Differentialdiagnose chronisch entzündliche Darmerkrankungen Ursula Seidler Abteilung für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie
Fallbeispiel: 26jähriger Patient, kommt mit blutigen Durchfällen, ca alle halbe Stunde, erhöhter Temperatur, Bauchkrämpfen, bestehend seit ca 4 Wochen, Tendenz zunehmend. Körperlicher Untersuchungsbefund: sehr blasser Patient, exsikkiert, druckschmerzhafter Bauch, Temp. 37.8 o C. Labor: 18700 Leukos, Hb 9.3, CRP 73 Verdachtsdiagnose? Weitere Fragen? Weitere Diagnostik? Therapie?
Weitere Fragen: erste Episode? Auslandsreise? Antibiotika? Immunsuppression? Andere Medikamente? Andere Personen erkrankt? Verdachtsdiagnose: Verdachtsdiagnose in der Notaufnahme therapierefraktäre Colitis ulcerosa Weitere Diagnostik: Stuhlkulturen, C.diff Toxin, Sigmoidoskopie mit Biopsien, CMV-Diagnostik C.diff. Toxin positiv! Therapie: Steroide beibehalten, Vancomycin oral Nach Beseitigung der C. diff. Infektion immer noch schwere Kolitis, Cyclosporin i.v., bei fehlendem Ansprechen Infliximab und Azathioprin, Bactrim- Prophylaxe
Fallbeispiel: 19jährige Patientin, kommt mit blutig-schleimigen Durchfällen, Fieber, Bauchkrämpfen nach einem Urlaub in Nahost in die Notaufnahme. Körperlicher Untersuchungsbefund: sehr blasse Patientin, exsikkiert, druckschmerzhafter Bauch, Temp. 38.5 o C. Labor: 15900 Leukos, Hb 9.8, Krea 3.5, Stuhlkulturen abgenommen Verdachtsdiagnose? Therapie?
Verdachtsdiagnose: Shigellose Therapie: Volumengabe, Chinolon Labor am nächsten Tag: 13 100 Leukos, Hb 8.6, Krea 4.2, LDH 890 Differentialdiagnose? Diagnostik?
Fragmentozyten
akute blutige Diarrhöe Medizinischer Notfall! Infektionen akute Ischämie akuter Schub einer chronischentzündlichen Darmerkrankung Blutung aus Gefäßmißbildungen, Tumoren, Ulcera, Divertikeln
Niedrig Mittel Hoch Prävalenz 150-200/100,000 Einwohner mehrere Millionen weltweit 8-10facher Anstieg seit den 60er Jahren
Gestörte Immunreaktion bei M. Crohn Podolsky et al. NEJM 2002
Klinische Symptomatik M. Crohn C. ulcerosa Diarrhö (selten blutig, Zeichen des Kolonbefalls) Diarrhö (häufig blutig, schleimig) Abd. Schmerzen (häufig rechter UB) Abd. Schmerzen (häufig mittlerer UB, häufig in Zusammenhang mit Stuhlgang, Tenesmen) Allgemeinsymptome (Krankheitsgefühl, Abgeschlagenheit, Fieber oder subfebrile Temperaturen, Appetitlosigkeit, Überlkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust)
Befallsmuster - M. Crohn - Segmentale Ausbreitung
Befallsmuster - C. ulcerosa - Meist nur Kolon Oft distal ausgeprägt Rektum ist immer betroffen Kontinuierliche Ausbreitung Terminales Ileum ist selten im Rahmen einer Backwash- Ileitis mitbetroffen
Extraintestinale Manifestationen / Symptome Gelenke: Arthralgien, Spondylarthritis Leber/Gallenwege: sklerosierende Cholangitis Augen: Iridozyklitis, Uveitis Haut: Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum Mund: orale Aphten Blut: Thromboseneigung Sonstige: Amyloidose, fibrosierende Alveolitis, Perimyokarditis
Ileokoloskopie bei MC Normale Kolonschleimhaut Morbus Crohn
Endoskopie: Morbus Crohn aphthoide Läsion (Erosion)
Makroskopie M. Crohn Segment eines terminalen Ileums mit fibrotischer Wndverdickung und ulzeröser Entzündung im mittleren Abschnitt Pflastersteinaspekt: Zwischen Fissuren und Ulzerationen findet man entzdl. Darmschleimhautbezirke, die ins Lumen vorspringen
Ileokoloskopie bei CU Normale Kolonschleimhaut Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa
Makroskopie C. ulcerosa Pseudopolypen Caecum und term. Ileum ohne Veränderungen Pseudopolypen: Entstehen durch Granulationsgewebsbildung und Überschießen der Regeneration der stehengebliebenen Schleimhaut
Histologie Morbus Crohn transmurale Entzündung Granulome (in der Serosa) Fissur Epitheloidzellgranulom
Histologie Colitis ulcerosa Zelluläres Infiltrat in die Mukosa Kryptenabszesse
Eskalation als Therapiekonzept Chirurgie Mesalazin/ Budesonid Prednisolon Azathioprin/ Methotrexat Akut leichtgradig + Anti-TNF Akut mittelgradig bis schwer Chronisch aktiv Komplikationen Nebenwirkungen Wirkungslosigkeit Patientenwunsch Leitlinien der DGVS: Morbus Crohn Z Gastroenterol 2003; 41:19-68. ECCO-Leitlinien, Gut 2006;55(Suppl):1-35.
Chromoendoskopie bei Dysplasiescreening geringgradige Dysplasie (intraepitheliale Neoplasie) hochgradige Dysplasie (intraepitheliale Neoplasie) oberflächliches Kolonkarzinom Kiesslich et al. 2003 (Methylenblau) Messmann et al. 2003 (5-ALA) Matsumoto et al., 2003 (Indigokarmin) Rutter et al. 2004 (Indigokarmin)
Zusammenfassung CED Epidemiologie: Inzidenz und Schweregrad zunehmend Etiologie: Paradigmenwechsel von Störung im Immunsystem zur Störung in der intestinalen Barrierefunktion Differentialdiagnostik: Infektionen, Ischämien, selten Karzinome und Lymphome Diagnostik: Endoskopie mit Histo in der Erstdiagnostik, neue Techniken (MRT-Sellink, Farbdoppler- und Kontrast Sono) verbessern die Diagnostik bei Komplikationen Therapien: Neue Algorithmen, Biologicals im Vormarsch Langzeitüberwachung: Karzinomrisiko! Chromo- und Zoomendoskopie!