ANALGOSEDIERUNG für schmerzhafte Eingriffe in der Kinder- und Jugendheilkunde im stationären Bereich Dr. Barbara Seidel FÄ für Kinder- und Jugendheilkunde an der Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde am LKH Feldkirch
Analgosedierung = Allgemeinanästhesie in Spontanatmung Zustand, der dem Patienten erlaubt, unangenehme, schmerzhafte Eingriffe bei Aufrechterhaltung der Spontanatmung mit suffizientem Gasaustausch zu tolerieren. Abhängig vom Eingriff ist die Sedierungstiefe zu wählen; d.h. das Kind soll ausreichend ruhig gestellt sein, um den Eingriff sicher durchführen zu können. Bewußtlosigkeit/Tiefschlaf, um beim Kind Ängste und unangenehme Erinnerungen zu vermeiden.
Risiken einer Analgosedierung beim Kind Gefährdung der Atmung: Atemwegsobstruktion, Hypoventilation, Apnoe, Laryngospasmus, Aspiration Gefährdung des Kreislaufes: Arterielle Hypotonie, Bradykardie, Tachykardie, Kreislaufstillstand Weitere Risiken: Komplikationen durch den venösen Zugang, reduzierte Schutzreflexe (Husten, Schlucken), Allergische Reaktion, Übelkeit, Erbrechen
Voraussetzungen für eine Analgosedierung beim Kind Erfassung biometrischer Daten, Anamnese, Diagnosen und Vormedikation Körperliche Untersuchung, insbesondere der Atemwege Risikoabschätzung und Einteilung in die ASA-Klassifikation Einverständniserklärung der Eltern Nüchternheit Sicherer i.v.-zugang Normovolämie Für die Analgosedierung muß ein eigenes Team (Arzt/Pflege) bereit sein Entsprechende Infrastruktur (Monitoring, Intubationsbereitschaft, Beatmungsmöglichkeit, Absaugung, Notfallmedikamente) American Academy of Pediatrics, Pediatrics 2006;118;2587-2602
ASA-Klassifikation (American Society of Anesthesiologists) Neuhäuser et al., Dtsch Arztebl Int 2010; 107(14): 241 7
Nüchternzeiten für eine Analgosedierung beim Kind Alter < 1 Jahr > 1 Jahr Klare Flüssigkeit 2 Stunden 2 Stunden Milch, Feste Nahrung 4 Stunden (nur Milch!) 6 Stunden
Indikationen für eine Analgosedierung beim Kind im stationären Bereich Verbandswechsel (v.a. nach Verbrennung/Verbrühung) Knochenmarkspunktion Lumbalpunktion Bronchoskopie Anlage einer Bülaudrainage Anlage eines zentralvenösen Zuganges Anlage einer externen Ventrikeldrainage in der Neonatologie Anlage eines peritonealen Dialysekatheters Leberbiopsie
Medikamente PROPOFOL = Hypnotikum, KEINE analgetische Wirkung! - für Kindern > 1 Monat geeignet - Vorteile: prompter Wirkbeginn, kurze Wirkdauer, kaum Hang-over - Nachteile: Atemwegsobstruktion, Apnoe, schmale therapeutische Breite, Hypotension Cravero et al., Anesth Analg 2009;108:795-804 Vespasiano et al., Pediatrics 2007;120;e1411-e1417
Medikamente MIDAZOLAM (Dormicum ) = Sedativum, KEINE analgetische Wirkung! - Vorteile: Sedation, große therapeutische Breite, Anxiolyse, Amnesie - Nachteile: paradoxe Reaktion möglich, Hypotension, Atemdepression, hang-over Antidot: Flumazenil (Anexate )
Medikamente KETAMIN-S = dissoziative Anästhesie, starke analgetische Wirkung! - Vorteile: geringe Atemdepression, Kreislaufstimulation - Nachteile: Sekretolyse, psychotrope Nebenwirkungen (z.b. Alpträume)
Medikamente FENTANYL = Opioid, narkotisches Analgetikum! - Vorteile: stark analgetisch, 100x stärker als Morphin - Nachteile: Atemdepression, Hypotension, Bradykardie, Thoraxrigidität Antidot: Naloxon (Narcanti )
Medikamente ALFENTANIL (Rapifen ) = narkotisches Analgetikum! - Vorteile: schnelle und kurze Wirkung, 10x stärker als Morphin - Nachteile: Muskelrigidität (Thorax!), Bradykardie, Atemdepression, Apnoe Antidot: Naloxon (Narcanti )
Medikamente REMIFENTANIL (Ultiva ) = selektiver µ-opiod-agonist - Vorteile: rascher Wirkungseintritt, sehr kurze Wirkungsdauer, keine Kumulation, 100x stärker als Morphin - Nachteile: Skelettmuskelrigidität, Hypotonie, Apnoe, Bradykardie, Übelkeit Antidot: Naloxon (Narcanti )
Präparat Propofol Midazolam Ketamin-S Fentanyl Alfentanil Remifentanil Morphin Wirkbeginn i.v (Minuten) 2-3 2-3 1-2 3-5 1-2 1 20-30 Wirkdauer (Minuten) 5-15 45-60 30-60 20-30 5-10 5-10 120-240
Typische Komplikationen bei der Analgosedierung und ihre Behandlungsmöglichkeiten Obstruktion der Atemwege: Esmarch-Handgriff, Seitenlagerung, Sedierung Apnoe, Hypopnoe: Maskenbeatmung mit zusätzlichem O 2, Intubation Laryngospasmus: Esmarch-Handgriff und Sedierung, Maskenbeatmung, ggf. Relaxierung und Intubation Arterielle Hypotension: Volumengabe (10-20 ml/kgkg i.v.) Bradykardie: Atropin 20µg/kg i.v.
Analgosedierung beim Kind für schmerzarme Eingriffe Einfacher Verbandswechsel, Knochenmarkspunktion mit Lokalanästhesie, Lumbalpunktion, Anlage einer Bülaudrainage 1. Sedierung: Propopfol - 2mg/kgKG Bolus i.v. - alle 5-10 Minuten halbe Bolusdosis i.v. (1mg/kgKG) zur Schlafverlängerung bei Eingriffen >10 Min.: besser Perfusor mit 6mg/kg/h 2. Analgesie: Rapifen 0,01mg/kg Bolus i.v., wirkt 5-10 Minuten Bei Bedarf wiederholen in gleicher Dosis.
Analgosedierung beim Kind für schmerzhafte Eingriffe Nekrosenabtragung, Knochenmarkspunktion ohne Lokalanästhesie, Bronchoskopie, Leberbiopsie Variante 1 1. Sedierung: Propopfol - 2 mg/kgkg Bolus i.v. - alle 5-10 Minuten halbe Bolusdosis i.v. (1 mg/kgkg) zur Schlafverlängerung bei Eingriffen >10 Min.: besser Perfusor mit 6 mg/kg/h 2. Analgesie: Ultiva Perfusor mit 0,1-0,2 µg/kg/min
Analgosedierung beim Kind für schmerzhafte Eingriffe Nekrosenabtragung, Knochenmarkspunktion ohne Lokalanästhesie, Bronchoskopie, Leberbiopsie Variante 2 1. Atropin : 0,01 mg/kgkg subling./i.v. (mind. 0,1 mg) (15-30 Minuten vor dem Eingriff) 2. Sedierung: Dormicum 0,05-0,1 mg/kgkg Bolus i.v. 2. Analgesie: Ketanest-S 1mg/kgKG i.v. (titrieren!) Repetitionsdosis 1 mg/kgkg alle 5-10 Minuten (max. 2 2,5mg/kgKG) Vardi et al., Crit Care Med 2002; 30: 1231-6
Analgosedierung beim FG/NG für schmerzhafte Eingriffe Anlage einer Bülaudrainage, Anlage einer externen Ventrikeldrainage 1. Sedierung: Dormicum 0,05-0,2 mg/kgkg Bolus i.v., repetitiv (cave arterielle Hypotension!) 2. Analgesie: Vendal 0,1-0,2 mg/kgkg i.v., repetitiv
Analgesie mögliche Indikationen - Venöse Blutabnahme, Anlage eines venösen Zuganges, Lanzettenstich EMLA-Pflaster/Creme, bei FG/NG orale Glucose 10-20% - Lumbalpunktion EMLA-Pflaster/Creme, bei FG/NG orale Glucose 10-20% - Entfernung von Wunddrains, Bülaudrainagen z.b. Nubain 0,1 mg/kgkg i.v. C. Hermann et al., Pain 125 (2006), 278-285 American Academy of Pediatrics, Pediatrics 2006;118;2231-2241
Sedierung mögliche Indikationen - Lumbalpunktion - MCUG - Anlage eines Harn-Dauerkatheters - BERA - CT/MRT Dormicum rektal//i.v./p.o., Propofol i.v.
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