Methode (neben dem Klinikbett möglich) 5. Jede benigne u. maligne Diagnose möglich 6. Typendiagnose, Subtypisierung, Organzuordnung bei metast. Tumor möglich 7. Als erster, einfacher Schritt in der Diagnostik (bes. bei Rezidiven) geeignet Nachteile (Contra): 1. Nicht flächendeckend qualitativ gleichbleibend vorhanden 2. Erfordert ausreichende Erfahrung, um die Zahl der falsch positiven und falsch negativen Befunde so niedrig wie möglich zu halten

86 Möglichkeiten der EUS - FNA - Diagnostik Die EBUS - FNA - Cytologie ist sehr wohl repräsentativ! Sie kann in erfahrenen Händen, unabhängig vom untersuchten Organ, Sensitivitäten über 95% und eine Spezifität von nahezu 100% erreichen.

87 Zusammenfassung Zusammenfassung II Das bei der EBUS - Untersuchung gewonnene, Feinnadelaspirations- Material (EBUS-FNA), ist Cytologisches Untersuchungsmaterial (künstlich geschaffener Zellzylinder bzw. Zellbrei und sollte daher komplett mit Hilfe Cytologischer Färbungen und Techniken bearbeitet und diagnostiziert werden. Alle Versuche dieses Material als repräsentative Biopsie zu betrachten und mit Hilfe Histologischer Techniken als Gewebe für die Diagnostik zu bearbeiten, führen unserer Ansicht nach zwangsläufig zu einer Verminderung der Sensitivität und Spezifität in der Diagnose, da die vermeintlichen Zellzylinder oft als formalinfixierte Zellsuspension in der Pathologie ankommen und Fibrinfäden/Fibrinklumpen als einzig verbliebenes Gewebe eingebettet und bearbeitet werden. Nur eine komplette Aufarbeitung als Cytologisches Untersuchungsmaterial gewährleistet eine Diagnose selbst bei Gewinnung von nur wenigen (oder auch nur einer einzigen) Zelle(n).

88 EBUS- Feinnadelaspirationscytologie (EBUS- FNAC) II Der Versuch einer zusätzlichen Histologischen Untersuchung (z. B. durch Teilung des Materials) führt zu einer Einschränkung der Diagnostik und im ungünstigsten Fall zu jeweils halben Diagnosen Die EBUS- FNAC kann mit einem Schritt alle klinisch relevanten Fragen bei der Diagnostik von malignen und benignen Lungenerkrankungen beantworten (Artdiagnose, Differenzierung, Ursprungsort, Rezeptorenbestimmung u. Molekulardiagnostik)

89 Zusammenfassung Zusammenfassung III III Die klinische Cytologie kann und muss heute, häufig als einzige diagnostische Methode, alle Fragen für eine zuverlässige Diagnose und Therapie allein beantworten (inkl. aller immunol. Marker etc.). Die Sensitivität in der (Endo)sonografischen Feinnadelaspirationscytologie (EUS/EBUS - FNA) ist nicht nur von der Cytologie bzw. dem Cytologen abhängig, sondern maßgeblich von der Punktionstechnik und Treffsicherheit des Untersuchers sowie der Materialaufarbeitung/Technik bestimmt. Auf Grund der bisherigen Ergebnisse ist die Cytologie in erfahrenen Händen allen anderen Morphologischen Methoden zumindest ebenbürtig und führt zu wiederholbaren zuverlässigen Resultaten.

90 Zusammenfassung Zusammenfassung IV IV Der Gastroenterologe / Pneumologe kann sehr wohl an dem selbst gewonnenen Material, auch selbst sehr gut die morphologische Diagnose stellen Das schwierigste ist nicht die cytomorphologische Beurteilung des Materials, sondern seine Gewinnung Jeder, der den EUS/EBUS nutzen möchte, sollte vor der ersten Punktion einen Kurs mit Mikroskopieren und Materialgewinnung sowie Aufarbeitung absolviert haben ( Führerschein für Mat. Gewinnung, Aufarbeitung und Befunden).

91 Zusammenfassung Zusammenfassung VV Nicht weil es schwer ist, wagen wir es nicht, sondern weil wir es nicht wagen, ist es schwer. (Seneca) Zuerst ignorieren sie dich, dann lachen sie über dich, dann bekämpfen sie dich und dann gewinnst du. (Mahatma Gandhi)

92 Weiterführende Literatur Cytologie abdominaler Organe und Lymphknoten EUS-FNA Pankreas, Gallengang, Papille, Leber, Lymphknoten, Milz CD-ROM Bild-Atlas mit über 3000 farbigen Abbildungen Cytologisches Labor Dr. med. T. Topalidis 40,- Cytologie der Schilddrüse CD-ROM Atlas Cytologisches Labor Dr. T. Topalidis 40,- Preis für Kursteilnehmer: Jeweils 20,-

93 Weiterführende Literatur Cytologie des Respirationstraktes CD-ROM Atlas Cytologisches Labor Dr. T. Topalidis 60,- Preis für Kursteilnehmer: Jeweils 30,-

94 Weiterführende Literatur Cytologie der Mamma CD-ROM Atlas Cytologisches Labor Dr. T. Topalidis 40,- Preis für Kursteilnehmer: 20,-

95 Weiterführende Literatur 200,- Preis für Kursteilnehmer: 100,-

96 Weiterführende Literatur Cytomorphologie des Urogenitaltrakts Cytologie der ableitenden Harnwege, Niere und Prostata CD-ROM Atlas Dr. med. T. Topalidis Dr. rer. nat. M. Bachmann Preis für Kursteilnehmer: Jeweils 20,-

97 Konsiliarische Fälle Bilder (4-5 JPEG Dateien) als Anhang senden an: Antwort erfolgt per

98 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!