SOP - Nahrungsmittelallergie

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1 Universitätsklinikum Leipzig AöR, Ambulanz Kinderzentrum, Liebigstraße 20a, Leipzig SOP - Nahrungsmittelallergie Zentrum für Kindermedizin Universitätsklinik und Poliklinik für Kinder und Jugendliche Direktor: Prof. Dr. med. Wieland Kiess AG Pädiatrische Pneumologie u. Allergologie Telefon: Telefax: Datum Vorgehen bei Verdacht auf Nahrungsmittelallergie Symptom-/NM-Protokoll Anamnese In-vivo-/In-vitro-Diagnostik Verdacht auf Nahrungsmittelallergie spezifischer Verdacht Eliminationsdiät kein spezifischer Verdacht oligoallergene Basisdiät orale Nahrungsmittelprovokation Sofortreaktion Beobachtung für 24 h positiv verzögerte Reaktion Beobachtung für 48 h negativ spezifische Elimination keine spezifische Diät Abbildung 1 Vorgehen bei Verdacht auf Nahrungsmittelallergie 1.1 In-vitro-Diagnostik Blutbild, Gesamt-IgE, spezifisches IgE (Analyse spezifischer Allergenmischungen oder einzelner Allergenquellen), rekombinante Allergenkomponenten 1.2 In-vivo-Diagnostik Hauttests: Prick-Test, (Atopy-Patch-Test) diagnostische Eliminationsdiät: gezieltes und vollständiges Weglassen eines spezifischen Nahrungsmittels, in der Regel 28 Tage oligoallergene Basisdiät (s.u.) kontrollierte orale Provokation; erfolgt im Anschluss an Eliminationsdiät oder oligoallergene Basisdiät 1

2 1.3 Oligoallergene Basisdiät indiziert bei fehlender klarer Zuordnung der Krankheitserscheinungen zu einem bestimmten Nahrungsmittel wenn unter der Diät keine Besserung der klinischen Bildes (z.b. der atopischen Dermatitis), ist eine Nahrungsmittelallergie für die Symptomatik des Patienten unwahrscheinlich; Provokationstests und diätetische Maßnahmen sind dann nicht notwendig bei Besserung der Symptomatik müssen sich orale Provokationstests anschließen. Oligoallergene Basisdiät für Säuglinge: extensiv hydrolysierte Kuhmilchformula (z.b. Aptamil Pregomin, Alfaré, Althéra ) oder Aminosäurenformula (z.b. Pregomin AS oder Neocate ) Oligoallerge Basisdiät für Kinder jenseits des Säuglingsalters: Extensiv hydrolysierte Kuhmilchformula oder Aminsäurenformula und ein oder zwei verträgliche Lebensmittel aus jeder Nahrungsmittelgruppe (z.b.: Reis, Lamm, Pute, Blumenkohl, Brokkoli) 2. Orale Nahrungsmittelprovokation 2.1 Indikation bei spezifischem Verdacht eines auslösenden Nahrungsmittels und Besserung oder Ausbleiben der Symptome unter Eliminationsdiät bei unspezifischem Verdacht eines auslösenden Nahrungsmittels und Besserung oder Ausbleiben der Symptome unter oligoallergener Basisdiät auf eine orale Nahrungsmittelprovokation KANN verzichtet werden, wenn zweifelsfrei angegebene Soforttypreaktionen auf Nahrungsmittel angegeben werden (z.b. Lippenschwellung nach Genuss von Kuhmilch) und ein erhöhtes spezifisches IgE nachgewiesen wird 2.2 Kontraindikation klar zuzuordnende anaphylaktische Reaktionen auf definierte Nahrungsmittel stellen eine Kontraindikation für orale Provokationstests dar 2.3 Formen der oralen Nahrungsmittelprovokation Offene Nahrungsmittelprovokation: Stellenwert insbesondere dann, wenn das Ergebnis negativ ist; positive Ergebnisse können problematisch sein (Beeinflussung der Provokation durch psychologische Faktoren sowie fehlende Objektivierung) 2

3 Doppelblinde, plazebokontrollierte Nahrungsmittel-Provokation (DBPCFC = Goldstandard ) offene Provokation Positiv negativ Sofortreaktion Spätreaktion DBPCFC Positiv Negativ Elim.-Diät Elim.-Diät keine Diät keine Diät Abbildung 2 Differenzialindikation für eine offene oder doppelblinde Provokationsweise 2.4 Durchführung Voraussetzungen: Symptomarmes oder freies Intervall der Erkrankung Systemische Glukokortikosteroide und Antihistaminika mindestens 72h zuvor absetzen Lokale Glukokortikoide Stärke 1-2 sind möglich (z.b. bei atopischer Dermatitis) übrige medikamentöse Begleittherapie und Ernährung unverändert fortführen verdächtige Nahrungsmittel 28 Tage vor und auch während der Provokation meiden bei Säuglingen, die gestillt werden, sollte während der oralen Provokation auch eine Eliminationsdiät der Mutter durchgeführt werden Provokationsablauf orale Provokationen werden in Form einer Titration durchgeführt, Dosis alle (15) 30 (60) min steigern bis zur Höchstdosis oder klinischen Reaktion (s. Abb. 3) Nahrungsmittel möglichst nüchtern oder nach einer kleinen Zwischenmahlzeit geben Gesamtdosis sollte ungefähr einer altersangepassten Portion entsprechen Die Provokation sollte nur bei liegendem intravenösem Zugang, auf Grund der potenziell schweren Reaktionen erfolgen. Notfallset griffbereit/fertig für den Einsatz 3

4 Beobachtungsdauer: 24h bei erwarteten Frühreaktionen, 48h bei möglichen Spätreaktionen klinische Beurteilung (z.b. SCORAD-Evaluation bei atopischer Dermatitis) durch gleichbleibende Person Abbildung 3 Beispielhafter Ablauf einer DBPCFC 2.5 Beurteilung klinischer Symptome während der Nahrungsmittelprovokation Provokation so lange fortführen, bis klare objektive Symptome zu beobachten sind, ohne dass dem Patienten Schaden zugefügt wird (s. Abb. 4) Eindeutig Positive Reaktionen: - Verhaltensänderung (wird ruhig, hört auf zu spielen, zieht am Ohr, steckt Hand in Mund, kratzt an der Zunge etc.) - mehrmaliges oder sehr heftiges Erbrechen - krampfartige abdominelle Schmerzen - Dyspnoe - Rhinokonjunktivitis - generalisierte Urticaria (Verschlechterung des SCORAD um 15 Punkte) - erniedrigter Blutdruck und Tachycardie 4

5 Fraglich objektiv Reaktion (wenn alleine auftretend) - kurzzeitig auftretende erschwerte Atmung - periorale Rötung - einmaliges Erbrechen Fraglich subjektive Reaktion - subjektive Symptome, wie Zungenjucken, Bauchgrimmen, Juckreiz am Körper ohne sichtbare Zeichen praktisches Vorgehen während oraler Nahrungsmittelprovokation klare klinische fragl. objektive fragl. subjektive keine klinische Reaktion Reaktion Reaktion Reaktion Stoppen der Provokation 10-20min Warten Gabe einer Gabe der Wiederholen der Plazebo- nächsten gleichen Dosis Dosis Dosis Abbildung 4 Praktisches Vorgehen während einer oralen Provokationstestung 3. Auswertung der Nahrungsmittelprovokation Frühreaktion = klinische Reaktion innerhalb der ersten 2h nach Applikation Spätreaktion = klinische Reaktion >2h nach erster Applikation Provokation dann positiv, wenn die Symptome eines oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllen: Objektiv (sichtbar oder messbar) Schwer oder reproduzierbar persistierend im Anschluss an eine DBPCFC erfolgt die Entblindung und Auswertung der klinischen Reaktion (s. Abb. 5) Abbildung 5 Vorgehen nach Entblindung bei DBPCFC 5

6 4. Monitoring während der oralen Nahrungsmittelprovokation bei Anaphylaxie in der Anamnese Puls und Blutdruck kontinuierlich bei Patienten mit obstruktiven Symptomen der oberen Atemwege Peakflow-Messung bei Patienten mit atopischer Dermatitis Verlaufsbeurteilung durch SCORAD 5. Notfalltherapie die Notfalltherapie richtet sich nach dem Schweregrad der auftretenden Reaktion (s. Abb. 6 und 7) Schweregradskala zur Klassifizierung anaphylaktischer Reaktionen Grad Haut Abdomen Respirationstrakt Herz-Kreislauf-System I Juckreiz Flush Urtikaria Angioödem II Juckreiz Nausea Rhinorrhoe Tachykardie (Anstieg Flush Krämpfe Heiserkeit 20/min) Urtikaria Dyspnoe Hypotonie (Abfall Angioödem 20 mmhg III Juckreiz Erbrechen Larynxödem Schock Flush Defäkation Bronchospasmus Urtikaria Zyanose Angioödem IV Juckreiz Erbrechen Atemstillstand Kreislaufstillstand Flush Defäkation Urtikaria Angioödem Abbildung 6 Klassifizierung anaphylaktischer Reaktionen nach Ring und Messmer 6

7 Schweregrad I H 1 -Antihistaminikum i.v. Dimetinden (Fenistil ) 0,1 mg/kg KG oder Clemastin (Tavegil ) 0,05mg/kg KG Glukokortikoid i.v. Schweregrad II Prednisolon (Prednisolut ) 1-2 (max. 5) mg/kg KG alle 6h oder 125mg bis max. 250mg als ED Adrenalin i.m. (1: aufziehen; 0,1ml pro kg KG = 10µg/kg KG ) H 1 -Antihistaminikum i.v. Glukokortikoid i.v. ggf. Beta-2-Sympathomimetikum inhalativ Sauerstoff Volumen (10-20 ml/kg KG, NaCl 0.9% oder Ringeracetat/-lactat) Schweregrad III Adrenalin i.m. oder i.v. (1: aufziehen; 0,1ml pro kg KG = 10µg/kg KG ) Weitere Maßnahmen analog zu Schweregrad II Einsatz von H 2 -Antihistaminikum erwägen Schweregrad IV Reanimation, Vorgehen analog Schweregrad III Abbildung 7 Notfalltherapie anaphylaktischer Reaktionen in Abhängigkeit vom Schweregrad 7

8 Quellen: [1] Niggemann B. et al. Standardisierung von oralen Provokationstests bei Nahrungsmittelallergien. Allergo J 2011; 20: [2] Bindslev-Jensen C. et al. Standardization of food challenges in patients with immediate reactions to food position paper from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2004; 59: [ 3] Werfel T. et al. Vorgehen bei vermuteter Nahrungsmittelallergie bei atopischer Dermatitis. Allergo J 2008; 17: [5] B. Niggemann. When is oral food challenge positive? Allergy 2010; 65: 2-6 [4] Ring J, Messmer K: Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet 1977; 1: