Becker/Kingreen SGB V Gesetzliche Krankenversicherung

Becker/Kingreen SGB V Gesetzliche Krankenversicherung

SGB V Gesetzliche Krankenversicherung Kommentar von Prof. Dr. Ulrich Becker, LL.M. (EHI) MPI fˇr auslìndisches und internationales Sozialrecht Mˇnchen Ludwig-Maximilians-UniversitÌt Mˇnchen Prof. Dr. Thorsten Kingreen UniversitÌt Regensburg Bearbeitet von den Herausgebern und von Prof. Dr. PeterAxer, UniversitÌt Heidelberg Prof. Dr. Hermann Butzer, UniversitÌt Hannover Dr. Dirk G pffarth, Bundesversicherungsamt Prof. Dr. Stefan Huster, UniversitÌt Bochum Prof. Dr. JacobJoussen, UniversitÌt Bochum KatrinJust, Landessozialgericht Rheinland-Pfalz Dr. Jutta Kaempfe, AOK-Bundesverband Prof. Dr. Markus Kaltenborn, UniversitÌt Bochum Prof. Dr. Heinrich Lang, UniversitÌt Greifswald Jˇrgen Michels, Bayerisches Landessozialgericht Dr. Karl-Heinz Mˇhlhausen, AOK-Bundesverband Dirk Niggehoff, Rechtsanwalt, Dˇsseldorf Andreas Pfohl, Bundesversicherungsamt Prof. Dr. Stephan Rixen, UniversitÌt Bayreuth Prof. Dr. Reimund Schmidt-De Caluwe, UniversitÌt Halle-Wittenberg Dr. Karsten Scholz, Ørztekammer Niedersachsen Dr. Markus Sichert, Bundesversicherungsamt Prof. Dr. AstridWallrabenstein, UniversitÌt Bielefeld Prof. Dr. FelixWelti, Hochschule Neubrandenburg 2., neu bearbeitete Auflage Verlag C. H. Beck Mˇnchen 2010

Verlag C. H. Beck im Internet: beck.de ISBN 978 3 406 60085 2 # 2010 Verlag C. H. Beck ohg Wilhelmstr. 9, 80801 Mˇnchen Satz: ottomedien, Marburger StraÞe 11, 64289 Darmstadt Druck und Bindung: Druckerei C.H.Beck N rdlingen (Adresse wie Verlag) Gedruckt auf sìurefreiem, alterungsbestìndigem Papier (hergestellt aus chlorfrei gebleichtem Zellstoff)

Vorwort zur 2. Auflage Seit der im Oktober 2008 erschienenen 1. Auflage unseres Kommentars zum SGB V hat der Gesetzgeber in seinem Reformeifer kaum nachgelassen. Allein drei das SGB V wesentlich betreffende Ønderungsgesetze sind zwischenzeitlich erlassen worden. Neben dem zeitlich gestuften Inkrafttreten des GKV-WSG waren insbesondere das Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG), das Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 (KHRG) und das Gesetz zur Ønderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften zu berˇcksichtigen. Wahlbedingt ist der Reformfluss ins Stocken geraten. Wir haben das Durchatmen des Gesetzgebers genutzt, um die Ønderungsgesetze sowie neue Rechtsprechung und Literatur einzuarbeiten. SelbstverstÌndlich haben wir auch Hinweise aus der Leserschaft berˇcksichtigt. Als ErgÌnzung zum Arbeiten mit dem Kommentar empfehlen wir wieder die im Februar 2010 in 16. Auflage erschienene Textausgabe,,SGB V. Úffentliches Gesundheitswesen. Die Atempause wird nur kurz wìhren, neue Reformen sind angekˇndigt. Wir freuen uns darauf, diese in der nìchsten Auflage kommentierend zu begleiten und damit auch kˇnftig eine Hilfestellung zur besseren Orientierung zu leisten. Fˇr das Konzept des Kommentars verweisen wir auf das nachstehend aufgefˇhrtevorwort zur 1. Auflage.Wir danken den Autoren, demverlag sowie unseren Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen im Mˇnchener Institut und am Regensburger Lehrstuhl, insbesondere Herrn Ingo Seitz und Herrn Sandro Wendnagel (Mˇnchen) sowie Herrn Martin Achtner und Frau Julia Washausen (Regensburg), fˇr die zuverlìssige und engagierte Readaktionsarbeit. Hier gilt das zur 1. Auflage Gesagte uneingeschrìnkt weiter: Ohne die groþe und engagierte Unterstˇtzung Aller wìre auch die zweite Auflage nicht entstanden. Ebenfalls gilt weiterhin, dass wir uns ˇber ErgÌnzungs- und VerbesserungsvorschlÌge sehr freuen (an: becker@ mpisoc.mpg.de und/oder thorsten.kingreen@jura.uni-regensburg.de). Mˇnchen und Regensburg im Februar 2010 Ulrich Becker Thorsten Kingreen

Vorwort zur 1. Auflage Die deutsche gesetzliche Krankenversicherung wird im Laufe des Jahres 2009 125 Jahre alt. Erst ihren 20. Geburtstag feiert am 1. 1. 2009 ihre heute wichtigste Rechtsquelle, das Sozialgesetzbuch V (SGB V). Zu jung, um ihm eine Festschrift zu widmen, aber doch alt genug fˇr eine rechtswissenschaftlichewˇrdigung seines prìgenden Einflusses auf das ffentliche Gesundheitswesen in Deutschland. Autoren und Herausgeber des vorliegenden Kommentars gratulieren in Gestalt eines Wegweisers durch ein Rechtsgebiet, das inmitten eines rasanten, in seiner 125-jÌhrigen Geschichte zweifellos einmaligen VerÌnderungsprozesses steht. Alle Teilbereiche des SGB V, vom Leistungs- ˇber das Organisations- und das Beitragsrecht bis hin zum Leistungserbringungsrecht, befinden sich in einer scheinbar permanenten Bewegung. Der Gesetzgeber ben tigt dabei immer mehr Worte, um allen Beteiligten gerecht zu werden, das groþe Ganze aber gleichwohl nicht v llig aus dem Auge zu verlieren. Er leistet damit seinen Beitrag zu einer wachsenden KomplexitÌt, deren Verarbeitung in der Folge wieder neuer Regeln bedarf. Diese Probebohrungen auf unbekanntem Terrain produzieren Normen, die geìndert oder gestrichen werden, bevor sie ˇberhaupt in Kraft getreten, die jahrelang im Gesetz stehen, ohne rechtliche Wirkungen zu entfalten, die Querverweise enthalten, die ins Leere fˇhren oder die mehr Worte enthalten als der gesamte Grundrechtsabschnitt des Grundgesetzes. Das Unterfangen, das SGB V in einem gebundenen Band zu kommentieren, mag daher durchaus gewagt erscheinen. Notwendig ist es gleichwohl. Denn das SGB V bildet die normative Mitte des Gesundheitsrechts, das sich in den vergangenen Jahren als eigenstìndiges Rechtsgebiet etabliert hat: als zentraler Baustein fˇr das Fundament sozialer Sicherheit in einer alternden Gesellschaft ebenso wie als Rahmenordnung fˇr den wachsenden Gesundheitsmarkt. Es bedarf aus diesem Grunde rechtswissenschaftlicher Vergewisserung und eines Wegweisers, der das Rechtsgebiet zugìnglich macht. Unser Kommentar legt daher Wert auf eine die Systematik der Normen erschlieþende Darstellung, die ˇber die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ebenso informiert wie ˇber dasjenige Schrifttum, das fˇr eine weitere Vertiefung hilfreich ist. Dieser systematische Zugriff hilft, spìtere Ønderungen der Norm zu verstehen, die oftmals nur Anpassungen bedeuten, aber die Grundstrukturen unberˇhrt lassen.wo sich hingegen Strukturen Ìndern, ist es wichtig, Verbindungen zur allgemeinen Sozial-, Verfassungs- und Verwaltungsrechtsdogmatik aufzuzeigen. Ebenso unverzichtbar wie selbstverstìndlich ist die durchgìngige Einbeziehung des europìischen Gemeinschaftsrechts und des V lkerrechts. Alle Kommentierungen verfolgen zudem das Ziel, Verbindungslinien zu anderen Rechtsquellen des Gesundheitsrechts herzustellen. Die wichtigsten haben wir in der von uns herausgegebenen dtv-textausgabe,,sgb V. Úffentliches Gesundheitswesen zusammengetragen, die daher eine hilfreiche ErgÌnzung fˇr die Arbeit mit diesem Kommentar ist. Das einbìndige Format zwingt zwar zur knappen Darstellung, aber es regt auch dazu an, Wichtiges von Unwichtigem zu trennen. Wir danken allen Autoren und Autorinnen, allesamt noch jˇngere, fachlich ausgewiesene Wissenschaftler und Praktiker, sehr herzlich fˇr ihr groþes Engagement und die hervorragende Koope- VII

Vorwort ration. Dazu, dass der Kommentar zu einem Gemeinschaftsprojekt geworden ist, hat auch der Verlag einen bedeutenden Beitrag geleistet. Stellvertretend danken wir Frau Elena Boettcher und Herrn Dr. Johannes Wasmuth fˇr die umsichtige Betreuung, fˇr ihr VerstÌndnis und ihre FlexibilitÌt. Unsere Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen im Mˇnchener Institut und am Regensburger Lehrstuhl haben uns mit groþer Geduld und einem teilweise ˇberobligatorischen Einsatz unterstˇtzt. Ganz besonders m chten wir dafˇr Herrn Markus Sch n (Mˇnchen) sowie Frau Maria Mayer und Frau Barbara Plutz (jeweils Regenburg) danken. Nach der Erstauflage ist vor der Zweitauflage. Wir freuen uns daher ˇber Hinweise zu ErgÌnzungen und Verbesserungen (am einfachsten an: becker@ mpisoc.mpg.de und/oder thorsten.kingreen@jura.uni-regensburg.de). Mˇnchen und Regensburg im Juli 2008 Ulrich Becker Thorsten Kingreen

Vorwort... V Bearbeiterverzeichnis...XXVII Abkˇrzungsverzeichnis... XXXI Literaturverzeichnis... LI Erstes Kapitel. Allgemeine Vorschriften 1 SolidaritÌtundEigenverantwortung... 1 2 Leistungen... 13 2a LeistungenanbehinderteundchronischkrankeMenschen... 15 3 SolidarischeFinanzierung... 20 4 Krankenkassen... 21 4 a Sonderregelungen zumverwaltungsverfahren... 27 Zweites Kapitel. Versicherter Personenkreis Erster Abschnitt. Versicherung kraft Gesetzes 5 Versicherungspflicht... 28 6 Versicherungsfreiheit... 48 7 VersicherungsfreiheitbeigeringfˇgigerBeschÌftigung... 58 8 BefreiungvonderVersicherungspflicht... 61 Zweiter Abschnitt. Versicherungsberechtigung 9 FreiwilligeVersicherung... 66 Dritter Abschnitt. Versicherung der Familienangeh rigen 10 Familienversicherung... 74 Drittes Kapitel. Leistungen der Krankenversicherung Erster Abschnitt. Ûbersicht ˇber die Leistungen 11 Leistungsarten... 88 Zweiter Abschnitt. Gemeinsame Vorschriften 12 Wirtschaftlichkeitsgebot... 98 13 Kostenerstattung... 102 14 Teilkostenerstattung... 117 15 ØrztlicheBehandlung,Krankenversichertenkarte... 119 16 RuhendesAnspruchs... 125 IX

17 LeistungenbeiBeschÌftigungimAusland... 130 18 Kostenˇbernahme bei Behandlung auþerhalb des Geltungsbereichs desvertrages zur Grˇndung der EuropÌischen Gemeinschaft und des Abkommens ˇber den EuropÌischenWirtschaftsraum... 132 19 Erl schen des Leistungsanspruchs... 136 Dritter Abschnitt. Leistungen zur Verhˇtung von Krankheiten, betriebliche Gesundheitsf rderung und PrÌvention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren, F rderung der Selbsthilfe 20 PrÌventionundSelbsthilfe... 138 20 a Betriebliche Gesundheitsf rderung... 142 20b PrÌventionarbeitsbedingterGesundheitsgefahren... 144 20 c F rderung der Selbsthilfe... 146 20d PrimÌrePrÌventiondurchSchutzimpfungen... 149 21 Verhˇtung von Zahnerkrankungen (Gruppenprophylaxe)... 151 22 Verhˇtung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe)... 154 23 MedizinischeVorsorgeleistungen... 155 24 MedizinischeVorsorgefˇrMˇtterundVÌter... 161 24 a EmpfÌngnisverhˇtung... 163 24 b Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation... 165 Vierter Abschnitt. Leistungen zur Frˇherkennung von Krankheiten 25 Gesundheitsuntersuchungen... 169 26 Kinderuntersuchung... 173 Anhang: Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft 195RVO[UmfangderLeistungen]... 174 196 RVO [Ørztliche Betreuung, Hebammenhilfe,Versorgung mit Arznei-,Verband-undHeilmitteln]... 176 197RVO[StationÌreEntbindung]... 178 198RVO[HÌuslichePflege]... 179 199RVO[Haushaltshilfe]... 180 200RVO[Mutterschaftsgeld]... 182 Fˇnfter Abschnitt. Leistungen bei Krankheit Erster Titel. Krankenbehandlung 27 Krankenbehandlung... 185 27a KˇnstlicheBefruchtung... 203 28 ØrztlicheundzahnÌrztlicheBehandlung... 212 29 KieferorthopÌdischeBehandlung... 230 30, 30a (aufgehoben)... 235 31 Arznei- undverbandmittel... 235 32 Heilmittel... 249 X

33 Hilfsmittel... 257 33 a (aufgehoben)... 277 34 AusgeschlosseneArznei-,Heil-undHilfsmittel... 277 34a (aufgehoben)... 283 35 FestbetrÌge fˇrarznei- undverbandmittel... 283 35 a Rechtsverordnung zu FestbetrÌgen fˇr Arzneimittel... 289 35b BewertungdesNutzensundderKostenvonArzneimitteln... 291 35 c Zulassungsˇberschreitende Anwendung von Arzneimitteln in klinischenstudien... 296 36 FestbetrÌge fˇr Hilfsmittel... 297 37 HÌusliche Krankenpflege... 302 37a Soziotherapie... 307 37 b Spezialisierte ambulante Palliativversorgung... 310 38 Haushaltshilfe... 314 39 Krankenhausbehandlung... 317 39a StationÌreundambulanteHospizleistungen... 329 40 LeistungenzurmedizinischenRehabilitation... 335 41 MedizinischeRehabilitationfˇrMˇtterundVÌter... 344 42 BelastungserprobungundArbeitstherapie... 346 43 ErgÌnzendeLeistungenzurRehabilitation... 347 43 a NichtÌrztliche sozialpìdiatrische Leistungen... 350 43b Zahlungsweg... 351 Zweiter Titel. Krankengeld 44 Krankengeld... 356 45 Krankengeld bei Erkrankung des Kindes... 363 46 Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld... 367 47 H he und Berechnung des Krankengeldes... 369 47 a Krankengeldˇbergangsregelung... 373 47 b H he und Berechnung des Krankengeldes bei Beziehern von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld... 374 48 Dauer des Krankengeldes... 376 49 Ruhen des Krankengeldes... 378 50 Ausschluss und Kˇrzung des Krankengeldes... 382 51 Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Leistungen zurteilhabe... 384 Dritter Titel. LeistungsbeschrÌnkungen 52 LeistungsbeschrÌnkungbeiSelbstverschulden... 387 52a Leistungsausschluss... 390 Sechster Abschnitt. Selbstbehalt, Beitragsrˇckzahlung 53 Wahltarife... 391 54 (aufgehoben)... 399 XI

Siebter Abschnitt. Zahnersatz 55 Leistungsanspruch... 399 56 FestsetzungderRegelversorgungen... 407 57 BeziehungenzuZahnÌrztenundZahntechnikern... 412 58, 59 (aufgehoben)... 417 Achter Abschnitt. Fahrkosten 60 Fahrkosten... 418 Neunter Abschnitt. Zuzahlungen, Belastungsgrenze 61 Zuzahlungen... 427 62 Belastungsgrenze... 430 62 a (aufgehoben)... 440 Zehnter Abschnitt. Weiterentwicklung der Versorgung 63 GrundsÌtze... 440 64 Vereinbarungen mit Leistungserbringern... 447 65 Auswertung der Modellvorhaben... 450 65a BonusfˇrgesundheitsbewusstesVerhalten... 450 65 b F rderung von Einrichtungen zurverbraucher- und Patientenberatung... 452 66 UnterstˇtzungderVersichertenbeiBehandlungsfehlern... 455 67 ElektronischeKommunikation... 457 68 Finanzierung einer pers nlichen elektronischen Gesundheitsakte.. 458 Viertes Kapitel. Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungsbringern Erster Abschnitt. Allgemeine GrundsÌtze 69 Anwendungsbereich... 461 70 QualitÌt,HumanitÌtundWirtschaftlichkeit... 479 71 BeitragssatzstabilitÌt... 480 Zweiter Abschnitt. Beziehungen zu Ørzten, ZahnÌrzten und Psychotherapeuten Erster Titel. Sicherstellung der vertragsìrztlichen und vertragszahnìrztlichen Versorgung 72 Sicherstellung der vertragsìrztlichen und vertragszahnìrztlichen Versorgung... 483 72a ÛbergangdesSicherstellungsauftragsaufdieKrankenkassen... 485 73 KassenÌrztlicheVersorgung... 488 73 a StrukturvertrÌge... 492 XII

73 b HausarztzentrierteVersorgung... 496 73 c Besondere ambulante ÌrztlicheVersorgung... 506 73d VerordnungbesondererArzneimittel... 508 74 StufenweiseWiedereingliederung... 513 75 InhaltundUmfangderSicherstellung... 518 76 Freie Arztwahl... 525 Zweiter Titel. KassenÌrztliche und KassenzahnÌrztliche Vereinigungen 77 KassenÌrztlicheVereinigungenundBundesvereinigungen... 533 77a Dienstleistungsgesellschaften... 535 78 Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen,Verm gen, Statistiken.. 537 79 Organe... 539 79 a Verhinderung von Organen; Bestellung eines Beauftragten... 542 79b BeratenderFachausschussfˇrPsychotherapie... 543 79 c Beratender Fachausschuss fˇr hausìrztlicheversorgung; weitereberatendefachausschˇsse... 544 80 Wahlen... 544 81 Satzung... 547 81a Stellen zur BekÌmpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen... 549 Dritter Titel.VertrÌge auf Bundes- und Landesebene 82 GrundsÌtze... 550 83 GesamtvertrÌge... 553 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung; Richtgr Þen... 555 85 Gesamtvergˇtung... 564 85 a, 85 b (aufgehoben)... 581 85c VergˇtungÌrztlicherLeistungenimJahr2006... 581 85 d, 86 (aufgehoben)... 581 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher BewertungsmaÞstab, bundeseinheitlicheorientierungswerte... 581 87 a Regionale Euro-Gebˇhrenordnung, MorbiditÌtsbedingte Gesamtvergˇtung, Behandlungsbedarf derversicherten... 596 87 b Vergˇtung der Ørzte (arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina)... 601 87 c Vergˇtung vertragsìrztlicher Leistungen in den Jahren 2009 und2010... 605 87d ZahlungsanspruchbeiMehrkosten... 608 Vierter Titel. Zahntechnische Leistungen 88 Bundesleistungsverzeichnis,Vergˇtungen... 608 Fˇnfter Titel. Schiedswesen 89 Schiedsamt... 612 XIII

Sechster Titel. Landesausschˇsse und Gemeinsamer Bundesausschuss 90 Landesausschˇsse... 622 91 Gemeinsamer Bundesausschuss... 626 92 RichtliniendesGemeinsamenBundesausschusses... 637 92a (aufgehoben)... 660 93 ÛbersichtˇberausgeschlosseneArzneimittel... 661 94 WirksamwerdenderRichtlinien... 662 Siebter Titel. Voraussetzungen und Formen der Teilnahme von Ørzten und ZahnÌrzten an der Versorgung 95 Teilnahme an der vertragsìrztlichenversorgung... 666 95 a Voraussetzung fˇr die Eintragung in das Arztregister fˇrvertragsìrzte... 678 95b KollektiverVerzichtaufdieZulassung... 680 95 c Voraussetzung fˇr die Eintragung von Psychotherapeuten indasarztregister... 683 95 d Pflicht zur fachlichen Fortbildung... 685 96 Zulassungsausschˇsse... 687 97 Berufungsausschˇsse... 690 98 Zulassungsverordnungen... 692 Achter Titel. Bedarfsplanung, Unterversorgung, Ûberversorgung 99 Bedarfsplan... 694 100 Unterversorgung... 698 101 Ûberversorgung... 701 102 (aufgehoben)... 706 103 ZulassungsbeschrÌnkungen... 706 104 VerfahrenbeiZulassungsbeschrÌnkungen... 713 105 F rderung der vertragsìrztlichenversorgung... 714 Neunter Titel.Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprˇfung 106 Wirtschaftlichkeitsprˇfung in der vertragsìrztlichenversorgung.. 716 106 a Abrechnungsprˇfung in der vertragsìrztlichenversorgung... 731 Dritter Abschnitt. Beziehungen zu KrankenhÌusern und anderen Einrichtungen 107 KrankenhÌuser,Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen... 737 108 Zugelassene KrankenhÌuser... 746 108aKrankenhausgesellschaften... 753 109 Abschluss vonversorgungsvertrìgen mit KrankenhÌusern... 756 XIV

110 KˇndigungvonVersorgungsvertrÌgenmitKrankenhÌusern... 760 111 VersorgungsvertrÌge mitvorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen... 764 111a VersorgungsvertrÌge mit Einrichtungen des MˇttergenesungswerksodergleichartigenEinrichtungen... 767 111b (aufgehoben)... 768 112 ZweiseitigeVertrÌge und Rahmenempfehlungen ˇber Krankenhausbehandlung... 768 113 QualitÌts- undwirtschaftlichkeitsprˇfung der Krankenhausbehandlung... 772 114 Landesschiedsstelle... 776 Vierter Abschnitt. Beziehungen zu KrankenhÌusern und VertragsÌrzten 115 DreiseitigeVertrÌge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen,KrankenhÌusernundVertragsÌrzten... 779 115aVor-undnachstationÌreBehandlungimKrankenhaus... 783 115bAmbulantesOperierenimKrankenhaus... 787 115 c Fortsetzung der Arzneimitteltherapie nach Krankenhausbehandlung. 791 116 AmbulanteBehandlungdurchKrankenhausÌrzte... 793 116 a Ambulante Behandlung durch KrankenhÌuser bei Unterversorgung. 798 116bAmbulanteBehandlungimKrankenhaus... 799 117 Hochschulambulanzen... 805 118 PsychiatrischeInstitutsambulanzen... 808 119 SozialpÌdiatrische Zentren... 811 119aAmbulanteBehandlunginEinrichtungenderBehindertenhilfe... 813 119bAmbulanteBehandlunginstationÌrenPflegeeinrichtungen... 814 120 VergˇtungambulanterKrankenhausleistungen... 817 121 BelegÌrztlicheLeistungen... 822 121aGenehmigungzurDurchfˇhrungkˇnstlicherBefruchtungen... 827 122 Behandlung in Praxiskliniken... 830 123 (aufgehoben)... 832 Fˇnfter Abschnitt. Beziehungen zu Leistungserbringern von Heilmitteln 124 Zulassung... 832 125 RahmenempfehlungenundVertrÌge... 839 Sechster Abschnitt. Beziehungen zu Leistungserbringern von Hilfsmitteln 126 VersorgungdurchVertragspartner... 847 127 VertrÌge... 859 128 UnzulÌssige Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und VertragsÌrzten... 876 XV

Siebter Abschnitt. Beziehungen zu Apotheken und pharmazeutischen Unternehmen 129 Rahmenvertrag ˇber die Arzneimittelversorgung... 891 129aKrankenhausapotheken... 900 130 Rabatt... 901 130aRabattederpharmazeutischenUnternehmer... 903 131 RahmenvertrÌge mit pharmazeutischen Unternehmern... 910 Achter Abschnitt. Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern 132 Versorgung mit Haushaltshilfe... 913 132 a Versorgung mit hìuslicher Krankenpflege... 915 132 b Versorgung mit Soziotherapie... 919 132 c Versorgung mit sozialmedizinischen NachsorgemaÞnahmen... 921 132dSpezialisierteambulantePalliativversorgung... 922 132 e Versorgung mit Schutzimpfungen... 925 133 Versorgung mit Krankentransportleistungen... 926 134 (aufgehoben)... 933 134 a Versorgung mit Hebammenhilfe... 933 Neunter Abschnitt. Sicherung der QualitÌt der Leistungserbringung 135 BewertungvonUntersuchungs-undBehandlungsmethoden... 935 135aVerpflichtungzurQualitÌtssicherung... 948 136 F rderung der QualitÌt durch die KassenÌrztlichenVereinigungen.. 951 136 a, 136 b (aufgehoben)... 953 137 RichtlinienundBeschlˇssezurQualitÌtssicherung... 953 137 a Umsetzung der QualitÌtssicherung und Darstellung der QualitÌt.. 959 137 b F rderung der QualitÌtssicherung in der Medizin... 964 137 c Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden imkrankenhaus... 965 137d QualitÌtssicherung bei der ambulanten und stationìrenvorsorge oderrehabilitation... 967 137 e (aufgehoben)... 969 137 f Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten... 969 137g Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme... 976 138 NeueHeilmittel... 978 139 Hilfsmittelverzeichnis, QualitÌtssicherung bei Hilfsmitteln... 979 139 a Institut fˇr QualitÌt undwirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen.. 988 139bAufgabendurchfˇhrung... 995 139cFinanzierung... 1001 XVI

Zehnter Abschnitt. Eigeneinrichtungen der Krankenkassen 140 Eigeneinrichtungen...1002 Elfter Abschnitt. Beziehungen zu Leistungserbringern in der integrierten Versorgung 140aIntegrierteVersorgung...1004 140 b VertrÌge zu integriertenversorgungsformen...1011 140cVergˇtung...1017 140 d Anschubfinanzierung, Bereinigung...1019 Zw lfter Abschnitt. Beziehungen zu den Leistungserbringern in Staaten, in denen die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 anzuwenden ist 140 e VertrÌge mit Leistungserbringern in Staaten, in denen dieverordnung(ewg)nr.1408/71anzuwendenist...1022 Dreizehnter Abschnitt. Beteiligung von Patientinnen und Patienten, Beauftragte oder Beauftragter der Bundesregierung fˇr die Belange der Patientinnen und Patienten 140 f Beteiligung von Interessenvertretungen der Patientinnen undpatienten...1023 140gVerordnungsermÌchtigung...1028 140 h Amt, Aufgabe und Befugnisse der oder des Beauftragten der Bundesregierung fˇr die Belange der Patientinnen und Patienten... 1028 Fˇnftes Kapitel. SachverstÌndigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 141 (aufgehoben)...1030 142 UnterstˇtzungderKonzertiertenAktion;SachverstÌndigenrat...1030 Sechstes Kapitel. Organisation der Krankenkassen Erster Abschnitt. Arten der Krankenkassen Erster Titel. Ortskrankenkassen Inhaltsverzeichnis 143 BezirkderOrtskrankenkassen...1032 144 FreiwilligeVereinigung...1034 145 VereinigunginnerhalbeinesLandesaufAntrag...1038 146 VerfahrenbeiVereinigunginnerhalbeinesLandesaufAntrag...1038 146aSchlieÞung...1042 XVII

Zweiter Titel. Betriebskrankenkassen 147 Errichtung... 1043 148 VerfahrenbeiErrichtung... 1044 149 AusdehnungaufweitereBetriebe... 1049 150 FreiwilligeVereinigung... 1050 151 AusscheidenvonBetrieben... 1052 152 Aufl sung... 1054 153 SchlieÞung... 1054 154 (aufgehoben)... 1054 155 Abwicklung der GeschÌfte, Haftung fˇrverpflichtungen... 1054 156 Betriebskrankenkassen ffentlicherverwaltungen... 1061 Dritter Titel. Innungskrankenkassen 157 Errichtung... 1061 158 VerfahrenbeiErrichtung... 1062 159 AusdehnungaufweitereHandwerksinnungen... 1064 160 VereinigungvonInnungskrankenkassen... 1065 161 AusscheideneinerHandwerksinnung... 1066 162 Aufl sung... 1067 163 SchlieÞung... 1067 164 Auseinandersetzung, Abwicklung der GeschÌfte, Haftung bei Verpflichtungen,Dienstordnungsangestellte... 1067 Vierter Titel. (aufgehoben) 165 (aufgehoben)... 1071 Fˇnfter Titel. Landwirtschaftliche Krankenkassen 166 Landwirtschaftliche Krankenkassen... 1072 Sechster Titel. Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See 167 Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See... 1073 Siebter Titel. Ersatzkassen 168 Ersatzkassen... 1074 168aVereinigungvonErsatzkassen... 1076 169 (aufgehoben)... 1077 170 SchlieÞung... 1077 171 Auseinandersetzung, Abwicklung der GeschÌfte, Haftung fˇr Verpflichtungen... 1077 XVIII

Achter Titel. Kassenartenˇbergeifende Regelungen 171a KassenartenˇbergreifendeVereinigung von Krankenkassen... 1079 171bInsolvenzvonKrankenkassen... 1085 171c Aufhebung der Haftung nach 12 Abs. 2 der Insolvenzordnung... 1093 171dHaftungimInsolvenzfall... 1094 171e Deckungskapital fˇraltersversorgungsverpflichtungen... 1100 171f InsolvenzfÌhigkeitvonKrankenkassenverbÌnden... 1103 172 Vermeidung der SchlieÞung oder Insolvenz von Krankenkassen... 1104 Zweiter Abschnitt. Wahlrechte der Mitglieder 173 AllgemeineWahlrechte... 1109 174 BesondereWahlrechte... 1114 175 AusˇbungdesWahlrechts... 1116 176 ^185 (aufgehoben)... 1122 Dritter Abschnitt. Mitgliedschaft und Verfassung Erster Titel. Mitgliedschaft 186 Beginn der MitgliedschaftVersicherungspflichtiger... 1122 187 Beginn der Mitgliedschaft bei einer neu errichteten Krankenkasse.. 1129 188 BeginnderfreiwilligenMitgliedschaft... 1129 189 Mitgliedschaft von Rentenantragstellern... 1130 190 Ende der MitgliedschaftVersicherungspflichtiger... 1132 191 EndederfreiwilligenMitgliedschaft... 1137 192 Fortbestehen der MitgliedschaftVersicherungspflichtiger... 1138 193 Fortbestehen der Mitgliedschaft beiwehrdienst oder Zivildienst.. 1141 Zweiter Titel. Satzung, Organe 194 SatzungderKrankenkassen... 1143 195 GenehmigungderSatzung... 1145 196 EinsichtnahmeindieSatzung... 1147 197 Verwaltungsrat... 1147 197a Stellen zur BekÌmpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen.. 1148 197bAufgabenerledigungdurchDritte... 1150 Vierter Abschnitt. Meldungen Inhaltsverzeichnis 198 Meldepflicht des Arbeitgebers fˇr versicherungspflichtig BeschÌftigte... 1151 199 Meldepflichten bei unstìndiger BeschÌftigung... 1151 200 Meldepflichten bei sonstigen versicherungspflichtigen Personen.. 1152 201 Meldepflichten bei Rentenantragstellung und Rentenbezug... 1153 202 Meldepflichten beiversorgungsbezˇgen... 1155 203 Meldepflichten bei Bezug von Erziehungsgeld oder Elterngeld... 1157 203 a Meldepflichten bei Bezug von Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II oderunterhaltsgeld... 1157 XIX

204 Meldepflichten bei Einberufung zumwehrdienst oder Zivildienst 1158 205 Meldepflichten bestimmterversicherungspflichtiger... 1159 206 Auskunfts-undMitteilungspflichtenderVersicherten... 1160 Siebtes Kapitel. VerbÌnde der Krankenkassen 207 Bildung undvereinigung von LandesverbÌnden... 1162 208 Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen,Verm gen, Statistiken. 1166 209 VerwaltungsratderLandesverbÌnde... 1168 209 a Vorstand bei den LandesverbÌnden... 1170 210 Satzung der LandesverbÌnde... 1172 211 AufgabenderLandesverbÌnde... 1174 211aEntscheidungenaufLandesebene... 1178 Vor 212^217g... 1179 212 BundesverbÌnde, Deutsche Rentenversicherung Knappschaft- Bahn-See,VerbÌndederErsatzkassen... 1181 213 Rechtsnachfolge,Verm gensˇbergang, ArbeitsverhÌltnisse... 1186 214 Aufgaben... 1189 215 ^ 217 (aufgehoben)... 1190 217 a Errichtung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen... 1190 217bOrgane... 1193 217 c Wahl desverwaltungsrates und desvorsitzenden der Mitgliederversammlung... 1196 217d Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen,Verm gen, Statistiken. 1202 217eSatzung... 1204 217 f Aufgaben des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen... 1206 217 g Errichtungsbeauftragter... 1209 218 RegionaleKassenverbÌnde... 1210 219 Arbeitsgemeinschaften... 1211 219aDeutscheVerbindungsstelleKrankenversicherung-Ausland... 1213 219 b^ 219 d (aufgehoben)... 1216 Achtes Kapitel. Finanzierung Erster Abschnitt. BeitrÌge Erster Titel. Aufbringung der Mittel 220 Grundsatz... 1217 221 BeteiligungdesBundesanAufwendungen... 1222 222 Befristete Ausnahme vomverbot der Finanzierung durch AufnahmevonDarlehen... 1224 223 Beitragspflicht, beitragspflichtige Einnahmen, Beitragsbemessungsgrenze... 1229 224 Beitragsfreiheit bei Krankengeld, Mutterschaftsgeld oder Erziehungsgeld oder Elterngeld... 1230 225 Beitragsfreiheit bestimmter Rentenantragsteller... 1232 XX

Zweiter Titel. Beitragspflichtige Einnahmen der Mitglieder 226 Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtig BeschÌftigter. 1232 227 Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtiger Rˇckkehrer in die gesetzliche Krankenversicherung und bisher nicht Versicherter... 1234 228 Rente als beitragspflichtige Einnahmen... 1234 229 Versorgungsbezˇge als beitragspflichtige Einnahmen... 1235 230 Rangfolge der Einnahmearten versicherungspflichtig BeschÌftigter... 1237 231 ErstattungvonBeitrÌgen... 1237 232 Beitragspflichtige Einnahmen unstìndig BeschÌftigter... 1238 232 a Beitragspflichtige Einnahmen der Bezieher von Arbeitslosengeld, UnterhaltsgeldoderKurzarbeitergeld... 1239 233 Beitragspflichtige Einnahmen der Seeleute... 1241 234 Beitragspflichtige Einnahmen der Kˇnstler und Publizisten... 1241 235 Beitragspflichtige Einnahmen von Rehabilitanden, Jugendlichen undbehindertenineinrichtungen... 1242 236 Beitragspflichtige Einnahmen der Studenten und Praktikanten... 1244 237 Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtiger Rentner.. 1244 238 Rangfolge der Einnahmearten versicherungspflichtiger Rentner.. 1245 238 a Rangfolge der Einnahmearten freiwillig versicherter Rentner... 1246 239 Beitragsbemessung bei Rentenantragstellern... 1246 240 Beitragspflichtige Einnahmen freiwilliger Mitglieder... 1247 Dritter Titel. BeitragssÌtze, Zusatzbeitrag 241 Allgemeiner Beitragssatz... 1252 241a (aufgehoben)... 1253 242 KassenindividuellerZusatzbeitrag... 1253 243 ErmÌÞigter Beitragssatz... 1255 244 ErmÌÞigter Beitrag fˇrwehrdienstleistende und Zivildienstleistende... 1255 245 Beitragssatz fˇr Studenten und Praktikanten... 1256 246 Beitragssatz fˇr Bezieher von Arbeitslosengeld II... 1256 247 Beitragssatz aus der Rente... 1257 248 Beitragssatz ausversorgungsbezˇgen und Arbeitseinkommen... 1257 Vierter Titel. Tragung der BeitrÌge 249 Tragung der BeitrÌge bei versicherungspflichtiger BeschÌftigung.. 1257 249 a Tragung der BeitrÌge beiversicherungspflichtigen mit Rentenbezug... 1260 249 bbeitrag des Arbeitgebers bei geringfˇgiger BeschÌftigung... 1260 250 Tragung der BeitrÌge durch das Mitglied... 1262 251 Tragung der BeitrÌge durch Dritte... 1264 XXI

Fˇnfter Titel. Zahlung der BeitrÌge [Erster Abschnitt. Beitragszahlung] 252 Beitragszahlung... 1266 253 Beitragszahlung aus dem Arbeitsentgelt... 1268 254 BeitragszahlungderStudenten... 1269 255 BeitragszahlungausderRente... 1271 256 Beitragszahlung ausversorgungsbezˇgen... 1272 Zweiter Abschnitt. Beitragszuschˇsse 257 BeitragszuschˇssefˇrBeschÌftigte... 1273 258 BeitragszuschˇssefˇranderePersonen... 1278 Dritter Abschnitt. Verwendung und Verwaltung der Mittel 259 MittelderKrankenkasse... 1280 260 Betriebsmittel... 1283 261 Rˇcklage... 1284 262 Gesamtrˇcklage... 1286 263 Verwaltungsverm gen... 1287 263 a RechtstrÌgerabwicklung... 1288 264 Ûbernahme der Krankenbehandlung fˇr nichtversicherungspflichtige gegen Kostenerstattung... 1288 Vierter Abschnitt. Finanzausgleiche und Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds 265 FinanzausgleichfˇraufwendigeLeistungsfÌlle... 1291 265 a Finanzielle Hilfen zurvermeidung der SchlieÞung oder Insolvenz einerkrankenkasse... 1292 265bFreiwilligefinanzielleHilfen... 1294 266 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich). 1295 267 Datenerhebungen zum Risikostrukturausgleich... 1307 268 WeiterentwicklungdesRisikostrukturausgleichs... 1310 269 Solidarische Finanzierung aufwìndiger LeistungsfÌlle (Risikopool) 1314 270 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds fˇr sonstige Ausgaben... 1317 271 Gesundheitsfonds... 1319 271aSicherstellungderEinnahmendesGesundheitsfonds... 1324 272 ÛbergangsregelungenzurEinfˇhrungdesGesundheitsfonds... 1328 273 Sicherung der Datengrundlagen fˇr den Risikostrukturausgleich.. 1331 Fˇnfter Abschnitt. Prˇfung der Krankenkassen und ihrer VerbÌnde 274 PrˇfungderGeschÌfts-,Rechnungs-undBetriebsfˇhrung... 1335 XXII

Neuntes Kapitel. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Erster Abschnitt. Aufgaben 275 BegutachtungundBeratung... 1339 275 a (aufgehoben)... 1348 276 Zusammenarbeit... 1349 277 Mitteilungspflichten... 1354 Zweiter Abschnitt. Organisation 278 Arbeitsgemeinschaft... 1355 279 VerwaltungsratundGeschÌftsfˇhrer... 1357 280 AufgabendesVerwaltungsrats... 1359 281 FinanzierungundAufsicht... 1360 282 Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen 1362 283 Ausnahmen... 1363 Zehntes Kapitel. Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz Erster Abschnitt. Informationsgrundlagen Erster Titel. GrundsÌtze der Datenverwendung Vor 284... 1365 284 SozialdatenbeidenKrankenkassen... 1366 285 Personenbezogene Daten bei den KassenÌrztlichenVereinigungen.. 1369 286 Datenˇbersicht... 1371 287 Forschungsvorhaben... 1372 Zweiter Titel. Informationsgrundlagen der Krankenkassen 288 Versichertenverzeichnis... 1373 289 NachweispflichtbeiFamilienversicherung... 1374 290 Krankenversichertennummer... 1375 291 Krankenversichertenkarte... 1376 291a Elektronische Gesundheitskarte... 1380 291bGesellschaftfˇrTelematik... 1389 292 Angaben ˇber Leistungsvoraussetzungen... 1395 293 Kennzeichen fˇr LeistungstrÌger und Leistungserbringer... 1396 Zweiter Abschnitt. Ûbermittlung und Aufbereitung von Leistungsdaten, Datentransparenz Erster Titel. Ûbermittlung von Leistungsdaten Inhaltsverzeichnis 294 Pflichten der Leistungserbringer... 1399 294 a Mitteilung von Krankheitsursachen und drittverursachten GesundheitsschÌden... 1400 XXIII

295 Abrechnung Ìrztlicher Leistungen... 1402 296 AuffÌlligkeitsprˇfungen... 1407 297 ZufÌlligkeitsprˇfungen... 1410 298 ÛbermittlungversichertenbezogenerDaten... 1412 299 Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung fˇr Zwecke derqualitìtssicherung... 1413 300 Arzneimittelabrechnung... 1416 301 KrankenhÌuser... 1418 301a Abrechnung der Hebammen und Entbindungspfleger... 1422 302 Abrechnung der sonstigen Leistungserbringer... 1423 303 ErgÌnzende Regelungen... 1425 Zweiter Titel. Datentransparenz 303 a Arbeitsgemeinschaft fˇraufgaben der Datentransparenz... 1427 303bBeirat... 1428 303 c Vertrauensstelle... 1429 303dDatenaufbereitungsstelle... 1430 303eDatenˇbermittlungund-erhebung... 1431 303f Datenverarbeitungund-nutzung... 1433 Dritter Abschnitt. Datenl schung, Auskunftspflicht 304 Aufbewahrung von Daten bei Krankenkassen, KassenÌrztlichen VereinigungenundGeschÌftsstellenderPrˇfungsausschˇsse... 1435 305 AuskˇnfteanVersicherte... 1436 305 a Beratung dervertragsìrzte... 1439 305bRechenschaftˇberdieVerwendungderMittel... 1440 Elftes Kapitel. Straf- und BuÞgeldvorschriften 306 Zusammenarbeit zurverfolgung und Ahndung von Ordnungswidrigkeiten... 1442 307 BuÞgeldvorschriften... 1443 307 a Strafvorschriften... 1445 Zw lftes Kapitel. Ûberleitungsregelungen aus Anlass der Herstellung der Einheit Deutschlands 308 (aufgehoben)... 1447 309 VersicherterPersonenkreis... 1447 310 Leistungen... 1448 311 Beziehungen der Krankenkasse zu den Leistungserbringern... 1449 311a ^313 (aufgehoben)... 1450 313 a Risikostrukturausgleich... 1450 XXIV

Dreizehntes Kapitel. Weitere Ûbergangsvorschriften 314 Beitragszuschˇsse fˇr BeschÌftigte... 1452 315 StandardtariffˇrPersonenohneVersicherungsschutz... 1453 316 Ûbergangsregelung zur enteralen ErnÌhrung... 1458 317 Psychotherapeuten... 1458 318 Ûbergangsregelung fˇr die knappschaftliche Krankenversicherung. 1459 319 Ûbergangsregelung zum Krankengeldwahltarif... 1460 Sachverzeichnis... 1461