Vienna Visuo-konstruktive Test (VVT 2.0)* - ein Verfahren zur Bestimmung der Visuokonstruktion PD. Dr. Johann Lehrner Universitätsklinik für Neurologie Medizinische Universität Wien johann.lehrner@meduniwien.ac.at * Mitarbeit von Mag. Harald Krakhofer 1
Präambel Der VVT stellt zurzeit ein experimentelles Verfahren zur Bestimmung der Visuokonstruktion dar. Die Verwendung dieser Applikation ist ausschließlich im wissenschaftlichen Bereich angesiedelt. Der VVT wurde nicht als Medizinprodukt konzipiert und ist nicht in der medizinischen Routine einzusetzen. Kommentare und Verbesserungsvorschläge sind erwünscht. Das Verfahren besteht aus einem Manual, einer Testvorlage, Auswertungsblatt 1, Auswertungsblatt 2, einer Folien - Kopiervorlage für Auswertungsschablone Uhr und einer Folien - Kopiervorlage für Auswertungsschablone Würfel. 2
Einführung In den letzten Jahren wurden verschiedene diagnostische Kriterien für die Diagnose neurokognitiver Störungen veröffentlicht. Diese Kriterien betreffen die Beurteilung der verschiedenen kognitiven Domänen einschließlich visuell-konstruktive Funktion. Das National Institute on Aging-Alzheimer-Gesellschaft, NAI-AA (1) entwickelte Kriterien für die leichte kognitive Störung (MCI), eine prodromal Phase der Alzheimer- Krankheit (AD). Die klinischen Kernkriterien sind: (1) Änderung der kognitiven Leistungsfähigkeit bemerkt durch den Patienten, Informanten oder erfahrene Kliniker, (2) Verschlechterungen in einer oder mehreren kognitiven Domänen einschließlich Speicher, Exekutivfunktion, Aufmerksamkeit, Sprache und visuell-konstruktive Fähigkeiten, beobachtet (3 ) Erhaltung der Unabhängigkeit hinsichtlich Alltagsfähigkeiten und (4) die Abwesenheit von Demenz - keine Hinweise auf eine signifikante Beeinträchtigung der sozialen oder beruflichen Funktionsfähigkeit. Die NAI-AA Kriterien schlagen vor, visuell-konstruktive Funktionen mittels Abzeichentests zu erfassen, spezifische Verfahren werden jedoch nicht genannt. Die Movement Disorder Society (2) publizierte Diagnosekriterien für die Erfassung von MCI und Demenz im Rahmen der Parkinson-Krankheit. Visuell-konstruktive Funktion ist eine der kognitiven Domänen, die getestet werden sollten. Das Diagnostische und Statistische Manual (DSM-5) führte den neuen Begriff neurokognitive Störung (NCD) ein (3). Es gibt zwei Gruppen, mild NCD und mayor NCD. Visuell-konstruktive Funktion ist eine von fünf kognitiven Domänen, die untersucht werden sollten. Es gibt keine einheitliche Definition von visuell-konstruktive Funktion in der Literatur und viele verschiedene Terminologien werden verwendet. Kleist (1934) verwendet den Begriff "Konstruktionspraxis", die zwei Klassen von Aktivitäten einbezieht: Zum einen freies Zeichnen oder Kopieren einer Zeichnungsvorlage und zum anderen montieren und Zusammenbauen von Objekten. Diese Tätigkeiten erfordern visuelle und taktile Fähigkeiten, Aufmerksamkeit, räumliche Integration und motorische Abläufe(4). Ein Defizit im Zusammenbauen wurde konstruktive Apraxie (5) genannt. Visuell-Konstruktive Aufgaben können in grapho-motorische Aufgaben und Zusammenbauen Aufgaben (4) gruppiert werden. Die grapho-motorische Aufgaben können weiter in Kopieraufgaben und freie Zeichen Aufgaben unterteilt werden. Für einfache und komplexe grapho-motorische Aufgaben wurde gefunden, daß sie in verschiedenen Hirnregionen (6) lokalisiert sind. 3
Beispiele für Kopieraufgaben sind die zwei Fünfecke aus dem MMSE (7), der Uhrentest Abzeichen Test (8), die Würfel Aufgabe aus dem MOCA (9) und der Rey- Osterrieth-Figur-Test (10) (11). Würfel Zeichentests können auch als freie Zeichenaufgaben verwendet werden (8). Eine aktuelle Neuroimaging-Studie (12) zeigte, dass Kopieraufgaben und freies Zeichnen in verschiedenen Hirnregionen lokalisiert sind. Das heißt, freies Zeichnen neben visuo-spatialen Fähigkeiten auch einen großen Anteil der Exekutiver Fähigkeiten, während Kopieren einer Figur visuell-konstruktiven Fähigkeiten vorruassetzen. Frühere Studien haben gezeigt (13) (14), dass Patienten mit Alzheimerkrankheit einen deutlichen Rückgang der konstruktiven Fähigkeiten zeigen und dass Aufgaben zum freien Abzeichnen zwischen gesunden Kontrollen und Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Demenz unterscheiden können, doch ist die Sensitivität für die Erkennung von gering ausgeprägter Demenz nocht sehr hoch (15) (16) (17) (18). Auswertungsmanual Instruktion: Bitte kopieren Sie diese Zeichnungen so genau wie möglich. Der Mittelpunkt ist für Sie schon vorgegeben Man kann maximal 98 Punkte erreichen (32 Punkte für die Uhr, 26 Punkte für die Fünfecke und 40 Punkte für den Würfel). Die Auswertungsblätter und die Schablone für die Uhr findet man nach diesem Abschnitt. 1.Uhr Kontur (maximal 2 Punkte) A1) Geschlossener Kreis: Wenn die Kontur einen geschlossenen Kreis darstellt bekommt man einen Punkt. A2) Größe (Durchmesser: 40mm±8mm): Hat die Kontur die gleiche Größe wie die Vorlage bekommt man einen Punkt. Der Toleranzbereich geht von 32mm bis 48mm. Der gezeichnete Kreis (jeder einzelne Punkt des Kreises) soll innerhalb der beiden 4
Schablonen-Kreise (Toleranzbereich) liegen. Der gezeichnete Mittelpunkt wird nicht berücksichtigt. Die Überprüfung erfolgt mittels Schablone. Zahlen (maximal 24 Punkte) B1) Für jede geschriebene Zahl bekommt man einen Punkt (maximal 12 Punkte). B2) Für die korrekte Position der Zahl bekommt man einen Punkt (maximal 12 Punkte). Die Schablone wird parallel (zum Referenzrahmen) und an den vorgezeichneten Mittelpunkt auf das Testblatt angelegt! Zeichnet der Patient selbst einen klar identifizierbaren Mittelpunkt, wird dieser als Referenzpunkt für die Auswertung herangezogen. Dabei sollen die Zahlen im Toleranzbereich (strichlierte Linie) liegen bzw. diesen zumindest berühren, aber nicht über den Toleranzbereich hinausragen. Zeiger (maximal 6 Punkte) C1) Für den gezeichneten Stundenzeiger bekommt man einen Punkt. C2) Für den gezeichneten Minutenzeiger bekommt man einen Punkt. C3) Für die korrekte Länge des Stundenzeigers bekommt man einen Punkt. Toleranzgröße ist 6-14mm. C4) Für die korrekte Länge des Minutenzeigers bekommt man einen Punkt. Toleranzgröße ist 11-19mm. C5) Für die korrekte Position des Stundenzeigers (auf 11) bekommt man einen Punkt. Dieser soll auf der durchgezogenen Linie auf der Schablone liegen. Es gibt keinen Toleranzbereich. C6) Für die korrekte Position des Minutenzeigers (auf 2 bzw. 10 Minuten) bekommt man einen Punkt. Dieser soll auf der durchgezogenen Linie auf der Schablone liegen. Es gibt keinen Toleranzbereich. Wichtig: Die Schablone wird parallel (zum Referenzrahmen) und an den vorgezeichneten Mittelpunkt auf das Testblatt angelegt! Zeichnet der Patient einen klar identifizierbaren Mittelpunkt, wird dieser als Referenzpunkt für die Auswertungsschablone herangezogen. 5
2. Fünfecke PD. Dr. J. Lehrner VVT - Fünfecke A) Für jede gezeichnete Linie (1-10) bekommt man einen Punkt (maximal 10 Punkte). B) Für die korrekte Länge jeder Linie (1-10) bekommt man einen Punkt. Die Längentoleranz beträgt 18-22 mm (maximal 10 Punkte). VVT Fünfecke, Linien C1) Der sich überschneidende Teil ist eine Figur mit vier Seiten (Linie 1, 2, 3, 4) und liegt in der Längentoleranz von 8-12mm pro Linie (maximal 4 Punkte). Siehe Abbildung: VVT- Fünfecke, überschneidender Teil. C2) Die Linien 1 und 3, 2 und 4 sind parallel zueinander. Für jedes Parallelpaar bekommt man einen Punkt (maximal 2 Punkte). Siehe Abbildung: VVT- Fünfecke, überschneidender Teil. Parallelitätstoleranz von 2mm. 6
VVT Fünfecke, überschneidender Teil Generell gilt: Es werden nur durchgezogene (nicht unterbrochene) Linien bewertet. Sollten die Linien nicht gerade (z.b.: in Wellenform) gezeichnet sein, nimmt man den Anfangs und Endpunkt der Wellenlinie als Referenz. 3. Würfel A) Für jede gezeichnete Linie (1-12) bekommt man einen Punkt (maximal 12 Punkte). B1) Für die korrekte Länge der Linien 1-8 bekommt man einen Punkt. Die Längentoleranz beträgt 22-28 mm (maximal 8 Punkte). Kann mittels Schablone überprüft werden. VVT Würfel, Linien 1-8 7
B2) Für die korrekte Länge der Linien 9-12 bekommt man einen Punkt. Die Längentoleranz beträgt 10-14 mm (maximal 4 Punkte). Kann mittels Schablone überprüft werden. VVT Würfel, Linien 9-12 C1) Für jede korrekte Parallelität der Linien 1-4 bekommt man einen Punkt. Dabei ist zu beachten, dass die Linien zu sich selbst (im Liniensystem) parallel sind (maximal 4 Punkte). Parallelitätstoleranz von 2mm. Kann mittels Schablone überprüft werden. VVT Würfel, Parallelität, Linien 1-4 C2) Für jede korrekte Parallelität der Linien 5-8 bekommt man einen Punkt. Dabei ist zu beachten, dass die Linien zu sich selbst (im Liniensystem) parallel sind (maximal 4 Punkte). Parallelitätstoleranz von 2mm. Kann mittels Schablone überprüft werden. VVT Würfel, Parallelität, Linien 5-8 8
Sonderfall für C1, C2: Dieser Sonderfall zur Punktevergabe richtet sich nur an die Vergabe von Parallelitätspunkte. Aufgrund der Übersicht werden die anderen zu wertenden Punkte nicht berücksichtigt. Ist keine der Linien zu den Anderen parallel wird als Anker der Referenzrahmen genommen. Die Liniensysteme 1-4 und 5-8 sind jeweils (in sich) nicht parallel. Die Linien 4 (4=A) und 5 (5=C) wurden korrekt gezeichnet, da sie parallel zum Referenzrahmen sind (2 Punkte). VVT Würfel, Sonderfall C3) Für jede korrekte 45 Parallelität der Linien 9-12 bekommt man einen Punkt. Die Toleranz beträgt 35-55. Als Anker gilt der Referenzrahmen (maximal 4 Punkte). Kann mittels Schablone überprüft werden. 9
VVT Würfel, Parallelität, Linien 9-12 PD. Dr. J. Lehrner D) Der Würfel ist in seiner Darstellung nach hinten rechts gekippt. Somit ergibt sich die Frontseite mit den Linien 1, 2, 5, 8. Diese sollen korrekt orientiert sein. Das bedeutet, dass jede Linie parallel zum Referenzrahmen sein soll (A=1, B=2, C=5, D=8). Für jede parallele Linie bekommt man einen Punkt (maximal 4 Punkte). Kann mittels Schablone überprüft werden. VVT Würfel, Parallelität, Linien 1, 2, 5, 8 10
1.Uhr (32 Punkte) PD. Dr. J. Lehrner Kontur (2 Pkt.) A1) Geschlossener Kreis; keine Toleranz A2) Größe: Durchmessertoleranz 40±8mm (Schablone) Zahlen (24 Pkt.) B1) geschriebene Zahl B2) korrekte Position, Toleranz strichlierte Linien (Schablone) Zeiger (6 Pkt.) C1) gezeichneter Stundenzeiger C2) gezeichneter Minutenzeiger C3) korrekte Länge Stundenzeiger; Toleranz: 10±4mm C4) korrekte Länge Minutenzeiger; Toleranz: 15±4mm C5) Korrekte Position Stundenzeiger; keine Toleranz (Schablone) C6) Korrekte Position Minutenzeiger; keine Toleranz (Schablone) 2. Fünfecke (26 Punkte) A) gezeichnete Linien 1-10 (10 Pkt.) B) korrekte Länge; Linien 1-10; Toleranz: 20±2mm (10 Pkt.) C1) überschneidende Figur mit vier Linien; Längentoleranz: 10±2mm (4 Pkt.) C2) Parallelität überscheidende Figur; Toleranz: 2mm (2 Pkt.) 3. Würfel (40 Punkte) A) gezeichnete Linien 1-12 (12 Pkt.) B1) korrekte Länge, Linien 1-8 (8 Pkt.) B2) korrekte Länge, Linien 9-12 (4 Pkt.) C1) Parallelität; Linien 1-4; Toleranz: 2mm (4 Pkt.) C2) Parallelität; Linien 5-8; Toleranz: 2mm (4 Pkt.) C3) korrekte 45 Parallelität; Toleranz: 45 ±10 (4 Pkt.) D) Parallelität Frontseite, Linien 1,2,5,8; Toleranz: 2mm (4 Pkt.) 11
Tabelle 1.: Vergleichstabelle MCI Patienten, Alzheimerpatienten und Parkinsonpatienten Demographic and clinical characteristics and mean VVT of subgroups Demographic and clinical characteristics (Median, Range) Mean Visuoconstruction-Levels Range N M/W Age Education MMSE Mean SD + CG 95 36 / 59 60 (21 92) 12 (8 26) 29 (27 30) 77.67 9.10 44 95 MCI 56 25 / 31 72 (48 90) 11 (8 22) 27 (21 30) 71.32 7.11 50 86 AD 30 15 / 15 73 (54 87) 8 (8 23) 20 (9 28) 55.90 18.51 0 82 PD 19 14 / 5 70 (48 84) 9 (8 18) 28 (17 30) 64.00 17.66 14 80 Tota l 200 90/110 70 (21 92) 11 (8 26) 28 (9 30) 71.33 13.84 0 95 Note. CG control group; MCI Mild cognitive Impairment group; AD Alzheimer disease group; PD Parkinson Disease Group; M men, W women; MMSE Mini-Mental State Examination; SD standard deviation Tabelle 2.: Normwerttabelle Gesunde Kontrollen VVT (mean, SD) of healthy control Age N Mean SD 50-59 22 81.31 7.35 60-69 18 77.38 9.12 70-79 19 78.78 7.02 80+ 17 69.00 10.24 Berechnung der Z-Werte Auswertungsbeispiele (Formel): (VVT-Score des Patienten Mittelwert der Vergleichsgruppe aus Tabelle 2) / SD der Vergleichsgruppe = z-wert 55-jähriger Patient mit einem VVT Score von 65. (65-81.31) / 7.35 = -2.21 z-wert = -2.21 69-jähriger Patient mit einem VVT Score von 84. (84-77.38) / 9.12 = 0.73 z-wert = 0.73 72-jähriger Patient mit einem VVT Score von 63. (63-78.78) / 7.02 = -2.25 z-wert = -2.25 88-jähriger Patient mit einem VVT Score von 69. (69-69.00) / 10.24 = 0.00 z-wert = 0.00 12
Literatur: PD. Dr. J. Lehrner 1. Albert MS, Dekosky ST, Dickson D, Dubois B, Feldman HH, Fox NC, et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer's disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimers Dement. 2011 May;7(3):270-9. 2. Litvan I, Goldman JG, Troester AI, Schmand BA, Weintraub D, Petersen RC, et al. Diagnostic criteria for mild cognitive impairment in Parkinson's disease: Movement Disorder Society Task Force guidelines. Movement Disorders. 2012 Mar;27(3):349-56. 3. American, Psychiatric, Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Arlington: American Psychiatric Publishing; 2013. 4. Lezak MD. Neuropsychological Assessment. New York: Oxford University Press; 1995. 5. Kleist K. Gehirnpathologie. Leipzig: Barth; 1934. 6. Foerster S, Teipel S, Zach C, Rominger A, Cumming P, la Fougere C, et al. FDG-PET mapping the brain substrates of visuo-constructive processing in Alzheimers disease. Journal of Psychiatric Research. 2010 May;44(7):462-9. 7. Folstein M, Folstein, S., MCHugh, P.R.,. Mini-mental state: A Practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatr Research. 1975;12:189-98. 8. Shulman KI. Clock-drawing: Is it the ideal cognitive screening test? International Journal of Geriatric Psychiatry. 2000 Jun;15(6):548-61. 9. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, Charbonneau S, Whitehead V, Collin I, et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. Journal of the American Geriatrics Society. 2005;53:695-9. 10. Rey A. The psychological examination in cases of traumatic encephalopathy. Archives de Psychologie. 1941;28:215-85. 11. Osterrieth PA. Test of copying a complex figure: contribution to the study of perception and memory. Archives de Psychologie. 1944;30:206-356. 12. Shon JM, Lee DY, Seo EH, Sohn BK, Kim JW, Park SY, et al. Functional neuroanatomical correlates of the executive clock drawing task (clox) performance in Alzheimer's disease: A FDG-PET study. Neuroscience. 2013 Aug 29;246:271-80. 13. Price CC, Cunningham H, Coronado N, Freedland A, Cosentino S, Penney DL, et al. Clock Drawing in the Montreal Cognitive Assessment: Recommendations for Dementia Assessment. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders. 2011 2011;31(3):179-87. 14. Zec RF, Landreth ES, Vicari SK, Belman J, Feldman E, Andrise A, et al. Alzheimer- Disease Assessment Scale - A subtest analysis. Alzheimer Disease & Associated Disorders. 1992 Fal;6(3):164-81. 15. Lee H, Swanwick GR, Coen RF, Lawlor BA. Use of the clock drawing task in the diagnosis of mild and very mild Alzheimer's disease. International psychogeriatrics / IPA. 1996 1996;8(3):469-76. 16. Connor DJ, Seward JD, Bauer JA, Golden KS, Salmon DP. Performance of three clock scoring systems across different ranges of dementia severity. Alzheimer Disease & Associated Disorders. 2005 Jul-Sep;19(3):119-27. 17. Sevigny JJ, Peng Y, Liu L, Lines CR. Item Analysis of ADAS-Cog: Effect of Baseline Cognitive Impairment in a Clinical AD Trial. American Journal of Alzheimers Disease and Other Dementias. 2010 Mar;25(2):119-24. 18. Cormack F, Aarsland D, Ballard C, Tovee MJ. Pentagon drawing and neuropsychological performance in Dementia with Lewy Bodies, Alzheimer's disease, 13
Parkinson's disease and Parkinson's disease with dementia. International Journal of Geriatric Psychiatry. 2004 Apr;19(4):371-7. 14
Vienna Visuokonstruktive Test (VVT 2.0) Bitte kopieren Sie diese Zeichnungen so genau wie möglich. Der Mittelpunkt für die Uhr ist für Sie schon vorgegeben
Auswertungsblatt VVT 2.0 (UHR) 1/2 A) Kontur B1) Zahlen vorhanden B2) Zahlen Position* A1) Geschlossen Zahl 1 Zahl 1 A2) Größe (32-48mm) Zahl 2 Zahl 2 Zahl 3 Zahl 3 Zahl 4 Zahl 4 Zahl 5 Zahl 5 Zahl 6 Zahl 6 Zahl 7 Zahl 7 Zahl 8 Zahl 8 Zahl 9 Zahl 9 Zahl 10 Zahl 10 Zahl 11 Zahl 11 Zahl 12 Zahl 12 Zeiger C1) Gezeichnet Stundenzeiger C2) Gezeichnet Minutenzeiger C3) Länge Stundenzeiger 6-14mm C4) Länge Minutenzeiger 11-19 mm Uhr_Gesamtpunkte: C5) Position Stundenzeiger * C6) Position Minutenzeiger * * Schablone verwenden!
Auswertungsblatt VVT 2.0 Würfel/Fünfecke 2/2 Würfel A) Gezeichnet B1) Länge 22-28 mm C1) Parallelität Linie 1 Linie 1 Linie 1 Linie 2 Linie 2 Linie 2 D) Frontseite Linie 3 Linie 3 Linie 3 Linie 4 Linie 4 Linie 4 Linie 1 Linie 5 Linie 5 C2) Parallelität Linie 2 Linie 6 Linie 6 Linie 5 Linie 5 Linie 7 Linie 7 Linie 6 Linie 8 Linie 8 Linie 8 Linie 7 Linie 9 Linie 8 Linie 10 B2) Länge 10-14mm C3) 35-55 Linie 11 Linie 9 Linie 9 Linie 12 Linie 10 Linie 10 Linie 11 Linie 11 Linie 12 Linie 12 Fünfecke A) Gezeichnet B) Länge 18-22 mm C1) Viereck Länge 8-12mm Würfel Gesamtpunkte: Linie 1 Linie 1 Linie 1 Linie 2 Linie 2 Linie 2 Linie 3 Linie 3 Linie 3 Linie 4 Linie 4 Linie 4 Linie 5 Linie 5 Linie 6 Linie 6 C2) Parallelität Linie 7 Linie 7 Linie 8 Linie 8 Linie 1_3 Linie 9 Linie 9 Linie 2_4 Linie 10 Linie 10 Fünfecke Gesamtpunkte:
VVT 2.0 Uhr Auswertungsschablone 11 12 2 Toleranzbereich: Für jede Zahl die innerhalb des Toleranzbereichs liegt, bekommt man einen Punkt (maximal 12 Punkte). 3 3 1 Punkt 0 Punkte
VVT 2.0 - Auswertungsschablone Würfel Für B1 (Länge), C1+C2 (Parallelität) Für B2 (Länge) +C3 (Parallelität) Für D (Frontseite)