Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pavk): Klinik, Diagnose J urgen Ranft* Klinik f ur Inneren Medizin III, Knappschaftskrankenhaus Bottrop, Bottrop, Deutschland 1 Klinik der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit 1.1 Die chronische arterielle Verschlusskrankheit Die chronische arterielle Verschlusskrankheit ist ein uber Monate, oft auch Jahre verlaufendes Krankheitsbild. Typisches Symptom ist die Claudicatio intermittens oder auch Schaufensterkrankheit, die das Auftreten krampfartiger Schmerzen in den Beinen unter Belastung bezeichnet. Dabei ist nach dem Edinburgh Claudication Questionnaire die Belastung beim schnellen Gehen bzw. beim Bergangehen entscheidend f ur das Auftreten der Beschwerden (Leng 1992). Lokalisation und Ausmaß der Durchblutungsstörung sowie das Vorhandensein suffizienter Umgehungskreisläufe (Kollateralen) sind mitentscheidend f ur die Schwere des klinischen Erscheinungsbildes. Das Symptom der Claudicatio ist durch eine hohe Sensitivität, jedoch aufgrund anderer Erkrankungen mit ähnlichem Beschwerdebild (z. B. neurologische Erkrankungen) durch eine niedrige Spezifität gekennzeichnet. Die Einteilung der peripheren chronischen arteriellen Verschlusskrankheit (pavk) anhand der Klinik erfolgt in Stadien, im europäischen Raum nach Fontaine, im angloamerikanischen Raum nach Rutherford (Tab. 1). Das Stadium I ist ein Zufallsbefund, es fehlen klinische Symptome. Das Stadium II das typische Claudicatiostadium ist durch den belastungsabhängigen Schmerz gekennzeichnet, der sich in Ruhe zur uckbildet. Entscheidend sind die Lokalisation des Strombahnhindernisses und das Vorhandensein von Kollateralen. Das Stadium III (Rutherford 4) ist durch den Ruheschmerz gekennzeichnet. Die arterielle Durchblutung ist soweit herabgesetzt, dass hypoxische Schmerzen auftreten. Das Stadium IV (Rutherford 5 und 6) bezeichnet das Auftreten von Ruheschmerzen und zusätzlichen Gewebsdefekten (Nekrose, Gangrän). Zu beachten ist, dass bei Patienten mit Diabetes mellitus und Polyneuropathie das Schmerzempfinden erheblich herabgesetzt oder ganz aufgehoben sein kann. Die beschwerdebasierten Einteilungen verlieren in diesem Fall ihre G ultigkeit und d urfen nicht verwendet werden. Nach der Lokalisation des Strombahnhindernisses gilt folgende Einteilung: a. pavk vom aortoiliakalen Typ (Beckentyp): 30 35 % b. pavk vom Oberschenkeltyp: 50 % c. pavk vom Unterschenkeltyp: 15 20 % Die häufigste Form ist die pavk vom Oberschenkeltyp (etwa 50 %). Es sind Ein- oder Mehretagenverschlussprozesse möglich, diese können ein- oder beidseitig auftreten. *E-Mail: juergen.ranft@kk-bottrop.de Seite 1 von 5
Tab. 1 Klassifikationen zur arteriellen Verschlusskrankheit (AVK) Nach Fontaine Nach Rutherford Stadium Klinisches Bild Grad Klinisches Bild I Asymptomatische AVK 0 Asymptomatische AVK II Claudicatio intermittens 1 Geringe Claudicatio intermittens, Doppler >50 mmhg - Bei Gehstrecke >200 m 2 Mäßige Claudicatio intermittens (Stadium IIa) - Bei Gehstrecke <200 m 3 Schwere Claudicatio intermittens, Doppler <50 mmhg (Stadium IIb) III Ruheschmerzen 4 Ruheschmerzen IV Nekrose, Gangrän 5 Distale atrophische Läsion mit akralem Gewebsuntergang 6 Nach proximal ausgedehnte Läsion ( uber das Niveau der Mittelfußknochen hinausgehend) Anhand des klinischen Beschwerdebildes erfolgt die Entscheidung uber das diagnostische und therapeutische Procedere. 1.2 Der akute Arterienverschluss Im Gegensatz zu den sich allmählich entwickelnden Beschwerden der chronischen Verschlusskrankheit ist der akute arterielle Verschluss ein schlagartig oder in k urzester Zeit einsetzendes Ischämiesyndrom. Es entsteht aufgrund einer embolischen oder akut thrombotischen Verlegung der Gefäßstrombahn, die komplett oder inkomplett verschlossen sein kann. Hierbei ist die betroffene Extremität durch die unzureichende Perfusion akut gefährdet. Der akute arterielle Verschluss ist daher immer ein Notfall. Der Zeitpunkt der einsetzenden Symptome ist abhängig vom Ausmaß des Verschlusses und der vorbestehenden oder kurzfristig zu rekrutierenden Kollateralisation. In 85 % der Fälle ist die untere Extremität und nur etwa 15 % die obere Extremität betroffen. Die weitaus häufigste Ursache sind Embolien (70 85 %), weniger lokalthrombotische (15 30 %) Ereignisse oder andere Ursachen (5 10 %, z. B. Trauma, Aneurysma dissecans). Die typischen Symptome des akuten Verschlusses werden als 6 P zusammengefasst: Pain (Schmerz) Paleness (Blässe) Paresthesia (Missempfindungen, Gef uhlsstörungen) Pulselessness (Pulslosigkeit) Paralysis (Bewegungsunfähigkeit) Prostration (Schock). Ist das Gefäß ohne Vorschäden und wird schlagartig okkludiert, besteht keine Kollateralisation, die zur Kompensation beitragen könnte. Die Folge ist eine akute kritische Ischämie. Die Ischämietoleranz einer Extremität beträgt etwa 4 6 Stunden, danach kommt es zum Untergang von Gewebe und nachfolgend zum toxisch-metabolischen Herz-Kreislauf-Versagen. Beim unvollständigen Gefäßverschluss oder bei vorbestehenden Stenosen oder Verschl ussen ist eine Kompensation uber das Restlumen oder Kollateralen möglich. Das Ischämiesyndrom ist daher subkritisch, die Symptome sind in diesen Fällen eher blande und protrahiert und können sich uber mehrere Tage erstrecken. Seite 2 von 5
Tab. 2 Klinische Untersuchung der arteriellen Verschlusskrankheit Inspektion Hautfarbe, Turgor und Behaarung, Venenf ulle, Läsionen, Hyperkeratose, Nagelmykose Palpation Beurteilung des Pulses an definierten Körperstellen im Seitenvergleich (Arteria brachialis, Arteria radialis ulnaris, Arteria carotis. Leistenpulse, Poplitealpulse, Arteria tibialis posterior und Arteria dorsalis pedis Auskultation Entlang der Gefäßstrombahn (Arteria carotis, Aorta, Beckenarterien, Kniekehle), typisches Strömungsgeräusch 2 Diagnostik der pavk 2.1 Anamnese, klinische Untersuchung und Funktionstests Anamnese Durch die Anamnese werden sowohl vorbestehende, kardiovaskuläre Risikofaktoren (z. B. arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörung) als auch arteriosklerotische Begleiterkrankungen (z. B. koronare Herzkrankheit, Apoplex) erfasst. Dar uber hinaus geben Fragen nach belastungsabhängigen Schmerzen in der betroffenen Extremität, Parästhesien oder Kältegef uhl sowie intermittierende Verfärbungen und/oder Schmerzen in den Akren wichtige Zusatzinformationen zum Ausmaß der Durchblutungsstörung oder relevanten Begleiterkrankungen. Klinische Untersuchung Die klinische Untersuchung ist immer eine ganzheitliche körperliche Untersuchung und bei den oft betagten Patienten unerlässlich zur kritischen Einordnung der erhobenen angiologischen Befunde in ein Therapiekonzept. Die gezielte klinisch-angiologische Untersuchung beinhaltet Inspektion, Palpation und Auskultation der betroffenen Extremität (Tab. 2). Anhand einfacher Funktionstests sind ohne größeren Aufwand wichtige Zusatzinformationen bez uglich des Ausmaßes der Erkrankung zu erhalten. Lagerungsprobe nach Ratschow Die Untersuchung erfolgt am liegenden Patienten, dieser lässt bei senkrecht gehobenen Beinen beide F uße im Sprunggelenk kreisen. Es werden das Abblassen der F uße und das Auftreten typischer Schmerzen in dieser Position bewertet. Nach dem Aufsetzen mit sofortigem Herabhängen der Beine werden die Zeit bis zum Auftreten der Rötung der F uße (reaktive Hyperämie) sowie die Venenf ulle am Fußr ucken bewertet. Normal sind Wiederauff ullung und Hautrötung nach etwa 15 Sekunden. Liegen hämodynamisch relevante Stenosen vor, kommt es zu einer prolongierten, ausgeprägten Abblassung der Fußsohle mit nachfolgender Hyperämie und deutlich verzögerter Venenf ullung in der betroffenen Extremität im Seitenvergleich (nach 1 3 min). Zu erwähnen ist aber, dass diese Untersuchung f ur viele ältere Patienten aufgrund relevanter Begleiterkrankungen häufig nicht durchf uhrbar ist und der Test daher in der klinischen Routine an Bedeutung verloren hat. 2.2 Nicht invasive Untersuchungsmethoden Goldstandard der nicht invasiven Untersuchungen ist die Bestimmung des Knöchel-Arm-Indexes (ankle brachial index, ABI). Hierbei wir mithilfe eines unidirektionalen Taschendopplers (8 10-MHz-Sonde) der Blutdruck an beiden oberen Extremitäten gemessen und der Mittelwert verwendet. Anschließend werden die systolischen Druckwerte an der Arteria tibialis posterior und Arteria dorsalis pedis beidseits gemessen. Der ABI ist der Quotient aus dem höchsten Knöchelarteriendruck pro Seite geteilt durch den mittleren Armarteriendruck. Der ABI hat als reiner Quotient keine Maßeinheit. Anhand des gemessenen ABI-Wertes wird die pavk in Schweregrade eingeteilt: Seite 3 von 5
>1,3: falsch hohe Werte (Verdacht auf Mediasklerose) >0,9: Normalbefund 0,75 0,9: leichte pavk 0,5 0,75: mittelschwere pavk <0,5: schwere pavk (kritische Ischämie). Liegen hämodynamisch grenzwertige Stenosen oder ein gutes Kollateralnetz vor, können unter Ruhebedingungen unauffällige Dopplerdruckwerte bestimmt werden. Hier wird eine zweite Untersuchung nach definierter Belastung (Laufband, Zehenstände) empfohlen. Ein Absinken der peripheren Druckwerte um mehr als 20 % unter den Ausgangsruhedruck gilt als pathologisch. Aufgrund der zum Teil erheblich variierenden Hämodynamik in Ruhe und unter Belastung stellen Funktionstests und nicht invasive Untersuchungen ein wichtiges Mittel dar, um aussagekräftige Befunde zum Ausmaß der Minderperfusion der betroffenen Seite zu erhalten. Hierbei ist aber zu bedenken, dass f ur Patienten mit einer kritischen Ischämie Belastungsuntersuchungen so gut wie unmöglich sind. Gerade f ur diese Patienten geht es aber um den Erhalt der betroffenen Extremität, sodass die genaue Kenntnis der das betroffene Areal versorgenden Arterie notwendig ist. Aus diesen Überlegungen heraus wurde 1987 das Angiosommodell entwickelt, das davon ausgeht, dass ein definiertes Hautareal (Angiosom) von einer hauptverantwortlichen Arterie versorgt wird (Taylor und Palmer 1987). Hierzu wurden f ur den Fuß verschiedene Areale definiert, die von den drei Unterschenkelarterien und deren Ästen versorgt werden. F ur den ischämischen Fuß ist die Kenntnis der hauptversorgenden Arterie und der zugehörigen Angiosome von entscheidender Bedeutung bei der Frage, ob und in welchem Bereich der Unterschenkelarterien eine Revaskularisation sinnvoll ist (Houlind und Christensen 2013). Zusätzliche Informationen kann die Pulsoszillographie geben, die ergänzend z. B. bei Patienten mit einer Mediasklerose und nicht verwertbarem ABI zum Einsatz kommt. Hierbei wird die Puls-Volumen- Kurve eines Gefäßsegmentes erfasst und eine Etagenlokalisation eines Strombahnhindernisses im Seitenvergleich möglich (mechanische Oszillographie). Die Untersuchung ist grundsätzlich auch als Belastungsoszillographie möglich. Bei der elektronisch verstärkten Oszillographie werden die Volumenpulsschwankungen an den Akren elektronisch verstärkt und so die deutlich kleineren Volumenschwankungen im Bereich der Akren messbar gemacht. Eine besonders aussagekräftige Variante dieser Methode ist die akrale Lichtplethysmographie, die mit einem Infrarotsignal arbeitet, dessen Reflexion von der Menge an Erythrozyten im untersuchten Areal abhängt. Die erhaltenen Volumenpulskurven erlauben eine zuverlässige Differenzierung zwischen normaler Durchblutung und kompensierter bzw. dekompensierter Durchblutungsstörung. Die Methode eignet sich besonders zur Abschätzung der Durchblutungssituation beim diabetischen Patienten mit Polyneuropathie und Mediasklerose. Die transkutane Sauerstoffpartialdruckmessung gibt zusätzliche Informationen zur Entscheidung uber eine mögliche Revaskularisation. Sie wird uberwiegend im Stadium III und IV eingesetzt und dient der Beurteilung der Sauerstoffversorgung des Gewebes. Vor allem in den höheren Stadien der pavk treten zunehmend Störungen der Mikrozirkulation auf, die sich in signifikant erniedrigten Sauerstoffpartialdrucken widerspiegeln. Werte uber 40 mmhg sprechen f ur eine normale Sauerstoffversorgung, niedrigere Werte sind pathologisch (hypoxisch). Die Untersuchung ist methodisch anspruchsvoll und kann durch eine Reihe von Einflussgrößen (z. B. Hautbeschaffenheit) gestört werden. Da das subjektive Empfinden der eigenen Belastbarkeit häufig erheblich von der tatsächlichen Leistung abweicht, kann durch eine standardisierte Gehstreckenmessung ein objektiver Wert ermittelt werden. Hier hat sich die Laufbandergometrie bewährt. Dabei erfolgt die Einstellung einer Geschwindigkeit von 3,0 3,2 km/h und eine Steigung von 12 %. Auf diesem Wege wird objektiv die schmerzfreie und maximale Gehstrecke ermittelt. Seite 4 von 5
Die Objektivierung der Gehstrecke ist notwendig, um f ur Patienten mit einer pavk im Stadium II die richtige Indikation zur Therapie zu stellen. Dar uber hinaus eignet sie sich gut zur Verlaufskontrolle, z. B. nach revaskularisierenden Eingriffen. 2.3 Bildgebende Verfahren Mithilfe der farbkodierten Duplexsonographie können nicht invasiv Stenosen und Verschl usse der arteriellen Gefäßstrombahn sicher erkannt und durch Bestimmung des Frequenzspektrums und der Flussgeschwindigkeit aussagekräftige Angaben zur hämodynamischen Relevanz getroffen werden. Sie ist eine vergleichsweise preisg unstige Untersuchung und in der Hand eines erfahrenen Untersuchers von hoher Sensitivität und Spezifität. Die intraarterielle Angiographie stellt die gesamte Gefäßstrombahn mit Kontrastmittel dar, wird aber heute meist nur noch im Zusammenhang mit einer therapeutischen Intervention durchgef uhrt. Mit diesem invasiven Untersuchungsverfahren können vor allem die Unterschenkel- und Fußarterien gut dargestellt werden. Zu beachten sind eine Reihe von Komplikationsmöglichkeiten (z. B. Kontrastmittelunverträglichkeit, Verschlechterung der Nierenfunktion, Gefäßverletzung, Blutung) Mithilfe der CT-Angiographie ist die dreidimensionale Gefäßdarstellung durch Verwendung von Mehrzeilengeräten in kurzer Untersuchungszeit möglich. Nach wie vor ist die aussagekräftige Darstellung der Unterschenkelgefäße häufig schwierig und eine Differenzierung des Stenosegrades bei schwer verkalkten Gefäßen ungenau. Weitere Nachteile sind ein hoher Kontrastmittelverbrauch und eine hohe Strahlenbelastung. Die MR-Angiographie liefert ebenfalls in kurzer Zeit hochwertige dreidimensionale Bilder ohne Strahlenexposition und ist ein nicht invasives Verfahren. Hierbei wird ein nicht jodhaltiges Kontrastmittel (Gadolinium) verwendet, das wesentlich besser verträglich ist als jodhaltige Kontrastmittel. Die einige Jahre sehr gef urchtete nephrogene Sklerose ist mit der Verwendung moderner Kontrastmittel nicht mehr aufgetreten. Die Untersuchung ist deutlich teurer als die Duplexsonographie und derzeit noch nicht flächendeckend vorhanden. Nachteile sind die Überbewertung von Stenosen sowie die Schallauslöschung bei Implantaten (z. B. Stent, Gelenkprothese). Aufgrund des starken Magnetfeldes können Patienten mit Herzschrittmachern z. T. nicht untersucht werden. Alle bildgebenden Verfahren dienen dem Nachweis von Gefäßläsionen mit dem Ziel der Revaskularisation mittels Intervention oder Operation. Dar uber hinaus sollen andere Ursachen von Gefäßläsionen oder Beschwerden ausgeschlossen werden (z. B. Aneurysma). Welche der o. g. Untersuchungsmethoden zum Einsatz kommt, hängt neben der Beschwerdesymptomatik und den Begleiterkrankungen des Patienten sicher auch von der Verf ugbarkeit der einzelnen Untersuchungsmethoden ab. In jedem Fall ist eine schnelle Diagnose unter Ber ucksichtigung der Komorbiditäten und Nebenwirkungen anzustreben. Literatur Houlind K, Christensen J (2013) Chapter 24: The role of the angiosome model in treatment of critical limb Ischemia. In: Aronow WS (Hrsg) Aetery bypass Leng A (1992) Edinburgh claudication questionnaire. J Clin Epidemiol 45:1101 1109 Taylor GI, Palmer JH (1987) The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications. Br J Plast Surg 40:113 141 Seite 5 von 5