Zweitmalignome bei PatientInnen mit gastroenteropankreatischen neuroendokrinen Tumoren

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1 Diplomarbeit Zweitmalignome bei PatientInnen mit gastroenteropankreatischen neuroendokrinen Tumoren Analyse anhand des ANET Registers Graz eingereicht von Josef Michael Martin Glaser zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Klinik für Innere Medizin, klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie unter der Anleitung von Ao. Univ.-Prof. Dr. med. univ. Rainer Lipp Dr. in med. univ. Patrizia Kump Dr. med. univ. Florian Rainer Graz,

2 Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am Josef Michael Martin Glaser eh i

3 Niemand weiß, was er kann, bevor er es versucht. Publilius Syrus (ca v. Chr.) ii

4 Danksagungen Zuerst möchte ich mich bei Prof. Dr. med. univ. Rainer Lipp bedanken, dass er mir sein Vertrauen geschenkt und diese Arbeit ermöglicht hat. Ich möchte mich ebenso herzlich bei Dr. in med. univ. Patrizia Kump für die Betreuung und die unkomplizierten sowie stets produktiven Gespräche bedanken, wodurch sie mir einen neuen Zugang zu einem spannenden Thema eröffnet und das Interesse an meiner zukünftigen Berufswahl weiter gestärkt hat. Vielen Dank für die gute Lehre während meines Praktikums auf der Station für Gastroenterologie im Rahmen des Moduls Innere Medizin, wodurch ich schon früh im Studium eine Perspektive erhalten hatte. Einen ganz besonderen Dank möchte ich an Dr. med. univ. Florian Rainer aussprechen, ohne dessen hervorragende Betreuung ich des Öfteren auf der Stelle getreten wäre und dem keine Frage zu unpassend war, um sie zu beantworten. Neben den Anleitungen und der Hilfe bei der Erhebung sowie der Auswertung der Daten ist vor allem die schnelle und unproblematische Kommunikation hervorzuheben. Solch eine Betreuung kann sich ein jeder Medizinstudent nur wünschen. Vielen Dank für die Geduld. An dieser Stelle möchte ich mich auch bei meinen Eltern bedanken, welche mich nicht nur während meines gesamten Studiums stets unterstützten, sondern auch mehr als ein Viertel ihrer Lebenszeit darin investiert haben, mich zu einem glücklichen Menschen zu machen. Vielen Dank für den Glauben an meine Wünsche und Träume. Einen großen Dank möchte ich auch an meine Geschwister richten, welche mir als Jüngstem der Familie einen ebenen Pfad bereiteten und mir so manchmal den richtigen Weg wiesen. Danke an Marinko und Alex, die mir im Moment größter Anspannung halfen das Ziel nicht aus den Augen zu verlieren. iii

5 Zusammenfassung Hintergrund und Ziele: Neben der zunehmenden Inzidenz neuroendokriner Tumore (NET), wird ein vermehrtes Vorkommen von Zweitmalignomen bei PatientInnen mit gastroenteropankreatischen NET (GEP-NET) vermutet. Das Ziel der Studie ist die Erhebung der Häufigkeit von Zweitmalignomen in der Grazer PatientInnenpopulation. Es werden zusätzliche Charakteristika untersucht, um einen möglichen Zusammenhang aufzuzeigen und zu diskutieren. PatientInnen und Methoden: Die Studie ist eine retrospektive, klinische Studie basierend auf den Daten des ANETS Registers. Diese wurden auf das Vorhandensein eines Zweitmalignoms bei PatientInnn mit GEP-NET untersucht. Es wurden demographische, klinische, diagnostische und weitere allgemeine Charakteristika erhoben. Ergebnisse: Von den 125 PatientInnen sind 19 (15%) an einem Zweitmalignom erkrankt, während 106 kein zusätzliches Malignom aufweisen. Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied bezüglich Alter, Geschlecht, Funktionalität, Staging und Grading. Die häufigsten NET Lokalisationen der PatientInnen mit Zweitmalignom sind mit 6 Fällen (32%) das Jejunum und Ileum. Das Pankreas folgt diesen ebenso wie die NET mit unbekanntem Primum (CUP) mit 5 Fällen (26%). In der Gruppe ohne Zweitmalignom sind 7 Fälle (7%) mit CUP aufgetreten. Die NET mit unbekanntem Primum weisen statistisch häufiger ein Zweitmalignom auf als NET anderer Lokalisationen (p-wert=0,007). Von den Zweitmalignomen wurden insgesamt 63% vor, 21% nach und 16% gleichzeitig mit den NET diagnostiziert. Mammakarzinome sind mit 21% die größte einheitliche Gruppe der Zweitmalignome. 26% der PatientInnen mit NET wurden im Rahmen einer Malignomnachsorge entdeckt. Konklusion: Die gesteigerte Häufigkeit der Zweitmalignome im Grazer PatientInnenkollektiv ist mit den Ergebnissen der gegenwärtigen Literatur vergleichbar. Dies kann der verbesserten und engmaschigeren Diagnostik zugeschrieben werden. Zweitmalignome werden häufig im Rahmen der GEP-NET Nachsorge detektiert. Bezüglich einer kausalen Ursache konnte kein einheitliches Ergebnis definiert werden. iv

6 Abstract Background and goals: Among the increasing incidence of neuroendocrine tumours (NET), there is the assumption of an expansive occurrence of secondary malignant tumours in patients with NET of the gastroenteropancreatic tract (GEP- NET). The aim of the present study is to register the frequency of secondary malignancies in the Styrian patient population. Data about further characteristics will be collected, in order to illustrate and discuss a possible relation. Patients and methods: The study is a retrospective, clinical study, which is based on the ANETS Register. The Data were analysed for the occurrence of secondary malignant tumours. We also collected demographic, clinical, diagnostic and further general characteristics. Results: Out of 125 patients 19 (15%) suffered from a secondary malignant tumour while 106 patients did not present with an additional malignant tumour. There was no significant difference concerning age, sex, functionality, staging and grading. The most frequent NET localizations in patients with secondary malignant tumours were the jejunum and ileum with 6 cases (32%). Pancreas and Cancers of unknown Primary (CUP) were ranked as second most common sites in our study with 5 cases (26%). CUPs occurred in 7 cases (7%) among the patients without secondary malignant tumours. Patients with CUP presented statistically more often with secondary malignant tumours than patients with NETs in other locations (p-value=0,007). In addition, 63% of the NETs were diagnosed before, 21% synchronously and 16% after the diagnosis of the secondary malignant tumour. Carcinoma of the breast was the biggest homogenous group in the present study and appeared in 21% of patients. 26% of NETs were diagnosed in the context of the malignant tumor follow-up examinations. Conclusion: The increased frequency of secondary malignant tumours in the patient population of Graz is similar to the data of recent studies. This can be credited to the improved and continuous diagnostics. Secondary malignant tumours were often detected due to the GEP-NET follow-up examinations. No further conclusion could be reached, regarding a causal relationship. v

7 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Neuroendokrine Tumore Definition und Semantik neuroendokriner Tumore Funktionalität und Klinik neuroendokriner Tumore Differenzierung und Grading neuroendokriner Tumore Staging neuroendokriner Tumore Epidemiologie und Prognose neuroendokriner Tumore Tumorgenese und Ätiologien Allgemeine Tumorgenese im Überblick Kanzerogene und Risikofaktoren im Überblick Ätiologien und Risikofaktoren neuroendokriner Tumore Ätiologien und Theorien zur Entstehung von Malignomen bei NET Hypothese und Zielsetzung Gegenwärtige Literatur auf dem Gebiet GEP-NET und Zweitmalignome 15 2 PatientInnen und Methoden Studiendesign und Informed Consent Auswahlkriterien und Daten Datenerhebung und Auswertung Ergebnisse Überblick über das PatientInnenkollektiv Eigenschaften der Gesamtkohorte PatientInnen mit und ohne Zweitmalignom im Vergleich Eigenschaften der beiden Untergruppen Weitere Nebenzielgrößen der beiden Untergruppen Diskussion Demographische Daten der Grazer NET Kohorte Häufigkeit von Zweitmalignomen bei PatientInnen mit GEP-NET Betrachtung der Nebenzielgrößen Alter und Vorkommen von Zweitmalignomen Geschlecht und Vorkommen von Zweitmalignomen Funktionalität und Vorkommen von Zweitmalignomen Zeitlicher Aspekt und Vorkommen von Zweitmalignomen NET Lokalisation und Vorkommen von Zweitmalignomen vi

8 4.3.6 Lokalisation der Zweitmalignome und mögliche Trends Lokalisation der Zweitmalignome und zeitlicher Aspekt Grading und Vorkommen von Zweitmalignomen Staging und Vorkommen von Zweitmalignomen Konklusion Literaturverzeichnis vii

9 Glossar und Abkürzungen AJCC American Joint Committee on Cancer CGA Chromogranin A CUP Cancer of unknown primary ECL Enterochromaffin ähnlich ENETS - European Neuroendocrine Tumor Society GEP gastroenteropankreatisch GI Gastrointestinal G1-3 Grade 1-3 MEN Multiple endkrine Neoplasie NEC Neuroendocrine Carcinoma NET neuroendokrine(r) Tumor(e) NSE Neuronenspezifische Enolase prb Retinoblastom-Protein SEER - Surveillance Epidemiology End Results Tis Tumor in situ VEGF Vascular endothelial growth factor WHO World Health Organisation ZES Zollinger-Ellison-Syndrom ZM - Zweitmalignom viii

10 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1 - Erworbene Kennzeichen der Krebsentstehung 8 Abbildung 2 - Das Grazer PatientInnenkollektiv 19 Abbildung 3 - Zeitpunkt der Diagnose des Zweitmalignoms in Bezug auf die NET Erstdiagnose 27 ix

11 Tabellenverzeichnis Tabelle 1 - Zellen des diffusen neuroendokrinen Systems und ihre Produkte... 2 Tabelle 2 - Überblick pankreatischer Tumore und deren klinische Eigenschaften... 3 Tabelle 3 - Grading und Differenzierung von NET... 4 Tabelle 4 - Nomenklaturen neuroendokriner Tumore... 4 Tabelle 5 - NET Grading und Proliferationsmarker... 5 Tabelle 6- Eigenschaften der Gesamtkohorte Tabelle 7 - Eigenschaften der PatientInnen mit und ohne Zweitmalignom Tabelle 8 - ENETS Staging und NET Lokalisation Tabelle 9 - WHO Grading und Ki67 Marker Verteilung Tabelle 10 - Zusammenhang NET Lokalisation und Zweitmalignom Lokalisation Tabelle 11 - Zeitlicher Zusammenhang Erstdiagnose Zweitmalignom und NET Tabelle 12 - Lokalisation und zeitlicher Zusammenhang der NET und der Zweitmaligome Tabelle 13 - Laborwerte Chromogranin A und Neuronenspezifische Enolase Tabelle 14 - Diagnosefindung des NETs bei PatientInnen mit Zweitmalignom x

12 1 Einleitung 1.1 Neuroendokrine Tumore Definition und Semantik neuroendokriner Tumore Neuroendokrine Tumore (NET) entstammen den Zellen des diffusen neuroendokrinen Systems. Somit können sie in den unterschiedlichsten Regionen des Körpers vorkommen. Die häufigsten Vertreter sind gastrointestinale (GI) Tumore, pankreatische Tumore und Lungenkarzinoide. Die Neoplasien des Pankreas und des GI-Trakts werden auch als gastroenteropankreatische neuroendokrine Tumore (GEP-NET) zusammengefasst. Doch auch in anderen Organen wie der Gallenblase, den Nieren, den Eierstöcken sowie den Hoden können NET entstehen.(1) Diese werden im weiteren Verlauf zur sprachlichen Erleichterung als NET der anderen Organe bezeichnet. In dieser Arbeit wird das Augenmerk jedoch auf die GEP-NET gelegt. Ursprünglich wurde vermutet, dass die Zellen der NET ihren Ursprung in der Neuralleiste haben. Nachdem diese Zellen auch endokrine Funktionen erfüllen, kam das semantische Problem auf, ob der Begriff endokrin oder neuroendokrin zur Beschreibung besser geeignet sei. Es wurde mittlerweile bewiesen, dass sich die NET aus endodermalen Zellen entwickeln. Die Bezeichnung neuroendokrin sollte deshalb zu Gunsten des Wortes endokrin aufgegeben werden. Jedoch besitzen die neoplastischen neuroendokrinen Zellen Eigenschaften von neuralen und epithelialen Zellen und somit wird von der World Health Organisation (WHO) der Begriff neuroendokrin weiterhin empfohlen. Eine weitere Debatte wurde über das terminologische Problem der Verwendung der Begriffe Tumor und Neoplasie geführt. Dabei stellt Neoplasie, im Vergleich zu Tumor den genaueren Ausdruck dar. Trotzdessen erlangte der Begriff neuroendokriner Tumor eine weitreichende Verwendung in vielen Systemen und wird hier ebenso bevorzugt verwendet.(2) 1907 bezeichnete Siegfried Oberndorfer die NET des Dünndarms als Karzinoide. Es wurde davon ausgegangen, dass die Tumore, welche an den unterschiedlichsten Lokalisationen entstehen können, eine Gruppe bilden.(3) Die Verwendung des Begriffs Karzinoid Tumor wurde im wiederholten Maße kritisiert. Es gab Bedenken, dass diese Bezeichnung das maligne Potential einiger der 1

13 Tumore nicht adäquat wiedergeben könnte. Deshalb wird der Ausdruck nur noch in manchen Fällen, wie der offiziellen WHO Klassifikation für NET der Lunge, weiterhin verwendet. Ebenso werden die NET der anderen Organe umgangssprachlich als Karzinoide bezeichnet.(2) Funktionalität und Klinik neuroendokriner Tumore GI-NET können sich aus mindestens dreizehn verschiedenen Zelltypen entwickeln.(4) Diese sind über die Mukosa des gesamtem GI-Trakts verteilt und in der Lage, eine Vielzahl unterschiedlicher Hormone zu produzieren.(1) Durch ihre Wirkung können die gebildeten Hormone charakteristische Syndrome hervorrufen.(5) Einige der klinischen und pathologischen Eigenschaften dieser Tumore sind typisch für ihren Entstehungsort, jedoch sind einige Attribute bei allen Tumoren, unabhängig von ihrem Ursprungsorgan, vorhanden.(2) In Tabelle 1 sind die verantwortlichen Zellen und ihre Produkte übersichtlich abgebildet. Zelltyp Lokalisation Produkte D Gastrointestinal Trakt Somatostatin Enterochromaffin Gastrointestinal Trakt Serotonin, Substanz P, Guanylin, Melatonin Enterochromaffin- Gaster Histamin ähnlich G Gaster und Gastrin Duodenum Gr Gastrointestinal Trakt Ghrelin I Duodenum Cholezystokinin, Gastrin, etc. K Duodenum und Jejunum Gastrin inhibitorisches Polypeptid L Intestinum tenue Glucagon ähnliches Peptid, Peptid YY, Neuropeptid Y Motilin Duodenum Motilin N Intestinum tenue Neurotensin S Duodenum Sekretin VIP Gastrointestinal Trakt Vasoaktives intestinales Peptid X Gaster Amylin Tabelle 1 - Zellen des diffusen neuroendokrinen Systems und ihre Produkte (4) Diese biologisch aktiven Moleküle sind unter anderem für das Auftreten des Karzinoidsyndroms verantwortlich, welches mit den charakteristischen Symptomen wie Flush, Bauchschmerzen, Durchfall oder einem Karzinoidherz einhergehen kann. Es tritt jedoch bei unter 20% der PatientInnen auf.(1) Das Karzinoidsyndrom entsteht normalerweise durch Lebermetastasen und der darauf folgenden Freisetzung von Hormonen wie Serotonin, Tachykinin und anderer vasoaktiver Stoffe in die systemische Blutzirkulation. Das Karzinoidherz 2

14 tritt erst auf, wenn die Symptome über Jahre bestehen. Ähnliche Syndrome können ebenso vorkommen, auch wenn keine messbaren Hormone im Blut oder Urin vorhanden sind. Ist zum Beispiel die Bauchspeicheldrüse betroffen, besteht die Möglichkeit, dass unterschiedliche klinische Symptome auftreten, welche durch bestimmte NET hervorgerufen werden. Solche funktionellen NET werden als Insulinome, Gastrinome, Glukagunome, VIPome und Somatostatinome bezeichnet.(6) Tabelle 2 gibt einen Überblick über die pankreatischen NET und ihre klinischen Eigenschaften. Insulinom Tumor Gastrinom Glukagonom VIPom Somatostatinom Asymptomatische pankreatische NET Symptome Konfusion, Schwitzen, Schwindel, Schwäche, Bewusstlosigkeit, Erleichterung durch Nahrung Zollinger-Ellison Syndrom der schweren peptischen Ulcera und Diarrhoe Nekrolytisch migratorisches Erythem, Gewichtsverlust, Diabetes mellitus, Stomatitis, Diarrhoe Werner-Morrison Syndrom der profusen wässerigen Diarrhoe mit ausgeprägter Hypoglykämie Cholelithiasis, Gewichtsverlust, Diarrhoe und Steatorrhoe, Diabetes mellitus Symptome der Pankreas Ausdehnung und/oder durch Lebermetastasen Tabelle 2 - Überblick pankreatischer Tumore und deren klinische Eigenschaften (6) Differenzierung und Grading neuroendokriner Tumore Im Allgemeinen werden die NET in die Kategorien gut-differenziert und schlechtdifferenziert eingeteilt. Das Konzept der Differenzierung ist mit dem Grading der Tumore verbunden, wobei es jedoch subtile Unterschiede zwischen der Differenzierung und dem Grading gibt. Die Differenzierung bezieht sich auf das Maß, wie sehr die neoplastischen Zellen den nicht-neoplastischen ähneln. Zum Beispiel haben gut differenzierte NET eine charakteristische organoide Anordnung der Zellen mit trabekulären oder gyriformen Mustern. Die Zellen sind relativ einheitlich und produzieren reichlich neurosekretorische Granula, welche sich durch eine Immunexpression von neuroendokrinen Markern wie Chromogranin A (CGA) und Synaptophysin auszeichnen. Schlecht differenzierte NET ähneln den nicht-neoplastischen neuroendokrinen Zellen viel weniger und haben eine geschichtete oder zerstreute Form, unregelmäßige Zellkerne, sowie eine reduzierte Anzahl an cytoplasmatischen 3

15 Granula. Die Ausbildung neuroendokriner Marker ist in schlecht differenzierten NET meistens in geringem Ausmaß vorhanden.(2) Differenzierung Grade Gut differenziert Low Grade (ENETS G1) Intermediate Grade (ENETS G2) Schlecht High Grade (ENETS G3) differenziert Tabelle 3 - Grading und Differenzierung von NET (2) Im Vergleich dazu bezieht sich das Grading auf die biologische Aggressivität des Tumors. NET mit niedrigem Grading oder auch low-grade (G1) NET genannt, sind verhältnismäßig weniger aggressiv, während high-grade (G3) Tumore extrem aggressives Verhalten zeigen. NET, welche als intermediate-grade (G2) bezeichnet werden, haben ein weniger vorhersehbares und moderat aggressives Verhalten. Gut differenzierte NET sind entweder low-grade oder intermediategrade, während schlecht differenzierte NET in allen Fällen high-grade Tumore sind. In Tabelle 3 sind die Zusammenhänge von Differenzierung und Grading dargestellt. In der Namensgebung wird dieser Unterschied dadurch deutlich gemacht, dass schlecht differenzierte, high grade NET als neuroendokrine Karzinome (NEC) bezeichnet werden. Diese beinhalten kleinzellige und großzellige NET, wie in Tabelle 4 zu sehen ist.(2) Im Allgemeinen kann das Verhalten der gut differenzierten, low-grade NET als benigne und das Verhalten von intermediate-grade NET als unbestimmt oder als niedrig maligne beschrieben werden. NEC weisen ein hoch malignes Verhalten auf.(7) Grade GEP-NET ENETS GEP-NET WHO 2010 Low Grade Intermediate Grade High grade Neuroendokriner Tumor, Grade 1 (G1) Neuroendokriner Tumor, Grade 2 (G2) Neuroendokrines Karzinom, Grade 3 (G3), kleinzelliges Karzinom Neuroendokrine Neoplasie Grade 1 Neuroendokrine Neoplasie Grade 2 Neuroendokrines Karzinom, Grade 3, kleinzelliges Karzinom Neuroendokrines Karzinom, Grade 3 (G3), großzellig neuroendokrines Karzinom Neuroendokrines Karzinom, Grade 3, großzellig neuroendokrines Karzinom Tabelle 4 - Nomenklaturen neuroendokriner Tumore (2) 4

16 Um das Grading histologisch zu beurteilen, wird die Proliferationsrate der Tumorzellen gemessen. Diese kann durch die Anzahl an Mitosen unter dem Mikroskop bestimmt werden. Die Einheit wird als Zahl der Mitosen pro 10 highpower microscopic fields oder pro 2 mm 2 Fläche angegeben. Eine weitere Möglichkeit ist die Bestimmung des Ki67 Markers, welcher sich aus dem Prozentsatz der immunologisch markierbaren neoplastischen Zellen ergibt.(2) Das Ki67 Protein ist im Nucleus der Zellen lokalisiert und in den Ablauf des Zellzyklus involviert. In den sich teilenden Zellen wird dieses mit dem Antikörper MIB-1 markiert und kann so dargestellt werden.(8) Grade 1 NET werden durch weniger als 2 Mitosen pro 2mm 2 oder durch einen Ki67 Index kleiner gleich 2% definiert. Für Grade 2 sind die Werte 2-20 Mitosen pro 2mm 2 oder ein Ki67 Index zwischen 3% und 20%. Sind über 21 Mitosen pro 2mm 2 oder ein Ki67 Marker Index über 20% vorhanden, spricht man von einem Grade 3 NET. Ein Überblick über das Grading ist in Tabelle 5 zu sehen.(9) Es wird kontrovers diskutiert, welche der beiden Methoden sinnvoller ist. In Europa wird vor allem der Ki67 Index angegeben. Im Fall einer kleinen Gewebsprobe, wie zum Beispiel durch Biopsien gewonnenes Material, ist die Bestimmung der Mitoserate unzuverlässig. Es sollten 40 bis 50 high power fields ausgewertet werden. Dies ist mehr, als eine normale Biopsie beinhaltet. Hier liefert der Ki67 Index eine akkuratere Aussage über die Proliferationsrate und die Einteilung in low-, intermediate- oder high-grade Tumore. Ist die Gewebeprobe jedoch groß genug, so bringt ein zusätzlicher zur Mitoserate bestimmter Ki67 Index keinen Benefit. Die European Neuroendocrine Tumour Society (ENETS) und die WHO empfehlen die Verwendung einer der beiden Methoden.(2) Grade Mitoserate (10 HPF) a G1 < 2 2 G G3 > 20 > 20 Ki-67 Index (%) b a :10 HPF: high power field =2 mm 2, mindestens 40 Felder (bei 40-facher Vergrößerung), beurteilt in den Bereichen höchster Aktivität b : Prozentsatz MIB1 Antikörper, Anteil an 2,000 Tumorzellen in Bereichen höchster nuklearer Färbung Tabelle 5 - NET Grading und Proliferationsmarker (9) 5

17 Die Verwendung des selben Begriffes für alle Stufen des Gradings der NET, wie zum Beispiel Karzinoide, würde den Anschein erwecken, dass eine Verbindung zwischen den gut und den schlecht differenzierten Gruppen besteht, welche jedoch nicht existiert. Bezeichnungen, wie neuroendokrine Karzinome oder neuroendokrine Tumore, ohne einen Verweis auf die Differenzierung oder das Grading, sind unqualifiziert und inadäquat in Bezug auf die Prognose und die Therapie.(2) Staging neuroendokriner Tumore Damit die Prognose richtig beurteilt werden kann, ist es wichtig, nicht nur das Grading zu bestimmen, sondern auch die Ausbreitung des Tumors, welche durch das TNM Staging System beschrieben wird.(9) Bis vor ein paar Jahren gab es kein formelles Staging System für GEP-NET. Das Surveillance Epidemiology End Results (SEER) Programm teilte die zugesandten Fälle anhand der befallenen Lymphknoten oder der Fernmetasten in lokalisierte, regionale und ferne Stadien ein. Eine Unterteilung der Ausbreitung der Primärtumore wurde nicht durchgeführt. Im Laufe der Jahre wurde das TNM Staging System vorgeschlagen. Das American Joint Committee on Cancer (AJCC) veröffentliche vor kurzem ein neues TNM Staging Handbuch für alle NET Lokalisationen und die ENET Society publizierte Empfehlungen für des Staging von GEP-NET.(2) Die einzelnen Stadien des ENETS TNM Systems können allgemein beschrieben werden. Stage I erfasst die T1 NET mit limitiertem Wachstum. Stage 0 wird nur für den Magen angegeben, weil er die einzige Lokalisation ist, für die ein Tumor in situ (Tis) definiert wurde. Stage II identifiziert sich über Tumore, die größer oder invasiver sind, entweder T2 oder T3, die jedoch nie Metastasen aufweisen. In Stage III bezieht sich die zunehmende Malignität entweder auf die Invasion in angrenzende Strukturen (Stage IIIa) oder auf das Vorhandensein von regionalen Lymphknotenmetastasen (IIIb). Stage IV beinhaltet immer, dass sich bereits Fernmetastasen abgesetzt haben.(9) Es gibt einige Unterschiede zwischen beiden Systemen, besonders im Bereich der Primärtumore von Pankreas und Appendix, jedoch überlappen sich beide Systeme größtenteils. Außerdem setzen beide überwiegend auf die Beurteilung der Größe des Tumors und dessen Infiltration in gleiche Leitstrukturen, so wie sie auch beim 6

18 Staging von nicht neuroendokrinen Karzinomen derselben Lokalisation verwendet werden. Im Jahr 2000 und 2004 wurde die WHO Klassifikation durch ein hybrides System aus Staging und Grading geprägt. Dieses brachte einige Nachteile mit sich. Durch die Veröffentlichung des neuen Staging Systems und einem separaten Grading hat sich das WHO-System an die anderen verbreiteten Systeme angenähert.(2) Epidemiologie und Prognose neuroendokriner Tumore GEP-NET sind seltene Tumore. Diese haben etwa einen Anteil von 2% aller GI- Tumore. Im Laufe der letzten Jahrzehnte ist die Inzidenz der GEP-NET im Verhältnis gestiegen.(10) Die Zunahme wird deutlich im Vergleich der Inzidenz von 1975, circa 1 pro , mit jener des Jahres 2010, circa 5,4 pro Obwohl diese Zunahme den verbesserten diagnostischen Möglichkeiten und der erhöhten Achtsamkeit zugeschrieben werden kann, gibt es Studien, die davon ausgehen, dass ein wirklicher Anstieg der Inzidenz existiert.(11) Im Allgemeinen beträgt das Durchschnittsalter etwa 60 Jahre und Frauen sind etwa gleich oft betroffen wie Männer.(1) Eine Analyse der SEER Datenbank in Amerika zeigte, dass der GI-Trakt mit 70% die häufigste Lokalisation der NET ist. Während die Analyse des SEER-Registers den Dünndarm mit 38% als die häufigste und das Rektum mit 34% als die zweithäufigste Lokalisation angibt (1), zeigte eine österreichische Studie von Niederle et al., dass der Magen (23%) am häufigsten betroffen ist.(7) Ebenso bezeichnet die ENETS den Magen als am stärksten betroffen.(12) Mocellin und Nitti geben in ihrer Analyse der SEER Datenbank den Trend an, dass der Magen und das Rektum die häufigsten Entstehungsorte werden.(1) Unterteilt man die NET, wie von der WHO empfohlen, in Gruppen, so werden 46% als benigne, 15% als unbestimmtes biologisches Verhalten und 39% als maligne bezeichnet. Somit ist der benigne Anteil die größte Gruppe. Niederle et al. sieht diesen Zusammenhang ebenso in der vermehrten und verbesserten Anwendung endoskopischer Bildgebung, welche kleine, asymptomatische Läsionen auch zufällig aufdecken kann.(7) NET des GI-Trakts werden häufig als langsam wachsende Tumore bezeichnet und haben insgesamt eine günstige Prognose. Dies bestätigen die hohen Überlebensraten von 20 Jahren, sowie die relative Überlebensrate von 87%, welche die Überlebensrate (53%) von malignen Neoplasien des GI-Trakts im 7

19 Allgemeinen weit übersteigt. Ebenso im Fall von lokal fortgeschrittenen oder metastasierten NET beträgt die Fünfjahresüberlebensrate 89% und 59% für letztere, während die Zahlen für alle malignen GI Neoplasien auf 56% und 9% fallen. PatientInnen, die von einem GEP-NET betroffen sind, haben somit eine relativ gute Lebenserwartung.(1) 1.2 Tumorgenese und Ätiologien Allgemeine Tumorgenese im Überblick Dieser Überblick über die Tumorgenese soll die folgenden Kapitel als theoretische Grundlage komplettieren. Die Tumorentstehung ist im Allgemeinen ein komplexer Ablauf, welcher durch bestimmte molekulare, biochemische und zelluläre Veränderungen beschrieben werden kann. Die einzelnen Kennzeichen dieses Prozesses reflektieren genetische Umstrukturierungen, die die Umwandlung von normalen, menschlichen Zellen in hoch maligne Derivate bedingen. Auch wenn, die spezifische Ausprägung dieses Vorgangs, meist von Tumor zu Tumor unterschiedlich ist, liegt darin ebenso eine essentielle Gemeinsamkeit. In Abbildung 1 sind diese Hallmarks of cancer dargestellt.(13) Abbildung 1 - Erworbene Kennzeichen der Krebsentstehung(13) Jedes erworbene Kennzeichen entspricht einer Störung in der Physiologie der Zelle während des Zellzyklus und dem Ausfall eines Tumor Abwehrmechanismus. Durch die Wachstumsfaktor unabhängige Proliferation, können Tumorzellen ihre 8

20 eigenen Wachstumssignale und Rezeptoren produzieren und somit unkontrolliert von exogenen Einflüssen proliferieren. Ein Beispiel ist die Überexpression des Onkogens HER2/neu und dessen Rezeptor bei Magen- und Mammakarzinomen. Die Unempfindlichkeit gegenüber Wachstumsinhibitoren ermöglicht es Zellen, einer Abschiebung aus dem Zellzyklus zu entgehen und sich unkontrolliert zu vermehren. Ein Beispiel dafür ist das Zervixkarzinom und eine Eliminierung des Retinoblastom Protein (prb) Pathways, wofür humane Papillomviren ein möglicher Auslöser sind. Die Apoptose ist das programmierte Ende, dessen Ablaufanleitung in allen Zellen des Körpers vorhanden ist. Das Protein des Tumorsuppressorgens p53 kann die Apoptose einleiten, indem es Zytochrom C freisetzt. Die Möglichkeit einer entarteten Zelle dies zu umgehen, verhindert eine Reaktion auf Abnormitäten im Bereich von DNA, Wachstumsfaktoren, Onkogenen oder durch Hypoxie. In follikularen Lymphomen wurde das bcl-2 Gen isoliert und dessen anti-apoptotische Eigenschaft festgestellt. Der vierte Punkt geht mit einem unlimitierten Potential zur Replikation, also einer gestörten Zellalterung einher. Dieser Pathway funktioniert unabhängig von Signalen und Kontakten zwischen den Zellen. Eine wichtige Grundlage für die Entstehung eines makroskopischen Tumors besteht darin diesen Replikationsstopp zu unterbrechen, indem am Ende eines jeden Zellzyklus die Telomere der DNA erhalten bleiben, anstatt verloren zu gehen % aller malignen Zellen schaffen dies, durch eine Hochregulierung des Telomerase Enzyms.(13) Die Sauerstoff- und Nährstoffversorgung ist essentiell für die korrekte Funktion und das Überleben von Zellen. Während der Organogenese wird diese Versorgung durch ein reguliertes Gefäß- und Parenchymwachstum sichergestellt. Die Fähigkeit von Tumorzellen die Angiogenese selbst zu induzieren und aufrechtzuerhalten, ist ein eigener Schritt in der Tumorentwicklung. Viele Tumore weisen, im Gegensatz zu ihren nicht entarteten Zellvorgängern, eine vermehrte Expression von Wachstumsfaktoren, wie dem vascular endothelial growth factor (VEGF), auf. Desweitern können Inhibitoren wie Thrombospodin-1 oder B- Interferon herunter reguliert werden. Die Aktivierung des ras Onkogens oder der Verlust des Von-Hippel-Lindau Tumorsuppressorgens führt, in bestimmten Zelltypen, zu einer VEGF Überexpression. 9

21 Früher oder später, läuft das Wachstum eines aggressiven, malignen Tumors auf eine Invasion in angrenzendes Gewebe und auf die Absiedelung von Metastasen hinaus. Die Metastasierung ermöglicht Tumorzellen ein, vom Primum, unabhängiges Wachstum, wodurch initial mehr Platz und eine bessere Versorgung gewonnen wird. Die genauen biochemischen und genetischen Abläufe sind noch nicht vollständig aufgedeckt, jedoch spielen Zell-Adhäsionsmoleküle, wie Cadherine eine wichtige Rolle in der Metastasierung bei Wilms Tumoren, Neuroblastomen und kleinzelligen Lungenkarzinomen sowie invasiven pankreatischen und kolorektalen Tumorleiden. Metastasen sind für 90% der Neoplasie bedingten Tode verantwortlich.(13) Die Wege welche Zellen einschlagen auf ihrem Weg zur Malignität sind hoch variabel. Die einzelnen Kennzeichen können unterschiedlich ausgeprägt sein oder zeitlich versetzt auftreten. Unabhängig davon wie die Transformation hin zu malignen Zellen abläuft, diese Kennzeichen sind im Grunde in allen Tumorentitäten zu finden.(13) Kanzerogene und Risikofaktoren im Überblick Die grundlegenden Mechanismen der Tumorentstehung setzen immer einen Auslöser voraus, welcher die genetische Aberration hervorrufen kann. Es besteht eine große Vielfalt an chemischen, physikalischen und biologische Ursachen und diese werden, ebenso wie die Kennzeichen der Tumorgenese, im Überblick dargestellt. Die WHO beschreibt mehrere Risikofaktoren, wie Tabakrauch, Alkoholkonsum, verminderte physikalische Aktivität und ungesunde Ernährung als einige der vermeidbaren Ursachen. Weitere Auslöser sind Karzinogene im beruflichen Umfeld, infektiöse Erreger oder karzinogene Einflüsse der Umwelt. Durch einen Rückgang der Raucherzahlen von 1991 bis 2003 konnten in den USA die Todesfälle auf Grund von Lungenkrebs um 40% reduziert werden.(14) Alkohol ist mit Leber-, oberen Atemwegs-, Mamma- und kolorektalen Karzinomen assoziert. Übergewicht ist ein Risikofaktor für kolorektale und pankreatische Karzinome sowie postmenopausale Mammakarzinome. Eine ungesunde Ernährung, mit überwiegend rotem Fleisch und einem vermindertem Balaststoffanteil, geht mit einem vermehrten Vorkommen von kolorektalen 10

22 Karzinomen einher. Ebenso können berufliche Belastungen durch Stoffe wie Asbest, aromatische Amine, oder Benzidine kanzerogen wirken.(14) Hormone gehören ebenfalls zu den chemischen Auslösern.(15) Im Jahr 2008 betrug der globale Anteil der malignen Tumore, die mit einer infektiösen Ursache assoziiert waren, 16%.(14) Helicobacter pylori, Hepatitis B/C und humane Papillomviren sind der Auslöser eines großen Anteils an Magen-, Leber- und Zervixkarzinomen. Den Einflüssen der Umwelt auf pro kanzerogene Veränderungen ist, neben chemischen Stoffen, auch die Strahlenbelastung zuzuschreiben. Dazu zählen radioaktive Strahlung, elektromagnetische Felder und die Strahlung der Sonne.(14) Neben den genannten Faktoren, kommt es auch durch bereits bestehende familiäre Belastungen und Keimbahnmutationen zur Entwicklung von malignen Neoplasien. Über 20 bekannte hereditäre Syndrome machen etwa 5% aller Krebsleiden aus. In den meisten Fällen führt eine Gemutation von Tumorsuppressorgenen zu den Erkrankungen. 10% aller Krebserkrankungen sind mit einer familiären Häufung assoziiert, bei welchen keine Keimbahnmutation nachweisbar ist.(15) Ätiologien und Risikofaktoren neuroendokriner Tumore Im Allgemeinen ist über die Ätiologie und Entstehung der NET nur wenig bekannt, jedoch können für den jeweiligen Ort des Vorkommens gewisse Ursachen und Risikofaktoren benannt werden, welche im Folgenden dargestellt sind. PatientInnen mit NEC des Ösophagus geben häufig starken Nikotinabusus in ihrer Vorgeschichte als Risikofaktor an. In einem einzelnen Fall, von lang bestehender Achalasie, kam es zur Entstehung eines NETs. Gelegentlich wurde auch über einen zusätzlich bestehenden Barrett Ösophagus bei PatientInnen mit neuroendokrinen Tumoren oder Karzinomen berichtet. Im Bereich des Magens zeigt sich, dass Gastrin durch einen trophischen Effekt auf enterochromaffin-ähnliche (ECL) Zellen eine ausschlaggebende Rolle spielt. Eine lang bestehende Hypergastrinämie ist meist mit einer ECL Zellen Hyperplasie assoziiert. Diese kann durch eine unkontrollierte Hormonproduktion, z.b. eines Gastrinoms oder durch eine sekundäre Reaktion der Zellen des Magen Antrums auf eine Achlorhydrie entstehen. Andere Faktoren, wie Mutation oder Deletion am multiple endokrine Neoplasie 1 (MEN1) Gen bei PatientInnen mit MEN1 11

23 bedingtem Zollinger-Ellison Syndrom (ZES), können an der ECL Zellen Onkogenese beteiligt sein. MEN1 ist ein vererbliches Syndrom, welches eine Vielzahl von neuroendokrinen Neoplasien, wie z.b. Gastrinome, hervorrufen kann. Bei PatientInnen mit MEN1 bedingtem ZES sind die Läsionen oft dysplatisch oder neoplastisch. Während eine lang bestehende, schwere Hypergastrinämie bei ZES, ohne das Vorkommen des MEN1 Syndroms, meist eine moderate ECL Zellen Hyperplasie verursacht, entwickeln sich, bei bestehendem MEN1-ZES, in 53% der Fälle Dysplasien und in 23% Neoplasien.(16) Außerdem stehen inflammatorische Prozesse, gekoppelt mit einer schwerwiegend veränderten Struktur und Funktion der Mukosa, im Rahmen einer Helicobacter pylori Infektion im Verdacht, Neoplasien zu begünstigen. Die chronische, atrophe Typ A-Gastritis, welche mit einer Achlorhydrie und einer sekundären Hypergastrinämie einhergeht, wird durch einen T-Zell und Antikörper vermittelten autoimmunen Prozess verursacht. Manchmal kommt diese in Kombination mit einer lang bestehenden chronischen Helicobacter pylori Gastritis vor. Besteht eine unauffällige familiäre Vorgeschichte, so kann wenig über mögliche ätiologische Faktoren eines NETs des Dünndarms ausgesagt werden. Eine Helicobacter pylori assoziierte Gastritis, welche mit einer Protonpumpen hemmenden Langzeittherapie behandelt wurde, ist signifikant mit einem erhöhten Risiko für sporadische Gastrin produzierende NET und einer erhöhten Dichte an G-Zellen verbunden. PatientInnen mit MEN1 Syndrom weisen in 25-33% der Fälle funktionelle Gastrinome auf, während andere, nicht funktionelle Neoplasien nicht vorkommen.(16) Die häufigste Lokalisation eines NETs des Dünndarms bei einem MEN1 Syndrom ist das Duodenum. Ebenso besteht ein erhöhtes Risiko für das Entstehen neuroendokriner Tumore der Ampulla vateri in Bezug auf das Vorkommen von Morbus Recklinghausen. Einige multiple, kolorektale NET oder NEC wurden bei PatientInnen mit Colitis Ulzerosa oder Morbus Crohn entdeckt. Jedoch gibt es keine Beweise, welche diesen Zusammenhang untermauern, da in allen Fällen die Läsionen zufällig durch die operative Therapie der entzündlichen Darmerkrankung aufgefunden wurden. Bezüglich des Pankreas zeigt sich eine Assoziation zwischen Nikotinabusus und dem Vorkommen von high-grade NEC. Liegen genetische Erkrankungen wie Von- 12

24 Hippel-Lindau oder MEN1 Syndrome vor, kommt es vor allem in jüngeren Jahren zum Auftreten von NET des Pankreas.(16) Ätiologien und Theorien zur Entstehung von Malignomen bei NET Die komplexen Entstehungsmechanismen, die vielfältigen Kanzerogene und Ätiologien zeigen die Unterschiede aber auch die Gemeinsamkeiten in der Entstehung aller Tumorleiden auf. Dadurch wird verständlich, dass bei der Suche nach neuen Lösungen in viele Richtungen gedacht werden kann und auch gedacht werden sollte, um mögliche Zusammenhänge aufzudecken. Ohne auf die Fragestellung vorzugreifen, werden hier die wichtigsten Theorien und Ursachen für die Entstehung von weiteren Malignomen, sogenannten Zweitmalignomen bei PatientInnen mit NET aufgezeigt. Der Erklärungsansatz von Krausch et al. gibt vor, dass eine Wachstumsstimulation vor allem durch Hormonsekretion oder durch Keimzellenmutation für die Tumorgenese verantwortlich ist.(10) Zucker et al. wies bereits vor etwa 30 Jahren darauf hin, dass die Sekretion von Hormonen wie Gastrin, Cholezystokinin, Bombesin, Glukagon und pankreatisches Polypeptid sowie deren Freisetzung in den Blutkreislauf eine Rolle bei der Entstehung von Zweitmalignomen spielen könnte. Während NET die genannten Neuropeptide produzieren, exprimieren Zweitmalignome Rezeptoren für diese Substanzen. Viele der Botenstoffe haben spezifische Eigenschaften als Wachstumsfaktoren. Gastrin und Cholezystokinin sind in der Lage, das Zellwachstum der gastrischen Mukosa oder des Pankreas zu stimulieren. Es konnten Rezeptoren in großen Mengen für Choleszystokinin und Gastrin in Gewebe von Lungen-, Ovarien-, Thyroid- und Hirntumoren gefunden werden. Bombesin regt das in-vitro Wachstum von Zellen des Mammakarzinoms an und ist ein potenter, autokriner Wachstumsfaktor für Zellen des kleinen Lungenkarzinoms.(17) Cote et al. konnten in einigen Fällen von PatientInnen mit MEN1 Syndrom, zusätzlich NET der Lunge feststellen. Bei 36% mit sporadischen NET der Lunge wurden Mutationen nachgewiesen und in 78% wurde ein Verlust der Heterozygotie im MEN1 Gen identifiziert. Brust- und Prostatakrebs zeigten keine 13

25 Assoziation mit dem MEN1 Syndrom.(18) In einer Studie von Clift et al. wurden alle Fälle mit einem genetisch veranlagtem Syndrom ausgeschlossen. Die Inzidenz für Zweitmalignome bei PatientInnen mit NET blieb nach dem Ausschluss ähnlich hoch wie vor der Selektion. Dies wirft laut Clift et al. die Möglichkeit auf, dass neben den bekannten, genetischen Tumor Prädispositionen bisher unentdeckte, genetische Veränderungen das Risiko, für die Tumorgenese von Zweitmalignomen bei PatientInnen mit NET, erhöhen könnte.(19) Die Field-effect Theory tituliert die vielzähligen karzinogenen Faktoren, denen der Verdauungstrakt ausgesetzt ist, als Prädispostion für die Tumorgenese. Dies mag möglicherweise für die NET und Zweitmalignome des GI-Trakts zählen, jedoch nicht für andere Lokalisationen. Diese könnten wiederum durch die hypothetische Keimzellmutation ausgelöst werden, welche von der Lokalisation unabhängig wäre. Zusätzlich besteht die Theorie einer reduzierten Immunabwehr, welche die Tumorentstehung begünstige. Es gibt limitierte Nachweise von erhöhten Zahlen, regulatorischer T-Lymphozyten und T-Zell Dysfunktionen bei PatientInnen mit NET des Mitteldarmes. Es wird vermutet, dass ein immunsupprimierter Zustand, ähnlich wie bei PatientInnen mit weit fortgeschrittenen Tumorleiden, auch in Fällen mit NET einen Einfluss haben könnte. Jedoch fehlt es an Beweisen, dass eine Immunschwäche eine multifokale Tumorgenese bei diesen PatientInnen prädisponiert.(19) 1.3 Hypothese und Zielsetzung Es wurde innerhalb der letzten Jahre nicht nur über einen Anstieg der Inzidenz der NET berichtet, sondern auch über ein vermehrtes Vorkommen von weiteren malignen Tumoren bei diesen PatientInnen. Die Grundlage unserer Arbeit beruht auf der Vermutung, dass diese zusätzlichen Tumore, also sogenannte Zweitmalignome, vermehrt bei PatientInnen mit GEP-NET vorkommen. Es stellt sich die Frage, ob eine Assoziation zwischen der Entstehung von Zweitmalignomen und dem Vorkommen von GEP-NET besteht und ob bestimmte Charakteristiken damit verbunden sind. Die Hauptzielgröße unserer Arbeit ist die Häufigkeit von Zweitmalignomen bei PatientInnen mit neuroendokrinen Tumoren des gastroenteropankreatischen Trakts. Zusätzlich werden auch weitere Nebenparameter wie die histologischen, demographischen, diagnostischen und geschlechtsspezifischen Eigenschaften 14

26 betrachtet werden, um einen möglichen kausalen Zusammenhang zu finden. Die Betrachtung der zeitlichen Relation soll zeigen inwiefern die Beeinflussung der Entstehung von Zweitmalignomen durch GEP-NET oder umgekehrt, zutrifft. Auf Grund mehrerer Hinweise, welche sich in auswärtigen Studien der letzten Jahre ergaben, wird eine Untersuchung dieser Fragestellungen anhand der Literatur durchgeführt werden. Mittels der Ergebnisse kann auch die Frage nach weiteren diagnostischen Maßnahmen diskutiert werden, welche das Auffinden von Zweitmalignomen und das Einleiten einer frühzeitigen und adäquaten Therapie ermöglichen sollen. 1.4 Gegenwärtige Literatur auf dem Gebiet GEP-NET und Zweitmalignome Mehrere Studien wurden bereits durchgeführt, um der Beziehung zwischen Zweitmalignomen und NET nachzugehen. Die aktuellste, prospektive Studie wurde von Kollár et al. im Jahr 2016 veröffentlicht und umfasste 934 PatientInnen aus der gesamten Schweiz von 2008 bis Es wurden auch NET anderer Lokalisationen in die Kohorte aufgenommen. In der Arbeit wurde der Frage auf den Grund gegangen, ob die erhöhten Zweitmalignomraten anderer Studien möglicherweise durch einen Selektions Bias zustande kamen. Es wurden, ähnlich wie in unserer Studie, klinische, funktionelle und histologische Parameter erhoben und auf einen kausalen Zusammenhang untersucht.(20) Im Jahr zuvor präsentierte Clift et al. eine retrospektive Analyse des Imperial College London von 169 PatientInnen mit NET aller Lokalisationen aus dem Zeitraum von 2010 bis 2014, welche die Kohorte auf das Vorliegen von Zweitmalignomen und deren Eigenschaften untersuchte.(19) Kauffmann et al. überprüfte PatientInnen mit GI-NET oder pankreatischen NET der SEER Datenbank im Jahr Die Zahlen wurden zwischen 1973 und 2008 gesammelt. Es wurde primär die Inzidenz von Zweitmalignomen erhoben.(11) In Taiwan bearbeitete Tsai et al. die Daten von PatientInnen, welche zwischen 1996 und 2006 vom Taiwan Cancer Register gesammelt wurden. Die Veröffentlichung war im Jahr In der Studie wurden die Inzidenz und das Vorkommen von Zweitmalignomen bei PatientInnen mit danach entdecktem Zweitmalignom erfasst.(21) Krausch et al. publizierte 2013 eine retrospektive Studie und untersuchte die Eigenschaften von 161 PatientInnen, welche in Düsseldorf 11 Jahre lang, bis ins Jahr 2010, betreut 15

27 wurden. Es waren alle Lokalisationen der NET vertreten. Es wurde der Zusammenhang zwischen NET und Zweitmalignomen bei PatietInnen mit GEP- NET untersucht.(10) 459 Fälle wurden zwischen 2000 und 2009 von Kamp et al. in einer Arbeit analysiert. Die Daten stammten aus dem Erasmus Medical Center Rotterdam und wurden 2012 veröffentlicht. Hauptaugenmerk lag auf der Fragestellung, ob tatsächlich ein erhöhtes Risiko für Zweitmalignome bei PatientInnen mit GEP-NET besteht. Es wurde der Vergleich mit alters- und geschlechtsangepassten Kontrollgruppen mit identischen malignen Erkrankungen durchgeführt.(22) 16

28 2 PatientInnen und Methoden 2.1 Studiendesign und Informed Consent Bei unserer Studie handelt sich um eine monozentrische, retrospektive, klinische Studie, welche an der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie der Medizinischen Universität Graz durchgeführt wurde. Im Jahr 2014 wurde das Austrian Neuroendocrine Tumor Society Register gegründet und die seit diesem Zeitpunkt betreuten PatientInnen wurden über die Möglichkeit der anonymisierten Datensammlung informiert und aufgeklärt. Im Falle eines Einverständnisses wurde dieses mittels Unterschrift festgehalten. Die Datenerhebung für unsere Studie fand im Zeitraum zwischen Januar 2014 und Januar 2017 in der Ambulanz für NET statt. 2.2 Auswahlkriterien und Daten Wichtigstes Einschlusskriterum war das Vorhandensein eines GEP-NET. Dazu zählt der gesamte Magen-Darmkomplex von Ösophagus bis zum Rektum und das Pankreas. Andere Tumorlokalisationen wurden nicht berücksichtigt. Wir erhoben folgende Kategorien: Den Mittelwert des Alters in Jahren, das Geschlecht, die NET Lokalisation und Erstdiagnose, die NET Funktionalität, das WHO Grading, das ENETS Staging, den CGA Serumwert, den Neuronenspezifischen Enolase (NSE) Serumwert, die Lokalisation und Erstdiagnose des Zweitmalignoms, sowie die Ursachen für die Diagnosefindung des Zweitmalignoms. Die Funktionalität wurde anhand anamnestischer Angaben zu Symptomen des Karzinoidsyndroms beurteilt. Ebenso wurden gesicherte Befunde funktionell aktiver NET des Pankreas mit einbezogen. Die Erhebung der Messwerte von CGA und der NSE wurde auf einen Zeitraum innerhalb von drei Monaten vor, bis drei Monate nach der Erstdiagnose des NET festgelegt. Die Lokalisationen der Zweitmalignome wählten wir anhand der am häufigsten vermuteten Entstehungsorte. Dies waren Kolon- und Rektumkarzinome, Mammakarzinome und Prostatakarzinome. Alle weiteren Kategorien bezeichneten wir als andere Lokalisationen. 17

29 2.3 Datenerhebung und Auswertung Die Daten wurden mittels der PatientInnenakten und des elektronischen Dokumentationssystems MEDOCS erhoben. Nach der Erhebung der Daten wurden diese in tabellarischer Form visualisiert, deskriptiv analysiert und statistisch ausgewertet. Für quantitative Merkmale wurden zur Überprüfung auf Normalverteilung der Shapiro-Wilk-Test und der Kolmogorov-Smirnov-Test durchgeführt. Zur Testung auf Signifikanz verwendeten wir den T-Test. Qualitative Merkmale wurden mit Kreuztabellen und dem Chi-Quadrat Test überprüft. Das Signifikanzniveau legten wir auf 5% fest. Alle Berechnungen führten wir mit dem Statistikprogramm IBM SPSS Statistics 23 durch. 18

30 3 Ergebnisse 3.1 Überblick über das PatientInnenkollektiv Die PatientInnen der Grazer Kohorte, welche sich in der Ambulanz für NET vorstellten, werden in Abbildung 1 dargestellt. Die Grafik gibt einen ersten Überblick über die Verteilung und den zeitlichen Verlauf. 134 PatientInnen kamen im Zeitraum vom Januar 2014 bis Januar 2017 mit V.a. GEP-NET zur Erstvorstellung in die Ambulanz für Neuroendokrine Tumore in Graz. 9 wurden wegen unpassenden Einschlusskriterien wie NET der Lunge oder nicht bestätigtem Verdacht auf NET ausgeschlossen 125 PatientInnen wurden in die GEP-NET Kohorte aufgenommen 106 PatientInnen litten zu keinem Zeitpunkt an einem Zweitmalignom 19 gehörten zur Gruppe der PatientInnen mit Zweitmalignom 12 PatientInnen litten bereits vor der GEP-NET Erstdiagnose an einem Zweitmalignom 3 Zweitmalignome wurden gleichzeitig mit dem GEP-NET diagnostiziert In 4 Fällen wurde die Zweitmalignom nach der GEP- NET Diagnose gestellt Abbildung 2 - Das Grazer PatientInnenkollektiv 19

31 3.2 Eigenschaften der Gesamtkohorte Um die gesamte Kohorte zu charakterisieren, sind die demographischen und klinischen Eigenschaften in Tabelle 6 dargestellt. Von 125 PatientInnen, welche in die Studie eingeschlossen wurden, sind 58 (46%) weiblich und 67 (54%) männlich. Die Männer liegen mit einem Durchschnittsalter von 61 Jahren bei der NET Erstdiagnose über dem der weiblichen Patientinnen (58,7 Jahre). Der Gesamtdurchschnitt beträgt 60 Jahre. Gesamt (n=125) Geschlecht weiblich 58 (46,4%) Geschlecht männlich 67 (53,6%) Alter gesamt 59,8 Alter Frauen 58,7 Alter Männer 60,7 Lokalisation NET Gesamt (n=125) Ösophagus 1 (0,8%) Magen 15 (12,0%) Duodenum 11 (8,8%) Pankreas 29 (23,2%) Jejunum/Ileum 30 (24,0%) Appendix 5 (4,0%) Kolon 4 (3,2%) Rektum 17 (13,6%) CUP 12 (9,6%) Pankreas und Magen 1 (0,8%) Funktionelle Aktivität Gesamt (n=125) nein 89 (71,2%) ja 36 (28,8%) Karzinoid Syndrom 29 (23,2%) Insulinom 2 (1,60%) Glukagonom 2 (1,60%) Gastrinom 2 (1,60%) Tabelle 6- Eigenschaften der Gesamtkohorte Statistisch zeigt sich kein signifikanter Unterschied zwischen dem Alter der Frauen und dem der Männer bei der NET Erstdiagnose (p=0,403). Die häufigsten NET Lokalisationen sind das Jejunum und Ileum mit 24% bei 30 Fällen. Das Pankreas ist der zweithäufigste Entstehungsort eines NET mit 29 (23%) Fällen. Man muss jedoch beachten, dass in einem weiteren Fall ein Pankreas NET gemeinsam mit einem Magen NET diagnostiziert wurden. Die weiteren Lokalisationen sind das Rektum mit 14% und der Magen mit 12%. Von den CUPs sind 12 (10%) vorhanden. NET des Duodenums haben einen Anteil von 9%. Die Appendix kommt auf 4% (5 Fälle) und das Kolon auf 3%. Mit jeweils einem Fall sind Ösophagus (1%) sowie der bereits erwähnte Doppelfall von Pankreas und Magen (1%) vertreten. Von den 125 NET zeigten sich 36 (29%) als klinisch aktiv. Davon gaben 29 (80%), insgesamt betrachtet 23% (29 von 125) anamnestisch ein Karzinoidsyndrom an. Funktionell aktive pankreatische NET, wie Insulinome, Glukagonome und Gastrinome kommen jeweils zweimal (2%) vor. PatientInnen, welche an einem MEN Syndrom Typ 1 oder 2 leiden, kamen nicht in der Kohorte vor. 20

32 3.3 PatientInnen mit und ohne Zweitmalignom im Vergleich Eigenschaften der beiden Untergruppen Im Vergleich der beiden Untergruppen, bestehend aus den PatientInnen mit Zweitmalignom und PatientInnen ohne Zweitmalignom, wird das Augenmerk hier zuallererst auf die Hauptzielgröße gelegt. Dies ist die Häufigkeit von Zweitmalignomen bei PatientInnen mit NET des GEP Trakts. Ohne ZM (n=106) Mit ZM (n=19) Geschlecht weiblich (n=58) 49 (46,2%) 9 (47,4%) Geschlecht männlich (n=67) 57 (53,8%) 10 (52,6%) Alter gesamt 59,2 63,3 Alter Frauen 58,46 60,1 Alter Männer 59,8 66,2 Lokalisation NET Ohne ZM (n=106) Mit ZM (n=19) Ösophagus (n=1) 1 (0,94%) 0 Magen (n=15) 14 (13,21%) 1 (5,26%) Duodenum (n=11) 10 (9,43%) 1 (5,26%) Pankreas (n=29) 24 (22,64%) 5 (26,32%) Jejunum/Ileum (n=30) 24 (22,64%) 6 (31,58%) Appendix (n=5) 5 (4,72%) 0 Kolon (n=4) 4 (3,77%) 0 Rektum (n=17) 16 (15,09%) 1 (5,26%) CUP (n=12) 7 (6,6%) 5 (26,32%) Pankreas u. Magen (n=1) 1 (0,94%) 0 Funktionelle Aktivität Ohne ZM (n=106) Mit ZM (n=19) nein (n=89) 74 (69,81%) 15 (78,95%) ja (n=36) 32 (30,19%) 4 (21,05%) Karzinoid Syndrom (n=29) 25 (23,58%) 4 (21,05%) Insulinom (n=2) 2 (1,89%) 0 Glukagonom (n=2) 2 (1,89%) 0 Gastrinom (n=2) 2 (1,89%) 0 Tabelle 7 - Eigenschaften der PatientInnen mit und ohne Zweitmalignom werden Darauffolgend weitere Eigenschaften der beiden Untergruppen betrachtet. Die Werte sind in Tabelle 7 dargestellt. Von den 125 PatientInnen sind 19 (15%) an einem Zweitmalignom erkrankt, während 106 kein zusätzliches aufweisen. Malignom Der Altersunterschied bei der NET Erstdiagnose zwischen PatientInnen ohne Zweitmalignom (59 Jahre) und PatientInnen mit Zweitmaligom (63 Jahre) beträgt im Schnitt 4 Jahre, bei einem Minimum von 22 Jahren und einem Maximum von 87 Jahren. Statistisch sind die PatientInnen beider Gruppen bei der NET Erstdiagnose gleich alt (p=0,226). Es sind 10 männliche Patienten von einem Zweitmalignom betroffen, welche bei der NET Erstdiagnose im Schnitt 66 Jahre alt waren. Die 9 weiblichen PatientInnen dagegen waren zu diesem Zeitpunkt 60 Jahre alt. Die Verteilung der Geschlechter ist hier beinahe gleich verteilt mit einem Anteil von 47% Frauen und 53% 21