Ihre persönliche Bedarfsanalyse Gesundheitsvorsorge, Alters-, Hinterbliebenen- und Berufsunfähigkeitsvorsorge, Unfallabsicherung

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Gotthilf Pfaff
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1 Ihre persönliche Bedarfsanalyse Gesundheitsvorsorge, Alters-, Hinterbliebenen- und Berufsunfähigkeitsvorsorge, Unfallabsicherung Dokumentationsbogen zum Antrag Ihr zuständiger Fachberater: 0.140/07.16

2 Erläuterungen und Erklärungen Durchschrift und Archivierung Die Durchschrift der Beratungsdokumentation wird mir sofort nach der Unterzeichnung ausgehändigt. Ich bin damit einverstanden, dass zu Nachweiszwecken die Beratungsdokumentation (bzw. der Beratungs- und/oder Dokumentationsverzicht) bei dem beratenden Vermittler und dem Versicherer archiviert wird. Entgegennahme von Kundengeldern Mir ist bekannt, dass der Vermittler nicht berechtigt ist, Kundengelder entgegenzunehmen. Bestätigung über den Beratungsinhalt Ich bestätige, dass die Dokumentation die fachliche Beratung richtig wiedergibt.

Bitte Kugelschreiber benutzen und fest aufdrücken! Zum Antrag vom Ausgeübter Beruf Beruf Beamter Bruttomonatseinkommen Nettomonatseinkommen Beratung für Nachname, Vorname Geb.

Kind % % % % % Land/Bund/Beihilfesatz Land/Bund/Beihilfesatz Land/Bund/Beihilfesatz Land/Bund/Beihilfesatz Land/Bund/Beihilfesatz Angest. Selbstst.

3 Bitte Kugelschreiber benutzen und fest aufdrücken! Zum Antrag vom Ausgeübter Beruf Beruf Beamter Bruttomonatseinkommen Nettomonatseinkommen Beratung für Nachname, Vorname Geb.datum Gesprächspartner Die Kontaktdaten des Vermittlers wurden offen gelegt (Visitenkarte oder Signatur). Anwesende Personen Ort, Datum des Gesprächs Partner 1. Kind 2. Kind Vermittler-Nr. 3. Kind % % % % % Land/Bund/Beihilfesatz Land/Bund/Beihilfesatz Land/Bund/Beihilfesatz Land/Bund/Beihilfesatz Land/Bund/Beihilfesatz Angest. Selbstst. Angest. Selbstst. Angest. Selbstst. Angest. Selbstst. Angest. Selbstst. Sozialversicherungsstatus Krankenversicherung : 1 = pflichtversichert 2 = freiwillig versichert 3 = familienversichert 4 = privat versichert 5 = freie Heilfürsorge 6 = unversichert nversicherung : 1 = GRV-pflichtversichert 2 = GRV freiwillig versichert 3 = keine Beiträge zur GRV Unfallversicherung GUV: GUV: GUV: GUV: GUV: Beratungsinhalte Krankenversicherung Orange markierte Felder sind Pflichtfelder! SDK Krankenvollversicherung Beratung gewünscht? Beiträge/Leistungen GKV/PKV Pflegepflichtversicherung Familiensituation Flexibilität innerhalb des Tarifwerks Die SDK bietet individuelle Gestaltungsmöglichkeiten des Versicherungsschutzes. Beitragsstabilität/-entwicklung Die langfristige Beitragsentwicklung ist ein wichtiger Indikator für die Leistungsfähigkeit eines PKV-Unternehmens. Ratingagenturen bestätigen uns regelmäßig eine hervorragende Beitragsstabilität. Rückkehr in die GKV Eine Rückkehr in die GKV kann unter bestimmten Voraussetzungen möglich sein. Berechnung des Krankentagegeldbedarfs (Arbeitnehmer und Selbstständige) Die richtige Absicherung über das Tagegeld deckt das Nettoeinkommen und den Beitrag zur Krankenversicherung und gegebenenfalls zur (gesetzlichen) nversicherung ab. Beratung zur BU-Situation nach Ende der Tagegeld-zahlung Die Leistungen aus der Tagegeldversicherung enden spätestens 6 Monate nach Feststellung der Berufsunfähigkeit. Zusätzliche Ansparung für das nalter/ Versicherungsschutz im Alter Die Beitragssenkungstarife sorgen für eine Reduzierung der Bei träge im nalter (BE/Beitragssenkungsplan). Ergänzende Pflegeversicherung Die Pflegepflichtversicherung bietet nur eine Grundabsicherung. Eine Lücke von durchschnittlich ca bei stationärer Pflege (Pflegestufe 3) verbleibt jedoch beim Versicherten. Ergänzungsbaustein Unfall gewünscht? Krankenzusatzversicherung Beratung gewünscht? Beiträge/Leistungen GKV/PKV Versorgungslücken stationärer Zusatzschutz Krankenhaustagegeld Ambulanter Zusatzschutz Naturheilverfahren Zahnzusatzschutz Krankentagegeld Pflegegeld Sterbegeldversicherung Ergänzungsbaustein Unfall gewünscht? Die Ergänzungsbausteine decken zum Teil Lücken/Selbstbehalte in der Krankenversicherung ab, wenn ein Unfall ursächlich ist. Versicherungswechsel PKV - PKV (Pflichtfeld wenn es sich um einen PKV- Wechsel handelt) Der Kunde wurde auf die Nachteile, die ihm aufgrund eines PKV-Wechsels entstehen können, insbesondere den Verlust von Alterungsrückstellungen und eine mögliche erneute Gesundheitsprüfung, ausdrücklich hingewiesen. GKV-Wechsel Beratung gewünscht?

Beratungsinhalte Unfallversicherung Beratung gewünscht? Leistungen GUV/private UV Versorgungslücken KV/UV Beratungsinhalte Lebensversicherung Berufsunfähigkeitsabsicherung Beratung gewünscht?

Ihre Versorgungssituation (alle nbeträge auf monatlicher Basis) Ansprüche aus GRV/Beamtenversorgung betriebliche Altersversorgung private Vorsorge Berufsunfähigkeit Erwerbsminderung

) / Sonstiges: Beratungsinhalte Private Vorsorge Berufsunfähigkeitsabsicherung Unfallzusatzversicherung Risikolebensversicherung Dynamik/Inflationsausgleich steuerliche Regelungen Die private

4 Beratungsinhalte Unfallversicherung Beratung gewünscht? Leistungen GUV/private UV Versorgungslücken KV/UV Beratungsinhalte Lebensversicherung Berufsunfähigkeitsabsicherung Beratung gewünscht? Hinterbliebenenversorgung Beratung gewünscht? Ihre Versorgungssituation (alle nbeträge auf monatlicher Basis) Ansprüche aus GRV/Beamtenversorgung betriebliche Altersversorgung private Vorsorge Berufsunfähigkeit Erwerbsminderung Hinterbliebenenversorgung Weitere private Vorsorge (Sparverträge, Immobilien, Aktien, Fonds etc.) / Sonstiges: Beratungsinhalte Private Vorsorge Berufsunfähigkeitsabsicherung Unfallzusatzversicherung Risikolebensversicherung Dynamik/Inflationsausgleich steuerliche Regelungen Die private Vorsorge ermöglicht Ihnen ein Höchstmaß an flexibler Gestaltung. Ob Berufsunfähigkeits- oder Risikolebensversicherung - Sie können frei entscheiden, was für Sie die beste Alternative ist. Um Ihren Versicherungsschutz wertbeständig zu halten, kann eine planmäßige Erhöhung der Versicherungsleistungen mit eingeschlossen werden. Umdeckung LV-Produkte (Pflichtfeld wenn es sich um eine Umdeckung handelt) Der Kunde wurde auf die Nachteile, die ihm aufgrund einer Umdeckung von LV-Produkten entstehen können, insbesondere der Verlust bisher eingezahlter Beiträge und eine mögliche erneute Gesundheitsprüfung, ausdrücklich hingewiesen. Sonstiges

5 Empfehlung Bei der nachfolgend aufgeführten Empfehlung habe ich Ihre persönliche Situation, die wir zuvor gemeinsam besprochen haben, berücksichtigt. Meine Empfehlung: Ihr persönlicher Wunsch: Gesprächspartner Partner 1. Kind 2. Kind 3. Kind Begründung der Empfehlung Folgende Druckstücke waren Gegenstand der Beratung: Erneute Terminvereinbarung: Im Übrigen gelten die Angaben im Antrag. Bevor Sie diesen Dokumentationsbogen unterschreiben, beachten Sie bitte die auf der Rückseite abgedruckten Erläuterungen und Erklärungen. Ort, Datum Unterschrift (Vor- u. Zuname) der/des Beratenen Unterschrift des Vermittlers Verzichtserklärung Dokumentationsverzicht Beratungs- und Dokumentationsverzicht Der Kunde erklärt hiermit, dass er auf die Dokumentation der angebotenen fachlichen Beratung und/oder die angebotene fachliche Beratung (entsprechend dem oben Angekreuzten) verzichtet. Dem Verzichtenden ist bewusst, welche Bedeutung einer Beratung in Versicherungsfragen zukommt und, dass sich der Verzicht nachteilig darauf auswirken kann, zu einem späteren Zeitpunkt Schadenersatzansprüche gegen den Vermittler und/oder den Versicherer geltend zu machen. Ort, Datum Unterschrift (Vor- u. Zuname) der/des Beratenen Unterschrift des Vermittlers

6 Süddeutsche Krankenversicherung a.g. Süddeutsche Lebensversicherung a.g. Süddeutsche Allgemeine Versicherung a.g. Raiffeisenplatz Fellbach. Telefon Telefax

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