,'WW. Der Tarif- und Versichererwechsel des Versicherungsnehmers in der privaten Krankenversicherung. von Konstantin Kirsten

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1 Verôffentlichungen des Seminars fur Versicherungswissenschaft der Universitât Hamburg und des Vereins zur Fôrderung der Versicherungswissenschaft in Hamburg e. V. ReiheA Rechtswissenschaft Band 107 Herausgeber Professor Dr. Manfred Werber Professor Dr. Gerrit Winter Der Tarif- und Versichererwechsel des Versicherungsnehmers in der privaten Krankenversicherung von Konstantin Kirsten,'WW T T KARLSRUHE

2 Inhaltsverzeichnis Abkiirzungsverzeichnis Literaturverzeichnis XV XIX Kapitel 1: Einfùhrung 1 Kapitel 2: Entwicklung und Grundlagen der privaten Krankenversicherung 5 A. Die Entwicklung der privaten Krankenversicherung 5 I. Historischer Ùberblick 5 1. Die Anfânge 5 2. Die Entwicklung nach dem Ersten Weltkrieg 7 3. Die Nachkriegsentwicklung bis zur Deregulierung II. Die Umsetzung der Dritten Schadenversicherungs-Richtlinie(1994) Auswirkungen auf den gesamten deutschen Versicherungsmarkt Auswirkungen auf die private Krankenversicherung 12 a) Die Vorgaben der Richtlinie 12 b) Die Umsetzung in das deutsche Recht 14 c) Die Verânderungen aufgrund der Deregulierung in der privaten Krankenversicherung 15 III. Die gegenwàrtige Situation der privaten Krankenversicherung 17 B. Grundlagen der privaten Krankenversicherung 18 I. Substitutive Krankenversicherung Begriffsbestimmung Einordnung der angebotenen privaten Krankenversicherungsarten 26 a) Krankheitskostenversicherung 27 b) Krankenhauszusatzversicherung, Zusatzversicherung fur ambulante Behandlung, Zahnergànzungsversicherung 27 c) Krankenhaustagegeldversicherung 27 d) Krankentagegeldversicherung 29 e) Private Pflegeversicherung 29 f) Ausbildungskrankenversicherung 30 g) (Auslands-)Reisekrankenversicherung 31 h) Auslandskrankenversicherung 31 i) Auslànderkrankenversicherung fur einen vorubergehenden berufsbedingten Aufenthalt in Deutschland 32 j) Zusammenfassung. 39 IX

3 3. Anforderungen an die substitutive Krankenversicherung 39 II. Die Alterungsruckstellung Rechtliche Rahmenbedingungen Sinn und Funktionen 43 III. Berechnung der Pràmie in der nach Art der Lebensversicherung betriebenen Krankenversicherung Zusammensetzung der Pràmie und beeinflussende Faktoren Problematik der Beitragsanpassungen in der privaten Krankenversicherung Finanzierung der ungewissen Risiken 50 a) Ûberzinsen der positiven Alterungsrûckstellungen 51 b) Beitragszuschlaggemàf3 12IVaVAG 51 c) Beitragslimitierung aus sonstigen Ûberschûssen 52 d) Zusammenfassung 52 e) Kritik an der Mittelverwendung und Lôsungsvorschlag 53 IV. Die deutschen Krankenversicherungssysteme (gesetzlich - privât) im zusammenfassenden Vergleich Funktion Geschâftsbeziehung und deren Begrùndung Beitragsgestaltung Finanzierungs- und Kalkulationsverfahren 59 Kapitel 3: Tarifwechsel des Versicherungsnehmers 61 A. Die Môglichkeit des Tarifwechsels 61 I. Rechtslage vor Einfûhrung der 178 a ff. WG 62 II. Rechtslage seit B. Grundlegende Rechtsfragen zum 178f I WG 64 I. Rechtsnatur 64 II. Kontrahierungszwang Wesen des Kontrahierungszwangs Kontrahierungszwang im geltenden Zivilrecht Rechtfertigung des Kontrahierungszwangs gemàb 178flWG 68 a) Zugrunde liegende Rechtsgedanken 69 aa) Verbraucherschutz 69 bb),,pacta sunt servanda" 70 ce) Anpassung an veranderte Umstânde (WGG) 71 b) Stellungnahme 72 c) Vergleichbare Rechtsnormen 75 aa) Deutsches Versicherungsrecht 75 (1) 5IIPflVG 75 (2) 178dl1WG 76 (3) 174I1WG 77 (4) Ergebnis 79 bb) Privâtes Krankenversicherungsrecht in Europa 79

4 III. Der Vertragsschluss Der Antrag 83 a) Fiktiver Antrag der verpflichteten Partei 84 b) Antrag des Begunstigten 84 c) Stellungnahme Die Annahme 86 a) Schweigen als Annahme 87 b) Annahmefrist 90 c) Schadensersatz bei Ablauf der Annahmefrist 92 d) Verweigerung der Annahmeerklàrung/Prozessuales Dogmatische Einordnung des Rechtsgeschàftes 96 IV. Das neue Vertragsverhàltnis 97 C. Voraussetzungen des 178 f I WG 98 I. Bestehendes Versicherungsverhâltnis 98 II. Tarifangebot mit gleichartigem Versicherungsschutz Betroffene Tarife Gleichartigkeit des Versicherungsschutzes 101 a) Gleiche Leistungsbereiche 102 b) Versicherungsfâhigkeit 104 III. KeinzeitweiligerAusschlussdes 178f I WG Bestandsùbertragung nach 14 VAG Einschrânkung des Umstufungsrechts im Rahmen einer Bestandsùbertragung 106 a) Bestimmung der zeitlichen Einschrânkung 110 b) Vereinbarkeit mit geltendem Recht 110 IV. Rechtsfolge Zeitpunkt des Tarifwechsels Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte 113 a) Wartezeiten 114 b) Gesundheitspriifung/Risikoeinstufung 114 c) Verbot von Risikozuschlâgen 115 d) Weitere Rechte Anrechnung der Alterungsriickstellung 118 a),,klassische" Alterungsruckstellung und Beitragszuschlag 118 b) Limitierungsnachlâsse aus Mitteln der Rûckstellung fur Beitragsriickerstattung (RfB) 118 aa) Befûrwortende Ansicht 119 bb) Ablehnende Ansicht 121 ce) Stellungnahme 122 (1) Einseitige Bestimmung der Tarifgebundenheit durch den Versicherer 122 (2) Bestimmung der Tarifgebundenheit durch Vereinbarung zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer 123 XI

5 dd) Modelle der Versicherungswirtschaft zur Finanzierung des bei Umstufungen entstehenden Risikoausgleichsbedarfs 124 (1) Modell 1 (Verwendung im Zieltarif) 125 (2) Modell 2 (Rechnung mit hôheren Abgangswahrscheinlichkeiten, Umstufung) 126 (3) Modell 3 (zeitlich befristete Nachlâsse) 127 (4) Modell 4 (Zweckgebundenheit der gewàhrten RfB-Mittel) 128 (5) Modell 5 (Beibehaltung des Bestandsalters) 129 (6) Modell 6 (Kopfschadenfinanzierung) 130 (7) Zusammenfassung 131 D. Rechte und Pflichten der Vertragsparteien 132 I. Rechte des Versicherers Risikozuschlag 132 a) Risikozuschlage aufgrund,,strengerer" Risikoprufung imneuen Tarif 133 b) Môglichkeit eines Risikozuschlags fur Mehrleistungen bei einem,,zuriickwechsler" 133 c) Hôhe eines Risikozuschlags Wartezeiten Leistungsausschluss Tarife fur bestimmte Risikogruppen 136 II. Pflichten des Versicherers Informationspflichten 136 a) Hinweispflicht 137 aa) Bei Vertragsschluss 138 bb) WâhrendderVertragslaufzeit 139 (1) Jede Prâmienerhôhung 140 (2) Einfùhrung neuer Tarife 142 (3) Rechtsfolgen 144 b) Beratungspflicht Leistungspflicht 148 III. Rechte des Versicherungsnehmers Widerspruchsrecht nach 5 a WG Mehrfacher Tarifwechsel Leistungsausschluss 152 IV. Pflichten/Obliegenheiten des Versicherungsnehmers Vorvertragliche Anzeigepflicht Prâmienzahlung 153 Kapitel 4: Der Versichererwechsel des Versicherungsnehmers 155 A. Ausgangslage 155 B. Rechtsprechung 155 I. BGH-Urteil vom 21. April Sachverhalt 156 XII

6 2. Entscheidungsgriinde Analyse des BGH-Urteils 160 a) Vertragliche Vereinbarung 160 b) Anwartschaft 161 aa) Anwartschaftsbegriff in den AVB sowie dem Geschàftsplan 161 bb) Anwartschaftsrecht 162 c) 178 f WG analog 164 d) 176 IWG analog 165 e) BereicherungsrechtlicherAnspruch 166 aa) Condictio ob causam finitam ( BGB) 167 bb) Condictioobrem( 812l22BGB) 168 f) 823 II BGB i. V. m. Art. 81 I EGV 170 g) Zusammenfassung 170 II. Vereinbarkeit mit dem Verfassungsrecht 170 C. Ubertragbarkeit des gesetzlichen Beitragszuschlags gemâs 12IVaVAG 174 I. Anwartschaft des Versicherungsnehmers am Beitragszuschlag Unterschiede Alterungsruckstellung - Beitragszuschlag Beitragszuschlag und das Prinzip der Spartentrennung Rechtliche Einordnung des Beitragszuschlags Verfassungsrechtliche Griinde 183 II. Die Modalitàten der Mitgabe Empfànger der Mitgabe Hôhe der Mitgabe 188 D. Sonderfall: KonzerninternerVersichererwechsel 189 I. Der Fall «Balance" 190 II. Die Rechtslage 192 II. Eingriffsmôglichkeiten der BaFin Im Rahmen der Zulassungsaufsicht 194 a) Versagung der Erlaubnis 194 b) Erteilung der Erlaubnis unter Auflagen Im Rahmen der laufenden Aufsicht 196 a) Missstandsaufsicht nach 81 VAG 197 b) Missstand: Unzureichende Wahrung der Belange der Versicherten 199 c) Ergebnis 201 Kapitel 5: Kûnftige Môglichkeiten eines Versichererwechsels des Versicherungsnehmers 203 A. Reformansàtze zur Verbesserung der Wechselmôglichkeiten in der PKV 204 I. Ubertragbarkeit der Alterungsruckstellung Reformansàtze unter Beibehaltung der Annahmefreiheit 204 a) Mitgabe der kalkulierten Alterungsruckstellung 204 b) Mitgabe einer individualisierten Alterungsruckstellung 207 XIII

7 c) Mitgabe einer individuellen prospektiven Alterungsruckstellung 208 aa) Grundzuge des Modells 208 bb) Auftretende Problemstellungen 210 (1 ) Kollektiver Charakter der Alterungsruckstellung 210 (2),,Negative"Alterungsrûckstellungen 210 (3) Wechselkosten 212 (4) Prâmienanstieg 213 (5) Einheitstarif in der PKV 214 (6) Berechnung der individuellen prospektiven Alterungsruckstellung 215 ce) AbschlieBende Beurteilung 218 d) Einfûhrung eines Rûckkaufswertes 219 e) Weitere Reformansàtze 220 aa) Fakultatives Ansparmodell 220 bb) Ergànzungstarif zur zusàtzlichen Ansammlung eines Kapitals zum Ausgleich des finanziellen Veriustes 220 ce) Barleistung bei Storno unter Beibehaltung des kollektiven Charakters der Alterungsruckstellung 221 dd) Vertragliche Trennung zwischen nrisikoprâmie" und,,sparpràmie" Reformansàtze mit Einfûhrung eines Annahmezwangs 222 a) Bonusjahrmodell 223 b) Anrechnung der Anwartschaft auf die Altersvorsorge" im Grundschutz 224 c) Zusammenfassende Beurteilung Vereinbarkeit einer Umstrukturierung des PKV-Systems mit hôherrangigem Recht 228 a) Verfassungsrecht 228 aa) VerhàltnismàBigkeit von Grundrechtseingriffen 229 bb) Bestandsschutz der Versicherungsnehmer 230 b) Europarecht 232 aa) Dritte Richtlinie Schadenversicherung 232 bb) Versicherungsbilanzrichtlinie 234 il. Die Ubertragbarkeit des Beitragszuschlags nach 12 IV a VAG 234 III. Reformansàtze auberhatb des Anwartschaftsdeckungsverfahrens 237 IV. Zusammenfassung 238 B. Einfûhrung zusâtzlicher Informationspflichten 241 Kapitel 6: Ergebniszusammenfassung 245 Anhang 1 : Dritte Richtlinie Schadenversicherung (Auszug) 249 Anhang 2: Kalkulationsverordnung 251 XIV