Ätiopathogenese der akuten und der chronischen Urtikaria

Transkript

1 Ätiopathogenese der akuten und der chronischen Urtikaria Marcus Maurer, Frank Siebenhaar, Wolfgang Syska, Markus Magerl Urtikaria-Sprechstunde, Allergie-Centrum-Charité, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Charité Universitätsmedizin Berlin Definition und Klassifikation Die akute Urtikaria (AU) und die chronische Urtikaria (CU), zwei von mehr als zehn unterschiedlichen Urtikariaerkrankungen, bilden die Gruppe der spontanen Urtikaria [4]. Per definitionem heilt eine akute spontane Urtikaria innerhalb von sechs Wochen ab und wird so von der chronischen spontanen Urtikaria abgegrenzt, bei der die Beschwerden länger als sechs Wochen, häufig viele Jahre und mitunter jahrzehntelang persistieren. Bei diesen beiden Formen Korrespondenzanschrift/Correspondence to Priv.-Doz. Dr. Marcus Maurer Allergie-Centrum-Charité Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Charité Universitätsmedizin Berlin Schumannstraße 20/ Berlin Zusammenfassung Die akute Urtikaria und die chronische Urtikaria, Formen der spontanen Urtikaria mit unterschiedlichem Verlauf, gehören zu den häufigsten Erkrankungen der Haut. Dem pathognomonischen Beschwerdebild der akuten und der chronischen Urtikaria (Juckreiz, Quaddeln, Angioödeme) liegen die Aktivierung von Hautmastzellen und die Ausschüttung von Histamin und anderen Entzündungsmediatoren zugrunde. Unterschiede bestehen hinsichtlich der Ätiologie: In den meisten Fällen einer akuten Urtikaria bleibt die Ursache, z. B. ein akuter Infekt oder eine Unverträglichkeit gegen ein Medikament, unklar. Für eine chronische Urtikaria sind häufig autoreaktive Mechanismen, chronische Infekte oder Unverträglichkeiten gegen Nahrungsmittelzusatzstoffe verantwortlich, und in vielen Fällen gelingt es, die Ursache zu bestimmen. Hieraus ergeben sich in der Betreuung von Patienten mit akuter bzw. chronischer Urtikaria unterschiedliche Strategien für das diagnostische und therapeutische Vorgehen. Summary Acute urticaria and chronic urticaria, subforms of spontaneous urticaria, are common dermatoses. Both conditions are characterized by pruritic whealand-flare-type skin reactions and/or angioedema, which are induced by activated skin mast cells and the release of histamine and other pro-inflammatory mediators. The underlying causes of acute urticaria remain undetected in many cases and include acute infections and drug intolerance. By contrast, chronic urticaria results from autoreactive mechanisms, chronic infections, or intolerance reactions to food additives, and in many cases of chronic urticaria the underlying cause can be identified. Therefore, acute and chronic urticaria vary considerably with respect to diagnostic and therapeutic approaches. der spontanen Urtikaria, der häufigsten Urtikariaerkrankung, treten die typischen Beschwerden (juckende Quaddeln und/oder Angioödeme) spontan und schubweise auf. Das heißt, in der Regel ist weder für den Patienten noch für den behandelnden Arzt auf den ersten Blick nachvollziehbar, wodurch, wie und wann urtikarielle Schübe ausgelöst werden. Die spontane Urtikaria unterscheidet sich hierin von allen anderen Urtikariaformen (Tab. 1). Mit anderen Worten: Im Gegensatz zu Patienten mit spontaner Urtikaria wissen die meisten Patienten mit anderen Urtikariaformen, z. B. mit physikalischer Urtikaria, wodurch ihre Beschwerden ausgelöst werden, und können deren Auftreten gezielt herbeiführen, indem sie sich dem jeweiligen spezifischen Auslöser aussetzen. Beispielsweise treten bei Patienten mit Kältekontakturtikaria Quaddeln und Juckreiz nur auf, wenn die Haut der Kälte ausgesetzt wird, und die Etiopathogenesis of acute and chronic urticaria Schlüsselwörter Akute Urtikaria chronische Urtikaria Nesselsucht Quaddel Mastzelle Key words Acute urticaria chronic urticaria hives wheals mast cell Eingang/Reviewed 18. Mai 2005 Annahme/Accepted 20. Juni 2005 Allergo J 2006; 15:

2 Ätiopathogenese der Urtikaria Tabelle 1. Klassifikation der Urtikaria Spontane Urtikaria Akute spontane Urtikaria (akute Urtikaria) Chronische spontane Urtikaria (chronische Urtikaria) Physikalische Urtikaria Druckurtikaria Kälteurtikaria Lichturtikaria Urticaria factitia Vibrationsurtikaria Wärmeurtikaria Andere Urtikariaformen Anstrengungsinduzierte Urtikaria Aquagene Urtikaria Cholinergische Urtikaria Kontakturtikaria Kontinuierliche (tägliche) symptomatische a optimieren c Beschwerden bleiben auf die Hautbereiche beschränkt, die Kontakt mit Kälte haben. Klinisches Bild und Pathogenese Zum gemeinsamen pathognomonischen Beschwerdebild der AU und der CU gehören juckende Quaddeln, die an allen Körperarealen auftreten können und bei einem Teil der Patienten mit Angioödemen einhergehen. Quaddeln und Juckreiz werden durch Anamnese Beschwerden objektivieren und quantifizieren Aufklärung und Beratung Schwerer Verlauf Leichter Verlauf Wiedervorstellung bei Hautfacharzt bei Bedarf Abbildung 1. Vorgehen bei der Betreuung von Patienten mit akuter Urtikaria. +, erfolgreich;, nicht erfolgreich + + Wiedervorstellung bei Hautfacharzt nach 6 Wochen zur Kontrolle Medikation bei Bedarf b a Unter Umständen initial i.v. unter stationärer Überwachung; ambulant z. B. nicht sedierendes Antihistaminikum (ein- bis dreimal täglich für vier Wochen), eventuell in Kombination mit einem Glukokortikoid (z. B. Prednisolon für drei Wochen, beginnend mit 0,51 mg/kg Körpergewicht täglich morgens und 50% Reduktion der Dosis nach jeweils 3 Tagen) b Zum Beispiel nicht sedierendes Antihistaminikum c Nach Übergang in chronische Urtikaria Ursachensuche erwägen subepidermal gelegene Mastzellen hervorgerufen, die nach ihrer Aktivierung degranulieren und Histamin und andere proinflammatorische Mediatoren u. a. Prostaglandine, Leukotriene, Proteasen wie Tryptase und Chymase sowie zahlreiche Interleukine und Chemokine ausschütten. Vor allem durch das Histamin kommt es zunächst zu einer Weitstellung der Hautgefäße (Rötung), der eine Erhöhung von deren Durchlässigkeit folgt. Dies führt zu einem intrakutanen Ödem (Quaddel). Außerdem werden durch die ausgeschütteten Mastzellprodukte (Histamin, Proteasen) Hautnerven aktiviert (Juckreiz), die nachfolgend im Nahbereich der entstandenen Quaddel proentzündliche Neuropeptide wie Substanz P und calcitonin gene-related peptide freisetzen (Reflexerythem). Sowohl bei der AU als auch bei der CU bilden sich diese Hautsymptome meist innerhalb weniger Stunden, spätestens jedoch nach 24 h zurück. Am Ort der Entstehung von Quaddeln können unmittelbar nach deren Rückbildung, während der sog. Refraktärphase, nicht erneut Quaddeln auftreten. Dies ist zumindest teilweise dadurch zu erklären, dass Mastzellen mit der Degranulation von ihren Speichern an proinflammatorischen Mediatoren depletiert werden und erst nach Resynthese dieser Mediatoren (Regranulation) wieder entzündliche Reaktionen hervorrufen können. Bei einigen Patienten treten in Assoziation mit Hautsymptomen auch systemische Beschwerden wie gastrointestinale Symptome (9%), asthmatische Beschwerden (7%), Fieber (4%) oder Kopf- und Gelenkschmerzen (je etwa 1%) auf [9]. Diese Beschwerden sind durch die systemischen Effekte der von Hautmastzellen freigesetzten Entzündungsmediatoren (vor allem Histamin) und/ oder durch die Aktivierung und Degranulation extrakutaner Mastzellpopulationen zu erklären. Akute spontane Urtikaria Die Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens eine AU zu entwickeln, beträgt 1025%. Die AU ist damit eine der häufigsten Erkrankungen überhaupt [1]. In den meisten Fällen kommt es nach anfänglich plötzlich und stark auftretenden Beschwerden innerhalb weniger Tage bis Wochen zu einer allmählichen Besserung der Symptomatik und nach spätestens sechs Wochen zu einer kompletten Remission. Eine AU wird deshalb von betroffenen Patienten als Attacke oder als Anfall gesehen und in der Regel auf ein unmittelbar vorausgehendes Ereignis zurückgeführt, z. B. eine Stresssituation oder ein nicht alltägliches Gericht oder Getränk. Tatsächlich lässt sich aber bei der Mehrzahl der Patienten mit AU keine eindeutige Ursache identifizieren [18]. Die häufigsten Ursachen der AU im Erwachsenenalter sind akute Infekte (ca. 40%) und Unverträglichkeiten gegen Medikamente (ca. 10%) 200 Allergo J 2006; 15:

3 [18]. Im Kindesalter spielen neben Infekten (bis zu 80%) auch Unverträglichkeiten gegen Nahrungsmittel, z. B. Kuhmilch, eine Rolle [5, 8]. Aufgrund der kurzen Dauer der AU ist eine aufwändige Ursachensuche bei betroffenen Patienten nicht zu empfehlen [17]. Insbesondere soll auf die Bestimmung laborchemischer Parameter und die Durchführung allergologischer Testungen verzichtet werden. Eine wichtige Ausnahme von dieser Regel stellen schwere Manifestationen einer AU dar, bei denen aufgrund anamnestischer Angaben eine Typ- I-Allergie als Ursache zu vermuten ist. Hier sind allergologische Testungen zur Identifikation des verantwortlichen Allergens sinnvoll, um dieses in Zukunft meiden zu können. Hauptziel der Betreuung von Patienten mit AU ist das Abstellen (oder zumindest eine entscheidende Reduktion) der urtikariellen Symptome. Die Behandlung richtet sich deshalb nach der Ausprägung, der Stärke und der Dauer der Beschwerden und ist deren Verlauf anzupassen (Abb. 1). Eingesetzt werden vor allem nicht sedierende Antihistaminika und Glukokortikoide. Nachweislich oder potenziell relevante Auslöser sind zu meiden. In der Regel tritt eine AU einmalig auf und geht nicht in eine CU über [3, 16]. Allerdings differieren die Angaben hierzu in der Literatur erheblich (von < 1% bis 30%). Wie häufig sich aus einer AU eine CU entwickelt und ob die Ursache oder die Dauer und Intensität der AU- hierbei eine Rolle spielen, müssen zukünftige prospektive Untersuchungen großer Kollektive von Patienten mit AU beantworten. Chronische spontane Urtikaria Ursachen und Auslöser Die CU ist eine der häufigsten Hauterkrankungen weltweit. Die Zahlen zur Prävalenz variieren stark, moderate Schätzungen aus dem deutschen Sprachraum liegen bei 1,3% [11], was einer Zahl von knapp über einer Million CU-Patienten in Deutschland entspricht. Aufgrund neuerer Untersuchungen muss von erheblichen geografischen Unterschieden und Prävalenzen bis zu 5% ausgegangen werden [2, 10, 14], wobei die Ursache dieser Abweichungen unklar bleibt. An CU erkranken etwa doppelt so viele Frauen wie Männer, beide am häufigsten in der vierten bis sechsten Lebensdekade. Beschwerden durch CU können täglich oder fast täglich (chronisch kontinuierlich) oder in Form von Schüben auftreten, die durch mitunter wochenlange erscheinungsfreie Episoden unterbrochen sind (chronisch rezidivierend oder intermittierend). Bei einer durchschnittlichen Erkrankungsdauer von vier Jahren variiert die individuelle Erkrankungsdauer von weniger als einem Jahr bis 40 Jahre [12]. Anderen Quellen zufolge sind über 50% der Patienten mit CU noch zehn Jahre nach Diagnosestellung von der Erkrankung betroffen [13]. Anders als bei der AU ist deshalb in der Betreuung von Patienten mit CU, wenn immer möglich, ein kausaler und kurativer ansatz zu verfolgen. Dieses Vorgehen setzt eine erfolgreiche Identifikation der zugrunde liegenden Ursachen voraus. Diese sind heterogen und werden vier Gruppen zugeordnet (Tab. 2): autoreaktive CU (ArCU), Infekt-CU (InfCU), Intoleranz-CU (IntCU) und CU anderer Ursache. Bei gründlicher Ursachensuche kann bei bis zu 80% der Patienten eine ArCU, InfCU oder IntCU diagnostiziert werden; diese drei Ursachen treten ungefähr gleich häufig auf. Autoreaktive Urtikaria Die ArCU beruht auf der Expression mastzellaktivierender Serumbestandteile [7]. Zumindest bei einem Teil der Patienten scheinen für die Aktivierung von Hautmastzellen Autoantikörper gegen den IgE-Rezeptor (FcεRI-AAK) oder gegen Immunglobulin E (Anti-IgE-AAK) verantwortlich zu sein. Eine ArCU lässt sich mithilfe des autologen Serumtests (ASST) einfach, rasch und sicher diagnostizieren. Dazu wird aus frisch entnommenem Vollblut Serum gewonnen und intrakutan injiziert (50 µl, volarer Unterarm). Für die Reinjektion von Blutbestand- Tabelle 2. Einteilung der chronischen Urtikaria (CU) Ursachen, Auslöser und Mechanismen Autoreaktive CU Infekt-CU Intoleranz-CU CU anderer Ursache Idiopathische CU Ursache Autoreaktivität Chronischer Infekt Intoleranz Verschiedene Unbekannt Spezifische Unbekannt Unbekannt Unverträgliche Substanz(en) Verschiedene Unbekannt Auslöser (in der Regel unbekannt) Mastzell- Zirkulierende Unbekannt a Unbekannt b Verschiedene Unbekannt aktivierender mastzellaktivierende (in der Regel unbekannt) Mechanismus Substanzen a Potenzielle Kandidaten: 1. wirtsvermittelt (z. B. Komplementfaktoren, Neuropeptide); 2. Erreger-Wirt-Interaktion (z. B. Immunkomplexe, IgE-Antikörper gegen Erreger); 3. erregervermittelt (z. B. Toxine, LPS und andere) b Potenzielle Kandidaten: Neuropeptide oder Komplementfaktoren bei pseudoallergenvermittelter Steigerung der Mastzellreagibilität Allergo J 2006; 15:

4 Ätiopathogenese der Urtikaria teilen müssen unbedingt Maßnahmen getroffen werden, die Verwechslungen ausschließen. Als Kontrollen werden Kochsalz- und Histaminlösungen mitgetestet. Die Ablesung des ASST erfolgt nach 30 min. Die Testreaktion wird als positiv gewertet, wenn der Durchmesser der seruminduzierten Quaddel 1,5 mm beträgt bzw. den der Kochsalzquaddel (falls eine solche entsteht) um 1,5 mm übertrifft. Patienten mit ArCU weisen verglichen mit anderen Formen der CU oft eine hohe Urtikariaaktivität auf. Dennoch ist die ArCU mit einer ausreichend dosierten symptomatischen Behandlung meist gut beherrschbar. Bei gleichzeitigem Vorliegen einer Autoimmunerkrankung ist deren optimale sicherzustellen. Infekt-Urtikaria Dass eine CU infolge chronischer entzündlicher und insbesondere chronischer infektiöser Prozesse auftreten kann, ist seit langem bekannt [15]. Der Pathomechanismus der InfCU ist nicht bekannt, angesichts der zahlreichen Interaktionsmöglichkeiten von Mastzellen und Mikroben erscheint eine Reihe von Hypothesen diskussionswürdig. In Betracht kommen wirtsvermittelte Mechanismen (z. B. Komplementfaktoren), Erreger-Wirt-Interaktionen (z. B. Immunkomplexe) oder erregervermittelte Mechanismen (z. B. Toxine). Bedeutsam scheinen vor allem Infektionen des Gastrointestinaltrakts durch Helicobacter pylori sowie bakterielle Infektionen des Nasopharynx (rezidivierende Sinusitiden und Tonsillitiden) zu sein. Auch entzündliche Prozesse im Zahnwurzelbereich sind als potenziell ursächliche Foci anzusehen. Pathogene Darmkeime und Parasiten sind in industrialisierten Ländern eine vergleichsweise seltene Ursache der CU. Die Bedeutung der intestinalen Kandidose wird kontrovers diskutiert. Bei starker Besiedelung oder bei gleichzeitigem Vorliegen einer Typ-I-Sensibilisierung gegen Candida albicans empfiehlt sich die Eradikation. Die Diagnose InfCU wird gestellt, wenn sich nach Sanierung oder Eradikation eines Infekts zeitnah eine Remission der CU bzw. eine deutliche und anhaltende Besserung der Beschwerden zeigt. Intoleranz-Urtikaria Patienten mit CU haben häufig den Verdacht, dass ihre Beschwerden mit der Aufnahme bestimmter Nahrungsmittel zusammenhängen. Dies kann auf eine IntCU hinweisen. Bei der IntCU handelt es sich nicht um eine IgE-vermittelte Typ-I-Reaktion auf Nahrungsmittel, sondern um eine dosisabhängige und meist zeitverzögert (412 h) auftretende pseudoallergische Reaktion auf Farb-, Konservierungs- oder Aromastoffe sowie auf natürliche Nahrungsmittelbestandteile [6]. Die Diagnose der IntCU wird gestellt, wenn nach einer mindestens dreiwöchigen konsequent durchgeführten pseudoallergenarmen Diät unter Tagebuchführung die urtikariellen Tabelle 3. Basisprogramm zur Diagnostik bei chronischer Urtikaria (CU) Anamnese Beginn der Erkrankung ( life event?) Häufigkeit, Dauer, Ausprägung, Lokalisation von Quaddeln und Juckreiz Abhängigkeit der Beschwerden von Tageszeit, Wochentag (Wochenende?), Jahreszeit (Urlaub?), Menstruationszyklus Vergesellschaftete Angioödeme, systemische Beschwerden (Atemnot, Kopf-/Gelenkschmerz, Magen-Darm-Beschwerden und andere) Familienanamnese bezüglich Urtikaria und Atopie Bekannte Allergien, Unverträglichkeiten, Infektionen, innere Erkrankungen oder andere mögliche Ursachen Bekannte Auslöser von urtikariellen Beschwerden (physikalische Reize, Anstrengung, Stress, Nahrungsmittel, Medikamente) Medikamentengebrauch (vor allem nicht steroidale Antirheumatika [auch als seltene Bedarfsmedikation], ACE-Hemmer, AT-II-Antagonisten, Antibiotika und andere) Beruf und Freizeitaktivitäten Ansprechen auf und Lebensqualität Körperliche Untersuchung und Labor Körperliche Untersuchung einschließlich Dermographismus Objektivieren der urtikariellen Beschwerden (eventuell Foto) Z. A. autoreaktive CU: antinukleäre AAK, Schilddrüsen-AAK, autologer Serumtest Z. A. Infekt-CU: Differenzialblutbild, BSG oder CRP, Helicobacter-Test (z. B. Atemtest oder Antigennachweis im Stuhl), AST, Hepatitisserologie, Stuhluntersuchung auf Parasiten Z. A. Intoleranz-CU: pseudoallergen- und histaminarme Diät über 3 Wochen Z. A. CU anderer Genese: Gesamt-IgE Z.A., zum Ausschluss; AAK, Autoantikörper; AST, Antistreptolysinbestimmung 202 Allergo J 2006; 15:

5 Beschwerden um mindestens 50% zurückgegangen sind und nach der Provokationstestung mit Nahrungsmittelzusatzstoffen eine Zunahme der Beschwerden zu beobachten ist. Bei fehlendem Ansprechen auf die Diät ist zunächst an Diätfehler zu denken. Hauttestungen und Laboruntersuchungen sind diagnostisch wertlos. Als therapeutische Konsequenz ergibt sich aus dem Nachweis einer IntCU die Durchführung einer Aufbaudiät auf der Basis einer pseudoallergenarmen Diät. In den meisten Fällen werden nach deren konsequenter Einhaltung für zwölf bis 18 Monate alle Nahrungsmittel wieder vertragen. Urtikaria anderer Genese Bei etwa 10% der Patienten liegen andere Ursachen vor, z. B. die allgemein in ihrer Häufigkeit weit überschätzte allergische Urtikaria [6] oder eine CU als hormonabhängiges Geschehen oder als Paraneoplasie. Weitere seltene Ursachen einer CU wurden in zahlreichen Fallberichten geschildert, sind für die Praxis aber kaum relevant. Nur bei einer Minderheit der Patienten kann keine Ursache gefunden werden (idiopathische CU). Ursachenunabhängig können urtikarielle Beschwerden durch eine Vielzahl von unspezifischen Auslösern hervorgerufen oder exazerbiert werden, z. B. Stress, körperliche Anstrengung, scharfe oder heiße Gerichte oder Getränke und Wärme. Chronische spontane Urtikaria Diagnostik und Für Diagnostik und einer CU kommt der ausführlichen und detaillierten Anamnese besondere Bedeutung zu, die alle in Tabelle 3 aufgeführten Aspekte umfassen sollte. Die Verwendung von Fragebögen (abzurufen unter kann hierbei ein hilfreiches Instrument zur Durchführung einer wegweisenden Anamnese darstellen. Die Patienten sollten darüber hinaus ein Urtikariatagebuch (ebenfalls unter abrufbar) führen, in dem die Stärke der Beschwerden (Quaddeln, Juckreiz, Angioödeme, extrakutane Symptome) sowie deren Assoziation mit Nahrungsaufnahme und anderen Aktivitäten (z. B. körperliche Anstrengung, Stress) und auch die Einnahme aller Medikamente über mehrere Wochen dokumentiert werden. Die körperliche Untersuchung von Patienten mit CU umfasst die Testung auf urtikariellen Dermographismus und das Objektivieren der Hauterscheinungen. Letzteres ist angesichts der Flüchtigkeit der Symptome oft nur anhand einer detaillierten Beschreibung oder mithilfe einer Fotodokumentation durch den Patienten selbst möglich. Eine orientierende Laboranalyse und die gezielte Suche nach dem Vorliegen einer ArCU, einer InfCU oder einer IntCU stellen eine sinnvolle Ergänzung zum diagnostischen Basisprogramm dar (Tab. 3). Sollten sich hierbei Hinweise auf das Vorliegen einer dieser CU- Formen ergeben, kann zur weiteren Abklärung die Zusammenarbeit mit einem spezialisierten Urtikariazentrum sinnvoll sein. Für die Betreuung von Patienten mit schweren Verläufen der CU, deren Basisabklärung keine Hinweise auf zugrunde liegende Ursachen erbracht hat (idiopathische CU), ist eine Kooperation mit einem solchen Zentrum in jedem Fall empfehlenswert. Die einer CU richtet sich im Wesentlichen nach deren Ursache und Auslösern. Bei Vorliegen einer InfCU oder einer IntCU ist eine kausale und kurative indiziert. In jedem Fall soll eine suffiziente symptomatische erfolgen (Abb. 2). Ursachensuche Kausale/kurative + Patient geheilt Anamnese Beschwerden objektivieren und quantifizieren (bei Bedarf mittels Tagebuch) Aufklärung und Beratung a Schwerer Verlauf Lange Dauer Auslassversuch nach Monaten c Leichter Verlauf Kurze Dauer + + b optimieren a optimieren d a Einschluss in laufende Studie oder experimentelle erwägen b Infolge spontaner Remission c Bei wiederholten erfolglosen Auslassversuchen (erneute) Ursachensuche erwägen d Bei wiederholten erfolglosen Optimierungsversuchen (erneute) Ursachensuche erwägen Abbildung 2. Vorgehen bei der Betreuung von Patienten mit chronischer Urtikaria. +, erfolgreich;, nicht erfolgreich + Allergo J 2006; 15:

6 Ätiopathogenese der Urtikaria Fazit für die Praxis 1. Die akute Urtikaria (AU) und die chronische Urtikaria (CU) treten sehr häufig auf. 2. Bei AU erfolgt in der Regel keine Diagnostik zur Ursachensuche. Bei der CU erfolgt in der Regel eine Diagnostik zur Ursachensuche. 3. Die Behandlung der AU basiert auf der Unterdrückung von Symptomen. Die Behandlung der CU hat dagegen die Beseitigung der Ursache zum Ziel. 4. Mithilfe eines diagnostischen Basisprogramms lassen sich die drei häufigsten Formen der CU (autoreaktive CU, Infekt-CU und Intoleranz-CU) nachweisen. Für die Betreuung von Patienten mit schwerer CU ist eine Zusammenarbeit mit einem spezialisierten Urtikariazentrum zu empfehlen. Literatur 1. Champion RH, Roberts SOB, Carpenter, RG, Riger JH. Urticaria and angioedema: a review of 554 patients. Br J Dermatol 1969; 81: Gaig P, Olona M, Munoz Lejarazu D, Caballero MT, Dominguez FJ, Echechipia S, Garcia Abujeta JL, Gonzalo MA, Lleonart R, Martinez Cocera C, Rodriguez A, Ferrer M. Epidemiology of urticaria in Spain. J Investig Allergol Clin Immunol 2004; 14: Haas N, Birkle-Berlinger W, Henz BM. Prognosis of acute urticaria in children. Acta Derm Venereol 2005; 85: Joint Task Force on Practice Parameters. The diagnosis and management of urticaria: a practice parameter. Part II: chronic urticaria/angioedema. Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 85: Legrain V, Taieb A, Sage T, Maleville J. Urticaria in infants: a study of forty patients. Pediatr Dermatol 1990; 7: Maurer M, Hanau A, Metz M, Magerl M, Staubach P. Relevanz von Nahrungsmittelallergien und -intoleranzreaktionen als Ursachen von Urtikaria. Hautarzt 2003; 54: Maurer M, Metz M, Magerl M, Siebenhaar F, Staubach P. Autoreaktive Urtikaria und Autoimmunurtikaria. Hautarzt 2004; 55: Mortureux P, Leaute-Labreze C, Legrain-Lifermann V, Lamireau T, Sarlangue J, Taieb A. Acute urticaria in infancy and early childhood: a prospective study. Arch Dermatol 1998; 134: Nettis E, Pannofino A, D Aprile C, Ferrannini A, Tursi A. Clinical and aetiological aspects in urticaria and angioedema. Br J Dermatol 2003; 148: Ogunbiyi AO, Owoaje E, Ndahi A. Prevalence of skin disorders in school children in Ibadan, Nigeria. Pediatr Dermatol 2005; 22: Paul E, Greilich KD. Zur Epidemiologie der Urtikariaerkrankungen. Hautarzt 1991; 42: Quaranta JH, Rohr AS, Rachelefsky GS, Siegel SC, Katz RM, Spector SL, Mickey MR. The natural history and response to therapy of chronic urticaria and angioedema. Ann Allergy 1989; 62: Valk PG van der, Moret G, Kiemeney LA. The natural history of chronic urticaria and angioedema in patients visiting a tertiary referral centre. Br J Dermatol 2002; 146: Vazquez Nava F, Almeida Arvizu VM, Sanchez Nuncio HR, Villanueva Carreto Mde L, Guidos Fogelbach GA. Prevalence and potential triggering factors of chronic urticaria and angioedema in an urban area of northeastern Mexico. Rev Alerg Mex 2004; 51: Wedi B, Raap U, Kapp A. Chronic urticaria and infections. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4: Zuberbier T. Urticaria. Allergy 2003; 58: Zuberbier T, Aberer W, Grabbe J, Hartmann K, Merk H, Ollert M, Rueff F, Wedi B, Wenning J. Diagnostik und der Urtikaria. J Dtsch Dermatol Ges 2003; 8: Zuberbier T, Iffländer J, Semmler C, Czarnetzki BM. Acute urticaria clinical aspects and therapeutical responsiveness. Acta Derm Venereol 1996; 76: Allergo J 2006; 15: