Überempfindlichkeitsreaktionen auf Arzneimittel

Transkript

1 Allergie im pädiatrischen Alltag Meisterschwanden Überempfindlichkeitsreaktionen auf Arzneimittel Andreas J. Bircher Allergology / Immunology Department ofdermatology University Hospital Basel Switzerland andreas.bircher@usb.ch

2 Beurteilung der Arzneimittelüberempfindlichkeit nach einer ABCDE(F)-Regel Anamnese, detailliert Befunde, umfassend Chronologie, exakt Diagnose und DD, klinisch Erweiterte Labordiagnostik Ausschluss schwerer Verläufe, Komplikationen Fachärztliche Abklärung

3 F Terminology Allergy Hypersensitivity Non-immunologic Pseudoallergy immune- anaphylaxis Intolerance Idiosyncrasy IgE/IgG-Abmediated anaphylaxis Type I IgE Atopy Type II/ III IgG Type IV T-Ly Toxicity, Irritation TB Grenzflächen Master

4 Anamnese-Erhebung Welche Medikamente Seit wann Wie lange Dosis Frühere Einnahme Was, wie lange, UAW? Erneute Einnahme Was, wie lange, UAW?

5 Befunderhebung Klinische Manifestationen WAS? Haut Systemische Symptome Organmitbeteiligung WO? Lokalisation WIE LANGE?

6 Chronologie die zeitlichen Abläufe Auftreten Erstmalig Früher Erneut Verlauf Andauernd Wechselnd Kurz Lang

7 Der Patient: Eine Grey Box MHC (HLA) Metabolismus Immunsystem Interaktionen Grundkrankheit Klinische Manifestation Was, wie, seit wann, wie lange? Was, wo, seit wann, wie lange?

8 The Instability of the Medical History obtained from Patients Recollections of past symptoms, illnesses, and episodes of care are often inconsistent frequently fail to recall (and therefore underreport) the incidence of previous symptoms and events tend to combine separate, similar occurrences into a single, generic memory falsely recall medical events and symptoms that did not in fact occur Je länger her, desto schwieriger! Arch Intern Med. 2002;162:

9 Recollection of drugs and names Penicillin Common denominator for antibiotics Aspirin Common denominator for analgetics Drugs are chemicals Therefore they are hazardous (and "I am allergic to it") Die meisten Patienten kennen die Namen Ihrer Medikamente nicht!

10 A Faustregel I: Anamnese Umfassende und gezielte Anamnese Aktuelle Medikamente, Dosis, Dauer, Ersteinnahme Frühere Exposition, Verträglichkeit, Art der Reaktionen Bekannte Allergien, welche Typen

11 B Klinische Formen Arzneimittel)exantheme makulös papulös pustulös bullös Urticaria/Angioödem Isoliert Teil der Anaphylaxie fixes Arzneimittelexanthem

12 B Severity of drug induced exanthems Bullae (Blisters) n signs Pustules Types of lesions Papules Macules mild moderate severe

13 B Arzneimittelexanthem v.a. Makulo-Papeln, ev. leichte Hämorrhagie, ev. Schuppung Stamm, proximale Extremitäten, oft konfluierend, selten Gesicht schwacher bis starker Pruritus, ev. Fieber Abheilung mit/ohne Desquamation (Tage- Wochen)

14 B Urticaria/Angioödem Urticaria = Quaddeln, flüchtig (einzelne < 24h) Stamm, proximale Extremitäten, Pruritus, ev. Fieber Angioödem = prallelastische Schwellung Gesicht, Mukosae, Genitale, Druckgefühl (beginnt meist einseitig) Veränderung/ Abheilung ohne Residuen (Stunden - Tage)

15 B Fixes Arzneimittelexanthem solitäre bläulich-livide Plaque, zentrale Vesikel oder Bulla Akren, Mundmukosa, Glans penis Brennen, wenig Pruritus oft Abheilung unter Pigmentierung (Tage) Rezidiv an identischer Lokalisation (= fix!), kann multilokulär Auftreten

16 B Fixes Arzneimittelexanthem

17 B Faustregel II: Befund Pattern recognition Symptome und Befunde Haut, Mukosa Effloreszenz-Typ, Verteilung, Verlauf Allgemeinsymptome Fieber, Abgeschlagenheit Innere Organe Hepatitis, Nephritis Labor Neutrophilie, Eosinophilie, Zytopenie, Keith Haring Noch mehr Kunst aufräumen / Ursus Wehrli

18 C Chronologie bei Arzneimittelallergie Pathophysiologische Abläufe Expositionsphase (Induktion) resultiert in (asymptomatischer) Sensibilisierung Immunologisch mindestens 5 bis 7 Tage Klinisch bis einige Wochen Reaktionsphase (Elicitation) resultiert in symptomatischer Manifestation Immediate type Minuten bis Stunden Delayed type Stunden bis Tage Salvador Dali The Persistence of Memory

19 C Zeitliche Verläufe von allergischenarzneimittelreaktionen: Induktionsphasen, Auslösungsphasen Klinische Induktionssphase (Exposition) Immunologische Sensibilisierungsphase (Antikörper, T Zellen) Klinische Auslösung (Manifestation) Soforttyp Urtikaria, Anaphylaxie Spättyp Exantheme Tage

20 C Induktions- (Sensibilisierung) und Effektor- (Elicitation) Phasen bei allergischen Reaktionen (Typ IV, Typ I) Erstexposition (keine Symptome möglich!) Sensibilisierung: Tage, Wochen (minimal 5-10 Tage) IgE-AK T-Lyz falls T-Lyz, bei erneutem Kontakt Elicitation: ca.12h bis 2 Tage Kontaktekzem Photoallergie (Exantheme makulopapulös, bullös ) Spättyp- Symptome falls IgE-Ak, bei erneutem Kontakt Elicitation: Minuten bis Stunden Urticaria Angioedema Anaphylaxis Asthma Soforttyp- Symptome

21 C Phases of pseudoallergic drug reactions no specific Immune response (z.b. Arachidonic acid cascade deviation, complement, direct mast cell activation) Erste Exposition No sensitization, i.e. reaction upon first exposure possible No specific IgE, IgG, or T cells Erste oder wiederholte Exposition Elicitation: minutes to several hours Urticaria Angioedema Anaphylaxis Asthma Immediate type symptoms Vor allem Analgetika, NSAIDs, (COX-1- inhibitoren), Kontrastmittel, Opiate, Eisenprodukte, Lokalanästhetika (direkt Mastzell-, Basophilenaktivation, Komplement)

22 C Faustregel III: Chronologie Zeitliche Abläufe Symptombeginn In Bezug auf Therapiebeginn Minuten Stunden Tage Wochen Nach letzter Dosis innert Minuten bis Stunden Innert Stunden bis Tagen

23 D Morphologische Differentialdiagnose der Urticaria Makulöse und papulöse Exantheme (v.a. im Initialstadium) Erythema exsudativum multiforme (Minor Variante) Erythema chronicum migrans Sweet Syndrom, Wells Syndrom Autoinflammatorische Syndrome (Schnitzler, Muckle Wells etc.)

24 DD Makulöse Urticaria versus urticarielles papulöses Exanthem Makulöse Urtikaria Urticarielles Makulopapulöses Exanthem

25 D Auslöser Urticaria Analgetika Pyrazolone, Azetylsalizylsäure NSAIDs Ibuprofen, Diclofenac, Mefenaminsäure Antibiotika Betalaktame, Chinolone Kontrastmittel Protonenpumpenhemmer

26 Aetio-Pathogenese der Urtikaria Penicilline Myorelaxantien durch exogene Trigger NSAID, Opiate Kontrastmittel Typ I Pseudoallergie/I ntoleranz Akute Infektionserreger (viral, bakteriell) Physikalisch-induzierbar Chron. Infektionserreger (Parasiten, Helicobacter) Dextrane Hirudin Typ III immunologisch Chronische spontane (idiopathische) Urticaria Aggravation chronische Urticaria NSAID Sulfite nicht-immunologisch

27 D Auslöser Angioödem Analgetika Paracetamol, ASS NSAIDs Ibuprofen, Diclofenac, Mefenaminsäure ACE-Hemmer Sartane (AT-Rezeptorantagonisten)

28 D Auslöser Exantheme Aminopenicilline Cephalosporine Sulfonamide Tuberkulostatika Antiepileptika (Phenytoin, Carbamazepin) Antihypertensiva (Calciumantagonisten, Diuretika) U.v.a.

29 D Auslöser fixes Arzneimittelexanthem Sulfonamide Tetrazykline NSAIDs Paracetamol (=Acetaminophen) Pyrazolone (Metamizol=Novaminsulfon=Dipyron) Barbiturate

30 E Erweiterte Abklärung im Akutstadium bei schweren Symptomen Labor Differentialblutbild Eosinophilie (Hinweis für Drug Hypersensitivity syndrome) Neutrophilie (Hinweis für akute generalisierte Pustulose) Zytopenien (Ausschliessen!) Chemogramm Hepatopathie (Ausschliessen!) Nephropathie ev. Mediatoren Tryptase nur bei Soforttypsymptomen (Typ I-, Pseudoallergie) Repräsentiert Mastzellaktivierung

31 F Faustregel V: Arzneimittelallergie Stellenwert der allergologischen Diagnostik Detaillierte Anamnese, Klinik und Chronologie Match-entscheidend Positives Testverfahren: èhinweis auf Sensibilisierung/ Überempfindlichkeit Negatives Testverfahren: èsensibilisierung nicht ausgeschlossen Reexposition = Goldstandard

32 F FIGURE 1 Abklärung bei Kindern Diagnostic issues in pediatric drug allergy. Caubet, Jean-Christoph; Eigenmann, Philippe Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology. 12(4): , August Digital Object Identifier: /ACI.0b013e328355b7b1 FIGURE 1. Algorithm for the diagnosis of immediate and nonimmediate allergic reactions to [beta]-lactams. *Regarding severe reactions [acute generalized exanthematic pustulosis (AGEP), drug-induced hypersensitivity syndrome (DIHS), Stevens-Johnson syndrome (SJS) and toxic epidermal necrolysis (TEN)], patch tests should be used as the first line of investigation. BAT, basophils activation tests, BAT; IDT, intradermal tests; LAT, lymphocyte activation test; LTT, lymphocyte transformation test; SPT, skin prick tests Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Ver??ffentlicht von Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

33 A-E/F Anamnese è So komplett wie möglich Befund: Morphologie und Klinik è So detailliert wie möglich Chronologie è So genau wie eine Schweizer Uhr! Diagnose klinisch (Differentialdiagnosen!) è So umfassend wie möglich Erweiterte Diagnostik è Zusammenfassung Arzneimittelüberempfindlichkeit So akkurat wie möglich Facharzt: allergolog. pathogenetisch-orientierte Diagnostik è So früh wie möglich (innert 1 12 Monaten)

34 TH Wieviel Zeit steht zur Verfügung? Therapie von Anaphylaxie, Bronchospasmus, Urticaria, Angioödem Einige Minuten Therapie von schweren Arzneimittelexanthemen Einige Stunden Therapie von leichten Arzneimittelexanthemen, Kontaktekzemen Mehrere Stunden Tage Abklärung von Überempfindlichkeitsreaktionen Innert ein bis 6-12 Monate nach Abheilung

35 TH Generelles Management Einfache Urticaria m/o Angioödem der Haut Keine System- oder Alarmzeichen, keine anderen Organe (GIT; Respirationstrakt, Kreislauf) Auftreten im Verlauf, ca ab Tag 2 6 Unkompliziertes makulöses Exanthem Keine System- oder Alarmzeichen, keine Pusteln, Blasen Auftreten im Verlauf ab ca Tag 3 6 Pharmakotherapie unter Beobachtung weiterführen, falls Abnahme unter weiterer Therapie è Vermeiden der Etikettierung als Allergiker

36 TH Spezifische Therapie im akuten Stadium Urtikaria, Angioödem Antihistaminika po, iv Corticosteroide po, iv Exantheme Antihistaminika po Corticosteroide topisch Evtl. Corticosteroide po

37 TH Spezifische Therapie im akuten Stadium Toxische epidermale Nekrolyse Immunglobuline EEM/SJS Antihistaminika po Corticosteroide topisch Evtl. Corticosteroide po

38 TH Notfallmedikamente für die Praxis Cetirizin Tabl. à 10 mg Prednison Tabl. à 50 mg Salbutamol Inhalator (mit Vorschaltkammer) Adrenalin Amp. à 1mg Tavegyl Amp. à 2mg Solumedrol à 125 mg Volumen O 2 NaCl 0.9%, Ringerlactat 1l