DISEASE MANAGEMENT Initialzündung für mehr Qualität Chronisch Kranke gut und wirtschaftlich versorgen das gelingt den Disease-Management-Programmen seit ihrem Start vor sieben Jahren. Ein wichtiges Mittel für ihren Auftrieb: der Risikostrukturausgleich. Eine Bestandsaufnahme von Jutta Linnenbürger und Timm Paulus Illustration: Maja Bechert, Hamburg D ie Einführung der freien Kassenwahl im Jahr 1996 hat die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) grundlegend verändert: Der Wettbewerb wurde zum wichtigen Steuerungs- und Gestaltungsprinzip. Um im Wettbewerb Chancengleichheit zwischen den gesetzlichen Krankenkassen zu gewährleisten, führte der Gesetzgeber 1994 im Vorfeld der Kassenwahlfreiheit mit dem Gesundheitsstrukturgesetz den Risikostrukturausgleich (RSA) ein. Zusammen mit dem Kontrahierungszwang war es so möglich, den Wettbewerb um Wirtschaftlichkeit und Versorgungsqualität zwischen den Krankenkassen zu fördern. Versicherte können seitdem anders als in der privaten Krankenversicherung unabhängig von Alter, Geschlecht, Einkommen und Gesundheitszustand praktisch jederzeit die Kasse wechseln. Auch die solidarische Finanzierung der kostenfreien Mitversicherung von Familienangehörigen stellte der RSA sicher. Im Jahr 2001 gelangten Gutachten der Forschergruppe IGES/Cassel/Wasem (siehe G+G 2/2001, Seite 20f. und G+G 3/2001, Seite 36 ff.) sowie der Professoren Karl Lauterbach und Eberhard Wille zu dem Schluss, dass der RSA seine Funktion zwar im Grundsatz erfüllt, jedoch weiterhin Anreize zur Risikoselektion bietet. Die RSA-Kriterien Alter, Geschlecht und Erwerbsminderungsstatus deckten nicht die Morbiditätsunterschiede ab. Diesen Kriterien lag die Annahme zugrunde, dass alte Menschen im Durchschnitt kränker sind als junge. Doch dies stimmt so nicht. Zwar tritt die Manifestation einer chronischen Erkrankung und auch anderer schwerwiegender Krankheiten gehäuft mit zunehmendem Alter auf, führt im Vergleich aber zu einer eher konstanten gesundheitlichen Beeinträchtigung in allen Lebensjahren. Dies spiegelt sich auch in den Gesundheitsausgaben wider (siehe Abbildung Höhere Leistungsausgaben für chronisch Kranke auf Seite 42). So weist ein an Diabetes mellitus Typ 2 erkrankter Versicherter im Jahr 2008 durchschnittliche Leistungsausgaben über alle Altersgruppen hinweg von rund 4.728 Euro auf, während sie sich im Schnitt aller Versicherten auf lediglich 2.016 Euro belaufen. Erhebliche Defizite bei der Versorgung chronisch Kranker stellte auch der Sachverständigenrat für die Konzertierte Ak- Veranstaltungstipp Der AOK-Bundesverband veranstaltet am 29. und 30. Juni in Berlin eine Konferenz zum Thema Versorgung chronisch Kranker nationale und internationale Perspektiven". Hier stellen Experten aktuelle Ansätze des Versorgungsmanagements aus den Niederlanden, Großbritannien und Deutschland vor. Einen weiteren Schwerpunkt bildet die Präsentation von Evaluationsergebnissen zu den deutschen Disease-Management-Programmen. Vorgestellt werden unter anderem die Ergebnisse der ELSID-Studie (Evaluation of a Large Scale Implementation of Disease Management Programms) des Universitätsklinikums Heidelberg zum Vergleich von DMP und Regelversorgung. Weitere Informationen zur Tagung gibt es im Internet unter www.aok-gesundheitspartner.de > Arzt und Praxis 41
tion im Gesundheitswesen in seinem Gutachten 2000/2001 zur Unter-, Über- und Fehlversorgung fest. Er empfahl die Einführung von Disease-Management-Programmen (DMP) für ausgewählte chronische Krankheiten und deren Anbindung an den RSA. Andernfalls würde eine Krankenkasse, die besondere Programme für chronisch Kranke anbietet, betriebswirtschaftlich Harakiri begehen, schrieb bereits 1998 das Bundesversicherungsamt in einem Prüfbericht. Der Gesetzgeber griff die Empfehlungen auf: Das im Jahr 2002 in Kraft getretene Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs sah die Einführung des morbiditätsorientierten RSA (Morbi-RSA) für das Jahr 2007 vor. Bis dahin sollte die unterschiedliche Belastung der Krankenkassen für besonders aufwendige Leistungsfälle über den Risikopool ausgeglichen und die Betreuung chronisch Kranker in Disease-Management-Programmen verbessert werden. Finanzielle Auswirkungen schwer abschätzbar. Dann ging es Schlag auf Schlag. Der Koordinierungsausschuss (heute: Gemeinsamer Bundesausschuss) wählte die im Risikostrukturausgleich zu berücksichtigenden chronischen Krankheiten nach den gesetzlich vorgegebenen Kriterien aus. Expertengremien entwickelten die speziellen Anforderungen an die Programme: evidenzbasierte Leitlinienempfehlungen für Diagnostik und Therapie, strukturierte Dokumentationen, Qualitätssicherungsmaßnahmen, aktive Mitwirkung der Versicherten sowie Evaluation der Programme. Auf dieser Grundlage erarbeiteten die gesetzlichen Krankenkassen strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch Kranke und nahmen Verhandlungen mit den Leistungserbringern auf. Hierbei offenbarte sich die Schwäche, dass Wettbewerb und selektive Vertragsgestaltung mit Breitenwirkung und rascher Flächendeckung kaum in Einklang zu bringen waren. Verträge zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Kassenverbänden waren die Regel, Einzelverträge mit Leistungserbringern die Ausnahme. Zu Beginn der DMP ließen sich die finanziellen Wirkungen nur mit Unsicherheit abschätzen. Die Zahl der zu erwartenden DMP-Teilnehmer und die Höhe der Zuweisungen je DMP-Versicherten wurden geschätzt, für jedes Programm eigene Versichertengruppen gebildet und die dazugehörigen Leistungsausgaben separat erfasst. Eigenständige Chronikerprofile standen erstmals im Herbst 2004 zur Verfügung, bis dahin erfolgten die RSA-Zuweisungen an die Kassen für DMP-Versicherte auf der Basis von geschätzten Pauschalen. Die erhöhten Zuweisungen für chronisch Kranke bei gleichbleibendem RSA-Gesamtvolumen führten dazu, dass die Zuweisungen für die übrigen Versicherten sanken. Kein Ausgleich für chronisch kranke Nicht-DMP-Teilnehmer. Problematisch waren jene chronisch Kranken, die nicht an DMP teilnahmen sei es, weil sich zum Beispiel der Arzt ihres Vertrauens nicht an DMP beteiligte, sei es, weil der Versicherte die Anforderung einer aktiven Teilnahme nicht erfüllen konnte. Für diese Versicherten fehlte den Kassen nicht nur der Ausgleich für die erhöhten Leistungsausgaben. Sie erhielten auch nur noch die abgesenkten Zuweisungen aus dem RSA. Die finanzielle Förderung der DMP konnte also Höhere Leistungsausgaben bei chronisch Kranken Durchschnittliche Leistungsausgaben für DMP-Versicherte und Nicht-DMP-Versicherte im Vergleich; Prognose für das Jahr 2008* ohne Zuweisungen aus dem Risikopool Euro je Versicherten und Jahr 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 Versicherte insgesamt DMP-Versicherte (ab 10 Jahre) Nicht-DMP-Versicherte Versorgungsmehraufwand für DMP-Versicherte 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Alter Ein Vergleich der durchschnittlichen Leistungsausgaben zeigt: Über die Altersgruppen hinweg sind die Aufwendungen für einen DMP-Teilnehmer deutlich höher als für einen Nicht-DMP-Teilnehmer. Nach einer Prognose des AOK-Bundesverbandes für das Jahr 2008 kostet beispielsweise die Versorgung eines 64-jährigen Nicht-DMP-Teilnehmers rund 2.600 Euro und die eines gleichaltrigen DMP-Teilnehmers dagegen rund 4.500 Euro. Doch unterm Strich rechnen sich die Investitionen in die Programme: Die Teilnehmer leiden seltener an gefährlichen und kostenträchtigen Folgeerkrankungen als Nicht- Teilnehmer. * Prognose AOK-Bundesverband April 2009 auf der Grundlage der SA40-Daten für 2008 42
Gelebte Solidarität: mehr Geld für chronisch Kranke und weniger für Gesunde. nur eine Etappe auf dem Weg zur Morbiditätsorientierung des Risikostrukturausgleichs sein. Wie aber stellten sich die Kassen auf die neuen Anreize ein? Die großen Versorgerkassen mussten allein wegen des hohen Durchschnittsalters ihrer Versicherten und der geringen Neigung der Älteren zum Kassenwechsel von einer hohen Prävalenz (Krankheitshäufigkeit) bei den DMP-Erkrankungen ausgehen. Hauptsteuerungsvariable für die Krankenkassen war die Einschreibung in die Programme. Da es in einzelnen Regionen schwierige Vertragsverhandlungen oder zögerliche Einschreibungen gab, zog sich die bundesweite Etablierung des DMP Diabetes mellitus Typ 2 über mehr als ein Jahr hin. Die Folge: Die RSA-Transfers flossen in jene Länder ab, in denen das Programm früh und erfolgreich angelaufen war. Morbiditätslast der Kassen unterschiedlich. Seit dem Start des ersten DMP ist die Zahl der Teilnehmer kontinuierlich gestiegen. Im Jahr 2008 nahmen 6,6 Prozent der gesetzlich Versicherten an mindestens einem DMP teil. Unter der Annahme, dass die Ärzte bei den Einschreibungen keine Kassenart explizit bevorzugen, kann heute der durch die eingeschriebenen DMP-Teilnehmer repräsentierte Chronikeranteil als Beleg für die ungleiche Verteilung der Morbiditätslast der Kassenarten gewertet werden. Im Jahr 2007 variierte der Anteil der DMP- Teilnehmer an allen Versicherten je nach Kassenart im Osten zwischen 2,9 und 13,4 Prozent und im Westen zwischen 2,6 und 10,0 Prozent. Dabei weisen AOK und Knappschaft eine überdurchschnittlich hohe Morbiditätslast auf (siehe Tabelle Chronikerprogramme haben Zulauf ). Mit der zunehmenden Zahl der DMP-Teilnehmer stieg auch das Volumen der RSA-Zuweisungen für diesen Personenkreis stetig an. Für DMP-Teilnehmer sind für 2008 zuweisungsfähige Leistungsausgaben in Höhe von 21,2 Milliarden Euro zu erwarten. Vor der RSA-Reform 2001 erhielten die Kassen für diesen Personenkreis insgesamt nur 16 Milliarden Euro. Ohne die zusätzlichen RSA-Mittel in Höhe von 5,2 Milliarden Euro wäre eine Unterfinanzierung in Höhe von 1.137 Euro je DMP-Versicherten und Jahr entstanden. Dies entspräche annähernd neun Euro Zusatzbeitrag je Mitglied und Monat. Durch die DMP-spezifischen Zuweisungen kann diese Finanzierungslücke geschlossen werden. Doch selbst mit den DMP-Zuweisungen muss eine Krankenkasse wirtschaftlich arbeiten, um Verluste zu vermeiden: Denn der RSA erstattet immer nur die GKV-Durchschnittskosten und keine tatsächlichen Ausgaben. Finanzmittel zielgenauer verteilt. Von 2003 bis 2008 wurden zusätzlich 17,6 Milliarden Euro für DMP-Versicherte und für das Management der Programme bereitgestellt. Diese Summe wurde aber nur zu einem geringen Teil über die Erhöhung der Beitragssätze aufgebracht, sondern zu 87 Prozent durch geringere Zuweisungen für Nicht-DMP-Versicherte gegenfinanziert. Im RSA findet also eine Umverteilung der Finanzmittel statt. Dabei gilt: Je mehr chronisch kranke Versicherte sich in ein DMP einschreiben, desto stärker sinken die Zuweisungen für Nicht-DMP-Versicherte in der jeweiligen Altersgruppe (siehe Abbildung Umverteilung zugunsten chronisch Kranker auf Seite 44). Während DMP-bedingt im Jahr 2003 ein Absinken der Zuweisungen für Nicht-DMP-Versicherte von lediglich vier Euro pro Versichertenjahr zu beobachten war, stieg dieser Betrag über 67 Euro im Jahr 2005 auf 190 Euro im Jahr 2008. Dieser Effekt bildet nicht nur die Kosten der Versorgung chronisch Kranker besser ab, sondern auch die deutlich geringeren Ausgaben für gesunde Versicherte. Weil die Finanzmittel zielgenauer verteilt werden, erhöht sich die Effizienz des RSA. Investitionen in Chronikerprogramme zahlen sich aus. Zur Durchführung der DMP sind 2008 spezifische Ausgaben in Höhe von etwa 827 Millionen Euro entstanden. Diese Investition in die strukturierte Behandlung chronisch Kranker entspricht Chronikerprogramme haben Zulauf Anteil der DMP-Teilnehmer an allen gesetzlich Krankenversicherten* Angaben in Prozent 2007 2008 AOK 6,38 8,71 BKK 3,32 4,71 IKK 2,67 3,72 Knappschaft Bahn See 10,88 11,78 VdAK/AEV 4,22 6,02 GKV-West 4,27 ** GKV-Ost 7,60 ** GKV-gesamt 4,82 6,61 * gemäß KM 6, Teil II und KM 1/13 ** seit 2008 liegen keine nach Ost und West getrennten KM1-Werte mehr vor. Die Zahl der chronisch Kranken, die sich in ein DMP einschreiben, steigt: Im Jahr 2007 nahmen knapp fünf Prozent der gesetzlich Krankenversicherten an einem Chronikerprogramm teil und 2008 nahezu sieben Prozent. 43
Ein gutes Gespann für mehr Versorgungsqualität: Morbi-RSA plus Vertragswettbewerb. nur 0,08 Beitragssatzpunkten und wird durch die Vermeidung von Krankheitsfolgekosten mehr als refinanziert. So zeigen erste Auswertungen, dass die Kosten von chronisch Kranken, die an DMP teilnehmen, unter denen der Chroniker liegen, die nicht in ein strukturiertes Behandlungsprogramm eingeschrieben sind. Zugleich belegen Studien im Auftrag des AOK-Bundesverbandes, dass die Versorgungsqualität für DMP- Teilnehmer deutlich zugenommen hat. Seit sieben Jahren nun laufen die DMP in Deutschland. Ohne die Beseitigung der finanziellen Nachteile durch die RSA-Reform 2001 wäre eine erfolgreiche flächendeckende Einführung der Programme für chronisch Kranke nicht möglich gewesen. Das Beispiel DMP mit heute knapp fünf Millionen eingeschriebenen Versicherten belegt: Der Risikostrukturausgleich ist das richtige Instrument, um für Krankenkassen Anreize zur Gestaltung qualitativ hochwertiger Versorgungsprogramme und gegen Risikoselektion zu setzen. Nun gilt es, dieses Erfolgsprinzip auch auf andere Krankheitsbilder zu übertragen. Morbi-RSA verbessert Wettbewerb um hochwertige Versorgung. Seit dem 1. Januar 2009 unterscheidet der Morbi-RSA 80 chronische, kostenintensive und schwerwiegende Erkrankungen. Um die Ausgaben für die Versorgung der Versicherten zu finanzieren, die an diesen Krankheiten leiden, erhalten die gesetzlichen Krankenkassen separate Zuweisungen. Dies verbessert die Zielgenauigkeit des Risikostrukturausgleichs weiter. Zusammen mit den neuen Vertragsmöglichkeiten, die das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vorsieht, sind die Voraussetzungen für den Wettbewerb um eine qualitativ hochwertige Versorgung geschaffen. Jutta Linnenbürger ist in der Geschäftsführungseinheit Versorgung" und Timm Paulus in der Geschäftsführungseinheit Finanzen" des AOK-Bundesverbandes tätig. Kontakt: Jutta.Linnenbuerger@bv.aok.de, Timm.Paulus@bv.aok.de Umverteilung zugunsten chronisch Kranker Zahl der DMP-Versicherten im RSA und Absenkung der Zuweisungen für Nicht-DMP-Versicherte in der GKV DMP-Versicherte 5.000.000 4.000.000 3.000.000 2.000.000 1.000.000 Diabetes mellitus Typ II Brustkrebs Koronare Herzkrankheit (KHK) Diabetes mellitus Typ I Asthma Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) Nicht-DMP-Versicherte Absenkung in Euro pro Versicherten und Jahr 0-4 - 38-67 - 95-143 - 190 Eine Analyse der Finanzzuweisungen aus dem Risikostrukturausgleich zeigt: Je mehr chronisch Kranke sich in ein DMP einschreiben, desto stärker sinkt der Betrag, den die Krankenkassen für Nicht-DMP-Versicherte erhalten. Während im Jahr 2003 die Zuweisungen für einen Nicht-DMP-Versicherten um vier Euro abnahm, waren es im Jahr 2005 bereits 67 Euro weniger. Für das Jahr 2008 ist ein weiterer Rückgang auf 190 Euro pro Nicht-DMP-Versicherten zu erwarten. Dieser Effekt macht deutlich: Die Finanzmittel fließen dorthin, wo sie benötigt werden in die verbesserte Versorgung chronisch kranker DMP-Teilnehmer. 2003 2004 2005 2006 2007 2008* Jahr * Prognose AOK-Bundesverband April 2009 auf der Grundlage der SA40- Daten für 2008 44