Wissenschaftliche Begleitung der Früherkennungs-Koloskopie 8. Jahresbericht (2010) Lutz Altenhofen, Maike Schäfer, Stephan Blaschy, Marc Fischer, Maik Heringer, Fritz Lichtner Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland
Gliederung Darmkrebsbezogene Inzidenz und Mortalität Teilnahmeentwicklungen an der Früherkennungs-Koloskopie im zeitlichen Verlauf Vorstellung der Ergebnisse der Auswertungen zu Früherkennungs- Koloskopien im Jahr 2010 Datengrundlage Befunde, Diagnosen Komplikationen Vergleich der Screeningbefunde aus Deutschland mit Angaben des österreichischen Früherkennungs-Programms Fazit 2
Darmkrebsbezogene Inzidenz und Mortalität 3
Altersstandardisierte Neuerkrankungs- und Sterberaten in Deutschland 1980-2006 Fälle pro 100.000 nach dem Europastandard Quelle: RKI/GEKID (2010), S. 38 4
Entwicklung der darmkrebsbedingten Mortalität in UK und in Deutschland (Quelle: GEKID und Cancer Research UK) 40 UK - Männer UK - Frauen D - Männer D - Frauen 35 30 25 20 15 10 5 0 1971 1973 1975 1977 Standard. (Europa) Rate pro 100.000 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 5
Teilnahmeentwicklung an der Früherkennungs-Koloskopie 6
Kumulierte Teilnahme an Früherkennungs-Koloskopien in den berechtigten Altersgruppen in Deutschland 2003 bis 2010* Altersgruppe Männer Frauen 55-59 10,1 12 60-64 19,2 22,4 65-69 24,6 26,6 70-74 20,8 20,9 75-79 13,7 15,7 über 79 9,7 12,4 55-74 18,3 20,1 in % aller Anspruchsberechtigten (2010) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 * Nenner: KM-6-Statistik 2010 und Berücksichtigung erwarteter Sterbereignisse bei Screeningteilnehmern 7
Teilnahme von Männern an Früherkennungs-Koloskopien in berechtigten Altersgruppen in Deutschland 2003 bis 2010* in % 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 über 79 Alter in Jahren * Nenner: KM-6-Statistik 2010 und Berücksichtigung erwarteter Sterbereignisse bei Screeningteilnehmern 8
Teilnahme von Frauen an Früherkennungs-Koloskopien in berechtigten Altersgruppen in Deutschland 2003 bis 2010* in % 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 über 79 Alter in Jahren * Nenner: KM-6-Statistik 2010 und Berücksichtigung erwarteter Sterbereignisse bei Screeningteilnehmern 9
Datengrundlage des Berichtsjahres 2010 10
Zeiträume der Nacherhebung Berichtsjahr 2003: Oktober 2004 - Mitte Januar 2005 (3,5 Monate) Berichtsjahr 2004: Juli 2005 Mitte November 2005 (4,5 Monate) Berichtsjahr 2005: August 2006 Ende Oktober 2006 (3 Monate) Berichtsjahr 2006: Juli 2007 Ende Oktober 2007 (4 Monate) Berichtsjahr 2007: September 2008 Ende November 2008 (3 Monate) Berichtsjahr 2008: Juli 2009 Ende September 2009 (3 Monate) Berichtsjahr 2009: Mitte Juni 2010 Mitte Oktober 2010 (4 Monate) Berichtsjahr 2009: Mitte Juli 2011 Mitte Oktober 2011 (3 Monate) 11
Datengrundlage Datenstand Routinedokumentationen 409.700 bundesweit abgerechnete Früherkennungs-Koloskopie (EBM-Ziffer 01741) davon liegen dem ZI 394.667 Routinedokumentationen vor (96,3%) Datenstand Nachbefragung zu Komplikations- und Karzinomfällen Versand von 834 Komplikationsbögen an 453 Praxen (Response 92,7%) Versand von 4.212 Karzinombögen an 1.222 Praxen (Response 87,2%) Tabelle: Anfragen und Rückantworten zu Komplikationen und Karzinomen nach Erhebungswellen Fragliche Komplikation Fragliche Karzinomdiagnose Welle A B C D E F G H Befragt 0 834 500 3015 184 64 0 449 Geantwortet 0 773 449 2626 164 52 0 380 in % - 92,7 89,8 87,1 89,1 81,3-84,6 Datenbasis: Wissenschaftliche Begleitung zur Früherkennungs-Koloskopie (Jahr 2010) ZI 2011 12
Nacherhebungsbogen zur Bewertung eines Komplikationsereignisses Einzeldurchsicht aller Nacherhebungsunterlagen (n=753) durch ZI-Mitarbeiter sowie Dr. Pox Verblindete Beurteilung der Komplikationsart Verblindete Beurteilung des Schweregrads (ambulante vs. stationäre Versorgung) Konsentierung der Beurteilungen zu einem Gesamturteil In 15 Fällen wurde ein Komplikationsereignis bestritten (Dokumentationsfehler in der Routinedokumentation). 61 unbeantwortete Fälle wurden auf Grundlage der Informationen der Routinedokumentationen bewertet. 13
Nacherhebungsbogen zur Bewertung eines Karzinomsbefunds Einzeldurchsicht fraglicher Karzinomfälle durch Dr. Pox, die im Rahmen der Dateneingabe aufgrund unvollständiger oder unklarer Angaben zur Durchsicht markiert wurden (n=720) Karzinomfallbeurteilung: ja vs. nein 460 Fälle wurden durch die Informationen der Nacherhebung nicht als Karzinomfälle bewertet. 14
Ergebnisse des Berichtsjahres 2010 15
Zusammensetzung nach Altersgruppen Männer: 185.371 (47%); mittleres Alter 64,2 Jahre Frauen: 209.296 (53%); mittleres Alter 63,8 Jahre Männer Frauen 9,6% 0,4% 9,0% 0,5% 34,6% 55,3% 32,7% 57,7% 55 bis 64 65 bis 74 75 bis 84 85 u. älter 55 bis 64 65 bis 74 75 bis 84 85 u. älter 16
Dokumentierte Diagnosen nach Alter und Geschlecht (histologisch schwerwiegendster Befund) ohne Befund sonstiger Befund Polypen Adenome dar. fortg. Adenome Karzinome Altersgruppe n % n % n % n % n % n % Männer 55-59 31.237 48,0 7.805 12,0 8.749 13,4 16.907 26,0 4.503 6,9 402 0,6 60-64 16.062 42,8 4.680 12,5 4.594 12,3 11.735 31,3 3.435 9,2 422 1,1 65-69 13.864 40,2 4.736 13,7 3.909 11,3 11.428 33,1 3.498 10,1 582 1,7 70-74 11.821 40,0 4.416 14,9 2.753 9,3 9.902 33,5 3.125 10,6 684 2,3 75-79 5.274 39,3 2.219 16,5 1.119 8,3 4.440 33,1 1.470 10,9 377 2,8 80 u. älter 2.097 39,9 945 18,0 354 6,7 1.661 31,6 563 10,7 197 3,7 Alle 80.355 43,3 24.801 13,4 21.478 11,6 56.073 30,2 16.594 9,0 2.664 1,4 Frauen 55-59 47.526 59,0 10.582 13,1 9.647 12,0 12.556 15,6 2.981 3,7 278 0,3 60-64 21.525 53,6 5.905 14,7 4.738 11,8 7.796 19,4 1.999 5,0 224 0,6 65-69 18.385 50,0 6.160 16,8 3.901 10,6 7.960 21,7 2.196 6,0 329 0,9 70-74 15.393 48,6 5.910 18,6 2.847 9,0 7.153 22,6 2.057 6,5 398 1,3 75-79 6.535 46,4 2.998 21,3 1.090 7,7 3.231 23,0 931 6,6 221 1,6 80 u. älter 2.727 45,4 1.344 22,4 389 6,5 1.368 22,8 482 8,0 180 3,0 Alle 112.091 53,6 32.899 15,7 22.612 10,8 40.064 19,1 10.646 5,1 1.630 0,8 Gesamt 192.446 48,8 57.700 14,6 44.090 11,2 96.137 24,4 27.240 6,9 4.294 1,1 Datenbasis: Wissenschaftliche Begleitung zur Früherkennungs-Koloskopie (Jahr 2010) ZI 2011 17
Patienten mit histologischen Befunden* Männer Frauen n % n % hyperplastischer Polyp 19.079 10,3 20.041 9,6 sonstiger Polyp 1.830 1,0 1.960 0,9 tubulläres Adenom 45.003 24,3 32.827 15,7 tubulovillöses Adenom 7.704 4,2 5.143 2,5 villöses Adenom 412 0,2 327 0,2 HGIN 2.085 1,1 1.145 0,5 Histologisch Ca. 2.399 1,3 1.474 0,7 sonstiger maligner Befund 104 0,1 102 0,0 sonstiger benigner Befund 4.559 2,5 5.659 2,7 Datenbasis: Wissenschaftliche Begleitung zur Früherkennungs-Koloskopie (Jahr 2010) ZI 2011 * Die Angaben beruhen auf den Dokumentationen der Routinebögen. Die Informationen der Nacherhebung bezüglich der Bestätigung des Karzinombefunds blieben an dieser Stelle unberücksichtigt. 18
Stadienverteilung nach UICC für neu entdeckte kolorektale Karzinome 11,5% 21,3% 43,4% 23,9% n (2010): 2.853 UICC I UICC II UICC III UICC IV 19
TNM-Stadienverteilung für neu entdeckte kolorektale Karzinome 20
Bestätigte Karzinomdiagnosen nach Geschlecht und Lokalisation 2003 bis 2010* *Diagnosen mit gültiger Lokalisationsangabe 21
Bestätigte Karzinomdiagnosen nach Alter und Geschlecht 22
Weitere Maßnahmen in Abhängigkeit von der Diagnose (histologisch schwerwiegendster Befund) Kontroll- Ambulante Stationäre Koloskopie Polypektomie Polypektomie OP Befund n % n % n % n % Polyp 17.651 40,0 713 1,6 253 0,6 39 0,1 Adenom 55.267 89,9 1.527 2,5 310 0,5 51 0,1 fortgeschrittenes Adenom 23.117 92,5 1.312 5,2 2.329 9,3 555 2,2 Datenbasis: Wissenschaftliche Begleitung zur Früherkennungs-Koloskopie (Jahr 2010) ZI 2011 23
Dokumentiertes Nachsorge-Intervall in Abhängigkeit vom Läsionsbefund (nur Einzeldiagnosen) Polypen (<1cm) Sonstige Adenome (<1cm) 1 Läsion 2-4 Läsionen > 4 Läsionen Fortgeschrittene Adenome Kontrolle in Monaten n % n % n % n % n % keine weitere Maßnahme angeraten 25.380 60,9 3.712 10,7 2.202 9,3 206 7,2 1.880 7,5 Kontrollempfehlung ohne Zeitangabe 207 0,5 190 0,5 233 1,0 55 1,9 2.689 10,8 < 6 270 0,6 508 1,5 547 2,3 152 5,3 3.448 13,8 7-12 633 1,5 1.543 4,5 1.247 5,3 332 11,7 3.153 12,6 13-24 827 2,0 1.836 5,3 1.447 6,1 274 9,6 2.141 8,6 25-36 4.793 11,5 14.769 42,6 11.599 49,2 1.479 52,0 10.298 41,2 37-48 504 1,2 844 2,4 471 2,0 47 1,7 201 0,8 49-60 6.533 15,7 10.999 31,7 5.737 24,3 298 10,5 1.164 4,7 > 60 2.543 6,1 247 0,7 113 0,5 3 0,1 23 0,1 gesamt 41.690 100,0 34.648 100,0 23.596 100,0 2.846 100,0 24.997 100,0 Datenbasis: Wissenschaftliche Begleitung zur Früherkennungs-Koloskopie (Jahr 2010) ZI 2011 10 Jahre* 5 Jahre* 3 Jahre* *Empfehlung nach der S3-Leitlinie: Polypenmanagement (Nachsorge) (Schmiegel et al. 2008) 24
Angaben zu Komplikationen 25
Häufigkeit von Komplikationen 819 Komplikationsereignisse 758 bestätigte Ereignisse durch die Nachbefragung 61 unbeantwortete Fälle Komplikationsarten 521 Blutungen (1,3/1.000) 173 kardiopulmonale Komplikationen (0,4/1.000) 71 Perforationen (0,2/1.000) 48 Sonstige (0,1/1.000) 4 Fälle mit unklaren Angaben 2 Todesfälle infolge eines Schlaganfalls!!! Gesamtkomplikationsrate von 2,1 Ereignissen je 1.000 Koloskopien! 26
Altersgruppenspezifische Komplikationshäufigkeit pro Tausend Untersuchten pro Tausend 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80 u. älter Perforation Blutung kardiopulmonal Sonstige 27
Behandlungsbedürftigkeit der Komplikationsfälle Perforationen: 97,2% stationär (n=69) darunter: 54 Fälle mit OP (78,3%) 3 Fälle mit unklarer OP-Angabe (4,3%) Blutungen: 25,5% stationär (n=133) darunter: 8 Fälle mit Transfusion (6,0%) 2 Fälle mit OP (1,5%) Kardiopulmonale Ereignisse: 9,2% stationär (n=16) Sonstige: 39,6% (!) stationär (n=19) darunter: 1 Fall mit OP (5,3%) 28
Sreeningbefunde: Österreich vs. Deutschland 29
Vergleich zu Screening-Befunden aus Österreich - I Österreichische Daten beziehen sich auf Koloskopien im Zeitraum Nov. 2007 bis Dez. 2010 vergleichbare Routinedokumentation zu Deutschland keine Nachbefragung bei Karzinomfällen 30 ÖSTERREICH DEUTSCHLAND Männer Frauen Männer Frauen n % n % n % n % Adenome 55-59 984 23,0 592 13,1 16.907 26,0 12.556 15,6 60-64 1.057 27,0 714 16,5 11.735 31,3 7.796 19,4 65-69 1.149 29,6 716 17,9 11.428 33,1 7.960 21,7 70-74 656 32,0 373 18,4 9.902 33,5 7.153 22,6 75-79 326 31,2 212 18,4 4.440 33,1 3.231 23,0 80 u. älter 149 30,4 101 20,4 1.661 31,6 1.368 22,8 Alle 4.321 27,6 2.708 16,4 56.073 30,2 40.064 19,1 darunter fortgeschrittene Adenome 55-59 301 7,0 174 3,9 4.503 6,9 2.981 3,7 60-64 355 9,1 219 5,1 3.435 9,2 1.999 5,0 65-69 401 10,3 241 6,0 3.498 10,1 2.196 6,0 70-74 212 10,3 114 5,6 3.125 10,6 2.057 6,5 75-79 118 11,3 82 7,1 1.470 10,9 931 6,6 80 u. älter 53 10,8 47 9,5 563 10,7 482 8,0 Alle 1.440 9,2 877 5,3 16.594 9,0 10.646 5,1 Karzinome 55-59 57 1,3 26 0,6 402 0,6 278 0,3 60-64 52 1,3 32 0,7 422 1,1 224 0,6 65-69 72 1,9 49 1,2 582 1,7 329 0,9 70-74 39 1,9 15 0,7 684 2,3 398 1,3 75-79 33 3,2 13 1,1 377 2,8 221 1,6 80 u. älter 23 4,7 7 1,4 197 3,7 180 3,0 Alle 276 1,8 142 0,9 2.664 1,4 1.630 0,8 Datenbasis Österreich: Ferlitsch et al. 2011, S. 1355 Datenbasis Deutschland: Wissenschaftliche Begleitung zur Früherkennungs-Koloskopie (Jahr 2010) ZI 2011
Vergleich zu Screening-Befunden aus Österreich - II Auswertungen nach der Lokalisationsangabe Daten aus Deutschland basieren auf gültigen Angaben zu Polypen- und Adenombefunden ÖSTERREICH DEUTSCHLAND Männer Frauen Männer Frauen Lokalisation n % n % n % n % nur Sigma/Rektum 4.715 52,5 3.795 58,6 35.693 43,5 30.280 45,9 nur proximal des Sigma 1.838 20,4 1.325 20,5 18.504 22,6 17.322 26,3 distales und proximales Kolon 2.436 27,1 1.356 20,9 27.792 33,9 18.332 27,8 Datenbasis Österreich: Ferlitsch et al. 2011, S. 1354 Datenbasis Deutschland: Wissenschaftliche Begleitung zur Früherkennungs-Koloskopie (Jahr 2010) ZI 2011 31
Vergleich zu Screening-Befunden aus Österreich - III Auswertungen nach der Komplikationshäufigkeit keine Nachbefragung zu Komplikationsfällen bezüglich erforderlichen Behandlungsbedarf keine Todesfälle ÖSTERREICH DEUTSCHLAND Komplikation n Tsd. n Tsd. Perforation 3 0,1 71 0,2 Blutung 54 1,2 521 1,3 kardiopulmonal 46 1,0 173 0,4 Sonstige 8 0,2 48 0,1 Gesamt 111 2,5 819 2,1 Datenbasis Österreich: Ferlitsch et al. 2011, S. 1354 Datenbasis Deutschland: Wissenschaftliche Begleitung zur Früherkennungs-Koloskopie (Jahr 2010) ZI 2011 32
Fazit 33
Fazit (I) Seit Einführung der Untersuchung haben sich bis zum Jahresende 2010 etwa 4,2 Mio. Versicherte (ca. 18% der Anspruchsberechtigten) einer Früherkennungs-Koloskopie unterzogen. Die über die ersten Jahre nach Einführung der Maßnahme kumulierte Teilnahmerate der Männer und Frauen im Alter bis zu 74 Jahren beträgt ca. 18,3 % (Männer) bzw. 20,1 % (Frauen). Bleibt es bei dieser Bereitschaft zur Teilnahme an diesem Früherkennungsangebot über die nächsten Jahre, könnten etwa 25-30% der Personen, die im Jahr 2003 der Altersgruppe der 55 bis 74-jährigen angehörten, sich bis zum Jahr 2013 einer solchen Untersuchung unterzogen haben. Unberücksichtigt bleiben hier privatärztlich erbrachte Früherkennungs-Koloskopien und aus kurativem Anlass veranlasste Darmspiegelungen. 34
Fazit (II) Dokumentierte Komplikationen traten im Jahr 2010 bei bis 2,1 pro 1.000 Untersuchungen auf. Das Auftretensrisiko ist bei Patienten in höherem Alter und bei Patienten, bei denen eine Polypektomie großer Adenome/Polypen vorgenommen werden muss, deutlich erhöht. Blutungen stellen mit einer Frequenz von 1,3/1.000 Untersuchten die häufigste Komplikation dar. Kardiopulmonale Komplikationen stehen von ihrer Häufigkeit mit 0,4/1.000 Untersuchungen an zweiter Stelle. Perforationen sind relativ selten und treten etwa bei 0,2/1.000 Untersuchten auf. Eher selten kommt es zu einem stationären Aufenthalt infolge einer Komplikation: Die entsprechende Krankenhauseinweisungsrate beträgt etwa 0,6/1.000 koloskopierte Patienten. Eine Untererfassung von Komplikationen ist nicht auszuschließen, da nur diejenigen Fälle gemeldet werden können, die den Untersuchern selbst bekannt gemacht werden. 35
Fazit (III) Bei 27.240 Untersuchten wurde im Jahr 2010 ein fortgeschrittenes Adenom festgestellt. Fortgeschrittene Adenome (inklusive Tis ) finden sich somit bei etwa 6,9% der Teilnehmer. Diese Gruppe dürfte den größten Nutzen aus dieser Präventivmaßnahme ziehen. Männer sowie ältere Patienten sind deutlich häufiger hiervon betroffen. Ein kolorektales Karzinom wurde bei 4.294 Teilnehmern (1,1% der Untersuchten) diagnostiziert. Die überwiegende Zahl der entdeckten Karzinompatienten befinden sich in einem frühen Erkrankungsstadium. 36
Fazit (IV) Qualitätsgesicherte Früherkennungs-Koloskopien tragen zu einer Verringerung des Auftretens von Darmkrebs und zur Reduktion von darmkrebsbedingten Sterbefällen in der Bevölkerung bei. In Deutschland ist hierzu ein Programm entwickelt worden, dass Standards auch zum Aufbau vergleichbarer Screeningmaßnahmen anderer Länder gesetzt hat. Die anspruchsberechtigte Bevölkerung, die diese Maßnahme bislang nicht wahrgenommen hat, muss weiterhin über die Möglichkeiten der Prävention von Darmkrebs möglichst individuell aufgeklärt werden. Einladungsprogramme versprechen eine Verbesserung der Inanspruchnahme von Früherkennungsangeboten. Ihr Zusatznutzen im Hinblick auf die Darmkrebsfrüherkennung sollte in Deutschland erprobt werden. Verschiedene Alternativen zur Koloskopie als Screeninguntersuchung stehen zur Verfügung. Derzeit ist noch unklar, welches der Verfahren die höchste Effizienz erzielen kann. 37