Urticaria - Achillesferse des Allergologen. A. J. Bircher Allergologie/Dermatologie Universitätsspital Basel

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1 Urticaria - Achillesferse des Allergologen A. J. Bircher Allergologie/Dermatologie Universitätsspital Basel

2 Urticaria - Achillesferse des Allergologen A. J. Bircher

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4 Patient Meine Allergie! Hausarzt Eine allergische Reaktion? Dermatologe Eindeutig Urtikaria? Allergologe Aetiologische Klärung? Achilles

5 1) Am häufigsten allergisch bedingt 2) Manifestiert sich mit uniformen Quaddeln 3) Ist immer durch einen IgE-vermittelten Mechanismus bedingt 4) Ist immer Histamin-vermittelt 5) Ist nie mit Angioödemen assoziiert

6 1) Am häufigsten allergisch bedingt 2) Manifestiert sich mit uniformen Quaddeln 3) Ist immer durch einen IgE-vermittelten Mechanismus bedingt 4) Ist immer Histamin-vermittelt 5) Ist nie mit Angioödemen assoziiert

7 Uredo (Plinius, 1. JH) Nesselsucht (Valentini, 1690) Urticatio (Zedler, 1740) Urticaria (Frank, 1792) Knidosis (Alibert, 1833) Nesselsucht, Nesselfieber Eine Allergie Urtica dioica Brennnessel

8 Inzidenz: (2-25) % Prävalenz: bis 1% Lebensprävalenz bis 20% Urticaria und Angioödem bei ca 30% Alter: Kinder, Jugendliche: eher akute Formen Lebensjahr: eher chronische Formen Geschlecht: f > m: alle Formen m > f: physikalische Formen Atopie: ~ 30% (d.h. nicht erhöht!)

9 Prädilektion: Stamm und Extremitäten > Kopf Oft disseminiert/generalisiert Urtica (Quaddel) superfizielles Oedem Erythem, zentral oft abgeblasst Pruritus stecknadelkopfgross bis zu mehreren cm keine primäre epidermale Läsion, gelegentlich sekundäre Erosionen/ Excoriationen Einzelne Urticae: Auftreten und Verlauf flüchtig (Minuten bis Stunden)

10 Prädilektion: Gesicht, Augenlid, Genitale, Lippen, Pharynx, Larynx, seltener Extremitäten Schwellung Tiefliegendes Oedem, prallelastisch, keine Druckdelle Blässe (Gefässkompression) Brennen, Druck, Dysästhesie oft asymmetrisch Auftreten und Verlauf: verzögert (Stunden bis Tage)

11 Allergens Neuropeptides Complement Drugs (opiates, contrast media) Cytokines Bacterial peptides Mediators (Histamin, Eicosanoide, Cytokines, Heparin)

12 1. Ist es eine Urticaria? Diagnose, DD Morphologie 2. Welche Form liegt vor? Klassifikation Morphologie, Verteilung, Verlauf 3. Was ist die Ursache? Diagnose, Aetiologie Pathophysiologische Konzepte 4. Welche Therapie? Therapie Prävention, Pharmakotherapie

13 Persistenz der einzelnen Quaddel Stunden, Urticaria-Schub während Tagen bis Wochen

14 Gigantea Quaddeln anuläre Quaddeln

15 Auslöser wirken nicht am Ort der Manifestation ("Fernsymptom") Prallelastische Oedeme v.a. akrale Lokalisation

16 Makulöse und papulöse Exantheme (v.a. im Initialstadium) Erythema exsudativum multiforme (Minor Variante) Erythema chronicum migrans Sweet Syndrom Wells Syndrom Autoinflammatorische Syndrome (Schnitzler, Muckle Wells etc.)

17 Maculöse Urticaria" Urticaria -ähnliches papulöses Exanthem"

18 Makulo-papulöses Exanthem, konfluierend Makulo-papulöses Exanthem, gyriert

19 Erythema exsudativum multiforme

20 Allergische Urtikaria (IgE, Pseudoallergie assoziiert) Auslöser: Nahrungsmittel, Medikamente Oft akut-rezidivierend Oft andere Organsysteme betroffen Orale Mukosa, Bronchospasmus, Koliken, Kreislauf Mastozytose (Urtikaria pigmentosa) Mastzellvermehrung, Baseline-Tryptase erhöht (>20µg/ml) Kinin-assoziierte Angioödeme Immer ohne Urtikaria! ACE-Hemmer, hereditäres Angioödem (HAE) Antihistaminika wenig wirksam

21 akute Form (ca 45%) 6 Wochen Dauer des Schubes kontinuierlich intermittierend chronische Form (ca 55%) > 6 Wochen Dauer des Schubes kontinuierlich intermittierend/ rezidivierend Uebergang: akut in chronisch 10%

22 Chronische Urtikaria Spontane (Idiopathische) Induzierbare (physikalische) Urtikariaformen Akute Urtikaria Parainfektiöse Formen Allergische Formen Nahrungsmittel, Hymenopteren, Arzneimittel Maurer M, Grabbe J. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(25);

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24 Penicilline" Myorelaxantien" Typ I" NSAID, Opiate" Kontrastmittel" Pseudoallergie/ Intoleranz" Akute Infektionserreger (viral, bakteriell)" Dextrane" Hirudin" Typ III" immunologisch" Physikalisch-induzierbar" Chron. Infektionserreger (Parasiten, Helicobacter)" Aggravation chron. Urticaria" NSAID" Sulfite" nicht-immunologisch"

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26 mechanisch Dermographismus (sehr häufig) U. facticia Druck (selten) Vibration (sehr selten) thermisch-physikalisch Kälte (häufig) Kältekontakturticaria Wärme (häufig) Urticaria cholinergica Licht (sehr selten) UV-induzierte Urticaria Wasser (sehr selten) aquagene Urticaria

27 ausgelöst durch Reibung, Druck direkte Mastzellaktivierung Mediator: Histamin striäre Quaddeln = urtikarieller Dermographismus Oft auch zusätzlich bei chronischer Urticaria urtikarieller Dermographismus bei Urticaria facticia

28 ausgelöst durch Kerntemperaturerhöhung Exogene Wärme Anstrengung, Sport Fieber Emotionen Klinik "Pinpoint" weals Mediator?

29 ausgelöst durch Abkühlung, Kälte CAVE: Schwimmen (Hypotonie!) Mediator: Histamin Eiswürfeltest

30 Allergische Urticaria auf Sulfamethoxazol-Trimethoprim Cholinergische Urticaria Anstieg der Kerntemperatur

31 1. Anamnese und klinischer Status 2. Dauer < 6 Wochen = akute Urticaria keine Hinweise für Trigger Therapie 3. Falls V.a. Infekt Basislabor BSR; rotes und weisses BB, weitere Analysen nach Anamnese und Befunde Therapie mit Antihistaminika

32 1. Beginn 2. Verlauf 3. Umstände 4. Assoziierte Symptome 5. Infektionen, andere Krankheiten 6. Bekannte Allergien, Intoleranzen 7. Vermutliche Auslöser 8. Medikamenteneinnahme 9. Beruf, Freizeit 10. Ansprechen auf Therapie/ Massnahmen Maurer M, Grabbe J. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(25);

33 1) Status 1) Inklusive Dermographismus 2) Urticaria (evtl. Photo) 3) Basisabklärung 1) Schilddrüse 2) Parasitosen 4) Erweiterte Abklärung 1) Chronischer Infekt 2) Autoimmunität 3) Additiva-Intoleranz Seltene Ursachen 1) Nahrungsmittelallergie 2) Paraneoplasie Total-IgE nicht auf Allergie hinweisend! Maurer M, Grabbe J. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(25);

34 Pa$ent mit Hautsymptomen Keine Nahrungs- allergie IgE Total 57 ku/l Hier als Screen güns$ger z.b. SX- 1 oder anderer Mul$- RAST

35 Kein RAST! IgG physiolog. Response auf Fremdproteine Keine Einheiten! IgG4: ca 0.5 g/l IgE 1 ku/l oder IU/ml 2.5 ng/l d.h. 100 ku ca 250ng/ml 1 ng = 0.000`000`001 g IgG

36 1) Leukotrienantagonisten (Montelukast) 2) Histamin-2-Rezeptorenblocker (Ranitidin) 3) Hochdosierte Histamin-1-Rezeptorenblocker 4) Systemische Corticosteroide 5) Kombinierte 1. und 2. Generation Antihistaminika

37 1) Leukotrienantagonisten (Montelukast) 2) Histamin-2-Rezeptorenblocker (Ranitidin) 3) Hochdosierte Histamin-1-Rezeptorenblocker 4) Systemische Corticosteroide 5) Kombinierte 1. und 2. Generation Antihistaminika

38 First line 2. Generation Antihistaminika Second line (Levo)cetirizin, (Des)loratadin, Fexofenadin, Bilastin Dosiserhöhung Antihistaminika bis 4 fache Tagesdosis (off label!) Third line Montelukast H2 Antagonisten? Ciclosporin A Omalizumab (Xolair) Systemische Steroide (nur kurz, im akuten Schub) Aus Guidelines 2013

39 Mastzelle - Histamin Akute Form parainfektiös, unklare Ursache, häufig Selten allergisch (Nahrung, Hymenopteren, Medikamente) Chronische Form Spontan (idiopathisch): häufig Induzierbar (physikalisch): sehr häufig Seltener Autoimmunformen (Schilddrüse), Additiva, Parasiten Therapie 2. Generation Antihistaminika, genügend hoch dosiert Kortikosteroide nur bei akuten, schweren Formen

40 Maurer M, Grabbe J. Urticaria: its history-based diagnosis and etiologically oriented treatment. Dtsch Arztebl Int Jun; 105(25): doi: /arztebl Kröpfl L, Maurer M, Zuberbier T. Treatment strategies in urticaria. Expert Opin Pharmacother Jun;11(9): Zuberbier T. et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy Oct;64(10): Zuberbier T. et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy Oct;64(10): Wüthrich B. Urtikaria: Klassifikation, Pathophysiologie und Therapie. Schweiz Med Forum 2005;5:

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42 1. Time of onset of disease 2. Frequency/duration of and provoking factors for wheals 3. Diurnal variation 4. Occurrence in relation to weekends, holidays, and foreign travel 5. Shape, size and distribution of wheals 6. Associated angioedema 7. Associated subjective symptoms of lesions, e.g. itch, pain

43 Urticaria/Angioödem i.r. einer Anaphylaxie Mastozytose, kutane Manifestation Urticariavasculitis (Kutane Vasculitis) Urtikarielle Exantheme Schnitzlersyndrom Monoklonale Gammopathie Gleichsyndrom Episodisches Angioödem, Eosinophilie, IgM Muckle-Wells Syndrom (Cryopyrinopathie) Innenohrschwerhörigkeit

44 Meistens benigne Mastzellvermehrung pigmentierte Maculae Darier Zeichen Reiben > Quaddel Mastzell-Tryptase im Blut erhöht reflektiert Mastzellmasse Risiko anaphylaktoider Reaktion erhöht

45 Reiben löst Urtica aus Temperaturwechsel Mastzellaktivierende Medikamente (Opiate) Infantile vs. adulte Form Lokale (Mastozytom) vs. kutan, vs. systemische Varianten

46 Mastzelle - Histamin Akute Form Parainfektiös, allergisch (Nahrung, Hymenopteren, Medikamente), Chronische Form Spontan (idiopathisch) Induzierbar (physikalisch) Selten Autoimmunformen, Additiva,

47 Akute allergische Reaktionen V.a. Urtikaria, Angioödem, Rhinitis Konjunktivitis Prophylaktisch Evtl. in Kombination mit H2-Antagonisten Chronische Urtikaria Evtl. in erhöhter Dosis Bei Asthma wenig wirkungsvoll Beste Wirkung/Prophylaxe bei allergischer Rhinitis/ Konjunktivitis Dermatologische Krankheiten mit Pruritus Topische Anwendung (z.b. Dimetinden-Fenistil Gel ) In Sedativa (einige rezeptfreie Schlafmittel), Antitussiva

48 Typ I Pseudoallergie/Intoleranz Idiosynkrasie Typ IV Rhinitis Urticaria auf Aspirin Asthma auf Aspirin Angioödem auf ACE-Hemmer Asthma Atopische Dermatitis Typ III Typ II TB Atmung Bachelor 2013 Allergy 2001, 56 (9),