Malnutrition: Ein Störfaktor in der Wundheilung Dekubitusseminar 22.01.2019 Prof. Dr. med. Reto W. Kressig Klinische Professur für Geriatrie, Universität Basel Ärztlicher Direktor, Universitäre Altersmedizin FELIX PLATTER Basel, Schweiz Seite 1 29.01.2019
Modernes auf Altersmedizin spezialisiertes Akutspital Helle 1- bis 2-er Zimmer mit eingebauten Nasszellen Akutgeriatrie Rehabilitation Alterspsychiatrie Labor, Radiologie/CT, Knochendensitometrie Ganganalyse etc. Therapiebad Privatstation Aufnahmestation Universitäre Altersmedizin FELIX PLATTER Wissenschaftliches Eröffnungssymposium 21.2.2019 Tag der Offenen Tür: 23. Feb. 2019
Inhalt Basler Dekubitus- und Wundseminar 22.01.2019 Rolle der Malnutrition in der Ulcus-Entstehung Ernährung: Was ist anders im Alter? Präventive u. therapeutische Ansätze
Malnutrition Definition - Appetit- u. Gewichtsverlust - Eiweissmangel - Spezifische Nährstoffdefizite
www.mna-elderly.com
www.mna-elderly.com Mini-Nutritional-Assessment (MNA-LF) Ernährungsanamnese älterer Menschen
In Frigo veritas Boumendjel N, Herrmann F, Girod V, Sieber C, Rapin CH. Refrigerator content and hospital admission in old people. Lancet 2000;356:563.
Malnutrition: Prävalenz in verschiedenen Settings Kaiser MJ et al. Frequency of Malnutrition in Older Adults: A Multinational Perspective Using the Mini Nutritional Assessment, J Am Geriatr Soc 2010; 58:1734 1738.
Rolle der Malnutrition in der Ulcus-Entstehung Sarkopenie Kraftverlust Immobilität Bettlägerigkeit Hautveränderungen (Widerstandsverlust, Risse, Rhagaden) Immundefizite (Haut- u. Schleimhautinfekte, syst. Infekte) Polsterverlust über prominenten Knochen
Druckinduzierte ischämische Hautläsion Abfall des Sauerstoffpartialdrucks im Hautgewebe auf null mmhg Kritische Zeitschwelle für Nekrose Speziell gefährdete Körperstellen Verminderte Polsterung: Druck
Alters-assoziierter Muskelschwund Zwischen Lebensalter von 30 u. 80 Jahren: Abnahme der Muskelgesamtmasse um über 30%! Die schnellen Muskel-Fasern besonders betroffen! Sarkopenie Kressig R, Proust J. Körperliche Aktivität und Alterungsprozess. Schweiz Med Wochenschr 1998;128:1181-6. Roubenoff R. Physical activity, inflammation, and muscle loss. Nutr Rev 2007;S208-12. Kirkendall DT et al. The effects of aging and training on skeletal muscle. Am J Sport Med 1998;
Ernährung: Was ist anders im Alter? Verminderter Energiebedarf (-25%) Verminderte Magensekretion u. Resorption Gleichbleibender u. z.t. erhöhter Nährstoffbedarf (erhöht: Proteine, Ca, Vitamine D, B6, B12, C) Essen mit erhöhter Nährstoffdichte
www.eek.admin.ch Ernährungsempfehlungen im Alter: (BLV) geplante Publikation: 6.5.2019
Proteinkonsum der älteren Schweizer Bevölkerung Anteil (%) Frauen und Männer (65-75 J.) unter 1.0g /kg/tag! Männer und Frauen im Alter von 65-75 Jahre Jeder 2. über 65-Jährige konsumiert zu wenig Protein zum Erhalt der Muskelgesundheit 50% 50% Anteil Personen unter 1.0 g/kg/tag Anteil Personen über 1.0g/kg/Tag Source: menuch, unpublished data, curtesy of Bochud M.
Im Alter: vermindertes Hungergefühl/schnelle Sättigung Abnormalitäten in der gastrointestinalen Motilität spielen eine wichtige Rolle in Hunger u. Sättigung im Alter Verzögerte Magenleerung bewirkt verlängerte postprandiale Sättigung Reduktion der Nitrit- Oxyd Produktion im Fundus führt zum Verlust der Magen- Compliance u. einer schnelleren antralen Füllung. Veränderte Magenmotilität verursacht frühere Sättigung bedingt durch verminderte Fundus - Compliance Morley JE, AJCN 2001
Body weight change after underfeeding in older and younger men Elderly: Irreversible weight loss after undereating! Underfeeding Ad Libitum Roberts SB et al. JAMA 1994;272:1601-6.
Die zentrale Rolle von Proteinen in der Prävention von Sarkopenie und Dekubitus
Proteinaufnahme und Muskelverlust n= 2066, Alter: 70-79 y, Dauer: 3 Jahre 10% der Energiemenge 0.8 g/kg pro Tag 18% 1.2 g/kg Houston, D. K et al. Am J Clin Nutr 2008; 87:150-155. Beispiel: Seniorin/Senior (gesund, 75kg): 75 x 1.2g = 90 g Protein/Tag
Net Muscle Protein Synthesis (mg Phe/leg) Altersabhängige Dosisantwort 60 50 40 30 20 10 0 Proteingabe stimuliert die Muskelproteinsynthese im Alter More than ~25 g protein Less than ~15 g protein Young Elderly Katsanos et al. AJCN, 2005
Tägliche Proteinverteilung - Optimal - maximum rate of protein synthesis Catabolism Anabolism 30 g 30g 30 g Total Protein 90 g ~ 1.0-1.2 g/kg/day Repeated maximal stimulation of protein synthesis increase / maintenance of muscle mass Adapted from Paddon-Jones, 2012
Biologische Wertigkeit ausgedrückt als Protein Digestibility-Corrected Amino Acid Score (PDCAAS) WHO technical report series ; no. 935, 2007 Schaafsma J. Journal of Nutrition. 2000;130:1865S-1867S (70)
Proteinquellen 10 g in: 3 dl Milch/Joghurt 1.5 grosse Eier 50 g Fleisch/Fisch 40 g Käse 100 g Quark/Ziger 12 g Proteinpulver 100 g Tofu 40 g Nüsse 50 g Hülsenfrüchte (gek.) 120 g Brot 250 g Teigwaren (gek.) 480 g Champignons Beispiel Senior Bedarf 90 g pro Tag - ca. 2/3 (= 60-70 g) aus proteinreichen Lebensmitteln Schweizer Gesellschaft für Ernährung www.sge-ssn.ch
Alternative zu Trinklösungen: Proteinverdichtung von kalten und warmen Speisen mittels Beimengung von Proteinpulver Warm: Casein Kalt: Molke
Seit 29. November 2016 neu: Kleinere Portion Proteinverdichtet (ca. 25g Protein pro Mahlzeit) Optimale Proteinverteilung auf drei Hauptmahlzeiten als Ersatz für Vollkost Hauptkostform Eintrittskostform als Ersatz für Vegi / LOV ohne Fleisch und Fisch und deren Erzeugnisse als Ersatz für Leichte Vollkost ohne Blähendes wie Zwiebeln, Kohl etc. als Ersatz für LVK weich fein weich gekocht und klein geschnitten als Ersatz für Turmix alles püriert
Conclusion This 13-week intervention of a vitamin D and Leucine-enriched whey protein oral nutritional supplement (alone, without exercise) resulted in improvements in muscle mass and lower extremity function. Bauer J et al. JAMDA 2015;16:740-7.
Interaktion zwischen Protein und Krafttraining im Alter
2x3g/d powdered amino acid supplements: (42.0% leucine, 14.0% lysine, 10.5% valine, 10.5% isoleucine, 10.5% threonine, 7.0% phenylalanine, and 5.5% other) for 3 months. Comprehensive physical fitness and muscle mass enhancement program of moderate intensity 2x/week for 3 months.
Proteinanreicherung im Muskel nach: 1. 1. Molke 2. Essentielle AS (Molke) 3. nicht-essentielle AS 2. 3. Katsanos CS et al. Nutr Res. 2008 Oct;28(10):651-8.
Schnelle Proteine Molkenproteine: 20 Min. nach Verzehr im Muskel! Verstärkter positiver Effekt auf Muskelmasse u. Muskelkraft in Kombination mit Krafttraining! (kurz vor oder nach Training) Frischer Ziger Molkenziger (Ricotta) Hayes A, Cribb PJ. Effect of whey protein isolate on strength, body composition and muscle hypertrophy during resistance training. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11:40-4
Enteral nutritional support of pressure ulcers Stratton RJ, Ek AC, Enger M, Moore Z, Rigby P, Wolfe R, Elia M. Enteral nutritional support of pressure ulcers: A systematic review and meta-analysis. Age Res Rev 2005;4:422-50.
Präventive Ernährungsmassnahmen hinsichtlich Dekubitusrisiko 1. Erkennung und Behandlung einer Malnutrition 2. Falls Verbesserung der normalen oralen Nahrungsaufnahme nicht möglich: - protein- u. kalorienreiche Supplemente (Dekubitus-Risiko: -25%) - Rolle d. Vitamine u. Spurenelemente in Dekubitusprophylaxe unklar - ev. Erwägung einer Ernährungssonde
Ernährung bei bestehendem Dekubitus Gleiche Vorgehensweise wie bei Prävention (normale Ernährung, orale Supplemente, zuletzt Ernährungssonde) Ergänzung von Proteinen u. Erhöhung der Energiezufuhr zusammen mit - Arginin 1,2,3,4, Vitamin C 2, Zink 2 - Vitaminen u. Spurenelementen mit antioxydativen Effekten 1 1 Benati et al. 2001; Bourdel-Marchasson et al. 2000, Breslow et al. 1993 2 Heyman et al. 2008 3 Schols J et al. 2009 4 Liu P et al. 2017
Wirkung von proteindichter Ernährung (Supplement-Intervention) versus normal kalorischer Ernährung (Kontrolle) Ohura T et al. Evaluation of effects of nutrition intervention on healing of pressure ulcers and nutritional states (randomized controlled trial). Wound Rep Reg 2011;19: 330 336.
Setting: 7 Nursing Homes N = 157 (mean age: 86 ± 8 years) Intervention: 8 cookies/day (11.5 g protein; 244 kcal) for 6 weeks weight increase (P = 0.024) appetite increase (P = 0.009) pressure ulcers reduction (P = 0.031) Pouyssegur V et al. An innovative solid oral nutritional supplement to fight weight loss and anorexia: opened, randomised controlled trial of efficacy in institutionalised, malnourished older adults. Age Ageing 2015;44(2):245-51.
Take Home Messages Malnutrition ist häufig bei älteren Menschen u. muss mittels einfachen Screening-Instrumenten (MNA / NRS) aktiv gesucht, diagnostiziert und behandelt werden! Tiefer BMI, tiefes Körpergewicht, verminderte Essaktivität u. reduzierte Kalorienzufuhr sind unabhängige Risikofaktoren für Druckulcera. Orale Ernährungssupplemente mit hohem Proteinanteil vermindern bei malnutrierten Patienten das Dekubitus Risiko um 25% u. beschleunigen höchstwahrscheinlich die Heilung von bestehenden Wunden Basler Dekubitus Seminar 2019