Ausgabe Januar SPECTRUMK ARZNEIMITTEL MAGAZIN. In dieser Ausgabe: Orale Antikoagulantien in der Versorgung

Transkript

1 Ausgabe Januar SPECTRUMK ARZNEIMITTEL MAGAZIN In dieser Ausgabe: Orale Antikoagulantien in der Versorgung

2 EDITORIAL Liebe Leserinnen, liebe Leser, in den letzten Jahren hat sich die Antikoagulantien-Therapie deutlich verändert. Nachdem lange Zeit die Vitamin-K-Antagonisten Phenprocoumon vor allem bekannt unter Marcumar und Warfarin alleinige orale Therapieoption waren, traten die direkten oralen Antikoagulantien von 28 an nach und nach in den Markt ein. Im aktuellen samm betrachten wir einerseits diese bemerkenswerte Entwicklung im Zeitverlauf, andererseits beleuchten wir Einzelaspekte der Versorgung, vor allem das Geschehen bei erstmaliger Verordnung von oralen Antikoagulantien. Dr. Birgit Heltweg, Teamleitung Arzneimittelmanagement Ihr spectrumk Arzneimittelmanagement-Team INHALT Direkte orale Antikoagulantien auf dem Vormarsch... Seite 3 Versorgung heute... Seite 5 Erstverordnungen Einflussfaktor Alter... Seite 7 Erstverordnungen Einflussfaktor Verordner... Seite 8 Erstverordnungen Einflussfaktor Region... Seite 9 Literaturnachweise... Seite 11 2

3 Ja nuar 218 samm DIREKTE ORALE ANTIKOAGULANTIEN AUF DEM VORMARSCH Wie hat sich der GKV-Markt entwickelt? Die ersten beiden neuen Wirkstoffe der direkten oralen Antikoagulantien (DOAK) im Markt waren Dabigatran (Pradaxa ) und Rivaroxaban (Xarelto ), später kamen Apixaban (Eliquis ) und Edoxaban (Lixiana ) dazu. Nur die Letzteren unterlagen aufgrund geänderter gesetzlicher Bestimmungen der frühen Nutzenbewertung. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) sah im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten (VKA) einen Hinweis auf einen geringen Zusatznutzen zur Prophylaxe gegen Schlaganfälle und systemische Embolien bei nicht valvulärem Vorhof- flimmern, der wohl bedeutendsten Indikation der Wirkstoffe.1 Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) hat 216 ihren Leitfaden für die Antikoagulantien-Therapie bei nicht valvulärem Vorhofflimmern aktualisiert. Die AkdÄ gibt Empfehlungen, wann und wie die neuen, direkten oralen Antikoagulantien eingesetzt werden können und eingesetzt werden sollten.2 Insgesamt ergibt sich aus Sicht der AkdÄ für Patienten in Deutschland, die zur Prophylaxe kardioembolischer Ereignisse bei nvvhf3 mit VKA wie Phenprocoumon gut zu behandeln sind, kein Vorteil aus einer Therapie mit DOAK. Ihr Einsatz sollte sich auf Patienten beschränken, für die eine Indikation zur Antikoagulation besteht, für die aber VKA keine Therapieoption sind.4 Der Einsatz von DOAK wird jedoch in medizinischen Fachkreisen derzeit nicht einheitlich beurteilt.5 So favorisiert die Europäische Gesellschaft für Kardiologie zur Antikoagulation DOAK.6 3

4 Abb. 1: Orale Antikoagulantien in der GKV Verordnete definierte Tagesdosen (DDD 7 ) Mio. DDD 7, 6, Die neuen Wirkstoffe haben beachtliche Marktanteile in der Antikoagulantien-Therapie gewonnen. Sie sind für die extremen Kostenanstiege in diesem Segment verantwortlich. 5, 4, 3, 2, Inzwischen entfallen in der Gruppe der oralen Antikoagulantien GKV-weit etwa 95 % der Kosten auf 1, die neuen Präparate, obwohl diese nur etwas mehr Jahr als die Hälfte der verordneten Tagesdosen (DDD 7 ) ausmachen. Verordnete definierte Tagesdosen (DDD 7 ) Nettokosten (Bruttokosten minus gesetzliche Hersteller- u. Apothekenrabatte) Mio. DDD 7, Mio. Euro 1.3, 1.2, 6, 1.1, 1., 5, 4, 3, 2, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 1, 2, 1, Jahr Jahr Quelle: Eigene Darstellung nach Schwabe, Paffrath, Arzneiverordnungsreport und Schwabe, Paffrath, Ludwig, Klauber, Arzneiverordnungsreport 217: Antikoagulantien Direkte orale Antikoagulantien (DOAK) Edoxaban (Lixiana ) Apixaban (Eliquis ) Rivaroxaban (Xarelto ) Dabigatran (Pradaxa ) Vitamin-K-Antagonisten (VKA) (Phenprocoumon [z. B. Marcumar ], Warfarin) FAKT IST: Die neuen Präparate sind entgegen der Empfehlung der AkdÄ etabliert und haben stark zugelegt. Es ist zu erwarten, dass Mengen und Kosten weiter deutlich steigen. 4

5 Januar 218 VERSORGUNG HEUTE Wie sieht die Therapie der Versicherten aus? Um diese Frage zu beantworten, betrachten wir die Verordnungen eines Versichertenkollektivs mit oraler Antikoagulantien-Therapie (OAK-Therapie). Es geht einerseits um die Frage nach den beiden Wirkstoffgruppen, VKA und DOAK. Andererseits ist das Geschehen bei bereits länger bestehender Therapie, bezeichnet als antherapiert, und bei neu beginnender Therapie, bezeichnet als therapienaiv, interessant. Zusätzlich soll beantwortet werden, ob Wechsel der Wirkstoffgruppe von besonderer Relevanz sind. Um die Versorgungssituation zu beleuchten, untersuchen wir eine Stichprobe mit 4,8 Mio. Versicherten von spectrumk Kundenkassen. 8 Abb. 2: Versicherte mit DOAK- und VKA-Therapie Abb. 3: Versicherte mit beginnender und bestehender Therapie Insgesamt erhalten knapp 14. Versicherte der Stich- 38,1 % 26,7 % probe im Jahr 215 ein orales Antikoagulans. Für 61,9 % der behandelten Personen ist die 61,9 % 73,3 % Index-Verordnung 9 im betrachteten Jahr ein VKA (Abb. 2). Etwa ein Viertel der Versicherten beginnt erstmals mit der Therapie (Abb. 3). DOAK VKA Antherapiert Therapienaiv Quelle: spectrumk, Datengrundlage s. Fußnote 8 und 9 auf S. 11 5

6 Betrachtet man die Gruppen antherapierter und therapienaiver Versicherter getrennt, zeigen sich jedoch beachtliche Unterschiede. Nur 38,7 % der Versicherten mit Neuverordnungen erhalten einen VKA. Bei den antherapierten Personen sind es jedoch 7,3 %. Man muss davon ausgehen, dass VKA immer stärker zurückgedrängt werden. Wirkstoffgruppen-Wechsel spielen in beiden Patientengruppen nur eine untergeordnete Rolle. 1 Eine einmal begonnene Therapie wird in der Regel beibehalten. Abb. 4: Versicherte mit DOAK- und VKA-Therapie der Index-Verordnung in den Gruppen Antherapierte Versicherte Therapienaive Versicherte Anzahl Anzahl ,7 % 6. 38,7 % 5. 7,3 % 5. 61,3 % Quelle: spectrumk, Datengrundlage s. Fußnote 8 und 9 auf S. 11 DOAK VKA FAKT IST: Bei neu beginnender Therapie mit einem Antikoagulans werden DOAK stark bevorzugt. Wechsel der Wirkstoffgruppe gibt es nur in sehr geringem Umfang. 6

7 Januar 218 ERSTVERORDNUNGEN EINFLUSSFAKTOR ALTER Wer bekommt was? Aufgrund der rasanten Entwicklung im Antikoagulantien-Markt ist besonders interessant, wie sich die Situation bei Neuverordnung eines Antikoagulans innerhalb der Altersgruppen darstellt. Die größte behandelte Gruppe bilden die 7- bis 79-Jährigen. Es folgen die 8- bis 89-Jährigen, dann die 6- bis 69-Jährigen. Abb. 5: Orale Antikoagulantien bei therapienaiven Versicherten 12. Anzahl % Anteil 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % > 9 Alter Bis zu einem Alter von 59 Jahren liegt der Anteil der DOAK- Patienten bei über 7 %. Mit zunehmendem Alter sinkt er, bis er in der Altersklasse der 8- bis 89-Jährigen das Minimum erreicht. Aber selbst hier wird mehr als jeder Zweite mit einem DOAK behandelt. Das heißt, auch in den höheren Altersklassen spielen DOAK inzwischen eine bedeutende Rolle. Quelle: spectrumk, Datengrundlage s. Fußnote 8 und 9 auf S. 11 DOAK VKA FAKT IST: Bei jüngeren Patienten sind DOAK mehrheitlich die Regel. In höheren Altersklassen ist der Anteil der DOAK-Patienten zwar geringer, liegt aber doch deutlich über 5 %. 7

8 ERSTVERORDNUNGEN EINFLUSSFAKTOR VERORDNER Wer verordnet was? Um das aktuelle Verordnungsgeschehen abzubilden, werden die therapienaiven Patienten betrachtet. Es geht einerseits darum festzustellen, wer vor allem die Erstverordnung vornimmt, andererseits ist zu klären, ob sich ein Krankenhausaufenthalt im Vorfeld bemerkbar macht. Wir nehmen an: Versicherte mit Verordnungen aus dem fachärztlichen Bereich, hier insbesondere dem internistischen, weisen vor allem DOAK-Verordnungen auf. DOAK werden im Krankenhaus favorisiert und deshalb haben Versicherte bei denen ein Krankenhausaufenthalt vorausgegangen ist, im ambulanten Bereich auch DOAK-Verordnungen erhalten. Abb. 6: Therapienaive Versicherte mit oraler Antikoagulantien-Therapie nach verordnender Facharztgruppe Anzahl Anteil 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % Chirurgischorthopädisch Hausärztlich Internistisch Sonstige 14 Chirurgisch- Hausärztlich Internistisch Sonstige orthopädisch Facharztgruppe Am bedeutendsten für die Antikoagulantien-Verordnung ist mit großem Abstand der hausärztliche Bereich 11. Aus dem fachärztlichen Sektor ist allenfalls die zusammengefasste Gruppe der Internisten, Kardiologen, Angiologen und Nephrologen zu nennen. 12 Alle anderen Gruppen spielen in diesem Zusammenhang kaum eine Rolle. Der Anteil der Patienten mit DOAK-Erstverordnung liegt in der internistischen Facharztgruppe 12 bei etwas mehr als 7 %, sowohl mit als auch ohne Krankenhausaufenthalt. Im hausärztlichen Bereich sieht es etwas anders aus. Geht kein Krankenhausaufenthalt voraus, macht der Anteil der DOAK- Patienten etwa 5 % aus, mit einem Krankenhausaufenthalt in der Vorgeschichte sind es knapp 7 %. DOAK VKA Kein Krankenhausaufenthalt Krankenhausaufenthalt Quelle: spectrumk, Datengrundlage s. Fußnote 8 und 9 auf S. 11 8

9 Januar 218 FAKT IST: Der hausärztliche Sektor ist entscheidend für die Erstverordnung. Selbst ohne Krankenhausaufenthalt im Vorfeld wählen Hausärzte immerhin in etwas mehr als 5 % der Fälle eine DOAK-Therapie. ERSTVERORDNUNGEN EINFLUSSFAKTOR REGION Wo wird wie verordnet? Aufgrund unterschiedlicher Größe der Regionen der kassenärztlichen Vereinigungen (KV-Regionen) und regionaler Versichertenschwerpunkte vieler spectrumk Kundenkassen variiert die Anzahl der Antikoagulantien-Patienten zwischen den KV- Regionen erheblich. Bei geringer Pa- tientenanzahl sind die ermittelten Daten weniger aussagekräftig. Deshalb betrachten wir im Folgenden primär die KV-Regionen mit mehr als 1. Personen. Es ist zu erwarten, dass die regionalen Aktivitäten zur Verordnungssteuerung wie regionale Arzneimittelvereinbarungen und Hausarztverträge die Anteile von DOAK-Patienten beeinflussen. Von Interesse ist natürlich, wie groß die regionalen Unterschiede sind. 9

10 Abb. 7: Versicherte, die erstmals ein orales Antikoagulans erhalten, in verschiedenen KV-Regionen Anzahl Anteil 1% Die KV-Regionen Nordrhein und Westfalen-Lippe weisen mit etwa 5 % bei den therapienaiven Versicherten die niedrigsten Anteile von DOAK- Patienten auf. Die neuen Antikoagulantien werden hier zurückhaltender als in anderen Regionen verordnet. Zu den Spitzenreitern mit einem Anteil von über 7 % DOAK- Patienten gehört die KV-Region Baden-Württemberg. Welche Rolle die hausarztzentrierte Versorgung hier in diesem Zusammenhang spielt, bleibt offen. 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen Westfalen-Lippe Nicht zuzuordnen DOAK VKA KV-Region Quelle: spectrumk, Datengrundlage s. Fußnote 8 und 9 auf S. 11 FAKT IST: Die Unterschiede zwischen den KV-Regionen sind beachtlich. In den großen KV-Regionen weisen Westfalen-Lippe und Nordrhein mit etwa 5 % die niedrigsten Anteile an DOAK-Patienten auf. 1

11 Januar 218 LITERATURNACHWEISE 1 Apixaban und Edoxaban unter nutzenbewertung/ 2 Arzneimittelkommission der dt. Ärzteschaft (AkdÄ): Leitfaden Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern, 2., überarbeitete Auflage (216), S nvvhf: nicht valvuläres Vorhofflimmern. 4 AkdÄ: Leitfaden Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern, 2., überarbeitete Auflage (216), S Übersicht über die Positionen anderer Gesellschaften und Institutionen in AkdÄ: Leitfaden Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern, 2., überarbeitete Auflage 216, S Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al.: 216 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS: The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO). Eur Heart J 216: 37, ; siehe auch unter 7 DDD: Defined Daily Dose = definierte Tagesdosis eines Arzneimittels (Maß für den Verbrauch von Arzneimitteln). 8 Kernbetrachtungszeitraum ist das Jahr 215. Zusätzlich wurden Versorgungsdaten der Jahre 214 und 216 herangezogen. 9 Ausgewertet wurde die erste im Jahr 215 verordnete Packung pro Person als sogenannte Index-Verordnung. Im zweiten Schritt wurde bestimmt, ob es im Zeitraum eines Jahres vor dieser ersten Verordnung bereits eine Verordnung eines oralen Antikoagulans gab. War das der Fall, handelt es sich um eine bestehende Therapie, das heißt, wir sprechen von antherapiert. War das nicht der Fall, handelt es sich um eine neu beginnende Therapie, das heißt, wir sprechen von therapienaiv. Um die Wechselsituation in Bezug auf DOAK und VKA zu überprüfen, wird der Ein-Jahres-Zeitraum nach der Index-Verordnung überprüft und ausgewertet, ob die Folgeverordnungen in diesem Zeitraum der gleichen oder der anderen Wirkstoffgruppe angehören. 1 Ein Wechsel der Wirkstoffgruppe bei Folgeverordnungen tritt nur bei 4,4 % der antherapierten und bei 6,6 % der therapienaiven Versicherten auf. 11 Allgemeinmediziner, praktische Ärzte und hausärztlich tätige Internisten bilden hier die Gruppe der hausärztlich tätigen Mediziner. 12 Unter internistisch sind Kardiologen, Angiologen, Nephrologen und fachärztlich tätige Internisten zusammengefasst. 13 Chirurgisch-orthopädisch fasst chirurgische Fachdisziplinen und Orthopädie zusammen. 14 Unter Sonstige befinden sich alle übrigen Fachrichtungen. 11

12 SPECTRUMK ARZNEIMITTEL MAGAZIN IMPRESSUM Herausgeber spectrumk GmbH Spittelmarkt Berlin Verantwortliche Redaktion Yves Rawiel Spittelmarkt Berlin Tel.: Yves.Rawiel@spectrumK.de Druckerei Pinguin Druck GmbH Marienburger Straße Berlin IHRE ANSPRECHPARTNER Teamleitung Arzneimittelmanagement Dr. Birgit Heltweg Tel.: Birgit.Heltweg@spectrumK.de Manager Kundenservice Dr. Truc N. Bui Tel.: Truc.Bui@spectrumK.de Copyright Bildnachweis Seite 1, 3, 5, 6: Originaldatei von istock Seite 1, 11: Originaldatei von Thinkstock