Für die Zeiträume und wird nachfolgend als Abkürzung 1989 bzw verwendet. 7

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1 2 Patienten und Methodik ie vorliegende Untersuchung wurde als retrospektive, beobachtende und vergleichende Kohortenstudie angelegt, wobei die systemische nwendung von ntibiotika im Mittelpunkt stand. Es erfolgte die Kohortenbildung aus den in der chirurgischen bteilung des St. Elisabeth-Krankenhauses in Halle/Saale im ersten Halbjahr 1989 und ) stationär behandelten Patienten. Eingeschlossen wurden stationär aufgenommene Patienten zwischen dem 1.Januar und 30.Juni des jeweiligen Jahres. Maßgebend war der Tag der stationären ufnahme. usgeschlossen wurden Patienten, die ambulant und konsiliarisch aus anderen bteilungen chirurgisch behandelt wurden. as untersuchte Krankenhaus war in beiden Zeiträumen ein Krankenhaus der Schwerpunktversorgung. ie chirurgische bteilung umfaßte 160 Betten auf 5 Stationen sowie bei Bedarf auch Betten auf der interdisziplinären Intensivstation. ie Patienten wurden entsprechend ihrer Erkrankung auf spezialisierten chirurgischen Stationen (Traumatologie und bdominalchirurgie) behandelt. Von den Patienten wurden folgende aten erfaßt: Identifikationsmerkmal, Krankenblattnummer, Geburtsdatum, Geschlecht, ufnahmedatum, Entlassungsdatum, Entlassungsart, bschlußhauptdiagnose laut rztbrief, im rztbrief erwähnte infektiöse Komplikationen, atum und rt der ausgeführten (-en), die verordneten ntbiotikapräparate unter Beachtung der jeweiligen Indikation, die Form der ntibiotikabehandlung (perioperative ntibiotikaprophylaxe oder kalkulierte Initialtherapie) und die pplikationsart. Zur atengewinnung wurden Patientenlisten aus den Stationsbüchern der oben genannten Zeiträume erstellt und dann die erforderlichen aten aus den Krankenakten, insbesondere dem Entlassungsbrief, der Krankengeschichte und dem Narkoseprotokoll, entnommen. ie Qualitätssicherung erfolgte durch Vergleich mit aten aus den sbüchern, so daß für die operierten Patienten eine Höchstmaß an atensicherheit gegeben war. ie okumentation erfolgte anonymisiert zunächst auf tabellarischen Erfassungsbögen und schließlich durch Übertragung auf eine Computer-atenbank (Lotus-pproach - dbase IV Standard). ie aten eines jeden Patienten ergaben einen atensatz, der eindeutig durch eine Nummer identifiziert und anonymisiert war. us den erfaßten Parametern wurden das lter und die stationäre Verweildauer berechnet. Für die weitere atenaufbereitung wurden die iagnosen entsprechend der Internationale Klassifikation der Krankheiten in der 9. Revision (IC-9 [116]) und einer, unter pathologisch-anatomischen und operationstechnischen Gesichtspunkten erstellten und im untersuchten Krankenhaus verwendeten Klassifikation eingeteilt ([11] - Tab. 3). ie Unterteilung der therapeutischen Maßnahmen erfolgte nach einer 1 ) Für die Zeiträume und wird nachfolgend als bkürzung 1989 bzw verwendet. 7

2 Einteilung von en entsprechend ihres Kontaminationsgrades nach Cruse und Ford [41,42], in einer Modifizierung nach Grundmann [67] (Tab. 2) und nach der krankenhausinternen Klassifikation (Tab. 4). ie vorkommenden ntibiotika wurden nach rzneimittelliste "Rote Liste" [31] eingeteilt, wobei die Einstufung als Standard- oder Reserveantibiotikum (einteilung nach [159] berücksichtigt wurde (Tab. 5). Fixe Kombinationen sind durch Schrägstriche (z. B. Sulfonamid/Trimethoprim), häufig angewendete ntibiotikakombinationen durch ein Pluszeichen (z. B. Mezlocillin+Metronidazol) kenntlich gemacht worden. uch Kombinationspartner mit nur schwacher oder ohne antibiotische Wirkung wurden berücksichtigt (Sulbactam, Clavulansäure, Cilastatin). ie Verordnung von ntibiotika im untersuchten Krankenhaus richtete sich nach der krankenhausinternen Richtlinie von 1989 bzw. 1991, welche die Indikationen, die einzusetzenden Medikamente, die Therapieart und die pplikationsart regelte (nlage 1 und 2). ie atenaufbereitung, atenauswertung und statistische Prüfungen wurden mit dem Tabellenkalkulationsprogramm Microsoft-Excel und dem Statistikprogramm SPSS für Windows durchgeführt. Häufigkeitsdifferenzen wurden mittels Chi-Quadrat-Test auf ihre Signifikanz geprüft. lters- und Verweildauerunterschiede wurden durch Mittelwerte charakterisiert und mit dem Student'schen t-test geprüft. Ein Ergebnis war signifikant, wenn die Nullhypothese mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von p 0,05 abgelehnt werden konnte. Signifikante Änderungen sind in den Tabellen und bbildungen an einem Stern (*) erkennbar. Tabelle 2: Einteilung der durchgeführten en anhand des bakteriellen Kontaminationsgrades der in 5 Gruppen nach Cruse und Foord [41,42], modifiziert nach [67] sart efinition Beispiel saubere aseptische Technik, keine Eröffnung von Schilddrüsenresektion, Mammaablation, Hohlorganen oder Respirationstrakt, keine Hernien, selektive proximale Vagotomie 1 kleine B sauberkontaminierte C kontaminierte verschmutzte Entzündungszeichen wie oben, keine Entzündungszeichen bei ppendix und Gallenblase Eröffnung eines Hohlorgans in aseptischer Technik, keine Entzündungszeichen,keine Verunreinigung Bruch in der aseptischen Technik, akute Entzündung, Verunreinigung durch Inhalt des Hohlorgans, frische Wunden uftreten von Eiter, alte Wunden unkomplizierte ppendektomie, Cholezystektomie "en passant", Hysterektomie Magen- / armresektion, nus-praeter-nlage und Rückverlegung, Harnblaseneröffnung Eröffnung von Gallenwegen: Cholezystektomie, Gallengangsrevision, Leber- und Pankreasresektion perforiertes Hohlorgan, perforierter ppendix, septische Prozesse, nalchirurgie 8

3 Tabelle 3: Krankenhausinterne Klassifikation der iagnosen (eigene Ergänzungen: Zuordnung der IC-Nummern und Einteilung in Krankheitsgruppen, Ziffern 20.1, 26.1, 26.2) Ziffer , , 27.1 Lokale primär septische Erkrankungen als Komplikationen ärztl. Maßnahmen iagnose Bösartige Neubildungen Bösartige Neubildungen des Magens Bösartige Neubildungen des Kolons und Rektums Bösartige Neubildungen der Gallenwege, der Leber, des Pankreas, des ünndardp it Bösartige Neubildungen der Brustdrüse Sonstige bösartige Neubildungen Gutartige Neubildungen Gutartige Tumoren und Neubildungen unklarer ignität Schilddrüsenerkrankungen - Struma jeder rt Erkrankungen des Gefäßsystems Venöse urchblutungsstörungen - Thrombosen und Thrombophlebitis rterielle urchblutungsstörungen - Gangrän, (Embolie) Erkrankungen des bdomens Seltene Erkrankungen des Magen-arm-Traktes Ulcus ventriculi et duodeni Erkrankung der Gallenwege: Cholelithiasis, Choledocholithiasis, Cholangitis, akute Cholezystitis und deren Komplikationen kute ppendizitis Sonstige ppendizitis Ileus Peritonitis sonstiger Genese Erkrankungen des Urogenitalsystems Sämtliche, das Urogenitalsystem betreffende Erkrankungen Septische Erkrankungen Lokale primär septische Erkrankungen Erkrankungen des Stütz- und Bindegewebes sowie des Bewegungsapparates Hernien (alle rten) upuytren` Kontraktur Sonstige Erkrankungen des Binde- und Stützgewebes Traumata Offene Frakturen Geschlossene Frakturen Sonstige Verletzungen Verbrennungen, Erfrierungen, Verbrühungen, Verätzungen Sonstige Erkrankungen: z.b. Herz-, Pankreas-, Lebererkrankungen Terminale Niereninsuffizienz - Varikosis - Hämorrhoiden IC , , , , , 575, , , , z.b. 250,

4 Tabelle 4: Krankenhausinterne Klassifikation therapeutischer Maßnahmen mit Zuordnung des Kontaminationsgrades (vgl. Tab. 2; eigene Ergänzungen: f.1, r.1, s.1, s.2, t.1, z.1, z.2) Ziffer / therapeutische Maßnahme a b c d e f f.1 g h i j k k.1 l m n o p q r r.1 s s.1 s.2 t t.1 u v w x y z z.1 z.2 Konservativ: Therapie ohne Eingriff rahtextension Gipsbehandlung Extirpation: z.b. Mamma-Tumoren, Schilddrüsenadenome, Lipome, Metastasen. Wundversorgung: bei Schädel-Hirn-Trauma, offener Fraktur oder sonstiger offener Wunden Osteosynthesen, Endoprothesenimplantation Materialentfernung Schilddrüsenoperationen: Resektion und Thyreoidektomie Mammaamputation; Quadrantenresektion, Probeexcision Extremitätenamputation / Explorative Laparatomie, mit dhäsiolyse, rainagen, Splenektomie Cholecystektomie und/oder Choledochotomie 1 / C Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) C Biliodigestive nastomosen: Choledocho/-duodenostomie oder -jejunostomie C Vagotomie, Pyloroplastik / B Magenresektion: Billroth I und II, Gastrektomie B Übernähung von Perforationen B / ppendektomie 1 / C / Hernienoperationen (alle rten von Hernien) - ohne armeröffnung ünndarmoperationen: Resektionen B / C Enterotomie B Resizierende Kolonoperationen B /C nlage und Rückverlegung eines nus praeter, Komplikationen B / Sonstige en am Kolon B / Rektumoperation - Resektion / mputation B / C - Hämorrhoiden, Polypen Pankreasoperationen: rainagen Urologische en: Nephrektomien, denomektomie, Hydroceleresektion / B/ C Hand- und Fußoperationen: Palmarektomie, Verletzung, Sekundäreingriffe Gefäßoperationen: Varikosis und Embolektomie, Shunt- und Fisteloperationen Hauttransplantationen / Inzisionen septischer Prozesse: bszeßspaltungen, Fadenexzision, Versorgung septischer Opertionswunden Gentamicinketteneinlage und -entfernung Fistelrevision Kontaminationsgrad C / 10

5 Tabelle 5: Einteilung der vorkommenden ntibiotika nach der Roten Liste 1992 [31], nach der pplikationsart und der Einstufung als Standardantibiotikum (S) oder Reserveantibiotikum (R) [159]. Ältere oder heute obsolete ntibiotika erhielten keine S/R Klassifizierung..OVVLIL NWLRQ 6XEVWQ]NOVVH )UHLQPH 3UlSUW 6 5 %HW/NWPH % 3HQLFLOOLQH RUOH 3HQLFLOOLQH 3KHQR[\PHWK\OSHQLFLOOLQ 97EORSHQ 0HJFLOOLQ 6 $PR[LFLOOLQ $PR[LFLOOLQ $PR[SHQ 6 $PSLFLOOLQ $PSLFLOOLQ 3HQVWELO 6 3HQLFLOOLQ * %HQ]\OSHQLFLOOLQ 3HQLFLOOLQ* 6 %HQ]\OSHQLFLOOLQ3URFLQ -HQFLOOLQ2 6 %HQ]\OSHQLFLOOLQ3URFLQ %HQ]\OSHQLFLOOLQ -HQFLOOLQ$ 6 %HQ]\OSHQLFLOOLQ3URFLQ %HQ]\OSHQLFLOOLQ %HQ]\OSHQLFLOOLQ%HQ]WKLQ 5HWFLOOLQ 6 SHQLFLOOLQVHIHVWH 3HQLFLOOLQH 2[FLOOLQ 2[FLOOLQ 6WSHQRU 5 %UHLWVSHNWUXP3HQLFLOOLQH $PR[LFLOOLQ &OYXOQVlXUH $XJPHQWQ 5 $PSLFLOOLQ $PSLFLOOLQ 3HQVWELO 5 0H]ORFLOOLQ %\SHQ 6 0H]ORFLOOLQ 6XOEFWP %\SHQ &RPEFWP 5 $]ORFLOOLQ 6HFXURSHQ 5 % %HW/NWPH &HSKORVSRULQH %VLV&KHSKORVSRULQH &HI]HGRQ 5HIRVSRULQ,QWHUPHGLl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lXUH 1RJUP % 1LWURLPLG]ROH 0HWURQLG]RO 0HWURQLG]RO 9JLPLG &ORQW 5 6XOIRQPLGH XQG 6XOIPHU]LQ 0HEFLG 6XOIRQPLG7ULPHWKRSULP 6XOIFORPLG 6XOIFORPLG.RPELQWLRQHQ 6XOIPHU]LQ7ULPHWKRSULP %HUORFRPELQ 6 6XOIPHWKR[]RO 7ULPHWKRSULP &RWULPIRUWH 6 6XOIPHWURO7ULPHWKRSULP /LGSULP 6 11