Evaluationsstudie DMP DIABETES Effektivität des österreichischen DMP Therapie aktiv hinsichtlich der Verbesserung von Stoffwechselkontrolle, Risikoprofil und leitliniengerechter Versorgung Erste Ergebnisse Andreas C. Sönnichsen 1, Andreas Rinnerberger 1, Henrike Winkler 1, Peter Kowatsch 3, Gert Klima 4, Bernhard Fürthauer 5, Raimund Weitgasser 2,3,6 1 Institut für Allgemein-, Familien- und Präventivmedizin, Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg, 2 Univ.Klinik für Innere Medizin I der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität Salzburg, St.Johanns Spital- SALK, 3 Arbeitskreis Vorsorgemedizin Salzburg (AVOS), 4 Steiermärkische Gebietskrankenkasse, 5 Österreichische Gesellschaft für, 6 Österreichische Diabetes Gesellschaft
Hintergrund: Effekte von DMPs in RCTs oder Quasi-RCTs Zahl der RCTs Zahl der RCTs mit Effektnachweis Interventionen auf Arzt-Ebene bzgl. Disease Control Fortbildung der Ärzte Feedback an Ärzte Reminders an Ärzte 8 3 4 2 (25%) 2 (5%) Interventionen auf Arzt-Ebene bzgl. Leitlinienkonformität Fortbildung der Ärzte Feedback an Ärzte Reminders an Ärzte 3 2 2 1 (33%) 1 (5%) Interventionen auf Patienten-Ebene Schulung Reminder 17 7 6 (35%) 4 (57%) Weingarten et al.: BMJ 22; 325:925
Verbesserungen des HbA1c-Wertes durch DMPs systematische Übersicht alle Studientypen Norris et al., Am J Prev Med 22;22:15
Endpunkt-RCT DMP Diabetes mellitus über 6 Jahre Endpunkte Endpunkt DMP (n=649) Kontrollen (n=614) p Gesamtmortalität 33,3 33,9,82 Retinopathie 12, 13,6,55 Myokardinfarkt 3,4 4,6,4 Apoplex 4, 4,,95 Olivarius et al., BMJ 21;323:97
Endpunkt-RCT DMP Diabetes mellitus über 6 Jahre Surrogat-Parameter Parameter DMP (n=649) Kontrollen (n=614) p Syst. RR 145 15,4 HbA1c 8,5 9,,1 Cholesterin 6, 6,1,12 Kreatinin 89 91,84 Albuminurie > 15mg/l 22,5 % 3,8 %,4 Olivarius et al., BMJ 21;323:97
Facit. Die Sinnhaftigkeit von DMP ist bis heute umstritten..die (deutschen) Programme sind vor Beginn nicht pilotiert worden, und auch von der gesetzlich vorgeschriebenen Regelevaluation ist kein belastbarer Wirksamkeitsnachweis zu erwarten..nach dem internationalen Stand der Bewertung von Studienmethodiken kann Evidenz für die Wirksamkeit eines DMP nur aus einer randomisierten kontrollierten Studie gewonnen werden. Beyer et al. ZaeFQ 26;1:355
RCT zur Evaluation des DMP Diabetes in Österreich 1. Studiendesign: Cluster-randomisierte, kontrollierte Interventionsstudie 2. Praxenrekrutierung: 98 von 275 Arztpraxen im Bundesland Salzburg 3. Cluster-Randomisierung auf Bezirksebene 48 Interventionspraxen SL 5 Kontrollpraxen 4. Prüfpopulation und Rekrutierung: konsekutiv alle Typ 2 Diabetiker - 1494 Patienten, - 84 Kontrollgruppe - 654 Interventionsgruppe 5. Rekrutierungszeitraum: 1.7.-3.11.7 SR Pinzgau Flachgau Tennengau Pongau Lungau
Intervention, Beobachtungsdauer und Zielkriterien DMP Therapie aktiv - Ärztefortbildung (12 Std.) - Patientenschulung (9 Std. in 4 Modulen) - Dokumentation (einheitlicher Doku-Bogen) - Therapiezielvereinbarung - Patienten- und Arzt-Reminder Beobachtung für mindestens ein Jahr Zielkriterien: HbA1c, Indikatoren der Prozessqualität, kardiovaskuläre Risikofaktoren, Lebensqualität
Basisdaten 6 5 4 3 2 1 p <,5 Raucher Komplikationen Intervention (n=649) Kontrolle (n=84)
Basisdaten % Jahre kg/m² 8 7 6 5 4 3 2 7 6 5 4 3 2 35 3 25 2 15 1 1 1 5 HbA1c Alter BMI Intervention Kontrolle
Basisdaten 2 18 16 14 12 1 8 6 4 2 Cholesterin HDL LDL Triglyceride RR sys Intervention Kontrolle
Ergebnisse Rekrutierte Patienten: 1494 Drop outs vor Erhebung der Basisdaten: 5 Patienten at baseline: 1489 Durchschnittliche Studiendauer: 44 ± 64 Tage Lost to follow up: - Intervention: 36 - Kontrolle: 52 Per protocol Analyse: 141 (94,1%) - Intervention: 613 (94,5%) - Kontrolle: 788 (93,8%)
Ergebnisse: HbA1c p <,1 p <,26 7,5 7,4 7,3 7,2 7,1 7 6,9 6,8 6,7 Ausgangs-HbA1c End-HbA1c,45,4,35,3,25,2,15,1,5 HbA1c-Abnahme Intervention Kontrolle
Ergebnisse: HbA1c p <,26,45,4,35,3,25,2,15,1,5 HbA1c-Abnahme Intervention Kontrolle
Ergebnisse: HbA1c % 6 59 58 57 56 Intervention Kontrolle 55 54 HbA1c < 7,%
Ergebnisse: systolischer RR p <,1 mmhg mmhg p <,49 141 14,5 14 139,5 139 138,5 138 137,5 137 136,5 136 Ausgangs-RR End-RR 3 2,5 2 1,5 1,5 RR-Abnahme Intervention Kontrolle
Ergebnisse: systolischer RR % p =,47 6 59 58 57 56 55 54 53 52 RR syst. < 14 mmhg Intervention Kontrolle
Ergebnisse: % mit Schulung, HbA1c- Kontrolle, Augen- und Fußuntersuchung % 9 8 7 6 5 4 3 2 1 p <,1 p <,1 Schulung Augenunters. p <,1 HbA1c-Kontrolle p <,1 Intervention Kontrolle
Ergebnisse: Medikamentöse Therapie % 7 6 5 4 3 2 1 ohne Med. Metformin Statin Intervention Kontrolle
Ergebnisse: HbA1c-Senkung in Abhängigkeit von der Teilnahme an der Schulung %,6,5 p =,2 p =,3,4,3,2,1 mit Schulung ohne Schulung Alle DMP Kontrolle
Conclusio Das DMP Therapie aktiv zeigt deutliche Effekte auf die Prozessqualität der Versorgung geringe Effekte auf die Ergebnisqualität (Surrogatparameter) DMPs tragen substantiell dazu bei, die Versorgungsqualität von motivierbaren Patienten zu verbessern. Gesundheitsökonomische Effekte und Outcome-Effekte werden in nicht randomisierten Studien wahrscheinlich überschätzt