Chronische Urtikaria Was bringt die neue Leitlinie? Chronic urticaria What does the new guideline tell us?

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1 Eingereicht: Angenommen: Interessenkonflikt Keiner. DOI: /ddg English online version on Wiley Online Library Chronische Urtikaria Was bringt die neue Leitlinie? Chronic urticaria What does the new guideline tell us? Marcus Maurer, Torsten Zuberbier, Frank Siebenhaar, Karoline Krause Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Charité Universitätsmedizin Berlin Redaktion Prof. Dr. D. Nashan, Dortmund Zusammenfassung Patienten mit chronischer Urtikaria sind durch ihre Erkrankung erheblich beeinträchtigt und bedürfen einer wirksamen Therapie. Dies wird durch ein gründliches diagnostisches Vorgehen vorbereitet und erfolgt nach und unter der Bestimmung der Krankheitsaktivität, -last und -kontrolle mit etablierten Instrumenten. Die Therapie wird im Verlauf den Bedürfnissen des Patienten und dem Ansprechen angepasst so viel wie nötig, so wenig wie möglich in dieser Reihenfolge. Bei erreichter Therapiekontrolle empfehlen sich Auslassversuche, um eine Spontanremission zu erkennen. Eine chronische Urtikaria sollte so lange behandelt werden bis Spontanremission auftritt. Summary Patients with chronic urticaria experience significant impairment. They require effective treatment, which is preceded by a thorough diagnostic workup and measurement of disease activity, disease burden and disease control using well-established tools. Treatment is subsequently adjusted according to patient needs and therapeutic response, based on the tenet as much as necessary, as little as possible (in that order). Once disease control has been achieved, it is recommended that intermittent attempts at medication withdrawal be made in order to identify spontaneous disease remission. Chronic urticaria should be treated until spontaneous remission occurs. Einleitung Die chronische Urtikaria ist definiert als das Auftreten von juckenden Quaddeln, Angioödemen oder beidem für länger als sechs Wochen. Mit der Anfang des Jahres 2018 erschienenen überarbeiteten Version der EAACI/ GA²LEN/EDF/WAO-Leitlinie für Urtikaria ergeben sich einige Neuerungen für die Diagnose und Therapie von Patienten mit chronischer Urtikaria. Die chronische Urtikaria ist mit einer Prävalenz von mindestens 1 % eine häufige Erkrankung [ 1 ]. Definiert ist sie als das Auftreten von juckenden Quaddeln, Angioödemen oder beidem [ 2 ] für länger als sechs Wochen. Die chronische Urtikaria wird unterteilt in die chronische spontane Urtikaria (CSU) und die chronische induzierbare Urtikaria (CIndU). Bei der CSU treten die Beschwerden spontan auf, das heißt, ohne dass ein spezifischer Auslöser vorliegt. Bei der CIndU werden die urtikariellen Beschwerden durch spezifische Auslöser wie zum Beispiel Licht, Druck, Reiben der Haut oder Kälte- bzw. Wärmeexposition hervorgerufen (Tabelle 1 ). Eine CSU ist zwei- bis dreimal häufiger als eine CIndU 585

2 Tabelle 1 Klassifikation der chronischen Urtikaria. Chronische Urtikaria Spontane Urtikaria (CSU) Induzierbare Urtikaria (ClndU) Ursache bekannt Ursache unbekannt Physikalische Urtikaria Urticaria factitia Kälteurtikaria Lichturtikaria Druckurtikaria Vibrationsurtikaria Cholinergische Urtikaria Kontakturtikaria Aquagene Urtikaria Ziel der Therapie der Urtikaria ist es, vollständige Beschwerdefreiheit zu erlangen. [ 3 ], wobei viele Patienten mehr als eine chronische Urtikaria haben. Chronische Urtikaria kann erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität haben; sie geht mit Depressionen und Angststörungen einher und beeinträchtigt die Leistungsfähigkeit von Patienten im Alltag, in der Schule und bei der Arbeit [ 4 6 ]. Deshalb ist es wichtig, Patienten mit chronischer Urtikaria optimal zu therapieren, das heißt zu versuchen, völlige Beschwerdefreiheit zu erreichen. Dies gelingt mit den heute verfügbaren Therapien und Instrumenten für das Messen von Krankheitsaktivität und Kontrolle bei der großen Mehrheit der Patienten. Pathogenese der Urtikaria und klinisches Bild Die Degranulation von Hautmastzellen erfolgt bei Patienten mit chronischer Urtikaria nach heutigem Kenntnisstand über autoimmune Mechanismen. Bei einer CSU aufgrund einer Autoallergie (Typ-I-Autoimmunität) binden IgE-Autoantikörper an den hochaffinen Rezeptor von Hautmastzellen. Bei der Typ-IIb-autoimmunen CSU führen IgG-Autoantikörper gegen den hochaffinen IgE-Rezeptor zur Mastzelldegranulation. Die Quaddeln und Angioödeme der chronischen Urtikaria werden durch aktivierte und degranulierende Mastzellen hervorgerufen [ 7 ]. Mastzellmediatoren wie Histamin führen zu einer Gefäßerweiterung und erhöhten Durchlässigkeit mit nachfolgenden Ödemen in der oberen Dermis (Quaddeln) und/oder unteren Dermis und Subkutis (Angioödeme). Mehr als die Hälfte aller CSU-Patienten weisen Quaddeln und Angioödeme auf, bis zu einem Drittel der CSU-Patienten hat Quaddeln, aber keine Angioödeme und zirka jeder zehnte CSU-Patient weist ausschließlich Angioödeme aber keine Quaddeln auf [ 3 ]. Die Degranulation von Hautmastzellen erfolgt bei Patienten mit chronischer Urtikaria nach heutigem Kenntnisstand über autoimmune Mechanismen. Dabei werden für die CSU zwei verschiedene Mechanismen verantwortlich gemacht. Bei einer CSU aufgrund einer Autoallergie (Typ-I-Autoimmunität) binden IgE-Autoantikörper an den hochaffinen Rezeptor von Hautmastzellen. Nach Kreuzvernetzung durch Autoallergene, also körpereigene Antigene, die von IgE erkannt und gebunden werden, kommt es zur Degranulation [ 8, 9 ]. Zu den bisher identifizierten häufigen Autoallergenen bei CSU gehören Thyreoperoxidase [ 10 ] und Interleukin-24 [ 11 ]. Bei der Typ-IIb-autoimmunen CSU führen IgG-Autoantikörper gegen den hochaffinen IgE-Rezeptor zur Mastzelldegranulation [ 8, 12 ]. Eine Typ-IIb-autoimmune Urtikaria gilt als gesichert, wenn Patienten einen positiven autologen Serumtest, einen positiven Basophilen-Histamin-Release-Test und einen positiven Nachweis für das Vorliegen dieser Autoantikörper zum Beispiel mittels ELISA aufweisen. Die mastzelldegranulierenden Mechanismen bei CIndU sind weniger gut erforscht. Auch hier werden autoimmune Mechanismen als ursächlich für die Degranulation von Hautmastzellen postuliert [ 13 ]. 586

3 Mastzellen werden in ihrer Reaktion auf Degranulatoren durch viele verschiedene Signale moduliert. Zu den wichtigsten Mastzellmodulatoren bei CSU gehören Neuropeptide, Komplementfaktoren, Pathogen-assoziierte Faktoren sowie Nahrungsmittel und Medikamente bei Patienten, die Intoleranzen letzteren gegenüber aufweisen. Die Anwesenheit und Effekte einer oder mehrerer dieser Modulatoren, zum Beispiel bei Stress oder im Rahmen von chronischen Infekten, kann deren Beitrag zur Pathogenese und Krankheitsaktivität bei Patienten mit CSU erklären, ebenso wie die Besserung bei manchen Patienten nach Meiden bestimmter Nahrungsmittel [ 14, 15 ] oder nach der Behandlung von chronischen Infekten. Diagnostisches Vorgehen bei chronischer spontaner Urtikaria Die aktuelle Version der EAACI/GA²LEN/ EDF/WAO Leitlinie für Urtikaria empfiehlt folgendes diagnostisches Vorgehen bei Patienten mit CSU: 1. Ausschluss von Differenzialdiagnosen 2. Ausschluss von schweren Entzündungserkrankungen 3. Messen der Krankheitsaktivität und -kontrolle. Die aktuelle Version der EAACI/GA²LEN/EDF/WAO Leitlinie für Urtikaria empfiehlt folgendes diagnostisches Vorgehen bei Patienten mit CSU: (1.) Ausschluss von Differenzialdiagnosen, (2.) Ausschluss von schweren Entzündungserkrankungen und (3.) Messen der Krankheitsaktivität und -kontrolle [ 2 ]. Wichtige Differenzialdiagnosen der CSU sind autoinflammatorische Syndrome wie zum Beispiel das Schnitzler-Syndrom und die Urtikariavaskulitis [ 16 ] (Abbildung 1 ). Bei diesen Erkrankungen kommt es wie bei der CSU zum Auftreten von Quaddeln, die allerdings anders als bei dieser nicht durch Histamin, sondern durch andere Mediatoren wie Interleukin-1 vermittelt werden [ 17, 18 ]. Es ist deshalb wichtig, diese Differenzialdiagnosen zu erkennen, um eine effektive Therapie einleiten zu können. Rezidivierende Angioödeme ohne Quaddeln kommen neben der chronischen Urtikaria auch bei Patienten mit Bradykinin-vermittelten Angioödemerkrankungen vor, also zum Beispiel bei Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE)-Hemmer-induzierten Angioödemen und bei hereditärem Angioödem (Abbildung 1 ). Hier werden die Schwellungen durch Bradykinin ausgelöst und sprechen auf klassische Medikamente gegen Urtikaria nicht an. Abbildung 1 Diagnostischer Algorithmus für Patienten mit Quaddeln, Angioödemen oder Vorhandensein von beidem. Abk.: AAE, acquired angioedema (erworbenes Angioödem) bei C1-Inhibitor-Defizienz; ACE-Inhibitor, Angiotensin-Converting-Enzyme-Inhibitor; AIS, autoinflammatorisches Syndrom; HAE, hereditäres Angioödem. 587

4 Die aktuelle Leitlinie befürwortet zur Erfassung der Krankheitsaktivität bei CSU-Patienten den Urtikaria-Aktivitäts-Score (UAS) und/oder den Angioödem-Aktivitäts-Score (AAS). Ergänzend sollte bei allen CSU-Patienten der Urtikaria-Kontroll-Test (UCT) zum Einsatz kommen. Bei gesicherter Diagnose einer chronischen Urtikaria ist es zunächst wichtig festzustellen, welche Form bzw. welche Formen der chronischen Urtikaria bei einem Patienten vorliegen. Hilfreich ist hierbei die Frage, ob Patienten ihre Quaddeln oder Angioödeme gezielt herbeiführen können. Dies ist bei den verschiedenen CIndU-Formen möglich, bei der CSU nicht. Die Leitlinie empfiehlt für Patienten mit CSU ein zweistufiges Vorgehen bezüglich der Durchführung von Labortests. Als erste Stufe, bei allen Patienten mit CSU, sollte C-reaktives Protein und/oder eine Blutsenkungsgeschwindigkeit durchgeführt werden, zusammen mit einem Differenzialblutbild. Ziel dieser Untersuchung ist es, systemische Entzündungsgeschehen auszuschließen, wobei auch die Urtikaria selbst zu erhöhten Werten führen kann. Abhängig von der Anamnese sowie der Dauer und Schwere der chronischen Urtikaria kann dann in der zweiten Stufe nach Ursachen und assoziierten Erkrankungen gefahndet werden, zum Beispiel nach Autoimmunerkrankungen, Infektionen und Unverträglichkeiten. Für Patienten mit CSU empfiehlt die Leitlinie das Bestimmen der Krankheitsaktivität, der Krankheitslast und der Krankheitskontrolle mit Hilfe standardisierter Instrumente. Dies erlaubt dem behandelnden Arzt eine genaue Einschätzung der Schwere und des Verlaufs der Erkrankung, einschließlich des Erfolgs der Behandlung. Da bei den meisten CSU-Patienten erhebliche Schwankungen der täglichen Beschwerden bestehen, empfiehlt sich die Verwendung sogenannter Patient-Reported-Outcome (PRO)-Instrumente. Die aktuelle Leitlinie befürwortet zur Erfassung der Krankheitsaktivität bei CSU-Patienten den Urtikaria-Aktivitäts-Score (UAS) [ ] und/oder den Angioödem-Aktivitäts-Score (AAS) [ 23 ]. Zur Berechnung des UAS werden täglich Quaddeln und Juckreiz durch Patienten in einem Tagebuch dokumentiert und quantifiziert, analog das Auftreten von Angioödemen mit dem Angioödem-Aktivitäts-Score. Ergänzend sollte bei allen CSU-Patienten der Urtikaria-Kontroll-Test (UCT) zum Einsatz kommen [ 24, 25 ]. Der UCT ist ein retrospektives Instrument, das mit vier einfachen Fragen die Krankheitskontrolle schnell und zuverlässig erfasst (Abbildung 2 ). Jede der vier Abbildung 2 Urtikaria-Kontroll-Test (UCT). 588

5 UCT-Fragen wird vom Patienten beantwortet, und die sich hieraus ergebenden Punkte (0 4 pro Antwort) werden zu einer Gesamtpunktzahl von 0 16 addiert. Die Schwelle zur kontrollierten Urtikaria ist bei 12 Punkten erreicht. Mit anderen Worten: Eine Punktzahl von 11 oder weniger Punkten weist auf eine unzureichende Krankheitskontrolle hin, während 12 oder mehr Punkte eine gute Krankheitskontrolle bedeuten [ 25 ]. Neben der Erfassung der Krankheitsaktivität und -kontrolle ist eine zusätzliche Erhebung der Beeinträchtigung der Lebensqualität sinnvoll und empfohlen. Dies sollte regelmäßig erfolgen, idealerweise mit den hierfür zur Verfügung stehenden Krankheits-spezifischen Instrumenten. Das sind für die CSU der CU-Q2oL (Chronic Urticaria Quality of Life Questionnaire) [ 26 ] und der AE-QoL (Angioedema Quality of Life Questionnaire) [ 27, 28 ]. Im klinischen Alltag unterstützen die Erhebung der Krankheitsaktivität, -last und -kontrolle die Therapieentscheidung, besonders vor dem Einsatz von Systemtherapien. Diagnostisches Vorgehen bei chronischer induzierbarer Urtikaria Bei Verdacht auf Vorliegen einer CIndU sollten 1. Differenzialdiagnosen ausgeschlossen 2. die Diagnose durch Provokationstests bestätigt 3. die Krankheitsaktivität mit Hilfe einer Reizschwellenbestimmung ermittelt 4. die Krankheitslast und -kontrolle bestimmt Bei Verdacht auf Vorliegen einer CIndU sollten (1.) Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden, (2.) die Diagnose durch Provokationstests bestätigt werden, (3.) die Krankheitsaktivität mit Hilfe einer Reizschwellenbestimmung ermittelt werden und (4.) die Krankheitslast und -kontrolle bestimmt werden [ 2 ]. Differenzialdiagnosen werden durch eine gründliche Anamnese ausgeschlossen, gegebenenfalls durch nachfolgende Diagnostik (Abbildung 1 ). Zur Diagnosebestätigung werden bei allen Formen der CIndU Provokationstests durchgeführt. Hierbei ist zu beachten, dass ein Patient mehrere CIndUs haben kann und deshalb auf das Vorliegen aller anamnestisch naheliegenden CIndUs getestet werden sollte. Zu beachten ist bei der Durchführung von Provokationstests, dass diese durch symptomatische Therapien wie zum Beispiel Antihistaminika beeinflusst Deshalb sollte mindestens drei, besser sieben Tage vor einem Test eine Behandlungspause eingelegt Wenn dies nicht möglich ist, ist das Testergebnis mit Vorsicht zu bewerten [ 29 ]. Provokationstests sollten, ebenso wie die Bestimmung der Reizschwelle, vor Beginn einer Therapie und im weiteren Verlauf durchgeführt Zur besseren Vergleichbarkeit von Testergebnissen sollten standardisierte Provokationstestverfahren zum Einsatz kommen. Wie bei der CSU wird die Krankheitskontrolle bei CIndU-Patienten mit dem UCT erfasst. Anders als für CSU, stehen bisher für CIndU-Patienten keine krankheitsspezifischen Instrumente zur Bestimmung der Krankheitslast zur Verfügung [ 30 ]. Lediglich für die cholinergische Urtikaria existiert ein solches Instrument, der CholU-QoL (Cholinergic Urticaria Quality of Life Questionnaire) [ 31 ]. Therapie der chronischen Urtikaria Die Therapie der chronischen Urtikaria folgt einem einheitlichen Ansatz, der das Ziel hat, vollständige Beschwerdefreiheit zu erreichen. Alle Patienten sollten bekannte Auslöser vermeiden. Hierzu gehören insbesondere bestimmte Medikamente wie nichtsteroidale Antiphlogistika sowie im Fall der CIndU der jeweils auslösende relevante Reiz. Dies führt allerdings nur in sehr wenigen Fällen zu einem Ausbleiben der Beschwerden, so dass bei fast allen Patienten eine symptomatische Therapie zu empfehlen ist. Diese sollte nach dem neuen Leitlinienstufenschema erfolgen (Abbildung 3 ) [ 2 ]. 589

6 Abbildung 3 Empfohlener Therapiealgorithmus für chronische Urtikaria. nsah: nicht sedierendes Antihistaminikum. Therapie der ersten Wahl sind und bleiben H1-Antihistaminika der zweiten Generation. Führt die kontinuierliche Einnahme über 2 4 Wochen zu keiner ausreichenden Kontrolle der Beschwerden, empfiehlt die Leitlinie eine Höherdosierung bis auf das Vierfache der Standarddosierung. Bei fehlender Besserung durch hochdosierte Antihistaminika ist eine zusätzliche Therapie mit Omalizumab bei Patienten mit chronischer spontaner Urtikaria anzuraten. Wenn nach einer sechsmonatigen Omalizumab-Therapie kein Therapieerfolg eintritt, wird eine Off-Label-Behandlung mit Ciclosporin empfohlen. Therapie der ersten Wahl sind und bleiben H1-Antihistaminika der zweiten Generation. Diese wirken im Gegensatz zu den Antihistaminika der ersten Generation, die nicht mehr eingesetzt werden sollten, kaum oder nur gering sedierend. Die Therapie mit Antihistaminika soll zunächst in der zugelassenen Dosierung erfolgen. Wichtig ist es, Patienten darauf hinzuweisen, dass Antihistaminika kontinuierlich, das heißt täglich und nicht erst beim Auftreten von Symptomen eingenommen werden sollen. Führt die kontinuierliche Einnahme über 2 4 Wochen zu keiner ausreichenden Kontrolle der Beschwerden, empfiehlt die Leitlinie eine Höherdosierung bis auf das Vierfache der Standarddosierung. Diese Höherdosierung stellt eine Off-Label-Therapie dar, ist jedoch deutlich wirksamer als die Therapie mit Standarddosierung, bei ähnlichem Nebenwirkungsprofil [ 32 ]. Tritt nach 2 4 Wochen einer Therapie mit einem höher als Standard dosierten Antihistaminikum der zweiten Generation keine ausreichende Besserung ein, sollte zusätzlich eine Behandlung mit Omalizumab erfolgen. Omalizumab ist ein rekombinanter humanisierter Anti-IgE-Antikörper, der in der empfohlenen Dosis von 300 mg alle vier Wochen als subkutane Injektion verabreicht wird. Omalizumab ist für die Behandlung der chronischen spontanen Urtikaria für Patienten ab 12 Jahren zugelassen. Die meisten Patienten sprechen bereits vor der zweiten Behandlung und meist vollständig auf diese Therapie an [ ]. Bei einem kleinen Prozentsatz von Patienten sind mehrere Behandlungen notwendig bis der Behandlungserfolg eintritt [ 36 ]. Omalizumab ist auch in der Behandlung von CIndU-Patienten wirksam und sicher, allerdings nicht zugelassen, zumindest nicht für die Behandlung von Patienten, die ausschließlich an einer CIndU und nicht auch an einer CSU erkrankt sind [ 13, ]. Wenn nach einer sechsmonatigen Omalizumab-Therapie kein Therapieerfolg eintritt, wird eine Off-Label-Behandlung mit Ciclosporin empfohlen [ 2 ]. Die Wirksamkeit von Ciclosporin ist in placebokontrollierten Studien belegt worden [ ]. 590

7 Ein wesentliches Element, das generell bei der therapeutischen Vorgehensweise und dem Patientenmanagement beachtet werden muss, ist der individuelle Schweregrad. Aufgrund der Häufigkeit der chronischen Urtikaria werden oft Hausärzte oder der ärztliche Notdienst die ersten Ansprechpartner sein. Bei milden Krankheitsverläufen reicht eine Antihistaminika-Therapie in der üblichen Dosierung meist aus. Sollte dies jedoch nicht der Fall sein, ist die fachärztliche Versorgung indiziert. Der Facharzt verfügt in der Regel über umfangreichere Möglichkeiten der Diagnostik und gleichzeitig besteht hier die Möglichkeit der Vernetzung mit den auf Urtikaria spezialisierten Referenzzentren (Urticaria Centers of Reference and Excellence). Diese sogenannten UCAREs sind von dem europäischen EU-Netzwerk GA²LEN (Global Allergy and Asthma European Network) zertifiziert und zeichnen sich durch eine hohe Spezialisierung in Forschung und klinischer Versorgung für Patienten aus. Eine Liste der Zentren findet sich auf der Webseite: Korrespondenzanschrift Prof. Dr. med. Marcus Maurer Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Charité Universitätsmedizin Berlin Charitéplatz Berlin, Germany marcus.maurer@charite.de Literatur 1 Zuberbier T, Balke M, Worm M et al. Epidemiology of urticaria: a representative crosssectional population survey. Clin Exp Dermatol 2010 ; 35 : Zuberbier T, Aberer W, Asero R et al. The EAACI/GA 2 LEN/EDF/WAO Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria. The 2017 Revision and Update. Allergy 2018 [Epub ahead of print]. 3 Maurer M, Weller K, Bindslev-Jensen C et al. Unmet clinical needs in chronic spontaneous urticaria. A GA 2 LEN task force report. Allergy 2011 ; 66 : Maurer M, Abuzakouk M, Bérard F et al. The burden of chronic spontaneous urticaria is substantial: Real-world evidence from ASSURE-CSU. Allergy 2017 ; 72 ( 12 ): Maurer M, Staubach P, Raap U et al. ATTENTUS, a German online survey of patients with chronic urticaria highlighting the burden of disease, unmet needs and real-life clinical practice. Br J Dermatol 2016 ; 174 : Maurer M, Staubach P, Raap U et al. H1-antihistamine-refractory chronic spontaneous urticaria: it s worse than we thought first results of the multicenter real-life AWARE study. Clin Exp Allergy 2017 ; 47 : Church MK, Kolkhir P, Metz M, Maurer M. The role and relevance of mast cells in urticaria. Immunol Rev 2018 ; 282 : Kolkhir P, Church MK, Weller K et al. Autoimmune chronic spontaneous urticaria: What we know and what we do not know. J Allergy Clin Immunol 2017 ; 139 : e1. 9 Kolkhir P, Church MK, Weller K et al. Reply. J Allergy Clin Immunol 2018 ; 141 ( 3 ): Altrichter S, Peter H-J, Pisarevskaja D et al. IgE mediated autoallergy against thyroid peroxidase a novel pathomechanism of chronic spontaneous urticaria? PloS one 2011 ; 6 : e Schmetzer O, Lakin E, Topal FA et al. IL-24 is a common and specific autoantigen of IgE in patients with chronic spontaneous urticaria. J Allergy Clin Immunol 2017 ; pii: S (17) Fiebiger E, Maurer D, Holub H et al. Serum IgG autoantibodies directed against the alpha chain of Fc epsilon RI: a selective marker and pathogenetic factor for a distinct subset of chronic urticaria patients? J Clin Invest 1995 ; 96 : Maurer M, Metz M, Brehler R et al. Omalizumab treatment in patients with chronic inducible urticaria: A systematic review of published evidence. J Allergy Clin Immunol 2018 ; 141 : Magerl M, Pisarevskaja D, Scheufele R et al. Effects of a pseudoallergen-free diet on chronic spontaneous urticaria: a prospective trial. Allergy 2010 ; 65 : Siebenhaar F, Melde A, Magerl M et al. Histamine intolerance in patients with chronic spontaneous urticaria. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016 ; 30 : Maurer M, Magerl M, Metz M et al. Practical algorithm for diagnosing patients with recurrent wheals or angioedema. Allergy 2013 ; 68 : Bonnekoh H, Scheffel J, Maurer M, Krause K. The use of skin biomarker profiles to distinguish Schnitzler s syndrome from chronic spontaneous urticaria: results of a pilot study. Br J Dermatol 2017 ;

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10 Fragen zur Zertifizierung durch die DDA 1. Welche Aussage zur Urtikaria ist richtig? a) Die Urtikaria ist eine seltene Erkrankung. b) Die Urtikaria betrifft meist nicht nur die Haut. c) Bei Wiederauftreten von urtikariellen Beschwerden für mehr als sechs Wochen spricht man von einer akuten Urtikaria. d) Bei der spontanen Urtikaria kommt es nicht zu einer Spontanremission. e) Bei einer chronisch induzierbaren Urtikaria werden die Beschwerden durch spezifische Auslöser hervorgerufen. 2. Welche der folgenden Urtikariaformen ist keine chronisch induzierbare Urtikariaform? a) Urtikaria pigmentosa b) Kälteurtikaria c) Druckurtikaria d) Lichturtikaria e) Cholinergische Urtikaria 3. Welche Aussage zur Diagnostik der chronischen Urtikaria ist richtig? a) Bei allen Patienten sollte eine umfangreiche Ursachensuche mit Hilfe labordiagnostischer Tests erfolgen. b) Bei den meisten Patienten mit chronischer Urtikaria liegen Infekte zugrunde, die mit Hilfe einer gezielten Stuhldiagnostik identifiziert werden können. c) Provokationstests sind insbesondere für das diagnostische Vorgehen bei Patienten mit chronischer spontaner Urtikaria relevant. d) Im Mittelpunkt der Diagnostik der chronischen induzierbaren Urtikaria steht die Familienanamnese. e) Bei Patienten mit chronischer induzierbarer Urtikaria sollten Provokationstests und Reizschwellenbestimmungen durchgeführt 4. Welches Instrument dient nicht der Untersuchung von Patienten mit chronischer Urtikaria? a) Asthma-Kontroll-Test (ACT) b) Urtikaria-Kontroll-Test (UCT) c) Urtikaria-Aktivitäts-Score (UAS) d) Angioödem-Aktivitäts-Score (AAS) e) Chronische Urtikaria Quality of Life Questionnaire (CU-QoL) 5. Welche Aussage zum klinischen Bild der chronischen Urtikaria ist falsch? a) Es gibt Patienten mit chronischer Urtikaria, die ausschließlich Angioödeme aufweisen und keine Quaddeln. b) Es gibt Patienten mit chronischer Urtikaria, die ausschließlich Quaddeln und keine Angioödeme aufweisen. c) Es gibt Patienten mit chronischer Urtikaria, die Quaddeln und Angioödeme aufweisen. d) Es gibt Patienten mit chronischer Urtikaria, die weder Quaddeln noch Angioödeme aufweisen. e) Es gibt Patienten mit chronischer Urtikaria, bei denen Quaddeln und Angioödeme nicht zeitgleich auftreten. 6. Welche Aussage zum diagnostischen Vorgehen bei chronischer Urtikaria ist richtig? a) Es sollte stets intensiv nach zugrundeliegenden Ursachen gefahndet b) Provokationstestungen kommen bei chronischer induzierbarer Urtikaria nur in Ausnahmefällen in Betracht. c) Bei CSU-Patienten sollte immer ein Differenzialblutbild sowie CRP und/ oder BSG bestimmt d) Ein Hautpricktest auf Standardallergene sollte stets erfolgen. e) Bei Vorliegen eines symptomatischen Dermographismus ist eine chronische spontane Urtikaria ausgeschlossen. 7. Welche Aussage zur Diagnose und Differenzialdiagnose der chronischen Urtikaria ist falsch? a) Eine Hautbiopsie sollte in jedem Fall zur Diagnosesicherung erfolgen. b) Langanhaltende Quaddeln (> 24 h) können auf eine Urtikaria-Vaskulitis hindeuten. c) Begleitende rezidivierende Fieberschübe sollten an eine autoinflammatorische Erkrankung denken lassen. d) Angioödeme können Histamin- oder Bradykinin-vermittelt sein. e) Antihistaminika sind bei ACE-Hemmer-induzierten Angioödemen unwirksam. 8. Welche Therapie ist nicht für eine Langzeitbehandlung der chronischen Urtikaria geeignet? a) Antihistaminika der zweiten Generation, Standarddosis b) Antihistaminika der zweiten Generation, 4fache Standarddosis c) Ciclosporin d) Omalizumab e) Topische/systemische Glukokortikoide 9. Welche Aussage zur Therapie der chronischen Urtikaria ist falsch? a) Antihistaminika der ersten Generation sollten nicht mehr eingesetzt b) Omalizumab ist nur bei chronischer spontaner Urtikaria wirksam. c) Eine Höherdosierung von Antihistaminika ist für alle Formen der chronischen Urtikaria empfohlen. d) Ciclosporin kann zur Behandlung der chronischen Urtikaria eingesetzt e) Glukokortikoide sind nur zur kurzfristigen Behandlung der Urtikaria empfohlen. 594

11 10. Welche Aussage zur Therapie der chronischen Urtikaria ist richtig? a) Antihistaminika der ersten Generation sollten bevorzugt eingesetzt b) Eine kontinuierliche Einnahme von Antihistaminika ist nicht zu empfehlen. c) Eine Höherdosierung von Antihistaminika der zweiten Generation ist aufgrund von Nebenwirkungen nicht empfehlenswert. d) Omalizumab ist die Therapie der Wahl bei Antihistaminika-refraktären Patienten. e) Die Behandlung der chronischen Urtikaria mit Ciclosporin ist obsolet. Liebe Leserinnen und Leser, der Einsendeschluss an die DDA für diese Ausgabe ist der 29. Juni Die richtige Lösung zum Thema Eastolysen und Hauterkrankungen mit Verlust der elastischen Fasern in Heft 2 (Februar 2018) ist: (1c, 2d, 3e, 4d, 5a, 6e, 7e, 8a, 9b, 10d). Bitte verwenden Sie für Ihre Einsendung das aktuelle Formblatt auf der folgenden Seite oder aber geben Sie Ihre Lösung online unter akademie-dda.de ein. 595