Rheuma für die Praxis

Transkript

1 Rheuma für die Praxis Dr. Torsten Kudela, Magdeburg FA für Allgemeinmedizin, FA für Innere Medizin und Rheumatologie Literatur beim Verfasser

2 Interessenkonflikt des Autors KV Sachsen-Anhalt Ärztekammer Sachsen-Anhalt Hausärzteverband Abbott MSD BMS Medac UCB Berlin Chemie Novartis Sanofi Rheumaliga Stada Der Autor erhielt Reisekostenzuschüsse und Vortragshonorare und fährt ein Fahrrad

3 Versuch der Definition Rheuma: Bedeutung aus dem altgriechischen = fließen, Strömung Was man nicht erklären kann, sieht man gern als Rheuma an Umfasst viele Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparat Entzündlich-rheumatische Erkrankungen - rheumatoide Arthritis - Psoriasisarthropathie - Spondylarthropathien - Kollagenosen und Vaskulitiden - reaktive Arthritis Stoffwechselerkrankungen - Gicht - Osteoporose - Hämochromatose

4 Agenda Entzündlich-rheumatische Erkrankungen - rheumatoide Arthritis - Psoriasisarthropathie - Spondylarthropathien - Kollagenosen und Vaskulitiden - reaktive Arthritis Stoffwechselerkrankungen - Gicht - Osteoporose - Hämochromatose

5 Primärkontakt Hausarzt Kardinalsymptome der Entzündung Tumor Rubor Calor Dolor Functio laesa

6 Pathophysiologie Nature reviews Drug Discovery

7 Komorbiditäten Ursächlicher Zusammenhang kardiovaskulär Zusammenhang mit der Medikation Osteoporose, Diabetes, Bei Früharthritis 70 % 1 Komorbidität und 50 Prozent mindestens 2 Komorbiditäten Häufig: Depression, pulmonale und kardiovaskuläre Erkrankungen prognoseabhängiger Faktor Lebensqualität, Funktion, Lebenserwartung

8 Rheumatoide Arthritis Prävalenz 0,5-1 % Frauen : Männer 2:1 Gipfel Neuerkrankungen Frauen LJ Männer LJ Schweregrad der Erkrankungen nimmt ab Prognoseabschätzung schwierig dgrh Leitlinie zur FrühRA

9 Rheumatoide Arthritis Prognostisch ungünstige Faktoren positiver Rheumafaktor und/oder Antikörper gegen citrullinierte Peptide/Proteine höheres Alter bei Beginn der Erkrankung (> 60 Jahre) bereits eingetretene knöcherne Destruktion verzögerter Therapiebeginn mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten weibliches Geschlecht fehlende soziale Bezugssysteme, schlechte ökonomische Bedingungen, niedriges Bildungsniveau Rauchen dgrh Leitlinie zur FrühRA

10 Psoriasisarthropathie - Chronisch entzündliche Arthritis assoziiert mit Psoriasis - Seronegative Spondylarthropathie

11 Prävalenzen: Psoriasisarthropathie PsA bei Patienten mit Psoriasis: 5-42% PsA in der gesamten Bevölkerung: ca. 0,1 0,25 % bzw. 1 / 1000 Inzidenz: ca. 6,6 / / Jahr Geschlechtsverhältnis: etwa 1 : 1 Manifestationsalter: prinzipiell jedes Alter; Erkrankungsgipfel Lj. Mortalität: im Vergleich zur Gesamtbevölkerung um ca. 60 % erhöht

12 Klinisches Bild Psoriasisarthritis Psoriasis, oft mit Nagelbefall erst Psoriasis: 75% Psoriasis und Arthritis gleichzeitig: 15% erst Arthritis: 10% Befallsmuster transversal, Strahl, Daktylitis, Enthesitis asymetrisch untere Extremität Laborparameter (typischerweise negativ)

13 Rheumatoide Arthritis Psoriasisarthritis Anamnese Klinik Diagnostik Hausarzt Diagnostik Facharzt

14 Rheumatoide Arthritis 2014 WebMD, LLC, Melinda Ratini

15 Rheumatoide Arthritis

16 Rheumatoide Arthritis Ariel D. Teitel, MD, MBA, NYU Langone Medical Center. Medlineplus; NIH

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18 Psoriasisarthritis

19 Psoriasisarthritis

20 Psoriasisarthritis

21 Psoriatische Nagelveränderungen: Tüpfel, Ölflecken

22 Psoriasistypische Hautmanifestationen: Erythem, Infiltration, Desquamation

23 CAVE Arthrosen

24 Spondylitis ankylosans ankylosierenden Veränderungen am Achsenskelett Enthesitis, CED, Arthritis großer Gelenke Mittlere Krankheitsbeginn 26 Jahre M:F 2-3 : 1 Mittlere Dauer zwischen 1. Beschwerden und Diagnosestellung ca. 7 Jahre HLA-B27

25 Spondylitis ankylosans Anamnese Tiefsitzender nächtl. Rückenschmerz Besserung in Bewegung/NSAR wesentliche Therapieziele: Schmerzkontrolle Funktionserhalt Rudwaleit et al, Arthritis Rheum 2006;54:569-78

26 Spondylitis ankylosans solange nur die ISG betroffen spricht man von Sakroilitis die Erkrankung kann in jedem Stadium stehen bleiben Physiotherapie und NSAR bilden wichtige Therapieoptionen

27 Spondylitis ankylosans Klinische Untersuchung Schober (10/15), Ott (30/32), Mennel (positiv), Lasegue, Intermalleoläre Distanz (> 100 cm), Tragus-Wand-Abstand (< 11 cm), seitliche Flexion (> 10 cm), exspiratorische Reserve (> 2 cm) Rudwaleit et al, Arthritis Rheum 2006;54:569-78

28 Spondylitis ankylosans

29 Spondylitis ankylosans Rudwaleit et al, Ann Rheum Dis 2009;68

30 Spondylitis ankylosans Modifizierte Kriterien für entzündlichen Rückenschmerz (chronischer Rückenschmerz, < 45 Jahre) Morgensteifigkeit > 30 Min Besserung durch Bewegung, jedoch nicht durch Ruhe Aufwachen in der 2. Nachthälfte (wegen RS) Alternierender Gesäßschmerz bei 2 von 4 positiv an SpA denken (2 von 4 positiv: Sensitivität 70.3 Spezifität 81.2) Rudwaleit et al, Arthritis Rheum 2006;54:569-78

31 Bildgebung Röntgen Hände und Vorfüße für Verlauf Sonographie mit PWD (Ergüße, Hypervascularisierung) MRT (Knochenödem, Strukturschäden, Ergüße) Szintigraphie (Knochenstoffwechsel, Einzelfälle) Kapillarmikroskopie

32 Sonstige Slerodermie Kollagenosen Vaskulitiden Großgefässvaskulitis Takayashu, Riesenzellartheritis (PMR) Kleingefässvaskulitis Granulomatöse Polyangititis Morbus Wegener (GPA), Churg Strauß Syndrom (EGPA) Lupus

33 Sonderform PMR weibliches Geschlecht bevorzugt Alter 5. bis 7. Lebensdekade Schmerz im Schulter und Beckengürtel Hohe BSG und CRP meist keine Schwellungen fast immer Bizepssehnentendinitis Kombination mit Arteriitis temporalis (Horten) Cave Erblindung unter suffizienter Therapie (Prednisolon) nach 2 Jahren Ausheilung möglich Wichtig: Ausschluß Paraneoplastisches Syndrom

34 Medikation Therapie Aktivitätskontrolle (tdmards, Biologica, Prednisolon) Schmerzkontrolle (NSAR, Opiate, ) Physio- und Ergotherapie Operationen (z.b. Korrekturen, TEP)

35 Therapie DMARD = Disease Modifying Anti Rheumatic Drug Warum? DMARDs können Krankheitsprogression und Funktionsverlust stoppen Langzeitprognose durch frühzeitig (< 6 Monate) eingeleitete Basistherapie verbessert bei frühem Einsatz von klassischen DMARDs findet sich keine erhöhte Mortalität mehr wenn Kombinationstherapie, dann ist der Kombinationspartner Methotrexat

36 Therapie Gold Penicillamin Hydroxychloroquin Steroide NSAR SSZ MTX Kombi Biologicals

37 Targets in der RA/PSA

38 Therapie Wirkung der genutzten Substanzen tritt verzögert ein (4 16 Wochen) durchschnittliche Verweildauer auf einer Medikation liegt bei 3 bis 6 Jahren Kontrollen zur Wirksamkeit alle 3-6 Monate Eskalation und Deeskalation nach Beendigung Rezidiv 32 % im 1. Jahr DAS 28 < 2,6 gute Kontrolle, inaktiv > 3,2 - < 5,1 aktiv > 5,1 sehr aktiv

39 Therapieansprechen subjektive Einschätzung des Patienten subjektive Einschätzung durch den Arzt Ausmaß der Synovitis Morgensteifigkeit Funktionsstatus (z.b. FFbH) Laboruntersuchungen (BSG, CRP, Anämie) radiologische Untersuchungen zur Erfassung der radiologische Progression (jährlich)

40 DAS 28 Rheumatoide Arthritis < 2,6 gute Kontrolle, inaktiv > 3,2 - < 5,1 aktiv > 5,1 sehr aktiv

41 DAS 28 (0.555) x ( TJC) + (0.284) x ( SJC) + (0.70) x (ln[esr] 1h) + (0.0142) x (VAS mm [GA_Pat])

42 Klassische DMARDs Methotrexat Leflunomid Antimalariamittel Hydroxichloroquin, Chloroquin Sulfasalazin Parenterales Gold Azathioprin Cyclosporin Cyclophosphamid (z.b. Pulstherapie)

43 MTX Methotrexat: 5-25 mg/woche (oral/i.m./s.c.) (Dihydrofolat-Reduktase, Folsäure Antagonist) Folsäure-Komedikation (Leber/Haare...) Probleme: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall hepato- und nephrotoxisch Blutbildveränderungen Mukositis, Haarausfall Pneumonitis (Cave!) nur bei Nierengesunden einsetzen!

44 Leflunomid Leflunomid: mg/d (oral) (Dihydrorotat-Dehydrogenase, De-novo- Pyrimidin-Synthese inhibiert) Probleme: hepatotoxisch Hypertonie Blutbildveränderungen Hautveränderungen Dysenterie bei Niereninsuffizienz möglich!

45 Sulfasalazin Sulfasalzin: 2000 (3000) mg/d (oral) Wirkung im Arachidonsäurezyklus und als Radikalfänger Probleme: hepatotoxisch gastrointestinale Probleme BB-Veränderungen (MDS) metallischer Geschmack Pruritus/Photosensibilität bei Niereninsuffizienz und Schwangerschaft möglich!

46 Antimalariamittel Resochin: 4 mg/kgkg = 250 mg/d (oral) Lebensdosis 160 g ( ca 2 Jahre) Chlorochin: mg/d (KG abhängig) Hemmung der Nykleinsäuresynthese Augenprobleme (Corneatrübung, Farbsehstörung, Retinopathie) gastrointestinale Probleme Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust Photosensibilität bei Niereninsuffizienz und Schwangerschaft möglich! Probleme:

47 Glucocorticoide symptomlindernde und entzündungshemmende Wirkung rascher Effekt, daher Gabe gute Möglichkeit die Zeit bis zum Wirkeintritt der DMARDs zu überbrücken nach Absetzen Gefahr eines Rebounds nach einem Jahr gegenüber besteht kein Unterschied hinsichtlich der Gesamtfunktionalität zu Patienten ohne GC Kraft beim Faustschluss und radiologische Progression in der GC Gruppe signifikant besser

48 Biologica Zielstrukturen Oberflächen von Zellen (CD 20, TNF α, CTLA-4, Anti IL 6) lösliche Mediatoren (anti TNF, anti IL 6) extrem potente Immunsuppression Aufpassen bei Infekten Vermehrte Infektneigung v.a. im 1. Halbjahr Manchmal keine Mediatoren (CRP, Leukos, BSG)

49 Biologica bei RA Strauß der Therapeutika wird bunter Infliximab Anti TNF α Adalimumab Anti TNF α Eternacept Anti TNF α Golimumab Anti TNF α Certolizumab Anti TNF α Tocilizumab Anti IL 6 Rituximab Anti CD 20 (B-Zellen) Abatacept Anti CTLA 4 (T Zellen) Anakinra Anti IL 1

50 Problem Biologica Reaktivierung einer TBC Reaktivierung einer Hepatitis Hauttumoren Karzinome in der Anamnese Wundheilungsstörungen Impfungen (alle Lebendimpfungen, bei Rituximab generell)

51 Gicht Problem im Purinstoffwechsel hoher Zellumsatz (maligne Erkrankungen) katabole Ereignisse (Diäten) Diätfehler primäre und sekundäre Formen M:F 20:1 Kristallarthropahie (Gichtanfall) Nephrolithiasis (Uratsteine) Ausbildung von Tophi

52 Gicht Therapie Akuten Anfall: lokale physikalischetherapie, NSAR, Colchicin, ggf. Prednisolon Prophylaxe: Edukation des Patienten, Diät!! konsequent Harnsäure im Serum senken (auf kleiner 5-6 mg/dl µmol/l) (Allopurinol, Benzbromaron, Febuxostat)

53 Was erwartet der Rheumatologe gute Anamnese und Beobachtung Schwellung welcher Gelenke und wie lange Morgensteife (> 1h) oder nur Anlaufschmerz Entität der Schwellung (knochern vs. synovial) bekannte Psoriasis, bekannte entzündliche Darmund Augenerkrankungen, Hauterscheinungen Labor BSG, CRP, BB, Nieren und Leberwerte Therapieüberwachung

54 Therapieüberwachung Labor: CRP, BSG, Leberenzyme, kleines BB, Krea, nicht nötig: CCP, RF, ANAs, ANCAs, HRS, UAW erfragen: Aphten, Übelkeit, Erbrechen, Dysenterie, Hypertonus Haarausfall, Sonnenempfindlichkeit

55 Primärkontakt Hausarzt Diagnostischer Weg RA/PSA Anamnese Dauer und Lokalisation Klinische Untersuchung Befund und Verteilung der Synovitis CRP, BSG, hier Überweisung?

56 Primärkontakt Hausarzt Diagnostischer Weg M. Bechterew Beginn < 45 LJ Chron. Rückenschmerz 3 Fragen Ausstrahlung in Gesäß? Besserung bei Bewegung? Psoriasis? Wenn 1 x ja dann HLA B27 Überweisung bei > 1 Ja oder 1 Ja und HLA B27 pos.

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