Position. Der Regionale Gesundheits-Kombi Für ein zukunftsfähiges Gesundheitssystem. Stand: Januar 2011 www.vbw-bayern.de

Position Der Regionale Gesundheits-Kombi Für ein zukunftsfähiges Gesundheitssystem Stand: Januar 2011 www.vbw-bayern.de

(RGK) Vorwort X Vorwort Ein System hängt am Tropf Das deutsche Gesundheitssystem bietet eine hochwertige medizinische Versorgung und gehört zu einem der besten Systeme weltweit. Gleichzeitig ist es aber auch eines der teuersten und überdies in seiner gegenwärtigen Ausgestaltung kaum überlebensfähig. Der demografische Wandel stellt unser Gesundheitssystem vor zunehmend große Herausforderungen. Während die Gesundheitsausgaben in einer immer älter werdenden Gesellschaft und angesichts des medizinisch-technischen Fortschritts stetig steigen, bleibt die Einnahmebasis demgegenüber immer stärker zurück. Wesentliche Ursache für die von Jahr zu Jahr größer werdenden Finanzierungslücken ist vor allem die strikte Anbindung der Krankenversicherungsbeiträge an die sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisse. Die Diagnose aus Sicht der vbw Vereinigung der Bayerischen Wirtschaft e. V. ist klar: Unser Krankenversicherungssystem braucht auf der Finanzierungsseite eine grundlegende Neuorientierung, um die Belastung der Arbeitskosten dauerhaft zu begrenzen, systembedingte Fehlanreize abzuschaffen und soziale Ungerechtigkeiten zu beseitigen. Um den notwendigen gesundheitspolitischen Kurswechsel aktiv mit zu gestalten, hat die vbw mit wissenschaftlicher Unterstützung von Prof. Neubauer, IfG Institut für Gesundheitsökonomik, im vergangenen Jahr einen sozialpolitisch ausgewogenen, finanziell darstellbaren und damit politisch vermittelbaren Lösungsvorschlag für ein zukunftsfestes Gesundheitssystem vorgelegt: Mit dem Finanzierungsmodell eines Regionalen Gesundheits-Kombi hat die vbw die richtige Therapie beschrieben mehr Markt und weniger Staat. Dieses Modell wird auf Grundlage der im Koalitionsvertrag von CDU/CSU und FDP vereinbarten gesundheitspolitischen Vorgaben nunmehr weiterentwickelt. In Zusammenarbeit mit dem IfG zeigen wir auf, dass der Regionale Gesundheits-Kombi die gegenüber den im GKV-Finanzierungsgesetz vorgesehenen Maßnahmen eindeutig bessere Reformalternative darstellt: konzeptionell nachhaltig, sozial ausgewogen und dauerhaft finanzierbar. Bertram Brossardt 25. Januar 2011

Inhalt X Inhalt 1 Zusammenfassung... 1 2 Ausgangslage... 3 2.1 Gesundheitsfonds schwächt das Äquivalenzprinzip... 3 2.2 Regionaler Gesundheits-Kombi (RGK) bildet solide Alternative... 4 2.3 GKV-Finanzierungsgesetz (GKV-FinG)... 5 2.4 GKV-FinG rückt Gesundheitsprämie in weite Ferne... 7 3 Der Regionale Gesundheits-Kombi (RGK)... 8 3.1 Mittelaufbringung... 9 3.1.1 Versicherte Bevölkerung Rolle der PKV... 9 3.1.2 Versicherungspflichtgrenze... 10 3.1.3 Leistungsumfang der GKV... 10 3.1.4 Bemessungsgrundlage... 10 3.1.5 Bemessungsgrenze... 11 3.1.6 Beitragssatz der Arbeitgeber... 11 3.1.7 Finanzierungsquellen... 12 3.1.8 Finanzautonomie der Krankenkassen... 12 3.1.9 Finanzierungsverfahren Zusätzliche Kapitaldeckung... 12 3.1.10 Demografievorsorge Gesundheitssparkonten für Kinder... 13 3.2 Mittelverwendung... 13 3.2.1 Einkommensausgleich... 13 3.2.2 Familienausgleich... 14 3.2.3 Intergenerativer Ausgleich... 14 3.2.4 Regionaler Ausgleich... 14 3.2.5 Risikostrukturausgleich... 15 3.2.6 Gesundheitsfonds... 15 4 Wirkungsmechanismen des RGK... 16 4.1 Der RGK aus Sicht der Arbeitgeber... 16 4.2 Der RGK aus Sicht der Versicherten... 17 5 Gestaltung des Sozialausgleichs im RGK... 19 5.1 Soziale Ausgestaltung der Zusatzbeiträge bis Ende 2010... 19 5.2 Soziale Ausgestaltung der Zusatzbeiträge ab 2011... 19

Inhalt X 5.3 Notwendige Neujustierung des Prüfverfahrens zum Sozialausgleich... 21 5.4 Soziale Ausgestaltung der Gesundheitsprämie im RGK... 22 5.4.1 Organisation des Sozialausgleichs... 23 5.4.2 Mittelvolumen des Sozialausgleichs... 23 5.4.3 Berechnung des Sozialausgleichsvolumens... 26 5.4.4 Einordnung des abgeschätzten Sozialausgleichsvolumens... 30 5.4.5 Der Sozialausgleich des RGK im Überblick... 31 5.5 Exkurs: Die Gesundheitsprämie in der Schweiz und in den Niederlanden... 32 5.5.1 Krankenversicherung in der Schweiz und in den Niederlanden... 33 5.5.2 Entwicklung der Krankenversicherungssysteme... 36 5.5.3 Zwischenfazit: Gesundheitsprämie und Sozialausgleich sind kompatibel... 38 6 Wechselwirkung von Finanzierung und Leistung in der GKV... 40 6.1 Auswirkungen auf die Leistungserbringer... 40 6.2 Verbesserungen in der Patientenversorgung... 43 6.2.1 Stärkung des Wettbewerbs in der GKV... 43 6.2.2 Ausbau von Selektivverträgen... 44 7 Abschätzung der Regionaleffekte... 47 7.1 Ausgleichsfaktor Gesundheitsprämie... 50 7.2 Ausgleichsfaktor Regionalisierter Gesundheitsfonds... 51 8 Einstieg in eine nachhaltige Demografievorsorge... 52 9 Die Rolle der PKV im RGK... 54 Glossar... 56 Ihre Ansprechpartner... 64 Impressum... 64

Zusammenfassung 1 1 Zusammenfassung Der Regionale Gesundheits-Kombi ist Wegweiser für ein zukunftsfähiges Gesundheitssystem Mit der Einführung des Gesundheitsfonds ist am 01. Januar 2009 das Kernelement des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) umgesetzt worden. Nach inzwischen rund zwei Jahren seines Bestehens zeigt sich bereits, dass der Fonds zu einer spürbaren Neuausrichtung der Finanzierungsströme in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) geführt hat mit der Folge, dass die Umverteilungswirkungen bei Beitragszahlern, Krankenkassen und niedergelassenen Ärzten deutlich ausgeweitet worden sind. Im Ergebnis stehen mehr Staat und weniger Wettbewerb. Im August 2009 hat die vbw Vereinigung der Bayerischen Wirtschaft e. V. in Zusammenarbeit mit dem IfG Institut für Gesundheitsökonomik mit seinem Direktor Prof. Neubauer deshalb das Modell eines Regionalen Gesundheits-Kombi (RGK) als eigenständigen Reformvorschlag für die GKV entwickelt und in die gesundheitspolitische Debatte im Vorfeld der Bundestagswahl eingebracht. Mit dem RGK wird ein Konzept für eine solide und auch für die Zukunft tragfähige Finanzierung in der GKV bei gleichzeitig reduzierter Belastung der Arbeitskosten und Vermeidung regionaler Verwerfungen vorgelegt. Auf Grundlage der richtungsweisenden Zielvorgaben, auf die sich die Regierungskoalition aus CDU/CSU und FDP im Rahmen des Koalitionsvertrages in der Gesundheitspolitik verständigt hat, wird das Modell des RGK nunmehr entlang der aktuellen gesundheitspolitischen Reformdiskussion weiterentwickelt. Mit Unterstützung des IfG wird aufgezeigt, dass der RGK trotz einiger positiver Ansätze des GKV-Finanzierungsgesetzes (GKV-FinG) die eindeutig bessere Alternative darstellt. Mit dem RGK wird ein ausgewogenes, langfristig stabiles und zugleich sozialverträgliches Finanzierungssystem in der GKV bereit gestellt. Dies gilt in besonderer Weise für die Gestaltung des Sozialausgleichs. Der im Rahmen des GKV-FinG vorgesehene Sozialausgleich ist ebenso wenig zielgenau und damit in gleicher Weise sozial ungerecht wie das heutige Beitragssystem: Da ausschließlich das Arbeitseinkommen aus nichtselbstständiger Beschäftigung und nicht die gesamten Einkünfte als Maßstab für die Berechtigung zum Sozialausgleich herangezogen werden, stellt das Prüfverfahren nicht auf die tatsächliche finanzielle Leistungsfähigkeit der GKV-Mitglieder ab. Der RGK kann dies eindeutig besser: Die Prüfung eines Anspruchs auf Unterstützungsleistungen für einkommensschwache Haushalte findet im RGK unter Berücksichtigung aller Einkunftsarten der Kassenmitglieder und damit auf der Grundlage ihrer tatsächlichen finanziellen Leistungsfähigkeit statt.

Zusammenfassung 2 Ein Blick in unsere Nachbarländer Schweiz und Niederlande zeigt, dass sich ein System aus Gesundheitsprämien und dazugehörigem Sozialausgleich zielgenau und mit geringem administrativem Aufwand in die Praxis umsetzen lässt. Entsprechende Erfahrungen in der Schweiz und in den Niederlanden sind vor diesem Hintergrund in das weiterentwickelte Reformkonzept des RGK eingeflossen. Ergänzt wird das vorliegende Reformmodell durch den Vorschlag zum Aufbau einer Demografiereserve in Form von sogenannten Gesundheitssparkonten für Kinder. Die private Krankenversicherung (PKV) bleibt als eigenständiges Versicherungssystem aus Krankenvollversicherung auch in einem RGK substitutiv zur GKV bestehen. Im Ergebnis ist der RKG das bessere Konzept für eine demografiefestere sowie ökonomisch und sozialpolitisch tragfähige Finanzierung unseres Gesundheitssystems. Die hochwertige medizinische Versorgung in Bayern wird dauerhaft gewährleistet. Gewachsene Versorgungsstrukturen und Qualitätskonzepte bleiben erhalten. Auf diese Weise entsteht ein Mehr an Gesundheit durch regionale Faktoren, weniger staatlichen Zentralismus, weniger Bürokratie und durch mehr Wettbewerb.

Ausgangslage 3 2 Ausgangslage Patient Gesundheitswesen: Sorgfältige Anamnese erkennt massive Schwachstellen Die jüngste politische Debatte über eine weitere Reform der GKV basierte im Wesentlichen auf den Maßnahmen der vorhergehenden Gesundheitsreform dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetz oder GKV-WSG) aus dem Jahr 2007. Herzstück des GKV-WSG ist der Gesundheitsfonds, der zum 01. Januar 2009 eingeführt wurde. Dem Reformgesetz war innerhalb der Großen Koalition eine lange und vielfach kontrovers geführte Diskussion über eine nachhaltige Finanzierung der GKV vorausgegangen. Vor allem zwei Konzepte wurden dabei intensiv diskutiert: Zum einen die von der SPD favorisierte Idee einer Bürgerversicherung, mit der die PKV in das GKV-System eingebunden werden soll. Den zweiten Denkansatz bildete das von den Unionsparteien befürwortete Modell einer solidarischen Gesundheitsprämie. Dieses Modell bevorzugt eine Abkoppelung der Krankenversicherungsbeiträge von den Arbeitseinkommen sowie einen steuerfinanzierten Sozialausgleich. Mit dem 2009 eingeführten Gesundheitsfonds fasste die Große Koalition beide Finanzierungsalternativen in einem Instrument zusammen: Zum einen führte die Bundesregierung in Verbindung mit dem Gesundheitsfonds einen staatlich festgesetzten, bundesweit einheitlichen Beitragssatz ein und zementierte damit die weitgehend einkommensorientierte Finanzierung des Gesundheitssystems. Gleichzeitig wurde den Krankenkassen die Möglichkeit eingeräumt, pauschale Zusatzbeiträge zu erheben. Auf diese Weise wurde ein einkommensunabhängiges Prämienelement in die Finanzierung der GKV eingebaut. Die PKV blieb als eigenständiges Versicherungssystem erhalten und wurde nicht wie seinerzeit vor allem von der SPD gefordert über eine Einbindung in den Gesundheitsfonds in die Finanzierung der GKV einbezogen. Im Gegenzug musste die PKV allerdings Elemente der GKV in ihr Versicherungssystem übernehmen: Seither ist die PKV verpflichtet, neue Mitglieder ungeachtet ihrer gesundheitlichen Verfassung und der Höhe ihres Einkommens aufzunehmen (Kontrahierungszwang und Verbot von Risikozuschlägen im Basistarif). 2.1 Gesundheitsfonds schwächt das Äquivalenzprinzip Über den Gesundheitsfonds und seine vielfältigen Auswirkungen auf weite Bereiche der GKV wird bis heute intensiv diskutiert. Kritiker lehnen den Fonds dabei vor allem als Instrument für eine zunehmende Verstaatlichung des Gesundheitswesens ab. Sie warnen davor, der Fonds führe entgegen der eigentlichen Zielsetzung des GKV-WSG zu weniger Wettbewerb und zu höheren Beiträgen. Eines hat sich in den vergangenen

Ausgangslage 4 zwei Jahren bereits gezeigt: Mit der Einrichtung des Gesundheitsfonds wächst vor allem die Umverteilungsbürokratie: - Versicherte zahlen Beiträge, ohne genau zu wissen, an wen. - Die Krankenkassen ziehen Mittel ein, die ihnen nicht gehören. - Der Fonds verteilt diese Mittel, die er nur verwaltet. - Die Kassen verausgaben die ihnen aus dem Gesundheitsfonds zugewiesenen Mittel. - Und die Patienten fordern Leistungen, die sie nicht über Preise bezahlen müssen. Im Ergebnis hat der Gesundheitsfonds das verzerrte Äquivalenzprinzip von Beiträgen und Leistungen zwischen Krankenkassen und Versicherten weiter geschwächt. Durch den Fonds kommt es darüber hinaus zu regionalen Verzerrungen. 2.2 Regionaler Gesundheits-Kombi (RGK) bildet solide Alternative Der Gesundheitsfonds hat aus Sicht der Wirtschaft zudem ein wesentliches Problem nicht gelöst: Unser Gesundheitssystem verzichtet nach wie vor auf eine spürbare und beschäftigungspolitisch notwendige Abkoppelung der Gesundheitsausgaben vom Produktionsfaktor Arbeit und damit auf eine solide, nachhaltig finanzierte Grundlage. Hieran ändern im Kern auch die zunehmende Steuerfinanzierung und die möglichen Zusatzbeiträge nichts. Auf der Suche nach einem alternativen Finanzierungsmodell für die GKV hat die vbw Vereinigung der Bayerischen Wirtschaft e. V. deshalb im Frühjahr 2009 das IfG Institut für Gesundheitsökonomik in München beauftragt, für unser Gesundheitssystem ein langfristig tragfähiges und sozialpolitisch umsetzbares Finanzierungskonzept zu entwickeln. Im August 2009 legte die vbw ein entsprechendes Lösungskonzept vor: den Regionalen Gesundheits-Kombi (RGK). Im Zuge der Koalitionsverhandlungen hat der RGK erfreulicherweise in zentralen Bestandteilen Eingang in die gesundheitspolitischen Überlegungen der neuen Regierungskoalition gefunden und sich im Koalitionsvertrag als Kompromisslinie durchgesetzt. Im Einzelnen sieht der Koalitionsvertrag hierzu vor: - Langfristig wird das bestehende Ausgleichssystem überführt -... in eine Ordnung mit mehr Beitragsautonomie,

Ausgangslage 5 - regionalen Differenzierungsmöglichkeiten und - einkommensunabhängigen Arbeitnehmerprämien, die sozial ausgeglichen werden. - Weil wir eine weitgehende Entkopplung der Gesundheitskosten von den Lohnzusatzkosten wollen, bleibt der Arbeitgeberanteil fest. 2.3 GKV-Finanzierungsgesetz (GKV-FinG) Auf Grundlage der im Koalitionsvertrag gemachten Vorgaben für eine langfristige Neuausrichtung der GKV verständigten sich die Parteivorsitzenden von CDU, CSU und FDP am 6. Juli 2010 auf Eckpunkte, die sowohl Reformmaßnahmen auf der Finanzierungsseite als auch Kostendämpfungsmaßnahmen auf der Ausgabenseite der GKV vorsehen. Darauf aufbauend legte das Bundesministerium für Gesundheit im August 2010 den Referentenentwurf für ein Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzierungsgesetz oder GKV- FinG) vor. Nachdem das Bundeskabinett den entsprechenden Gesetzentwurf am 22.September 2010 und der Bundestag das daraus resultierende Gesetz am 12. November 2010 verabschiedet hatte, konnte es zum 01. Januar 2011 in Kraft treten. Auf der Finanzierungsseite sind im Wesentlichen die folgenden Eckpunkte enthalten: - Der Beitragssatz zur GKV wurde zum 01. Januar 2011 von 14,9 auf 15,5 Prozent erhöht. Damit stieg der Arbeitgeberbeitrag von 7,0 auf 7,3 Prozent. Der Arbeitnehmerbeitrag wuchs von 7,9 auf 8,2 Prozent. - Der Arbeitgeberbeitrag wird ab 2011 auf der Höhe von 7,3 Prozent für die Zukunft festgeschrieben. - Unvermeidbare Kostensteigerungen im Gesundheitswesen werden künftig über kassenindividuell festgelegte, sozial ausgeglichene und einkommensunabhängige Zusatzbeiträge finanziert. Die Krankenkassen können dabei die kassenindividuelle Höhe ihrer Zusatzbeiträge grundsätzlich frei wählen. Die Zusatzbeiträge dürfen aber zukünftig nur noch als Preise in Euro und Cent erhoben werden. - Die Abführung der Zusatzbeiträge erfolgt wie nach geltendem Recht auch unmittelbar durch die Versicherten an ihre Krankenkasse. - Es greift ein Überlastungsschutz in Form eines Sozialausgleichs, wenn der durchschnittliche Zusatzbeitrag zwei Prozent des sozialversicherungspflichtigen Einkommens des Kassenmitglieds übersteigt.

Ausgangslage 6 - Dieser Sozialausgleich erfolgt direkt über die Arbeitgeber und Rentenversicherungsträger, indem der einkommensabhängige Beitrag der Versicherten im Falle eines Überschreitens der Überforderungsgrenze automatisch entsprechend reduziert wird. - Die den Krankenkassen durch den Sozialausgleich entstehenden Einnahmeausfälle werden aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds ausgeglichen. Der Aufbau des hierfür notwendigen Mittelvolumens wird im Jahr 2011 durch einen Steuerzuschuss in Höhe von zwei Milliarden Euro beschleunigt. Auf diese Weise kann der Sozialausgleich bis einschließlich 2014 aus der Liquiditätsreserve finanziert werden. 1 1 Ab dem Jahr 2015 ist vorgesehen, zur Finanzierung des Sozialausgleichs weitere Zahlungen aus Bundesmitteln zu gewähren. Die Höhe dieser Zahlungen soll im Jahr 2014 gesetzlich festgelegt werden.

Ausgangslage 7 Abbildung 1: Gesundheitsfonds auf Grundlage des GKV-FinG Quelle: IfG München, 2010 2.4 GKV-FinG rückt Gesundheitsprämie in weite Ferne Es wird deutlich, dass die zentralen Eckpunkte der Koalitionsvereinbarung im GKV- Finanzierungsgesetz zwar grundsätzlich als Versprechen enthalten sind, in weiten Teilen jedoch nicht umgesetzt wurden. Die Realisierung einer Gesundheitsprämie und damit ein grundlegender gesundheitspolitischer Kurswechsel im Finanzierungssystem der GKV rücken dadurch zunächst einmal in weite Ferne und damit auch die Vorgaben des Koalitionsvertrags. Das GKV- Finanzierungsgesetz gibt vor allem keine Antwort auf die Frage, wie ein zielgenauer und damit solidarischer sowie finanziell machbarer Sozialausgleich innerhalb der GKV gestaltet werden kann. Vor diesem Hintergrund bleibt der von der vbw entwickelte Lösungsvorschlag des RGK nach wie vor gültig. Der RGK erfüllt alle Vorgaben aus dem Koalitionsvertrag und liefert die Blaupause für eine solide und für die Zukunft tragfähige Finanzierung der GKV bei gleichzeitig geringerer Belastung der Arbeitskosten und Vermeidung regionaler Verwerfungen. Der RGK ist deshalb die bessere Alternative für eine zukunftsfeste Finanzierung der GKV.

Der Regionale Gesundheits-Kombi (RGK) 8 3 Der Regionale Gesundheits-Kombi (RGK) Sorgfältige Diagnose weist den Weg für ein alternatives Finanzierungsmodell Der Regionale Gesundheits-Kombi (RGK) ist das bessere Konzept für eine demografiefestere, ökonomisch und sozialpolitisch tragfähige Finanzierung des Gesundheitssystems. Es besteht aus zwei tragenden Säulen: - Die erste Säule des RGK bildet der in seinem Mittelaufkommen halbierte Gesundheitsfonds. In diesen fließt nach wie vor der bundesweit einheitliche, auf Stand des Jahres 2010 eingefrorene und auch weiterhin an die sozialversicherungspflichtigen Einkommen gekoppelte Arbeitgeberbeitrag. Darüber hinaus fließen in den Fonds auch die Steuermittel für versicherungsfremde Leistungen wie etwa die beitragsfreie Versicherung von Kindern. - Die zweite Säule des RGK bildet die kassenspezifische Gesundheitsprämie. Sie wird innerhalb einer Kasse und für alle Beitragspflichtigen identisch als Preis in Euro und Cent erhoben. Die Gesundheitsprämie ersetzt somit den einkommensorientierten Arbeitnehmerbeitrag. Dabei wird die Beitragspflicht auf alle erwachsenen GKV-Versicherten ausgeweitet, die nicht unter 10 Abs. 2 und 4 SGB V fallen. 2 Die kassenspezifische Gesundheitsprämie bezahlt der Versicherte direkt an seine Krankenkasse. Beitragspflichtige, die durch die Gesundheitsprämie finanziell überfordert sind, erhalten im Rahmen eines Sozialausgleichs entsprechende steuerfinanzierte Kompensationszahlungen. In beide Säulen des RGK werden regionale Differenzierungsfaktoren eingebaut: - Die Säule Gesundheitsfonds beinhaltet einen weiterentwickelten Morbi-RSA (morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich), der auch einen Regionalfaktor enthält. Durch entsprechend regional differenzierte, risikoadjustierte Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds wird den unterschiedlichen Kostenniveaus innerhalb Deutschlands Rechnung getragen. - Durch die kassenspezifische Bemessung der Gesundheitsprämie finden regionale Vergütungs-, Versorgungs- und Qualitätsunterschiede unmittelbar Berück- 2 In den Schutzbereich von 10 Abs. 2 und 4 SGB V fallen Personen bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind, sowie Menschen mit Behinderung, die außerstande sind, ihren Lebensunterhalt selbstständig zu bestreiten. Alle anderen GKV-Versicherten sind im RGK beitragspflichtig. Im Folgenden wird zur Vereinfachung von den erwachsenen Versicherten gesprochen.

Der Regionale Gesundheits-Kombi (RGK) 9 sichtigung. Um dies sicher zu stellen, erheben auch bundesweit tätige Krankenkassen regional differenzierte Gesundheitsprämien, wie dies in der Schweiz und in den Niederlanden praktiziert wird. - Die Leistungen des Sozialausgleichs an einkommensschwache Haushalte bilden eine weitere regionale Komponente des RGK. Mit dem RGK wird das heutige System der GKV erfasst. Die PKV bleibt weiterhin als Vollversicherung substitutiv zur GKV bestehen. Abbildung 2: Die Grundstruktur des RGK Quelle: IfG München, 2010 Das Konzept des RGK wird im Folgenden systematisch analysiert. Sowohl die Mittelaufbringung als auch die Mittelverwendung werden getrennt voneinander betrachtet und in ihren jeweiligen Auswirkungen bewertet. 3.1 Mittelaufbringung 3.1.1 Versicherte Bevölkerung Rolle der PKV Die heute gesetzlich krankenversicherten Personen sind auch im RGK gesetzlich versichert. Privat Vollversicherte inklusive Beihilfebezieher verbleiben ebenfalls innerhalb ihres Versicherungssystems und müssen nicht in die GKV wechseln.

Der Regionale Gesundheits-Kombi (RGK) 10 Effekt: Die Umstellung vom Gesundheitsfonds heutiger Prägung auf den RGK lässt sich einfach und schnell vollziehen. Ein Systemwettbewerb ist weiterhin möglich. 3.1.2 Versicherungspflichtgrenze Die gegenwärtige Versicherungspflichtgrenze bleibt auch im Rahmen des RGK bestehen. Effekt: Eine Umstellung auf den RGK kann zeitnah und verwaltungsarm vorgenommen werden. 3.1.3 Leistungsumfang der GKV Bei einer Umsetzung des RGK bleibt der bestehende Leistungsumfang der GKV unverändert erhalten. Eine zukünftige Ausweitung im Rahmen des medizinischen Fortschritts muss aber deutlich stärker am bestehenden Wirtschaftlichkeitsgebot ( 12 Abs.1 SGB V) der GKV ausgerichtet werden, da neue Leistungen zusätzlich finanziert werden müssen. 3 Innovative Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie neue Arzneimittel sollten also stärker als bislang auf ihren medizinischen Zusatznutzen in Relation zu den dafür notwendigen Aufwendungen überprüft werden. Effekt: Eine intensivierte Kosten-Nutzen-Bewertung bei der Bestimmung der Leistungen der GKV trägt zur nachhaltigen Finanzierbarkeit des Gesundheitssystems bei. 3.1.4 Bemessungsgrundlage In Bezug auf die Bemessungsgrundlage muss man zwischen den beiden tragenden Säulen des RGK Gesundheitsfonds und kassenspezifische Gesundheitsprämie unterscheiden: - Die erste Säule des RGK, der weiterentwickelte Gesundheitsfonds, speist sich aus dem bundesweit einheitlich festgesetzten Arbeitgeberbeitrag. Er wird auf Stand des Jahres 2010 eingefroren und für die Zukunft festgeschrieben. Als Bemessungsgrundlage der Arbeitgeberbeiträge dient weiterhin das beitragspflichtige Einkommen der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten beziehungsweise die Rente. 3 12 Abs.1 SGB V schreibt vor, dass die Leistungen der GKV ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und dass sie das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen.

Der Regionale Gesundheits-Kombi (RGK) 11 - Die zweite Säule des RGK bildet die kassenspezifische Gesundheitsprämie, die jeder erwachsene gesetzlich Krankenversicherte unabhängig von seinem sozialversicherungspflichtigen Einkommen direkt an seine Krankenkasse entrichtet. Die Gesundheitsprämie ist untrennbar mit einem steuerfinanzierten Sozialausgleich verbunden. Bei der Inanspruchnahme von Leistungen aus dem Sozialausgleich findet das gesamte Einkommen und damit auch Kapitaleinkünfte und weitere Einkommensarten Berücksichtigung. - Die Versicherten selbst können ihren Versicherungsumfang über eine höhere kassenspezifische Gesundheitsprämie bewusst und nach eigenen Vorstellungen erweitern. Auf diese Weise können sie auch Leistungen, die außerhalb der GKV liegen, einbeziehen. Effekt: Durch die einkommensbezogene Bemessung der Arbeitgeberbeiträge bleibt ein gewisses Maß der systeminternen, am Arbeitseinkommen orientierten Umverteilung von hohen zu niedrigen Einkommen erhalten: Arbeitgeber bezahlen für Beschäftigte mit einem hohen beitragspflichtigen Einkommen absolut gesehen auch künftig mehr in den Fonds als für Beschäftigte mit geringerem beitragspflichtigen Einkommen. Die Versicherten werden durch die Gesundheitsprämie weit stärker als heute zu direkten Adressaten eines Versorgungswettbewerbs zwischen den einzelnen gesetzlichen Krankenkassen. Dadurch entsteht ein effizienter Preis-Leistungs- Wettbewerb um die Versicherten. 3.1.5 Bemessungsgrenze Eine Beitragsbemessungsgrenze bleibt im Konzept des RGK nur beim Arbeitgeberbeitrag erhalten, weil dieser weiterhin einkommensabhängig erhoben wird. Da die kassenspezifische Gesundheitsprämie der Versicherten einkommensunabhängig ist, besitzt eine Beitragsbemessungsgrenze dafür nicht länger Relevanz. Effekt: Bislang beschränkt die Beitragsbemessungsgrenze die Beteiligung an der Mittelaufbringung auf das untere und mittlere Arbeitseinkommen. Durch die Steuerfinanzierung des Sozialausgleichs im RGK beteiligen sich stattdessen alle auch privat Versicherte mit ihrem Gesamteinkommen und damit gemäß ihrer finanziellen Leistungsfähigkeit an der Mittelaufbringung zur Finanzierung der Gesundheitsprämie von einkommensschwachen Versicherten. 3.1.6 Beitragssatz der Arbeitgeber Der Beitragssatz der Arbeitgeber wird im RGK auf dem Niveau von 2010 eingefroren und damit für die Zukunft festgeschrieben.

Der Regionale Gesundheits-Kombi (RGK) 12 Effekt: Die Arbeitgeber beteiligen sich über den Arbeitgeberbeitrag auch weiterhin solidarisch an der Finanzierung der Leistungen der GKV. Durch den festgeschrieben Arbeitgeberbeitrag bleiben die Arbeitgeber in Administration und Abführung ihres Finanzierungsanteils zur GKV weiterhin von eventuellen Kassenwechseln ihrer Beschäftigten unberührt. Weiterhin wird durch die Einfrierung der Arbeitgeberbeiträge der gegenwärtige Charakter der Krankenversicherungsbeiträge als eine Art verkappter Lohnsteuer durchbrochen, weil höhere Arbeitseinkommen der Versicherten zukünftig keine höheren Arbeitgeberbeiträge zur Krankenversicherung nach sich ziehen. Der Faktor Arbeit wird hierdurch spürbar entlastet. 3.1.7 Finanzierungsquellen Durch Arbeitgeberbeiträge und Gesundheitsprämie bleibt die Finanzierung des RGK wie im heutigen System paritätisch ausgestaltet. Darüber hinaus fließen aus dem Bundeshaushalt Steuermittel in den Gesundheitsfonds. Effekt: Gesamtgesellschaftliche Aufgaben, wie etwa die beitragsfreie Versicherung von Kindern sowie der notwendige Sozialausgleich für einkommensschwächere Haushalte werden ordnungspolitisch richtig zunehmend aus Steuermitteln finanziert. 3.1.8 Finanzautonomie der Krankenkassen Im Konzept des RGK müssen die Krankenkassen über die Gesundheitsprämie in etwa die Hälfte der Finanzmittel verantworten, die sie für das Angebot der GKV-Leistungen benötigen. Dadurch überträgt der RGK den Krankenkassen wieder eine größere finanzielle Verantwortung. Die Kassen erhalten also einen wesentlichen Teil ihrer Finanzautonomie zurück, die sie mit dem GKV-WSG verloren hatten. Effekt: Die gestärkte Finanzautonomie der Krankenkassen führt zu einer größeren Mittelverantwortung, bewirkt damit mehr Leistungseffizienz und fördert die Innovationsfähigkeit der gesamten GKV. Außerdem ermöglicht sie eine flexiblere Anpassung an regionale Veränderungen, als dies über einen bundesweit einheitlichen Beitragssatz möglich ist. Regional gewachsene Versorgungsstrukturen und qualitativ hochwertige Angebote können mittels Einbeziehung in die kassenspezifische Gesundheitsprämie fortgeführt werden. 3.1.9 Finanzierungsverfahren Zusätzliche Kapitaldeckung Der demografische Wandel führt unweigerlich dazu, dass wir darüber nachdenken müssen, inwieweit Gesundheitsleistungen zukünftig über ein kapitalgedecktes System finanziert werden sollten. Der RGK behält anfänglich das reine Umlageverfahren der GKV bei. Zeitnah erfolgt durch den Aufbau von sogenannten Gesundheitssparkonten für alle Versicherten eine allmähliche Einbeziehung von kapitalgedeckten Finanzie-

Der Regionale Gesundheits-Kombi (RGK) 13 rungselementen. Diese Erweiterung muss aufgrund des hierfür erforderlichen langfristigen Ansparvorgangs schrittweise erfolgen. Effekt: Ein schrittweiser Übergang vom heutigen, ausschließlich umlagefinanzierten GKV-System auf ein Mischsystem aus Umlagefinanzierung und Kapitaldeckung gestaltet die Finanzierung unabhängiger von demografischen Entwicklungen. Persönliche Gesundheitssparkonten sind darüber hinaus im Unterschied zu Steuerzuschüssen vor staatlicher Einflussnahme geschützt. 3.1.10 Demografievorsorge Gesundheitssparkonten für Kinder Die Erweiterung um kapitalgedeckte Finanzierungselemente beinhaltet zudem steuerfinanzierte Gesundheitssparkonten für Kinder, die jährlich aufgestockt werden. Durch sie lassen sich die demografiebedingt steigenden Belastungen künftiger Generationen auf der Finanzierungsseite des Gesundheitssystems abfedern. Effekt: Gesundheitssparkonten können aufgrund der strikten Trennung von Einführung und Administration des RGK unverkennbar dem Zweck einer nachhaltigen Finanzierung des Gesundheitssystems zugeordnet werden. 3.2 Mittelverwendung 3.2.1 Einkommensausgleich Das Kernelement des RGK zur Sicherung eines finanzierungsseitigen Lastenausgleichs bildet ein bedarfsbezogener Sozialausgleich, der steuerfinanziert ist und bei finanzieller Überforderung des Beitragspflichtigen durch die kassenspezifische Gesundheitsprämie wirkt. Im RGK zahlt zunächst jeder erwachsene Versicherte die volle Gesundheitsprämie an seine Krankenkasse. Beitragspflichtige, die auf Basis des verfügbaren Haushaltseinkommens durch die Gesundheitsprämie übermäßig stark belastet werden, erhalten eine Ausgleichszahlung aus dem Sozialausgleich. Darüber hinaus bleibt im Rahmen des RGK über den Arbeitgeberbeitrag ein einkommensbezogener Lastenausgleich erhalten: Der Arbeitgeberbeitrag ist zwar prozentual für jeden Versicherten identisch, absolut gesehen differiert er aber aufgrund unterschiedlich hoher Arbeitseinkommen. Effekt: Der finanzierungsseitige Lastenausgleich auf Versichertenebene erfolgt in erster Linie durch den Sozialausgleich und wird dadurch transparenter und zielgenauer als heute. Zudem bleibt über den lohnbezogenen Arbeitgeberbeitrag eine weitere Komponente des Einkommensausgleichs erhalten.

Der Regionale Gesundheits-Kombi (RGK) 14 3.2.2 Familienausgleich Die gesetzliche Krankenversicherung der Kinder bleibt auch im Konzept des RGK gesamtgesellschaftlich über Steuern finanziert. Durch das Einbeziehen aller Erwachsenen in die Finanzierung des Gesundheitssystems wird die Beteiligung an der Finanzierung der GKV aufgrund der individuellen finanziellen Leistungsfähigkeit sichergestellt und der Familienlastenausgleich zielgenauer ausgestaltet. Effekt: Die Krankenversicherung für Kinder ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe und sollte deshalb auch weiterhin steuerlich finanziert werden. Aufgrund der Beitragspflicht für alle Erwachsenen profitieren einkommensstarke Einverdiener-Haushalte ohne Kinder nicht mehr wie im heutigen System von der beitragsfreien Familienmitversicherung. Der Regionale Gesundheits-Kombi RGK schafft insoweit eine zielgenauere Beteiligung auf der Finanzierungsseite der GKV. 3.2.3 Intergenerativer Ausgleich Mit der Weiterentwicklung des Gesundheitsfonds zum RGK wird mittelfristig parallel eine teilweise Kapitaldeckung des Gesundheitssystems eingeleitet. Effekt: Ein allmählicher Übergang von der Umlagefinanzierung der GKV auf ein Mischsystem aus umlage- und kapitalgedeckter Finanzierung schützt jüngere Versicherte vor einer demografisch bedingten finanziellen Überforderung. 3.2.4 Regionaler Ausgleich Die Berücksichtigung regionaler Aspekte erfolgt im Konzept des RGK auf drei Wegen: - Objektiv feststellbare Unterschiede in Kosten- und Versorgungsniveaus werden über den Gesundheitsfonds ausgeglichen. Hierfür wird eine Regionalkomponente an den Morbi-RSA angekoppelt. - Regionale Unterschiede in den bestehenden Versorgungs-, Vergütungs- und Qualitätsniveaus schlagen sich in der Höhe der kassenspezifischen Gesundheitsprämie nieder. - Schließlich trägt der Sozialausgleich für einkommensschwächere Haushalte regionalen Unterschieden in den Lebenshaltungskosten Rechnung: In wirtschaftsschwachen Regionen, in denen das Einkommensniveau geringer ausfällt, werden mehr Leistungen aus dem Sozialausgleich bereit gestellt. Effekt: Die Finanzierung objektiver, von den Krankenkassen und den Leistungserbringern nicht zu beeinflussender Kostenunterschiede bei der Erbringung von GKV- Leistungen wird durch die Berücksichtigung regionaler Besonderheiten im RGK wettbewerbsgerecht für alle Krankenkassen ermöglicht.

Der Regionale Gesundheits-Kombi (RGK) 15 3.2.5 Risikostrukturausgleich Auch im RGK bleibt ein Morbi-RSA erhalten. Dieser wird mittelfristig manipulationsresistenter ausgestaltet und stärker auf Prävention ausgerichtet. Der so modifizierte Morbi-RSA wird über den Gesundheitsfonds durchgeführt, der den Krankenkassen Mittel zuweist, die sich an der Risikostruktur der Versicherten bemessen. Hierdurch soll vermieden werden, dass die Risikostruktur der Versicherten den Wettbewerb zwischen den Krankenkassen beeinträchtigt. Mit einem an den Morbi-RSA angekoppelten Regionalfaktor werden zudem regional unterschiedliche Kosten- und Versorgungsniveaus ausgeglichen. Effekt: Ein zielgenauer, nicht manipulierbarer Morbi-RSA ist für einen vernünftigen Kassenwettbewerb essenziell und deshalb im Konzept des RGK vorgesehen. 3.2.6 Gesundheitsfonds Die Gesundheitsprämie wird im RGK direkt an die Krankenkasse bezahlt statt wie bisher in den Gesundheitsfonds einzufließen. Deshalb erfolgt eine Halbierung des Mittelvolumens des Fonds. Er wird durch den weiterentwickelten Morbi-RSA gegenüber der bestehenden Ausgestaltung zielgenauer und bleibt als Säule zur Finanzierung des Gesundheitssystems erhalten. Effekt: Der weiterentwickelte Gesundheitsfonds garantiert den Erhalt einer Risiko- und Einkommensumverteilung, die zielgerichteter erfolgt. Gleichzeitig wird durch kassenspezifische Gesundheitsprämien ein Wettbewerb um hochwertige Versorgungs-, Innovations- und Qualitätskonzepte ermöglicht.

Wirkungsmechanismen des RGK 16 4 Wirkungsmechanismen des RGK Die Auswirkung des Konzeptes auf Arbeitgeber und Versicherte Aufbauend auf der Darstellung des RGK in seinen Grundstrukturen werden nachfolgend die Wirkungsmechanismen des Konzeptes auf die Arbeitgeber und die Versicherten beschrieben. Beide Gruppen tragen maßgeblich zur Finanzierung des RGK bei. Die zu diesem Zweck erfolgten Berechnungen beziehen sich auf das Jahr 2010. In die Betrachtungen werden hierbei neben den Auswirkungen für das Referenzjahr 2010 auch die mit dem GKV-FinG ab 2011 geschaffenen Rahmenbedingungen einbezogen. 4.1 Der RGK aus Sicht der Arbeitgeber Die Ausgestaltung des Gesundheitsfonds wahrt sowohl in seiner gegenwärtigen Form als auch in Folge des GKV-FinG im Kern die Anbindung der Krankenversicherungsbeiträge an die Arbeitseinkommen. Das führt zu keiner nennenswerten Entlastung des Faktors Arbeit. Im Gegenteil: Durch die erneute Anhebung des staatlich festgesetzten Beitragssatzes von 14,9 Prozent auf 15,5 Prozent zum 01. Januar 2011 stieg die Kostenbelastung der Beitragszahler und der Arbeitgeber um jeweils rund drei Milliarden Euro. Mit dem Konzept eines RGK wird hingegen durch einen aufkommensneutralen Umstieg vom heutigen Finanzierungssystem auf ein Modell mit kassenspezifischen Gesundheitsprämien ein Anstieg der Lohnzusatzkosten wirksam verhindert. Der Arbeitgeberanteil am bundesweit einheitlichen Beitragssatz zur GKV bleibt auf dem Stand von 2010 mit 7,0 Prozent erhalten und wird ebenfalls für die Zukunft festgeschrieben. Für die Arbeitgeber ergibt sich somit zunächst keine finanzielle Be- oder Entlastung. Ein positiver Ansatz der jüngsten Gesundheitsreform besteht zumindest darin, dass hier die Vorgabe aus dem Koalitionsvertrag umgesetzt wird, die für die Zukunft eine Festschreibung des Arbeitgeberbeitrages zur Krankenversicherung und eine Finanzierung weiterer Kostensteigerungen im Gesundheitswesen über einkommensunabhängige Zusatzbeiträge vorsieht. Ein aufkommensneutraler Umstieg auf das Konzept des RKG bedeutet, dass die im Jahr 2010 in den Gesundheitsfonds fließenden Mittel von insgesamt 173,5 Milliarden Euro aufgebracht werden müssen 4. Nach Abzug des Steuerzuschusses 2010 in Höhe 4 Vgl: Gemeinsame Erklärung des Schätzerkreises der gesetzlichen Krankenversicherung vom 30. September 2010.