SGB V - Gesetzliche Krankenversicherung

Gelbe Erläuterungsbücher SGB V Gesetzliche Krankenversicherung Kommentar von Prof. Dr. Ulrich Becker, Prof. Dr. Thorsten Kingreen, Prof. Dr. Peter Axer, Dr. Hermann Butzer, Dr. Dirk Göpffarth, Prof. Dr. Stefan Huster, Prof. Dr. Jacob Joussen, Katrin Just, Dr. Jutta Kaempfe, Prof. Dr. Markus Kaltenborn, Prof. Dr. Heinrich Lang, Jürgen Michels, Dr. Karl-Heinz Mühlhausen, Dirk Niggehoff, Andreas Pfohl, Prof. Dr. Stephan Rixen, Prof. Dr. Reimund Schmidt-De Caluwe, Dr. Karsten Scholz, Dr. Markus Sichert, Prof. Dr. Astrid Wallrabenstein, Prof. Dr. Felix Welti 3. Auflage SGB V Gesetzliche Krankenversicherung Becker / Kingreen / Axer / et al. schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG Thematische Gliederung: SGB V - Gesetzliche Krankenversicherung Verlag C.H. Beck München 2012 Verlag C.H. Beck im Internet: www.beck.de ISBN 978 3 406 63251 8

Becker/Kingreen SGB V Gesetzliche Krankenversicherung

SGB V Gesetzliche Krankenversicherung Kommentar herausgegeben von Prof. Dr. Ulrich Becker, LL.M. (EHI) MPI für ausländisches und internationales Sozialrecht München Ludwig-Maximilians-Universität München Prof. Dr. Thorsten Kingreen Universität Regensburg Bearbeitet von den Herausgebern und von Prof. Dr. Peter Axer, Universität Heidelberg; Prof. Dr. Hermann Butzer, Universität Hannover; Dr. Dirk Göpffarth, Bundesversicherungsamt; Prof. Dr. Stefan Huster, Universität Bochum; Prof. Dr. Jacob Joussen, Universität Bochum; Katrin Just, Landessozialgericht Rheinland-Pfalz; Dr. Jutta Kaempfe, AOK-Bundesverband; Prof. Dr. Markus Kaltenborn, Universität Bochum; Prof. Dr. Heinrich Lang, Universität Greifswald; Jürgen Michels, Bayerisches Landessozialgericht; Dr. Karl-Heinz Mühlhausen, AOK-Bundesverband; Dirk Niggehoff, Rechtsanwalt, Düsseldorf; Andreas Pfohl, Bundesversicherungsamt; Prof. Dr. Stephan Rixen, Universität Bayreuth; Prof. Dr. Reimund Schmidt-De Caluwe, Universität Halle-Wittenberg; Dr. Karsten Scholz, Ärztekammer Niedersachsen; Dr. Markus Sichert, Bundesversicherungsamt; Prof. Dr. Astrid Wallrabenstein, Universität Bielefeld; Prof. Dr. Felix Welti, Universität Kassel 3., neu bearbeitete Auflage 2012

www.beck.de ISBN 978 3 406 63251 8 2012 Verlag C. H. Beck ohg Wilhelmstr. 9, 80801 München Satz: Meta Systems, Wustermark Druck und Bindung: Druckerei C. H. Beck, Nördlingen (Adresse wie Verlag) Gedruckt auf säurefreiem, alterungsbeständigem Papier (hergestellt aus chlorfrei gebleichtem Zellstoff)

Vorwort zur 3. Auflage Die dritte Auflage arbeitet drei große Reformgesetze ein: das Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes in der gesetzlichen Krankenversicherung (AMNOG), das Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FinG) und das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV- VStG). Die Neuauflage reagiert aber nicht nur auf diese vielfältigen Veränderungen, sondern setzt mit dem Ausbau von einzelnen Kommentierungen (etwa im Bereich des Vertragsarztrechts) auch weitere neue Akzente. Diesen Herausforderungen hat sich ein engagiertes, nach wie vor unverändertes Team von Autorinnen und Autoren gestellt, denen wir auch an dieser Stelle ebenso herzlich danken wie Frau Elena Boettcher und Herrn Dr. Johannes Wasmuth vom Beck-Verlag sowie unseren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern am Münchener Institut und Regensburger Lehrstuhl, insbesondere für die redaktionelle Betreuung Daniela Schweigler (München) sowie Miriam Roth und Julia Washausen (Regensburg). Für das Konzept des Kommentars verweisen wir auf das nachstehend aufgeführte Vorwort zur 1. Auflage. Als Ergänzung zum Arbeiten mit dem Kommentar empfehlen wir die im April 2012 in 17. Auflage erschienene Textausgabe SGB V. Öffentliches Gesundheitswesen. Nach wie vor freuen wir uns über Ergänzungs- und Verbesserungsvorschläge (an: becker@mpisoc.mpg.de und/oder thorsten.kingreen@jura.uni-regensburg.de). München und Regensburg im Mai 2012 Ulrich Becker Thorsten Kingreen

Vorwort zur 1. Auflage Die deutsche gesetzliche Krankenversicherung wird im Laufe des Jahres 2009 125 Jahre alt. Erst ihren 20. Geburtstag feiert am 1. 1. 2009 ihre heute wichtigste Rechtsquelle, das Sozialgesetzbuch V (SGB V). Zu jung, um ihm eine Festschrift zu widmen, aber doch alt genug für eine rechtswissenschaftliche Würdigung seines prägenden Einflusses auf das öffentliche Gesundheitswesen in Deutschland. Autoren und Herausgeber des vorliegenden Kommentars gratulieren in Gestalt eines Wegweisers durch ein Rechtsgebiet, das inmitten eines rasanten, in seiner 125- jährigen Geschichte zweifellos einmaligen Veränderungsprozesses steht. Alle Teilbereiche des SGB V, vom Leistungs- über das Organisations- und das Beitragsrecht bis hin zum Leistungserbringungsrecht, befinden sich in einer scheinbar permanenten Bewegung. Der Gesetzgeber benötigt dabei immer mehr Worte, um allen Beteiligten gerecht zu werden, das große Ganze aber gleichwohl nicht völlig aus dem Auge zu verlieren. Er leistet damit seinen Beitrag zu einer wachsenden Komplexität, deren Verarbeitung in der Folge wieder neuer Regeln bedarf. Diese Probebohrungen auf unbekanntem Terrain produzieren Normen, die geändert oder gestrichen werden, bevor sie überhaupt in Kraft getreten, die jahrelang im Gesetz stehen, ohne rechtliche Wirkungen zu entfalten, die Querverweise enthalten, die ins Leere führen oder die mehr Worte enthalten als der gesamte Grundrechtsabschnitt des Grundgesetzes. Das Unterfangen, das SGB V in einem gebundenen Band zu kommentieren, mag daher durchaus gewagt erscheinen. Notwendig ist es gleichwohl. Denn das SGB V bildet die normative Mitte des Gesundheitsrechts, das sich in den vergangenen Jahren als eigenständiges Rechtsgebiet etabliert hat: als zentraler Baustein für das Fundament sozialer Sicherheit in einer alternden Gesellschaft ebenso wie als Rahmenordnung für den wachsenden Gesundheitsmarkt. Es bedarf aus diesem Grunde rechtswissenschaftlicher Vergewisserung und eines Wegweisers, der das Rechtsgebiet zugänglich macht. Unser Kommentar legt daher Wert auf eine die Systematik der Normen erschließende Darstellung, die über die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ebenso informiert wie über dasjenige Schrifttum, das für eine weitere Vertiefung hilfreich ist. Dieser systematische Zugriff hilft, spätere Änderungen der Norm zu verstehen, die oftmals nur Anpassungen bedeuten, aber die Grundstrukturen unberührt lassen. Wo sich hingegen Strukturen ändern, ist es wichtig, Verbindungen zur allgemeinen Sozial-, Verfassungs- und Verwaltungsrechtsdogmatik aufzuzeigen. Ebenso unverzichtbar wie selbstverständlich ist die durchgängige Einbeziehung des europäischen Gemeinschaftsrechts und des Völkerrechts. Alle Kommentierungen verfolgen zudem das Ziel, Verbindungslinien zu anderen Rechtsquellen des Gesundheitsrechts herzustellen. Die wichtigsten haben wir in der von uns herausgegebenen dtv-textausgabe SGB V. Öffentliches Gesundheitswesen zusammengetragen, die daher eine hilfreiche Ergänzung für die Arbeit mit diesem Kommentar ist. Das einbändige Format zwingt zwar zur knappen Darstellung, aber es regt auch dazu an, Wichtiges von Unwichtigem zu trennen. Wir danken allen Autoren und Autorinnen, allesamt noch jüngere, fachlich ausgewiesene Wissenschaftler und Praktiker, sehr herzlich für ihr großes Engagement und die hervorragende Kooperation. Dazu, dass der Kommentar zu einem Gemeinschaftsprojekt geworden ist, hat auch der Verlag einen bedeutenden Beitrag geleistet. Stellvertretend danken VII

Vorwort wir Frau Elena Boettcher und Herrn Dr. Johannes Wasmuth für die umsichtige Betreuung, für ihr Verständnis und ihre Flexibilität. Unsere Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen im Münchener Institut und am Regensburger Lehrstuhl haben uns mit großer Geduld und einem teilweise überobligatorischen Einsatz unterstützt. Ganz besonders möchten wir dafür Herrn Markus Schön (München) sowie Frau Maria Mayer und Frau Barbara Plutz (jeweils Regenburg) danken. Nach der Erstauflage ist vor der Zweitauflage. Wir freuen uns daher über Hinweise zu Ergänzungen und Verbesserungen (am einfachsten an: becker@mpisoc.mpg.de und/oder thorsten.kingreen@jura.uni-regensburg.de). München und Regensburg im Juli 2008 Ulrich Becker Thorsten Kingreen

Bearbeiterverzeichnis... XXIII Abkürzungsverzeichnis... XXVII Literaturverzeichnis... XLIX Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung Erstes Kapitel. Allgemeine Vorschriften 1 Solidarität und Eigenverantwortung... 1 2 Leistungen... 13 2 a Leistungen an behinderte und chronisch kranke Menschen... 20 3 Solidarische Finanzierung... 25 4 Krankenkassen... 27 4 a Sonderregelungen zum Verwaltungsverfahren... 35 Zweites Kapitel. Versicherter Personenkreis Erster Abschnitt. Versicherung kraft Gesetzes 5 Versicherungspflicht... 36 6 Versicherungsfreiheit... 58 7 Versicherungsfreiheit bei geringfügiger Beschäftigung... 68 8 Befreiung von der Versicherungspflicht... 71 Zweiter Abschnitt. Versicherungsberechtigung 9 Freiwillige Versicherung... 77 Dritter Abschnitt. Versicherung der Familienangehörigen 10 Familienversicherung... 86 Drittes Kapitel. Leistungen der Krankenversicherung Erster Abschnitt. Übersicht über die Leistungen 11 Leistungsarten... 100 Zweiter Abschnitt. Gemeinsame Vorschriften 12 Wirtschaftlichkeitsgebot... 112 13 Kostenerstattung... 117 14 Teilkostenerstattung... 134 15 Ärztliche Behandlung, Krankenversichertenkarte... 136 16 Ruhen des Anspruchs... 143 17 Leistungen bei Beschäftigung im Ausland... 148 18 Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum... 151 19 Erlöschen des Leistungsanspruchs... 154 Dritter Abschnitt. Leistungen zur Verhütung von Krankheiten, betriebliche Gesundheitsförderung und Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren, Förderung der Selbsthilfe 20 Prävention und Selbsthilfe... 157 20 a Betriebliche Gesundheitsförderung... 162 20 b Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren... 165 IX

20 c Förderung der Selbsthilfe... 167 20 d Primäre Prävention durch Schutzimpfungen... 171 21 Verhütung von Zahnerkrankungen (Gruppenprophylaxe)... 173 22 Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe)... 176 23 Medizinische Vorsorgeleistungen... 178 24 Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter... 184 24 a Empfängnisverhütung... 187 24 b Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation... 189 Vierter Abschnitt. Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten 25 Gesundheitsuntersuchungen... 193 26 Kinderuntersuchung... 198 Anhang: Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft 195 RVO [Umfang der Leistungen]... 199 196 RVO [Ärztliche Betreuung, Hebammenhilfe, Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln]... 201 197 RVO [Stationäre Entbindung]... 203 198 RVO [Häusliche Pflege]... 205 199 RVO [Haushaltshilfe]... 206 200 RVO [Mutterschaftsgeld]... 208 Fünfter Abschnitt. Leistungen bei Krankheiten Erster Titel. Krankenbehandlung 27 Krankenbehandlung... 211 27 a Künstliche Befruchtung... 232 28 Ärztliche und zahnärztliche Behandlung... 242 29 Kieferorthopädische Behandlung... 263 30, 30 a (aufgehoben)... 268 31 Arznei- und Verbandmittel... 269 32 Heilmittel... 285 33 Hilfsmittel... 296 33 a (aufgehoben)... 319 34 Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel... 319 35 Festbeträge für Arznei- und Verbandmittel... 326 35 a Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen... 335 35 b Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln... 347 35 c Zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln... 351 36 Festbeträge für Hilfsmittel... 355 37 Häusliche Krankenpflege... 361 37 a Soziotherapie... 366 37 b Spezialisierte ambulante Palliativversorgung... 370 38 Haushaltshilfe... 374 39 Krankenhausbehandlung... 377 39 a Stationäre und ambulante Hospizleistungen... 390 40 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation... 398 41 Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter... 407 42 Belastungserprobung und Arbeitstherapie... 410 43 Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation... 412 43 a Nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen... 415 43 b Zahlungsweg... 416 Zweiter Titel. Krankengeld 44 Krankengeld... 423 45 Krankengeld bei Erkrankung des Kindes... 431 X

46 Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld... 435 47 Höhe und Berechnung des Krankengeldes... 437 47 a (aufgehoben)... 442 47 b Höhe und Berechnung des Krankengeldes bei Beziehern von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld... 442 48 Dauer des Krankengeldes... 444 49 Ruhen des Krankengeldes... 447 50 Ausschluss und Kürzung des Krankengeldes... 451 51 Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Leistungen zur Teilhabe... 454 Dritter Titel. Leistungsbeschränkungen 52 Leistungsbeschränkungen bei Selbstverschulden... 457 52 a Leistungsausschluss... 460 Sechster Abschnitt. Selbstbehalt, Beitragsrückzahlung 53 Wahltarife... 462 54 (aufgehoben)... 472 Siebter Abschnitt. Zahnersatz 55 Leistungsanspruch... 472 56 Festsetzung der Regelversorgungen... 480 57 Beziehungen zu Zahnärzten und Zahntechnikern... 485 58, 59 (aufgehoben)... 490 Achter Abschnitt. Fahrkosten 60 Fahrkosten... 491 Neunter Abschnitt. Zuzahlungen, Belastungsgrenze 61 Zuzahlungen... 501 62 Belastungsgrenze... 505 62 a (aufgehoben)... 518 Zehnter Abschnitt. Weiterentwicklung der Versorgung 63 Grundsätze... 518 64 Vereinbarungen mit Leistungserbringern... 525 64 a Modellvorhaben zur Arzneimittelversorgung... 528 65 Auswertung der Modellvorhaben... 529 65 a Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten... 530 65 b Förderung von Einrichtungen zur Verbraucher- und Patientenberatung... 533 66 Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern... 537 67 Elektronische Kommunikation... 538 68 Finanzierung einer persönlichen elektronischen Gesundheitsakte... 540 Viertes Kapitel. Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungsbringern Erster Abschnitt. Allgemeine Grundsätze 69 Anwendungsbereich... 543 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit... 567 71 Beitragssatzstabilität... 567 Zweiter Abschnitt. Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten Erster Titel. Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung 72 Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung... 571 72 a Übergang des Sicherstellungsauftrags auf die Krankenkassen... 574 73 Kassenärztliche Versorgung... 577 XI

73 a Strukturverträge... 582 73 b Hausarztzentrierte Versorgung... 586 73 c Besondere ambulante ärztliche Versorgung... 599 73 d (aufgehoben)... 603 74 Stufenweise Wiedereingliederung... 603 75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung... 611 76 Freie Arztwahl... 619 Zweiter Titel. Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigungen 77 Kassenärztliche Vereinigungen und Bundesvereinigungen... 627 77 a Dienstleistungsgesellschaften... 631 78 Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen, Statistiken... 634 79 Organe... 636 79 a Verhinderung von Organen, Bestellung eines Beauftragten... 639 79 b Beratender Fachausschuss für Psychotherapie... 640 79 c Beratender Fachausschuss für hausärztliche Versorgung; weitere beratende Fachausschüsse... 642 80 Wahlen... 642 81 Satzung... 645 81 a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen... 648 Dritter Titel. Verträge auf Bundes- und Landesebene 82 Grundsätze... 650 83 Gesamtverträge... 654 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung; Richtgrößen... 657 85 Gesamtvergütung... 665 85 a 86 (aufgehoben)... 685 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte... 685 87 a Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten... 702 87 b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)... 709 87 c Transparenz der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen... 718 87 d Vergütung vertragsärztlicher Leistungen im Jahr 2012... 718 87 e Zahlungsanspruch bei Mehrkosten... 720 Vierter Titel. Zahntechnische Leistungen 88 Bundesleistungsverzeichnis, Vergütungen... 720 Fünfter Titel. Schiedswesen 89 Schiedsamt... 724 Sechster Titel. Landesausschüsse undgemeinsamer Bundesausschuss 90 Landesausschüsse... 735 90 a Gemeinsames Landesgremium... 741 91 Gemeinsamer Bundesausschuss... 742 92 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses... 760 92 a (aufgehoben)... 795 93 Übersicht über ausgeschlossene Arzneimittel... 795 94 Wirksamwerden der Richtlinien... 796 Siebter Titel. Voraussetzungen und Formen der Teilnahme von Ärzten und Zahnärzten an der Versorgung 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung... 801 95 a Voraussetzung für die Eintragung in das Arztregister für Vertragsärzte... 821 XII

95 b Kollektiver Verzicht auf die Zulassung... 825 95 c Voraussetzung für die Eintragung von Psychotherapeuten in das Arztregister... 828 95 d Pflicht zur fachlichen Fortbildung... 829 96 Zulassungsausschüsse... 833 97 Berufungsausschüsse... 835 98 Zulassungsverordnungen... 838 Achter Titel. Bedarfsplanung, Unterversorgung, Überversorgung 99 Bedarfsplan... 840 100 Unterversorgung... 845 101 Überversorgung... 848 102 (aufgehoben)... 855 103 Zulassungsbeschränkungen... 855 104 Verfahren bei Zulassungsbeschränkungen... 866 105 Förderung der vertragsärztlichen Versorgung... 866 Neunter Titel. Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung... 869 106 a Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung... 890 Dritter Abschnitt. Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen 107 Krankenhäuser, Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen... 897 108 Zugelassene Krankenhäuser... 906 108 a Krankenhausgesellschaften... 914 109 Abschluss von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern... 917 110 Kündigung von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern... 922 111 Versorgungsverträge mit Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen... 926 111 a Versorgungsverträge mit Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder gleichartigen Einrichtungen... 930 111 b Landesschiedsstelle für Vergütungsvereinbarungen zwischen Krankenkassen und Trägern von Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen... 931 111 c Versorgungsverträge mit Rehabilitationseinrichtungen... 934 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung... 938 113 Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenhausbehandlung... 943 114 Landesschiedsstelle... 947 Vierter Abschnitt. Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten 115 Dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten... 950 115 a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus... 954 115 b Ambulantes Operieren im Krankenhaus... 959 115 c Fortsetzung der Arzneimitteltherapie nach Krankenhausbehandlung... 964 116 Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte... 965 116 a Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung... 971 116 b Ambulante spezialfachärztliche Versorgung... 973 117 Hochschulambulanzen... 991 118 Psychiatrische Institutsambulanzen... 995 119 Sozialpädiatrische Zentren... 998 119 a Ambulante Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe... 1000 119 b Ambulante Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen... 1002 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen... 1005 121 Belegärztliche Leistungen... 1010 121 a Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen... 1015 XIII

122 Behandlung in Praxiskliniken... 1019 123 (aufgehoben)... 1021 Fünfter Abschnitt. Beziehungen zu Leistungserbringern von Heilmitteln 124 Zulassung... 1021 125 Rahmenempfehlungen und Verträge... 1029 Sechster Abschnitt. Beziehungen zu Leistungserbringern von Hilfsmitteln 126 Versorgung durch Vertragspartner... 1040 127 Verträge... 1052 128 Unzulässige Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Vertragsärzten... 1072 Siebter Abschnitt. Beziehungen zu Apotheken und pharmazeutischen Unternehmen 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung... 1091 129 a Krankenhausapotheken... 1106 130 Rabatt... 1107 130 a Rabatte der pharmazeutischen Unternehmer... 1110 130 b Vereinbarungen zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und pharmazeutischen Unternehmern über Erstattungsbeträge für Arzneimittel... 1123 130 c Verträge von Krankenkassen mit pharmazeutischen Unternehmern... 1135 131 Rahmenverträge mit pharmazeutischen Unternehmern... 1139 Achter Abschnitt. Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern 132 Versorgung mit Haushaltshilfe... 1143 132 a Versorgung mit häuslicher Krankenpflege... 1145 132 b Versorgung mit Soziotherapie... 1150 132 c Versorgung mit sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen... 1152 132 d Spezialisierte ambulante Palliativversorgung... 1154 132 e Versorgung mit Schutzimpfungen... 1156 133 Versorgung mit Krankentransportleistungen... 1158 134 (aufgehoben)... 1166 134 a Versorgung mit Hebammenhilfe... 1166 Neunter Abschnitt. Sicherung der Qualitätder Leistungserbringung 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden... 1170 135 a Verpflichtung zur Qualitätssicherung... 1184 136 Förderung der Qualität durch die Kassenärztlichen Vereinigungen... 1187 136, 136 a (aufgehoben)... 1189 137 Richtlinien und Beschlüsse zur Qualitätssicherung... 1189 137 a Umsetzung der Qualitätssicherung und Darstellung der Qualität... 1196 137 b Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin... 1201 137 c Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus... 1202 137 d Qualitätssicherung bei der ambulanten und stationären Vorsorge oder Rehabilitation... 1206 137 e Erprobung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden... 1209 137 f Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten... 1216 137 g Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme... 1225 138 Neue Heilmittel... 1227 139 Hilfsmittelverzeichnis, Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln... 1230 139 a Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen... 1240 139 b Aufgabendurchführung... 1247 139 c Finanzierung... 1253 XIV

Zehnter Abschnitt. Eigeneinrichtungen der Krankenkassen 140 Eigeneinrichtungen... 1254 Elfter Abschnitt. Beziehungen zu Leistungserbringern in der integrierten Versorgung 140 a Integrierte Versorgung... 1257 140 b Verträge zu integrierten Versorgungsformen... 1264 140 c Vergütung... 1272 140 d Bereinigung... 1274 Zwölfter Abschnitt. Beziehungen zu Leistungserbringern europäischer Staaten 140 e Verträge mit Leistungserbringern europäischer Staaten... 1275 Dreizehnter Abschnitt. Beteiligung von Patientinnen und Patienten, Beauftragte oder Beauftragter der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten 140 f Beteiligung von Interessenvertretungen der Patientinnen und Patienten... 1276 140 g Verordnungsermächtigung... 1281 140 h Amt, Aufgabe und Befugnisse der oder des Beauftragten der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten... 1282 Fünftes Kapitel. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 141 (aufgehoben)... 1284 142 Unterstützung der Konzertierten Aktion; Sachverständigenrat... 1284 Sechstes Kapitel. Organisation der Krankenkassen Erster Abschnitt. Arten der Krankenkassen Erster Titel. Ortskrankenkassen 143 Bezirk der Ortskrankenkassen... 1286 144 Freiwillige Vereinigung... 1288 145 Vereinigung innerhalb eines Landes auf Antrag... 1292 146 Verfahren bei Vereinigung innerhalb eines Landes auf Antrag... 1293 146 a Schließung... 1296 Zweiter Titel. Betriebskrankenkassen 147 Errichtung... 1298 148 Verfahren bei Errichtung... 1299 149 Ausdehnung auf weitere Betriebe... 1304 150 Freiwillige Vereinigung... 1306 151 Ausscheiden von Betrieben... 1307 152 Auflösung... 1309 153 Schließung... 1310 154 (aufgehoben)... 1310 155 Abwicklung der Geschäfte, Haftung für Verpflichtungen... 1310 156 Betriebskrankenkassen öffentlicher Verwaltungen... 1318 Dritter Titel. Innungskrankenkassen 157 Errichtung... 1318 158 Verfahren bei Errichtung... 1319 159 Ausdehnung auf weitere Handwerksinnungen... 1321 160 Vereinigung von Innungskrankenkassen... 1322 161 Ausscheiden einer Handwerksinnung... 1324 XV

162 Auflösung... 1324 163 Schließung... 1324 164 Auseinandersetzung, Abwicklung der Geschäfte, Haftung bei Verpflichtungen, Dienstordnungsangestellte... 1325 Vierter Titel. Seekrankenkassen 165 (aufgehoben)... 1329 Fünfter Titel. Landwirtschaftliche Krankenkassen 166 Landwirtschaftliche Krankenkassen... 1329 Sechster Titel. Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See 167 Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See... 1330 Siebter Titel. Ersatzkassen 168 Ersatzkassen... 1332 168 a Vereinigung von Ersatzkassen... 1333 169 (aufgehoben)... 1335 170 Schließung... 1335 171 Auseinandersetzung, Abwicklung der Geschäfte, Haftung für Verpflichtungen... 1335 Achter Titel. Kassenartübergreifende Regelungen 171 a Kassenartenübergreifende Vereinigung von Krankenkassen... 1337 171 b Insolvenz von Krankenkassen... 1344 171 c Aufhebung der Haftung nach 12 Abs. 2 der Insolvenzordnung... 1353 171 d Haftung im Insolvenzfall... 1354 171 e Deckungskapital für Altersversorgungsverpflichtungen... 1361 171 f Insolvenzfähigkeit von Krankenkassenverbänden... 1365 172 Vermeidung der Schließung oder Insolvenz von Krankenkassen... 1365 Zweiter Abschnitt. Wahlrechte der Mitglieder 173 Allgemeine Wahlrechte... 1371 174 Besondere Wahlrechte... 1376 175 Ausübung des Wahlrechts... 1378 176 185 (aufgehoben)... 1387 Dritter Abschnitt. Mitgliedschaft und Verfassung Erster Titel. Mitgliedschaft 186 Beginn der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger... 1387 187 Beginn der Mitgliedschaft bei einer neu errichteten Krankenkasse... 1395 188 Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft... 1395 189 Mitgliedschaft von Rentenantragstellern... 1397 190 Ende der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger... 1398 191 Ende der freiwilligen Mitgliedschaft... 1404 192 Fortbestehen der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger... 1406 193 Fortbestehen der Mitgliedschaft bei Wehrdienst oder Zivildienst... 1409 Zweiter Titel. Satzung, Organe 194 Satzung der Krankenkassen... 1411 195 Genehmigung der Satzung... 1414 196 Einsichtnahme in die Satzung... 1416 197 Verwaltungsrat... 1416 197 a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen... 1418 XVI

197 b Aufgabenerledigung durch Dritte... 1420 Vierter Abschnitt. Meldungen 198 Meldepflicht des Arbeitgebers für versicherungspflichtig Beschäftigte... 1421 199 Meldepflichten bei unständiger Beschäftigung... 1423 200 Meldepflichten bei sonstigen versicherungspflichtigen Personen... 1424 201 Meldepflichten bei Rentenantragstellung und Rentenbezug... 1425 202 Meldepflichten bei Versorgungsbezügen... 1428 203 Meldepflichten bei Bezug von Erziehungsgeld oder Elterngeld... 1429 203 a Meldepflichten bei Bezug von Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II oder Unterhaltsgeld... 1430 204 Meldepflichten bei Einberufung zum Wehrdienst oder Zivildienst... 1431 205 Meldepflichten bestimmter Versicherungspflichtiger... 1432 206 Auskunfts- und Mitteilungspflichten der Versicherten... 1433 Siebtes Kapitel. Verbände der Krankenkassen 207 Bildung und Vereinigung von Landesverbänden... 1435 208 Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen, Statistiken... 1440 209 Verwaltungsrat der Landesverbände... 1441 209 a Vorstand bei den Landesverbänden... 1444 210 Satzung der Landesverbände... 1445 211 Aufgaben der Landesverbände... 1448 211 a Entscheidungen auf Landesebene... 1452 Vorbemerkung zu 212 217 g... 1453 212 Bundesverbände, Deutsche Rentenversicherung Knappschaft Bahn-See, Verbände der Ersatzkassen... 1454 213 Rechtsnachfolge, Vermögensübergang, Arbeitsverhältnisse... 1460 214 Aufgaben... 1464 215 217 (aufgehoben)... 1465 217 a Errichtung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen... 1465 217 b Organe... 1468 217 c Wahl des Verwaltungsrates und des Vorsitzenden der Mitgliederversammlung... 1472 217 d Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen, Statistiken... 1479 217 e Satzung... 1480 217 f Aufgaben des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen... 1483 217 g (aufgehoben)... 1488 218 Regionale Kassenverbände... 1488 219 Arbeitsgemeinschaften... 1489 219 a Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland... 1491 219 b Datenaustausch im automatisierten Verfahren zwischen den Trägern der sozialen Sicherheit und der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland... 1495 219 c Dateien bei der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland... 1496 219 d (aufgehoben)... 1497 Achtes Kapitel. Finanzierung Erster Abschnitt. Beiträge Erster Titel. Aufbringung der Mittel 220 Grundsatz... 1498 221 Beteiligung des Bundes an Aufwendungen... 1503 221 a Weitere Beteiligung des Bundes für das Jahr 2011... 1506 221 b Leistungen des Bundes für den Sozialausgleich... 1506 222 (aufgehoben)... 1507 XVII

223 Beitragspflicht, beitragspflichtige Einnahmen, Beitragsbemessungsgrenze... 1507 224 Beitragsfreiheit bei Krankengeld, Mutterschaftsgeld oder Erziehungsgeld oder Elterngeld... 1508 225 Beitragsfreiheit bestimmter Rentenantragsteller... 1510 Zweiter Titel. Beitragspflichtige Einnahmen der Mitglieder 226 Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtig Beschäftigter... 1511 227 Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtiger Rückkehrer in die gesetzliche Krankenversicherung und bisher nicht Versicherter... 1512 228 Rente als beitragspflichtige Einnahmen... 1513 229 Versorgungsbezüge als beitragspflichtige Einnahmen... 1513 230 Rangfolge der Einnahmearten versicherungspflichtig Beschäftigter... 1515 231 Erstattung von Beiträgen... 1516 232 Beitragspflichtige Einnahmen unständig Beschäftigter... 1517 232 a Beitragspflichtige Einnahmen der Bezieher von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld... 1518 233 Beitragspflichtige Einnahmen der Seeleute... 1520 234 Beitragspflichtige Einnahmen der Künstler und Publizisten... 1520 235 Beitragspflichtige Einnahmen von Rehabilitanden, Jugendlichen und Behinderten in Einrichtungen... 1522 236 Beitragspflichtige Einnahmen der Studenten und Praktikanten... 1523 237 Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtiger Rentner... 1524 238 Rangfolge der Einnahmearten versicherungspflichtiger Rentner... 1525 238 a Rangfolge der Einnahmearten freiwillig versicherter Rentner... 1525 239 Beitragsbemessung bei Rentenantragstellern... 1525 240 Beitragspflichtige Einnahmen freiwilliger Mitglieder... 1526 Dritter Titel. Beitragssätze, Zusatzbeitrag 241 Allgemeiner Beitragssatz... 1532 241 a (aufgehoben)... 1532 242 Kassenindividueller Zusatzbeitrag... 1532 242 a Durchschnittlicher Zusatzbeitrag... 1536 242 b Sozialausgleich... 1537 243 Ermäßigter Beitragssatz... 1540 244 Ermäßigter Beitrag für Wehrdienstleistende und Zivildienstleistende... 1540 245 Beitragssatz für Studenten und Praktikanten... 1541 246 Beitragssatz für Bezieher von Arbeitslosengeld II... 1541 247 Beitragssatz aus der Rente... 1542 248 Beitragssatz aus Versorgungsbezügen und Arbeitseinkommen... 1542 Vierter Titel. Tragung der Beiträge 249 Tragung der Beiträge bei versicherungspflichtiger Beschäftigung... 1543 249 a Tragung der Beiträge bei Versicherungspflichtigen mit Rentenbezug... 1545 249 b Beitrag des Arbeitgebers bei geringfügiger Beschäftigung... 1546 250 Tragung der Beiträge durch das Mitglied... 1548 251 Tragung der Beiträge durch Dritte... 1549 Fünfter Titel. Zahlung der Beiträge [Erster Abschnitt. Beitragszahlung] 252 Beitragszahlung... 1552 253 Beitragszahlung aus dem Arbeitsentgelt... 1555 254 Beitragszahlung der Studenten... 1556 255 Beitragszahlung aus der Rente... 1558 256 Beitragszahlung aus Versorgungsbezügen... 1559 XVIII

Zweiter Abschnitt. Beitragszuschüsse 257 Beitragszuschüsse für Beschäftigte... 1561 258 Beitragszuschüsse für andere Personen... 1566 Dritter Abschnitt. Verwendung und Verwaltung der Mittel 259 Mittel der Krankenkasse... 1567 260 Betriebsmittel... 1571 261 Rücklage... 1573 262 Gesamtrücklage... 1575 263 Verwaltungsvermögen... 1576 263 a (aufgehoben)... 1577 264 Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung... 1577 Vierter Abschnitt. Finanzausgleiche und Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds 265 Finanzausgleich für aufwendige Leistungsfälle... 1580 265 a Finanzielle Hilfen zur Vermeidung der Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse... 1582 265 b Freiwillige finanzielle Hilfen... 1583 266 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich)... 1585 267 Datenerhebungen zum Risikostrukturausgleich... 1599 268 Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs... 1603 269 (aufgehoben)... 1610 270 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für sonstige Ausgaben... 1610 271 Gesundheitsfonds... 1613 271 a Sicherstellung der Einnahmen des Gesundheitsfonds... 1619 272 Übergangsregelungen zur Einführung des Gesundheitsfonds... 1623 273 Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich... 1626 Fünfter Abschnitt. Prüfung der Krankenkassen und ihrer Verbände 274 Prüfung der Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung... 1631 Neuntes Kapitel. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Erster Abschnitt. Aufgaben 275 Begutachtung und Beratung... 1636 275 a (aufgehoben)... 1652 276 Zusammenarbeit... 1652 277 Mitteilungspflichten... 1659 Zweiter Abschnitt. Organisation 278 Arbeitsgemeinschaft... 1660 279 Verwaltungsrat und Geschäftsführer... 1662 280 Aufgaben des Verwaltungsrats... 1664 281 Finanzierung und Aufsicht... 1665 282 Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen... 1667 283 Ausnahmen... 1670 Zehntes Kapitel. Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz Erster Abschnitt. Informationsgrundlagen Erster Titel. Grundsätze der Datenverwendung Vor 284... 1672 284 Sozialdaten bei den Krankenkassen... 1673 XIX

285 Personenbezogene Daten bei den Kassenärztlichen Vereinigungen... 1676 286 Datenübersicht... 1679 287 Forschungsvorhaben... 1680 Zweiter Titel. Informationsgrundlagen der Krankenkassen 288 Versichertenverzeichnis... 1682 289 Nachweispflicht bei Familienversicherung... 1683 290 Krankenversichertennummer... 1684 291 Krankenversichertenkarte... 1686 291 a Elektronische Gesundheitskarte... 1691 291 b Gesellschaft für Telematik... 1701 292 Angaben über Leistungsvoraussetzungen... 1708 293 Kennzeichen für Leistungsträger und Leistungserbringer... 1709 Zweiter Abschnitt. Übermittlung und Aufbereitung von Leistungsdaten, Datentransparenz Erster Titel. Übermittlung von Leistungsdaten 294 Pflichten der Leistungserbringer... 1713 294 a Mitteilung von Krankheitsursachen und drittverursachten Gesundheitsschäden... 1714 295 Abrechnung ärztlicher Leistungen... 1717 295 a Abrechnung der im Rahmen von Verträgen nach 73 b, 73 c oder 140 a sowie vom Krankenhaus im Notfall erbrachten Leistungen... 1723 296 Auffälligkeitsprüfungen... 1726 297 Zufälligkeitsprüfungen... 1730 298 Übermittlung versichertenbezogener Daten... 1732 299 Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung für Zwecke der Qualitätssicherung... 1734 300 Abrechnung der Apotheken und weiterer Stellen... 1738 301 Krankenhäuser... 1741 301 a Abrechnung der Hebammen und Entbindungspfleger... 1746 302 Abrechnung der sonstigen Leistungserbringer... 1747 303 Ergänzende Regelungen... 1749 Zweiter Titel. Datentransparenz 303 a Wahrnehmung der Aufgaben der Datentransparenz... 1751 303 b Datenübermittlung... 1753 303 c Vertrauensstelle... 1754 303 d Datenaufbereitungsstelle... 1756 303 e Datenverarbeitung und -nutzung... 1757 303 f (aufgehoben)... 1759 Dritter Abschnitt. Datenlöschung, Auskunftspflicht 304 Aufbewahrung von Daten bei Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen und Geschäftsstellen der Prüfungsausschüsse... 1760 305 Auskünfte an Versicherte... 1762 305 a Beratung der Vertragsärzte... 1765 305 b Rechenschaft über die Verwendung der Mittel... 1767 Elftes Kapitel. Straf- und Bußgeldvorschriften 306 Zusammenarbeit zur Verfolgung und Ahndung von Ordnungswidrigkeiten... 1768 307 Bußgeldvorschriften... 1769 307 a Strafvorschriften... 1771 XX

307 b Strafvorschriften... 1773 Zwölftes Kapitel. Überleitungsregelungen aus Anlass der Herstellung der Einheit Deutschlands 308 (aufgehoben)... 1775 309 Versicherter Personenkreis... 1775 310 Leistungen... 1776 311 Beziehungen der Krankenkasse zu den Leistungserbringern... 1777 311 a 313 a (aufgehoben)... 1778 Dreizehntes Kapitel. Weitere Übergangsvorschriften 314 Beitragszuschüsse für Beschäftigte... 1779 315 Standardtarif für Personen ohne Versicherungsschutz... 1780 316 Übergangsregelung zur enteralen Ernährung... 1785 317 Psychotherapeuten... 1785 318 Übergangsregelung für die knappschaftliche Krankenversicherung... 1786 319 Übergangsregelung zum Krankengeldwahltarif... 1787 320 Übergangsregelung zur befristeten Weiteranwendung aufgehobener Vorschriften... 1788 321 Übergangsregelung für die Anforderungen an die strukturierten Behandlungsprogramme nach 137 g Absatz 1... 1789 Sachverzeichnis... 1791