Agenda. - Hintergründe. - Diagnose ACS. - Dyspnoe. Akutes Koronarsyndrom. Prof. Dr. med. M. Andrassy

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1 Akutes Koronarsyndrom Prof. Dr. med. M. Andrassy Fürst-Stirum-Klinik Bruchsal Lehrkrankenhaus Universität Heidelberg Agenda - Hintergründe - Diagnose ACS - Dyspnoe 2 Copyright cmi e.v., Overath,

2 Epidemiologie Diabetes und Adipositas Deutschland 58,2% Nationale Verzehrsstudie II (NVS; 2008) 3 Bewegungsmangel Wandel der täglichen Gehstrecke ca. 30 km/tag ca. 7 km/tag ca. 0.7 km/tag 4 Copyright cmi e.v., Overath,

3 Epidemiologie: Amerikanische Daten 5 Amerikaner fürchten Haiattacken mehr als Diabetes Leiter LA (70 th ADA Symposium) 6 Copyright cmi e.v., Overath,

4 Akutes Koronarsyndrom: Begriffe Leitsymptom Brustschmerz Arbeitsdiagnose Akutes Koronarsyndrom EKG ST Hebung ST/T Veränderung EKG normal oder unspezifisch Labor Troponin Anstieg/Abfall Troponin negativ Endgültige Diagnose STEMI NSTEMI Instabile Angina pectoris STEMI: ST Elevation Myocardial Infarction NSTEMI: Non ST Elevation Myocardial Infarction Nach Hamm et al Leitlinien: Akutes Koronarsyndrom (ACS) Z Kardiol 2004: 93:72-90 und Copyright cmi e.v., Overath,

5 Führende Todesursachen* Herzerkrankungen Krebs Schlaganfälle Chronische Atemwegserkrankungen Verletzungen Diabetes Pneumonie/Influenza Morbus Alzheimer Nierenerkrankungen *USA, Prozentsatz (bezogen auf alle Todesfälle) Mod. nach: National Vital Statistics Reports 2005; 53 (15) 9 Akutes Koronarsyndrom (ACS) in Deutschland Ca Krankenhausaufnahmen pro Jahr wegen ACS 20% 40% 40% STEMI NSTEMI UA Etwa Herzinfarkte pro Jahr* * Schwankende Zahlenangaben, z.b.: laut Hamm CW. Z Kardiol 2004; 93: ca vollstationäre Herzinfarkte in 2008, Herzbericht 2009 Zeymer U. et al. Kardiologe 2010; 4: Copyright cmi e.v., Overath,

6 Daten zur cross-sektoralen Herzinfarktletalität im Zeitverlauf Sterblichkeit nach Akutaufnahme (%) ** Monate Phase Herzinfarktletalität Prähospital* 26 % Nach Akutaufnahme im Verlauf von 1 Jahr ** (N = , 2003, Kliniken mit mindestens 10 Fällen im Jahr) 30 % * MONICA/KORA-Herzinfarktregister Augsburg 2006/8. In: Gesundheitsberichterstattung des Bundes ** Qualitätssicherung der stationären Versorgung mit Routinedaten (QSR). Abschlussbericht (2007) AOK-Bundesverband, FEISA, Helios Kliniken, WIdO. ISBN STEMI = Transmurale Ischämie 40 Minuten 3 Stunden 96 Stunden nicht-ischämisch ischämisch nekrotisch Erhaltenes, ischämisches Myokard % min 3 Std. 6 Std. Dauer des Koronarverschlusses Quelle: Jennings u. Reimer Copyright cmi e.v., Overath,

7 Verzögerungen innerhalb des Versorgungssystems korrelieren mit der Mortalitätsrate Geschätzte kumulative Mortalität (Kaplan-Meier) für Patienten mit ST-Hebungsinfarkt und primärer PCI (n=6.209) Mortalität (%) <4h <3h <2h <1h 10 Log-Rank p<0, Follow up (Jahre) Verzögerung im Versorgungssystem in Minuten * Prähospital-Zeit und door-to-balloon Terkelsen CJ et al. JAMA. 2010; 304: häufigsten Todesursachen in Deutschland 2010 ICD 10 Todesursache Anzahl Anteil in % I25 Chronische ischämische Herzkrankheit ,5 I21 Akuter Myokardinfarkt ,5 I50 Herzinsuffizienz ,6 C34 Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge J44 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit I64 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt ,8 bezeichnet I11 Hypertensive Herzkrankheit ,4 J18 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet ,1 C50 Bösartige Neubildung der Brustdrüse (Mamma) C18 Bösartige Neubildung des Dickdarmes Quelle: Statistisches Bundesamt (2012): 14 Copyright cmi e.v., Overath,

8 Die Verordnungsraten evidenzbasierter Therapien ist bei KHK-Patienten in Deutschland suboptimal Studie EUROASPIRE-I 9 Länder* EUROASPIRE-II 9 Länder* DETECT Deutschland Rekrutierungszeitraum Patienten mit KHK n= n=3.379 n=6.569 Thrombozytenaggregationshemmer 81.2% 83.9% 52.7% Betablocker 53.7% 66.4% 57.2% ACE Inhibitoren 29.5% 42.7% 49.9% Statine 18.5% 57.7% 43.0% * Deutschland, Finnland, Frankreich, Italien, Niederlande, Slowenien, Spanien, Tschechien, Ungarn Bischoff B. et al. Clin Res Cardiol, 95:Tab. 4, S. 410; Agenda - Hintergründe - Diagnose ACS - Dyspnoe 16 Copyright cmi e.v., Overath,

9 17 Veränderte Kriterien für die des Myokardinfarktes Thygesen et al Eur Heart J 2012;33: Copyright cmi e.v., Overath,

10 Universal Definition of Myocardial Infarction Myocardial necrosis: Detection of rise and/or fall of cardiac biomarker (preferably troponins) with at least one value above the 99th percentile of the upper reference limit With evidence of myocardial ischemia with at least one of the following: Symptoms of ischemia New ST-T changes or LBBB Development of new Q-waves Imaging evidence of new loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality The Joint ESC-ACCF-AHA-WHF Task Force 19 ESC / ACC Guidelines for the Redefinition of Myocardial Infarction An increased value of cardiac troponin should be defined as a measurement exeeding the 99th percentile of a reference control group. Acceptable imprecision at the 99th percentile for each assay should be defined as 10% coefficient of variation. J.S. Alpert and K. Thygesen et al. JACC 2000; 36: Copyright cmi e.v., Overath,

11 21 des NSTEMI Zeitabhängiger Anstieg und/ oder Abfall von Troponin über die 99%- Perzentile des oberen Referenzbereichs der gesunden Normalpopulation wird als einheitlicher Grenzwert einer Myokardschädigung definiert. Labortest sollte den Grenzwert mit ausreichender Präzision messen können (Variationskoeffizient <10%). Antman et al N Engl J Med 2002;346: Copyright cmi e.v., Overath,

12 Kardiale Biomarker 23 Hochsensitives Troponin T Giannitsis et al. Clin Chem 2010;56: Copyright cmi e.v., Overath,

13 TnT hs (% positive) depending on time after onset of symptom in patients developing Non-STEMI Percent admission 1h 2h 3h 4h 5h 6h 24h hours after percent ULN TnT hs all admission percent ULN TnT hs early (< 4h) percent ULN TnT hs late (> 4h) reference ctnt Giannitsis et al., Clin Chem Hochsensitives Troponin 26 Copyright cmi e.v., Overath,

14 Hochsensitives Troponin Melanson et al. Circulation 2007;116:e501-e des NSTEMI ULN (ng/l) MW (kda) First rise Peak Return to normal Troponin T hours hours 5 21 days Hammarsten et al. Clin Chem 2012;58: Copyright cmi e.v., Overath,

15 Differenzialdiagnosen Thygesen et al. Eur Heart J. 2012;33: HsTnT and Diagnosis in Chest Pain Patients TnThs negative non-acs 2645 pts (75.6%) CPU Registry Heidelberg (n=3,327) (6-months) 3 Samples (IQR 3-5; Range 2-6) TnThs positive non-acs 471 pts (13.5%) STEMI 62 pts (1.8%) NSTEMI 149 pts (4.3%) UA 173 pts (4.9%) 20% of consecutive pts admitted to CPU are TnThs positive, however 69% of elevations are not due to ACS!! 30 Copyright cmi e.v., Overath,

16 Leitlinien NSTE-ACS ESC 2011-Guidelines Fast Tract Protocol < Achenbach et al Kardiologe 2012;6: Copyright cmi e.v., Overath,

17 Guideline-konforme ACS-Behandlung verringert Mortalität (6 Monate) Mittlerer Effekt jeder Guideline-konformen Therapie (geordnet nach Effektgröße)) 1,50 1,25 1,00 0,75 0,50 0,25 1,00 0,58 0,44 0,36 0,35 0,33 p < 0,001 < 0,001 0,01 ns ns ns ns ns 0 Keine Therapie +Statin +GPIIb/IIIa +Betablocker Revaskularisation +Plättchenhemmer (Thienopyridin) +Rehabilitation +ACE-I Mod. nach: Chew DP et al Heart. 2010; 96 (15): ,29 0,25 0,29 +ASS ns= nicht signifikant 33 Zusammenfassung Hochsensitive Troponine verbessern die frühe Infarktdiagnose erlauben Risikostratifizierung für ACS und non-acs neu ESC 2011: Risikoindikator für früh-invasive Strategie < 24 h Fast-rule out Protokoll innerhalb von 3 Stunden (ESC 2011) 34 Copyright cmi e.v., Overath,

18 Agenda - Hintergründe - Diagnose ACS - Dyspnoe 35 Prognostic Significance of Dyspnea in Patients Referred for Cardiac Stress Testing 17,991 patients who underwent myocardial perfusion-spect Mean follow-up: 2.7 years Probability of Freedom from Death from Cardiac Causes Abidov-A et al., New Engl J Med 2005; 353: Copyright cmi e.v., Overath,

19 Prognostic Significance of Dyspnea in Patients Referred for Cardiac Stress Testing Dyspnea: independent and incremental predictor of death from cardiac causes and death from any cause for patients with and without known CAD Abidov-A et al., New Engl J Med 2005; 353: Clinical Manifestation of Myocardial Infarction in Elderly Patients Symptome und EKG Veränderungen N=80 Goch-A et al., Clin Cardiol 2009; 32: e46-e51 38 Copyright cmi e.v., Overath,

20 Der interessante Patient 39 A Novel Mechanism for the Treatment of Angina, Arrhythmias, and Diastolic Dysfunction: Inhibition of Late INa Using Ranolazine L. Maier Cardiovasc Pharmacol 2009;54: Copyright cmi e.v., Overath,

21 A Novel Mechanism for the Treatment of Angina, Arrhythmias, and Diastolic Dysfunction: Inhibition of Late INa Using Ranolazine BNP L. Maier Cardiovasc Pharmacol 2009;54: B-Type Natriuretic Peptide and the Effect of Ranolazine in Patients With Non ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes Observations From the MERLIN TIMI 36 (Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST Elevation Acute Coronary Thrombolysis In Myocardial Infarction 36) Trial N=4543 Morow D et al. J Am Coll Cardiol 2010;55: Copyright cmi e.v., Overath,

22 B-Type Natriuretic Peptide and the Effect of Ranolazine in Patients With Non ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes Observations From the MERLIN TIMI 36 (Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST Elevation Acute Coronary Thrombolysis In Myocardial Infarction 36) Trial Morow D et al. J Am Coll Cardiol 2010;55: Effect of Ranolazine on A1C and Glucose Levels in Hyperglycemic Patients With Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome MERLIN-TIMI-36 J Chisholm et al Diabetes Care 2010, 33: Copyright cmi e.v., Overath,

23 Der interessante Patient Hubert W. Inhaber eines mittelständigen Sanitärinstallationsbetriebes verheiratet Alter 55 Jahre Seit vielen Jahren war er nicht mehr beim Arzt. Nun wird er von seiner Ehefrau geschickt, wegen abnehmender körperlicher Belastbarkeit und thorakalem Druckgefühl unter Belastung. 45 Der interessante Patient 15 Zigaretten und trinkt 1 bis 2 Flaschen Bier pro Tag Nachts schwitzt und schnarcht er Er geht nachts 1-2 mal auf Toilette Gewicht 95 kg bei 178 cm, BMI 29,8 kg/m 2 BZ-Teststreifen: 204 mg/dl (11,5 mmol) Familienanamnese: Vater mit 54 Jahren an Herzinfarkt verstorben 46 Copyright cmi e.v., Overath,

24 Welche wird eingeleitet? 47 Der interessante Patient Blutdruck-Messung: 160/90 mmhg Herzfrequenz: 80 min -1 Taillenumfang: 110 cm HbA1c: 8,8% Glukose-Messung: nicht nüchtern in der Praxis: 220 mg/dl (12,2 mmol/l) 48 Copyright cmi e.v., Overath,

25 Der interessante Patient Lipidwerte: Gesamtcholesterin 295 mg/dl Triglyceride 370 mg/dl HDL-Cholesterin 42 mg/dl LDL-Cholesterin 179 mg/dl Ruhe-EKG 49 Ruhe-EKG Hubert W. 50 Copyright cmi e.v., Overath,

26 Der interessante Patient Lipidwerte: Gesamtcholesterin 295 mg/dl Triglyceride 370 mg/dl HDL-Cholesterin 42 mg/dl LDL-Cholesterin 179 mg/dl Ruhe-EKG Kardialer Belastungstest: Ergometrie 51 Extremitätenableitungen 52 Copyright cmi e.v., Overath,

27 Brustwandableitungen 53 Der interessante Patient Lipidwerte: Gesamtcholesterin 295 mg/dl Triglyceride 370 mg/dl HDL-Cholesterin 42 mg/dl LDL-Cholesterin 179 mg/dl Ruhe-EKG Kardialer Belastungstest: Ergometrie Echokardiographie 54 Copyright cmi e.v., Overath,

28 Echo: 2 Kammerblick 55 Der interessante Patient Lipidwerte: Gesamtcholesterin 295 mg/dl Triglyceride 370 mg/dl HDL-Cholesterin 42 mg/dl LDL-Cholesterin 179 mg/dl Ruhe-EKG Kardialer Belastungstest: Ergometrie Echokardiographie Herzkatheter 56 Copyright cmi e.v., Overath,

29 LAD/LCX 57 RCA 58 Copyright cmi e.v., Overath,

30 RCA-Intervention 59 RCA- Intervention 60 Copyright cmi e.v., Overath,

31 Hausarztforum Leitsymptom Atemnot Fundus hypertonicus Verstärkter Milde Gefäßwandreflex hypertensive Retinopathie Arterio-venöse Kreuzungszeichen 61 Der interessante Patient Nierenfunktion: Alle Parameter im Normbereich: Kreatinin, Harnstoff, egfr, Harnstatus Leberwerte: erhöhtes Gamma-GT, GOT (AST) und GPT (ALT) CRP: 6,6 mg/l (Normwert < 5) Neuropathiescreening: ob Ophthalmologische Untersuchung: Fundus hypertonicus 24h-Blutdruckmessung: 152/74 mmhg 62 Copyright cmi e.v., Overath,

32 Langzeit-Blutdruck-Befund Qualität der Aufzeichnung: gut; Mittelwert der Tagesmessungen / mmhg: 151/75 Maximaler RR-Wert / mmhg: 180/94 Mittelwert der Nachtmessungen / mmhg: 154/72 Nachtabsenkung: nein Beurteilung: Hypertone RR- Werte (mittelgradig) Keine Nachtabsenkung! 63 Medikation?? 64 Copyright cmi e.v., Overath,

33 Der interessante Patient Diagnose Therapie Der Patient erhält Metformin initial 1 x 500 mg auftitriert auf 2 x 1000 mg Der Patient erhält Simvastatin Initial 20mg weitere Medikation ASS 100 mg Plavix 75mg ACE Hemmer (z.b. Delix 5mg) (1-0-0) ß Blocker (z.b. Beloc zok mite) (1-0-0) 65 Der interessante Patient Diagnose Therapie 3 Monate später HbA1c = 6,7% Therapie wird unverändert fortgesetzt. Lipidwerte unter Simvastatin 20 mg: Gesamtcholesterin 218 mg/dl Triglyceride 235 mg/dl (wegen Blutzuckereinstellung) HDL-Cholesterin 41 mg/dl LDL-Cholesterin 130 mg/dl aktuelle Medikation ASS 100 mg, Plavix 75 mg, Metformin 2 x 1000 mg Simvastatin 40 mg (Dosisverdopplung) ACE Hemmer (z.b. Delix 5 mg), ß Blocker 66 Copyright cmi e.v., Overath,

34 Der interessante Patient Diagnose Therapie 3 Monate später 6 Monate später HbA1c = 6,6% (fast im Zielbereich). Die Lipidwerte sind für das Risikoprofil noch nicht im Normbereich. Lipidwerte: Gesamtcholesterin 199 mg/dl Triglyceride 187 mg/dl HDL-Cholesterin 41 mg/dl LDL-Cholesterin 121 mg/dl aktuelle Medikation ASS 100 mg, Plavix 75 mg, Metformin 2 x 1000 mg Simvastatin 40 mg, ACE Hemmer (z.b. Delix 5 mg) (1-0-1), ß Blocker (z.b. Beloc zok mite) (1-0-1) 67 Diagnose Therapie 3 Monate später 6 Monate später nach 6 Monaten Therapie nach 6 Monaten Der interessante Patient Aufgrund der Befunde ergibt sich folgende Therapieänderung: bisherige Medikation ASS 100 mg Plavix 75 mg Metformin 2 x 1000 mg Simvastatin 40 mg ACE Hemmer (z.b. Ramipril) 10 mg (abhängig vom Mittelwert der LZ-Messung) ß-Blocker (z.b. Beloc zok mite): neue Medikation ASS 100 mg, Plavix 75 mg, Metformin 2 x 1000 mg Kombination: Simvastatin 40 mg und Ezetimib 10 mg ACE Hemmer + HCT 12,5 mg ß-Blocker 68 Copyright cmi e.v., Overath,

35 Diagnose Therapie 3 Monate später 6 Monate später nach 6 Monaten Therapie nach 6 Monaten 9 Monate später Parameter nach 9 Monaten Blutdruck-Messung: 135/70 mmhg Herzfrequenz: 75 min -1 Taillenumfang: Gewicht: 101 cm 89 kg bei 178 cm BMI: 28,1 kg/m 2 HbA1c: 6,6% Glukosemessung: keine Hypoglykämien BZTP: nü-bz: 109 mg/dl, pp-bz: 152 mg/dl 112 mg/dl 69 Diagnose Therapie 3 Monate später 6 Monate später nach 6 Monaten Therapie nach 6 Monaten 9 Monate später Parameter nach 9 Monaten Lipidwerte: Gesamtcholesterin 168 mg/dl Triglyceride 151 mg/dl HDL-Cholesterin 43 mg/dl LDL-Cholesterin 95 mg/dl Nierenfunktion: konstant Leberwerte: konstant 70 Copyright cmi e.v., Overath,

36 Fazit Patient mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko (Typ-2 Diabetes, Dyslipidämie, Bluthochdruck, Adipositas und positiver Familienanamnese) Medikamentöse Behandlung greift Typ-2 Diabetes Metformin 1000 mg (1-0-1) Bluthochdruck Ramipril 5 mg + HCT 12,5 mg (1-0-0) Ramipril 5 mg (0-0-1) Beloc zok mite (1-0-1) Dyslipidämie Simvastatin 40 mg + Ezetimibe10 mg 71 Copyright cmi e.v., Overath,