Neue Versorgungsformen -

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1 Neue Versorgungsformen - Rechtliche Rahmenbedingungen Birgit Heinrich, Geschäftsführerin LPK RLP Koblenz, 19. September Birgit Heinrich 1

2 Gliederung: 1. Was versteht man unter den Neuen Versorgungsformen 2. Modellbeispiel einer Integrierten Versorgung 3. Rechtliche Rahmenbedingungen a) aus Sicht der Leistungserbringer c) aus Sicht der Krankenkassen und der KV 4. (Teil-) Berufsausübungsgemeinschaften 5. Medizinische Versorgungszentren Birgit Heinrich 2

3 Unter dem Begriff Neue Versorgungsformen werden üblicherweise genannt: 1. die hausarztzentrierte Versorgung 2. die besondere ärztliche Versorgung 3. die Integrierte Versorgung 4. die (Teil-)Berufsausübungsgemeinschaft 5. das Medizinische Versorgungszentrum Birgit Heinrich 3

4 Die hausarztzentrierte Versorgung ( 73b SGB V) Die Krankenkassen sind zum Abschluss solcher Verträge verpflichtet. Dies bedeutet aber nicht, dass sie nur mit dem Hausärzteverband geschlossen werden müssen. Darin sollen über die vom G-BA entwickelten und den Bundesmantelverträgen geregelten Anforderungen an die hausärztliche Versorgung hinausgehend geregelt werden: Birgit Heinrich 4

5 Die hausarztzentrierte Versorgung ( 73b SGB V) - die Teilnahme der Hausärzte an strukturierten QZ zur Arzneimitteltherapie, - die Behandlung nach für die hausärztliche Versorgung entwickelten evidenzbasierten Leitlinien, - die Erfüllung der Fortbildungspflicht nach 95d durch hausarztspezifische Fortbildungen, patientenzentrierte Gesprächsführung, psychosomatische Grundversorgung, Palliativmedizin, spezielle Schmerztherapie, Geriatrie, - die Einführung eines spezifischen QM Birgit Heinrich 5

6 Die besondere ärztliche Versorgung ( 73c SGB V) Neben der hausärztlichen Versorgung hat der Gesetzgeber den Krankenkassen eine Möglichkeit eröffnet, die gesamte ambulante (fach-)ärztliche Versorgung oder Teilbereiche hiervon mit - einzelnen Leistungserbringern, - Gemeinschaften von Leistungserbringern oder auch - der KV abschließen. Es besteht aber kein Anspruch auf Vertragsabschluss im Gegensatz zur hausarztzentrierten Versorgung Birgit Heinrich 6

7 Die Integrierte Versorgung nach 140a d SGB V Hierunter versteht man eine - verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung oder eine - interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung Birgit Heinrich 7

8 Sektorenübergreifende Versorgung ist zum Beispiel: Behandlung ambulant und stationär, Ambulante Behandlung und Physiotherapie Ambulante Behandlung und häusliche Pflege Unter interdisziplinär-fachübergreifender Versorgung versteht man z. B. Ambulante Behandlung durch Psychotherapeuten und psychiatrische Institutsambulanz Ambulante Behandlung durch Psychotherapeuten und Hausarzt Birgit Heinrich 8

9 Grundgedanke Die integrierte Versorgung ist durch die Bundesregierung als eine neue Form der Versorgung neben der klassischen ambulanten und stationären Versorgung konzipiert worden, um mehr Wettbewerb in das GKV-System zu bringen. Man verspricht sich hiervon eine schnellere, effizientere und kostengünstigere Versorgung der Versicherten und damit erhebliche Einsparungen. Die I V schränkt den Sicherstellungsauftrag der KV en soweit ein, wie der Vertrag zur I V das Versorgungsangebot und die Voraussetzungen seiner Inanspruchnahme es festlegt Birgit Heinrich 9

10 Modell einer Integrierten Versorgung: Psychodiabetologie Standardsituation heute: Stationäre Versorgung PP mit WB Psychodiabetologie Krankenhaus Diabetologe Ambulante Versorgung Diabetologe Facharzt für Allgemeinmedizin Birgit Heinrich 10

11 Modell einer Integrierten Versorgung: Psychodiabetologie Option 1: Stationäre Versorgung PP mit WB Psychodiabetologie Krankenhaus Diabetologe Vertrag nach 140b SGB V Diabetologe Facharzt für Allgemeinmedizin Ambulante Versorgung Birgit Heinrich 11

12 Modell einer Integrierten Versorgung: Psychodiabetologie Option 2: Stationäre und ambulante Versorgung im KH PP mit WB Psychodiabetologie Krankenhaus Diabetologe Vertrag nach 140b SGB V Diabetologe Facharzt für Allgemeinmedizin Ambulante Versorgung Birgit Heinrich 12

13 Modell einer Integrierten Versorgung: Psychodiabetologie Option 3: Stationäre Versorgung im KH, ambulante Versorgung durch Niedergelassene Krankenhaus Diabetologe Diabetologe Vertrag nach 140b SGB V PP mit WB Psychodiabetologie Facharzt für Allgemeinmedizin Birgit Heinrich 13

14 Rechtliche Rahmenbedingungen Aus Sicht der Leistungserbringer Nach 140 b SGB V können Verträge zu integrierten Versorgungsformen nur geschlossen werden u. a. mit einzelnen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten, Psychotherapeuten, Zahnärzten und anderen zur GKV-Versorgung berechtigten Leistungserbringern und deren Gemeinschaften, Trägern zugelassener Krankenhäuser, Trägern zugelassener stationärer Vorsorge- und Reha- Kliniken Medizinischen Versorgungszentren Birgit Heinrich 14

15 Inhalt der Verträge: Verpflichtung zu einer qualitätsgesicherten, wirksamen, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten. Durch diese Verträge übernehmen die Leistungserbringer im Rahmen des vereinbarten Versorgungsauftrags den Gewährleistungsanspruch gegenüber dem Versicherten Birgit Heinrich 15

16 Insbesondere besteht die Gewährleistungsverpflichtung dafür, dass die Leistungserbringer in der Lage sind, die organisatorischen, betriebswirtschaftlichen sowie medizinischen und medizinisch-technischen Voraussetzungen für die vereinbarte Versorgung entsprechend dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und des medizinischen Fortschritts zu erfüllen und eine an dem Versorgungsbedarf des Versicherten orientierte Zusammenarbeit mit allen Beteiligten sicherzustellen Birgit Heinrich 16

17 Diese Kooperation umfasst auch die Koordination zwischen den verschiedenen Versorgungsbereichen, die ausreichende Dokumentation, die allen beteiligten Leistungserbringern im jeweils erforderlichen Umfang zugänglich sein muss. Letzteres beinhaltet z. B. den Aufbau eines elektronischen Kommunikationssystems sowie die Einführung einer elektronischen Patientenakte Birgit Heinrich 17

18 Nach 67 Abs. 2 SGB V sollen die Krankenkassen sowie die Leistungserbringer und ihre Verbände den Übergang zur elektronischen Kommunikation finanziell unterstützen. Durch Satzungsbestimmung kann eine Krankenkasse ihren Versicherten eine finanzielle Unterstützung zum Aufbau einer Elektronischen Patientenakte (EPA) gewähren ( 68 SGB V). Die datenschutzrechtlichen Bestimmungen müssen dabei beachtet werden! Birgit Heinrich 18

19 Leistungserbringung: Grundsätzlich dürfen nur solche Leistungen erbracht werden, für die vom Gemeinsamen Bundesausschuss noch keine ablehnende Entscheidung getroffen wurde ( 140 b Abs. 3 S. 4). Damit würden z. B. die Systemische Familientherapie, die Gestalttherapie etc. im ambulanten Sektor nicht erbracht werden dürfen. Aber: Nach 140b Abs. 4 ist eine abweichende Regelung im Vertrag möglich, wenn diese dem Sinn und der Eigenart der I V entspricht und deren Qualität, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit verbessert oder aus sonstigen Gründen ihre Durchführung erforderlich ist Birgit Heinrich 19

20 Ebenso kann vereinbart werden, dass über den jeweiligen Zulassungs- oder Ermächtigungsstatus hinaus Leistungen erbracht werden, für die keine Zulassung bzw. Ermächtigung besteht. Dies ist vor allem für Krankenhäuser interessant, die sich außerhalb ihres Versorgungsauftrags ausdehnen wollen mit allen eventuell für den ambulanten Bereich negativen Folgen! Aber auch niedergelassene Psychotherapeuten, die im Rahmen einer Sonderbedarfsermächtigung auf einen bestimmten Patientenkreis festgelegt wurden, können hiervon profitieren! Beispiel: Doppelapprobierte, die nur für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen zugelassen wurden Birgit Heinrich 20

21 Eine weitere Möglichkeit ist die volle oder teilweise Übernahme der Budgetverantwortung durch die Leistungserbringer. Aber Achtung! So verlockend die Unabhängigkeit von Punktzahlen, Punktwerten etc. und die Verteilung der gesamten Vergütung durch die I V-Teilnehmer auch ist, so viele Gefahren birgt sie auch! Denn bei voller Budgetverantwortung müssen alle Leistungen, die für die Behandlung des Versicherten von nicht an dem Vertrag teilnehmenden Ärzten etc. erbracht werden, aus dem Budget direkt bezahlt werden. Bei teilweiser Budgetverantwortung betrifft dies den vereinbarten Bereich! Birgit Heinrich 21

22 Rechtliche Rahmenbedingungen Aus Sicht der Krankenkassen: Jede Krankenkasse kann unabhängig von den anderen sich für ihren Versichertenkreis geeignete Projekte aussuchen ( 140a Abs. 1 SGB V)! So ist es z. B. für die Bundesknappschaft attraktiv, sich um die Versorgung Lungenerkrankter incl. der Reha und der Pflege zu bemühen und für eine Innungskrankenkasse kann es lohnend sein, sich um die orthopädische Versorgung zu bemühen Birgit Heinrich 22

23 291a hat mit der Änderung des Risikostrukturausgleichs unter Berücksichtigung der Morbidität der Versicherten der jeweiligen Krankenkasse eine völlig neue Situation geschaffen, die durch die Einführung des Gesundheitsfonds finanziell sehr schwierig einzuschätzende Beitragseinnahmen für die Kassen mit sich gebracht hat. Deshalb werden Krankenkassen vor allem nicht nur vorsichtig an neue Projekte herangehen, sondern auch ihr Augenmerk besonders auf die Versorgung von Versicherten mit Erkrankungen richten, die zusätzliche Beitragseinnahmen versprechen Birgit Heinrich 23

24 Rechtliche Rahmenbedingungen aus Sicht der Versicherten Die Versicherten haben das Recht, von ihrer Krankenkasse umfassend informiert zu werden über den Inhalt der Verträge zur I V, die teilnehmenden Leistungserbringer, besondere Leistungen und vereinbarte Qualitätsstandards.(140 a Abs. 3 SGB V) Birgit Heinrich 24

25 Entschließt sich ein Patient, sich einem I V-Projekt anzuschließen und sich dort einzuschreiben, verzichtet er damit ganz oder teilweise je nach Vertragsinhalt auf die freie Arztwahl. Das muss nicht bedeuten, dass dies für alle Erkrankungen gilt. Werden die entsprechenden medizinischen Leistungen in der I V nicht angeboten, kann er selbstverständlich einen kompetenten Facharzt unabhängig vom I V-Vertrag konsultieren Birgit Heinrich 25

26 Die Krankenkassen, die an einem I V Vertrag teilnehmen, können für die Dauer der Teilnahme den Versicherten von der Zuzahlung befreien oder diese ermäßigen. Ebenso können sie die Arbeitnehmeranteile der Krankenversichertenbeiträge ermäßigen, wenn diese vom Mitglied selbst getragen werden ( 65a SGB V)! Diese Boni müssen allerdings aus Einsparungen der Krankenkassen refinanziert werden! Birgit Heinrich 26

27 Fazit: Die I V unterliegt zwar zwischenzeitlich nicht mehr so vielen komplizierten Regelungen wie bei der Einführung durch das GSG, will aber dennoch sehr wohl nach allen Seiten beleuchtet werden, denn das Risiko liegt nicht bei den Krankenkassen! Birgit Heinrich 27

28 Die (Teil-) Berufsausübungsgemeinschaft (T-) BAG Seit dem ist es möglich, nach 95 Abs. 1 SGB V i. V. m. 33 Abs. 2 ZV-Ä die vertragsärztliche/-psychotherapeutische Tätigkeit mit anderen zugelassenen Leistungserbringern auszuüben und sich zu sog. Berufsausübungsgemeinschaften zusammenzuschließen. Die Leistungserbringer können einen gemeinsamen Vertragsarztsitz wählen, aber auch die Nutzung unterschiedlicher Räumlichkeiten ist möglich. Die Leistungserbringer müssen nicht dem gleichen Fachgebiet angehören, es ist hier der Zusammenschluss von Ärzten, Psychotherapeuten und Zahnärzten möglich. Es ist auch der Zusammenschluss beschränkt auf einzelne Leistungen denkbar Birgit Heinrich 28

29 Modell einer Teilberufsausübungsgemeinschaft am Beispiel der Neuropsychologie PP mit WB Neuropsychologie Neurologe Facharzt für Allgemeinmedizin Birgit Heinrich 29

30 Modell einer Teilberufsausübungsgemeinschaft am Beispiel der Neuropsychologie PP und FA Teilzeitangestellte des KH Teilzulassung als PP mit WB Neuropsychologie Teilzulassung als Neurologe Facharzt für Allgemeinmedizin Birgit Heinrich 30

31 Das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ) Seit dem ist es möglich, nach 95 Abs. 1 SGB V Medizinische Versorgungszentren zu gründen. Diese sind fachübergreifende, ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen in das Arztregister eingetragene Ärzte, Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind Birgit Heinrich 31

32 Medizinische Versorgungszentren können in allen gesetzlich zugelassenen Vertragsformen errichtet werden (BGB-Gesellschaft, GmbH, AG etc.). Gegründet werden können Sie z. B. auch von Krankenhäusern, die sich Vertragsarztsitze dazukaufen und damit über die Möglichkeit des 116b SGB V hinaus eine Öffnung für die ambulante Versorgung erreichen wollen Birgit Heinrich 32

33 Medizinische Versorgungszentren haben durchaus auch als selbständige Einrichtungen ihre Berechtigung, sie machen m. E. aber erst richtig Sinn, wenn sie in integrierte Versorgungsstrukturen eingebunden sind. Vorstellen muss man sich das MVZ als eine I V unter einem Dach, allerdings mit der herkömmlichen Finanzierung über die KV. Sobald ein MVZ aber Bestandteil einer I V ist, wird auch dort die gesonderte Finanzierung fällig Birgit Heinrich 33

34 Weiterer Unterschied zur I V ist, dass das MVZ selbst durch den Zulassungsausschuss zugelassen werden muss, die normalen Spielregeln des SGB V sind bis auf wenige Ausnahmen die Gleichen. Das MVZ kann problemlos die vertragsärztlichen Sitze mit seinen Angestellten besetzen, die die erforderliche Qualifikation für die Fachgruppe besitzen, der der jeweilige Sitz zugeordnet ist. Das Gleiche gilt auch für alle ambulant tätigen MVZ- Gesellschafter. Allerdings: hier ist das ärztliche Berufsrecht ein Hemmschuh! Birgit Heinrich 34

35 Ebenso ist die ärztliche Leitung ein Diskussionspunkt. Während unsere Kammer den Standpunkt vertreten hat, dass mit Arzt der in 72 SGB V festgelegte Begriff gemeint ist, hat sich der Gesetzgeber die explizit gegenteilige Meinung der Ärztevertreter und der KVen zu eigen gemacht, dass damit ausschließlich der Facharzt gemeint ist Birgit Heinrich 35

36 Modell eines MVZ am Beispiel der Speziellen Schmerzpsychotherapie PP mit WB Spez. Schmerz- Psychotherapie als Angestellter des KH MVZ Gründer KH Ärztlicher Leiter angestellter Anästhesist mit WB Spezielle Schmerztherapie Facharzt für Allgemeinmedizin niedergelassener Orthopäde Birgit Heinrich 36

37 Modell eines MVZ am Beispiel der Speziellen Schmerzpsychotherapie MVZ Gründer niedergelassener PP und Orthopäde PP mit WB Spez. Schmerz- Psychotherapie Ärztlicher Leiter angestellter Anästhesist mit WB Spezielle Schmerztherapie Facharzt für Allgemeinmedizin niedergelassener Orthopäde Birgit Heinrich 37