Selbstauskunft 1 Angaben zur Person Name, Vorname Geburtsname Geburtsdatum Straße, Hausnummer PLZ / Ort Familienstand ledig verheiratet verwitwet geschieden getrennt lebend eingetr. Partnerschaft ledig verheiratet verwitwet geschieden getrennt lebend eingetr. Partnerschaft Güterstand gesetzlich (Zugewinngemeinschaft) Gütertrennung Gütergemeinschaft Beruf Beschäftigung angestellt verbeamtet in Ausbildung selbstständig Ruhestand angestellt verbeamtet in Ausbildung selbstständig Ruhestand Arbeitgeber seit wann beschäftigt Arbeitsverhältnis unbefristet befristet bis: Staatsangehörigkeit Probezeit bis: unbefristet Probezeit bis: befristet bis: Aufenthaltserlaubnis unbefristet befristet bis: unbefristet befristet bis: Telefon Telefon mobil E-Mail-Adresse Unterhaltsberechtigte Kinder 1. Kind 2. Kind 3. Kind 4. Kind Vorname Geburtsdatum Selbstauskunft Volksbank eg Horb-Freudenstadt Seite 1 von 5 Stand: 05/2018
2 Monatliche Einkünfte (netto) Nichtselbständige Arbeit 12x 13x 12x 13x Selbständige Arbeit* Kindergeld Nettomieteinnahmen (siehe auch Nr.5) Sonstige Einkünfte / Nebenverdienst aus: aus: Summe: *Bei Einkünften aus selbstständiger Arbeit sind nach Rücksprache mit Ihrem Berater evtl. noch weitere Unterlagen einzureichen. Einnahmen im Rentenalter Voraussichtlicher Rentenbeginn im Alter von 67 Jahren im Alter von Jahren Voraussichtliche Rentenhöhe (lt. Rentenberechnung) Sonstige Einnahmen im Rentenalter im Alter von 67 Jahren im Alter von Jahren 3 Monatliche Ausgaben Kaltmiete Private Krankenversicherung Ratenkredite/Darlehen (siehe auch Nr.7) Leasingraten Sparraten Versicherungsbeiträge Sonstige Leistungen (z.b. Unterhalt) Sonstige regelmäßige Ausgaben Summe: Anzahl privater PKW davon Dienstwagen 4 Vermögensverhältnisse - Bankguthaben/Wertpapiere/Fonds Vermögenswert 1 Vermögenswert 2 Vermögenswert 3 Vermögenswert 4 Kreditinstitut Aktueller Saldo fällig per Selbstauskunft Volksbank eg Horb-Freudenstadt Seite 2 von 5 Stand: 05/2018
- Bausparguthaben Bausparvertrag 1 Bausparvertrag 2 Bausparvertrag 3 Bausparvertrag 4 Bausparkasse Bausparsumme Aktueller Saldo Zuteilung per - Sonstiges Vermögen (z. B. Beteiligungen, Edelmetalle,...) Vermögenswert 1 Vermögenswert 2 Vermögenswert 3 Vermögenswert 4 Art Wert 5 Immobilen 1. Immobilie 2. Immobilie 3. Immobilie Eigentümer Immobilienart Adresse Wohnfläche Baujahr geschätzter Verkehrswert monatl. Mieteinnahmen (kalt) Restschulden (Angabe monatl. Raten siehe Punkt 7) 6 Versicherungen (Rentenversicherung, Lebensversicherung, Berufsunfähigkeitsversicherung) Versicherung 1 Versicherung 2 Versicherung 3 Versicherung 4 Versicherungsnehmer Versicherungsgesellschaft Art der Versicherung (RV / LV) garantierte Ablaufleistung per (Ablaufdatum) aktueller Rückkaufswert Selbstauskunft Volksbank eg Horb-Freudenstadt Seite 3 von 5 Stand: 05/2018
7 Kredite / Darlehen Darlehen/Kredit 1 Darlehen/Kredit 2 Darlehen/Kredit 3 Darlehen/Kredit 4 Kreditnehmer Kreditgeber (KI) Verwendungszweck Ursprungsdarlehen Aktueller Saldo Monatliche Rate Zinssatz (p.a.) % % % % Zinssatz fest bis 8 Sonstige Verbindlichkeiten Bestehen Bürgschaften oder Verpflichtungen gegenüber Dritten? 9 Weitere Angaben zur Selbstauskunft / Ergänzungen: 10 Erklärung Bestehen oder bestanden in den letzten zehn Jahren Mahnverfahren oder Zahlungsklagen, Zwangsvollstreckungen, Verfahren zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung, Insolvenzverfahren 11 Bankverbindung Name der Bank IBAN Selbstauskunft Volksbank eg Horb-Freudenstadt Seite 4 von 5 Stand: 05/2018
12 Zustimmung zur Bankauskunft Der stimmt zu, dass die Name der Bank einmalig der Bank über ihn eine Bankauskunft nach Nr. 2 AGB erteilt. 13 Auskunftsanfragen Die Bank darf beim Grundbuchamt, Handelsregister, Güterrechtsregister oder Einwohnermeldeamt Auskünfte einholen, sich Unterlagen insbesondere Abschriften aus öffentlichen Registern beschaffen und dort Einsicht in die Register und Akten nehmen. Bei dem unter Umständen erforderlich werdenden Nachweis des berechtigten Interesses wird die Bank das Bankgeheimnis wahren. Wird der Kredit grundpfandrechtlich gesichert und ist der Kreditnehmer der Sicherungsgeber, so stimmt dieser der maschinellen Bearbeitung von Anträgen auf Auskunft aus dem Grundbuch gemäß 133 Abs. 4 GBO zu. 14 Unterlagen Die von der Bank geforderten, aber nicht beigefügten Unterlagen werden nachgereicht. 15 Vollständigkeitserklärung Ich/Wir bestätige(n) die Richtigkeit und Vollständigkeit der gemachten Angaben. Die Bank ist berechtigt, die Angaben zu überprüfen und entsprechende Nachweise anzufordern. Unrichtige und unvollständige Angaben können insbesondere zum Rücktritt vom Darlehensvertrag oder zur Kündigung des Darlehens seitens der Bank führen. 16 AGB-Einbeziehungsklausel Ergänzend gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Bank (AGB). Die AGB können in den Geschäftsräumen der Bank eingesehen werden; auf Verlangen werden sie ausgehändigt. Ort, Datum Unterschrift Ort, Datum Unterschrift Selbstauskunft Volksbank eg Horb-Freudenstadt Seite 5 von 5 Stand: 05/2018