Parkklinik, Berlin, 24. April 2013 Männerbild und Vaterrolle. Gesellschaftliche Veränderungen und ihre therapeutische Relevanz. 200 100 50 20 Matthias Franz Universitätsklinikum Düsseldorf Psychosomatische Medizin matthias.franz@uni duesseldorf.de Zunehmende Dysfunktionalität des männlichen Rollenkäfigs Orientierungskrise Abgehärtete Rollenpanzerung Kontextabhängige Identitäten 1000 800 600 Suizide x 3 400 200 Systembarrieren 0 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 80-84 älter Suizide in Deutschland Jungen Mädchen Existenz eines geschlechtsabhängigen Beurteilungsbias auch bei Diagnostik und Therapie weiblicher Stil des Symptomreports als unmännlich wahrgenommen (Seymour Smith et al. 2002) Patienten spüren das und rechnen damit mehr Schonungsempfehlungen für Patientinnen (Rutledge et al. 2011) psychogener Attributionsbias in der Diagnostik weiblicher Patientinnen verzögerte KHK Diagnose bei Frauen (Chiaramonte & Friend 2006 ) Früher somatogener Tod, LE 5J Attributionsbias in der Diagnostik männlicher Patienten Suizide seltenere x 3 Depressionsdiagnose bei Männern trotz gleich hoher Symptombelastung (Bertakis 2009 ) Systembarrieren 1000 800 600 Suizide x 3 400 200 Systembarrieren 0 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 80-84 älter Jungen Mädchen Suizidrate x 3 Systembarrieren Bildung Bildungskatastrophe ist männlich Schulversagen Abbrüche Fehlende Wertschätzung Keine jungengerechte Förderung ADHS, MPh, Medienkonsum 1
Baier et al. 2010: Kinder und Jugendliche in Deutschland: Gewalterfahrungen, Integration, Medienkonsum. Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen Suizidrate x 3 Systembarrieren Bildung Bildungskatastrophe ist männlich Schulversagen Abbrüche Fehlende Wertschätzung Keine jungengerechte Förderung ADHS, MPh, Medienkonsum Schulabbrecherinnen Jungen = 100 Eurostat 2012 Suizidrate x 3 Systembarrieren Bildung Bildungskatastrophe ist männlich Schulversagen Abbrüche Fehlende Wertschätzung Keine jungengerechte Förderung ADHS, MPh, Medienkonsum Fehlend Einfühlung Spiegelung Schutz väterliches Vorbild mögliche Folgen für den Jungen Die kriegsbedingte Vaterlosigkeit Copyright Kindliche Rollenumkehr Schuldgefühle Parentifizierung Suizidrate x 3 Systembarrieren Bildung Bildungskatastrophe ist männlich Schulversagen Abbrüche Fehlende Wertschätzung Keine jungengerechte Förderung ADHS, MPh, Medienkonsum Identität Komplexere Entwicklung Scheinautonomie Instabiler Selbstwert Familiäre Bindungsängste Dysfunktionale Zurichtung Vaterlosigkeit Verinnerlichung der mütterlichen Depression Gestörte Separation Instabile männliche Identität Forcierte Autonomieentwicklung Beeinträchtigte Affektregulation Pseudonormales Funktionieren Überforderung in emotionalen Krisen Erhöhte Risiken für kindliche Verhaltensprobleme psychogene Erkrankungen Langzeiteffekte Mannheimer Kohortenstudie zur Epidemiologie psychogener Erkrankungen Die Kinder des Krieges. Fehlen des Vaters in der Kindheit und psychogene Beeinträchtigung nach 50 Jahren Psychogene Beeinträchtigung [BSS-ges/1J] 5 600 Männer und Frauen Jahrgänge 1935, 1945, 1955 Untersuchungen 1979 (t1), 1985 (t2),1994 (t3) Psychoanalytische Tiefeninterviews Standardisierte psychometrische Instrumente Schepank 1987, Schepank 1990, Franz et al. 2000, Lieberz et al 2010 4 3 2 1 52 73 57 40 0 Geburtsjahrgang 1935 1945 (n = 125) (n = 97) Vater da BSS 3,7 Vater fehlte BSS 4,4 Franz et al (1999): Zsch psychosom Med 45: 260-278 Varianzanalyse: Fehlen des Vaters (> 6 Mo, 1. - 6. Lj.) p <.03 F = 4,57 2
Auswirkungen WK2 auf die deutschen Kriegskinder Mannheimer Kohortenstudie Langzeitfolgen der Vaterlosigkeit Bei Fehlen des Vaters noch nach 50 Jahren 2,5 fach erhöhtes Risiko psychisch auf Dauer zu erkranken. Neubefragung repräsentative Stichprobe (N = 883) vor 1946 geboren (M = 68 Jahre) psychische Belastung (SCL) Ergebnisse höhere Belastung vaterloser Kriegskinder (N = 171) noch 60 Jahre später Franz, Hardt, Brähler (2007), ZPM Auswirkungen WK2 auf die deutschen Kriegskinder Folgen der Vaterlosigkeit: Depression und Ängste Auswirkungen WK2 auf die deutschen Kriegskinder Folgen der Vaterlosigkeit: Depression und Ängste Auswirkungen WK2 auf die deutschen Kriegskinder Folgen der Vaterlosigkeit: Depression und Ängste Repräsentative Replikationsstudie Bei Fehlen des Vaters noch nach 60 Jahren erhöhtes Risiko psychisch zu erkranken. 3
Entwicklungspsychologische Bedeutung des Vaters Entwicklungspsychologische Bedeutung des Vaters 1. - 2. LJ - Sichere Bindung Urvertrauen, Selbstwert prim.väterlichkeit Abwesenheit des Vaters Risiko für kindliche Entwicklung 2. - 3. LJ - Autonomieentwicklung Trennungsangst-/wut 4. - 6. LJ - Sexuelle ldentität Impulssteuerung, Werte, Gewissen Lebenslang - Identifikation mit Vater Bewältigung von Krisen Triangulierung Sexualität Identität 22 von 24 Studien belegen positive Effekte väterlichen Engagements 16 davon für SES kontrolliert Aktives regelmäßiges väterliches Engagement - weniger externalisierendes Verhalten - verringertes Problemverhalten bei Jungen - seltener psychische Probleme bei jungen Frauen - Förderung kognitiver Fähigkeiten - Verringerung von Delinquenz und Armut Alleinerziehende: wachsende Gruppe Alleinerziehende: hohe gesundheitliche Belastung 1,6 Mio Alleinerziehende (ca. 20%) 1,4 Mio Mütter (2,2 Mio Kindern) 43 % vollzeittätig (26%) erhöhte Armutsquote Transfer-Leistungen 41 % Hartz IV 31 %, Kinderarmut 46,5 % 70 % unzufrieden mit LQ gesundheitliche Beeinträchtigung 2011: 8,1 Mio Familien mit Kinder < 18J (BA Statistik 2012) 1,6 Mio Alleinerz. Alkohol, Rauchen Medikamente erhöhter Blutdruck Übergewicht Cholesterinerhöhung Atemwegserkrankungen chronische Schmerzen Nieren-,Lebererkrankungen psychische Erkrankungen Depression Erhöhte psychosoziale Risiken Düsseldorfer Alleinerziehenden Studie obligatorische Schuleignungsuntersuchung Für alleinerziehende Mütter Armut chronische Erkrankungen (z.b. Rauchen) Depressivität eingeladene Kinder 5178 Kinder in Einelternfamilien 5048 907 (18,0 %)...für deren Kinder (knapp 0,5 Mio < 6J) Entwicklungsverzögerungen Verhaltensstörungen, Drogen (J>M) beeinträchtigter Schulerfolg Alleinerziehende Mütter 531...als Erwachsene hohes Depressionsrisiko beeinträchtigte Lebensqualität erhöhte Scheidungsrate Kontrollgruppe (verheiratete Mütter) 278 Fragebögen: SCL-90 R, CBCL Franz et al. (2003): Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 38: 59-68 4
Verteilung der psychischen Beeinträchtigung (SCL-90 R GSI) Alleinerziehende Mütter N=516 Kontrolle N=274 35% Düsseldorfer Alleinerziehenden Studie obligatorische Schuleignungsuntersuchung 30% 25% 30 % (KG 16 %) höher belastet keine weitere Bezugsperson für das Kind (p<.01) unzureichendes Einkommen (p<.001) 20% 15% 10% 5% 0% Depressivität der Mutter Minderjährige Trennungskinder höhere Entwickungsrisiken erhöhte Bedürftigkeit der Mutter beeinträchtigte Empathiefähigkeit Scheidungen: 187.000 in 2010 145.000 Kinder Trennung von Lebensgemeinschaften 50.000 Kinder insgesamt ~ 200.000 Trennungskinder/Jahr gestörte Mutter-Kind-Kommunikation gestörte Etablierung einer sicheren Bindung r = 0,47 20 % aller Kinder leben in einer Einelternfamilie 10 % aller Trennungen hochstrittig 90 % (besonders die jüngeren Kinder) bei der Mutter etwa ein Drittel der Kinder verliert den Kontakt zum Vater Ausmaß kindlichen Problemverhaltens Fehlen des einen, strukturelle Überforderung des anderen Elternteils 378.000 Eheschließungen Generell gilt Generell gilt Kinder aus stabilen Zweielternfamilien profitieren von höherem Lebensstandard effektiveren elterlichen Kompetenzen stärkerer elterlicher Kooperation sind emotional näher mit beiden Eltern verbunden Kinder aus Trennungsfamilien haben höhere Risiken für kognitive, emotionale und soziale Beeinträchtigungen in der Kindheit und im Erwachsenenalter geringere Effekte bei Kontrolle von wichtigen Einflussvariablen erleben weniger konflikthafte Stressbelastungen 5
Verhaltensauffälligkeiten der Kinder (CBCL) - Muttersicht - Kinder 5 6 Jahre Mädchen (n.s.) Jungen Alleinerziehend (N=274) Alleinerziehend (N=253) Kontrolle (N=138) Kontrolle (N=137) Kinder 5 6 Jahre 0 5 10 15 20 25 0 5 10 15 20 25 Gesamt Extern. Stg. Gem. Stg. And. Stg. Delinq. Verh. Soz. Probl. Gesamt Extern. Stg. Gem. Stg. And. Stg. Delinq. Verh. Soz. Probl. Kinder 9 11 Jahre Kinder 9 11 Jahre 100.000 Kinder NSCH Zufallsstichprobe 1/2003 bis 7/2004 untersucht Telefon-IVs mit Erwachsenen sstatus, Inanspruchnahme, kindliches Wohlbefinden 64.000 Zweielternfamilien und 20.000 alleinerziehende Mütter Schlechte Emotionale Probleme Lernschwierigkeiten Asthma ADHS Problemverhalten Depressivität 0 5 10 15 20 25 [%] Kinder alleinerziehende Mütter Kinder in Zweielternfamilie Risiken für Kinder nach elterlicher Trennung G. Ringbäck Weitoft et al. (2003) The Lancet 361: 289-295 1 Mio. Kinder (EEF 65.000) erhöhtes Erkrankungsrisiko bei Einelternstatus Kinder 5 17 Jahre auch nach Berücksichtigung des SES und psychischer Erkrankung der Eltern Zwischenfazit Jungen tendieren per se zu häufigeren und stärker ausgeprägten Verhaltensauffälligkeiten Hierdurch insgesamt höhere Symptombelastung bei Jungen in Trennungsfamilien Jungen: Übergewicht, ADHS, Externalisierendes PV, Drogen Mädchen: Atemwegserkrankungen, Internalisierendes PV, Rauchen, Frühschwangerschaften Relatives Risiko Mädchen 2,1 (1,9-2,3) Jungen 2,5 (2,3-2,8) psychische Erkrankung 2,0 (1,9-2,2) 2,3 (2,1-2,6) SV/Suizide 2,4 (2,2-2,7) 2,2 (2,0-2,4) alkoholbedingte Störungen 3,2 (2,7-3,7) 4,0 (3,5-4,5) Drogenprobleme Risikofaktoren (schon früh) abwesender Vater dysfunktionale oder psychisch beeinträchtigte Eltern beeinträchtigte Elternkompetenzen, familiäre Gewalt niedriger sozioökonomischer Status fehlende Unterstützungsangebote andauernder Paarkonflikt, Hochstrittigkeit erhöhte Mortalität bei Jungen aus EEF 6
Langzeitfolgen nach elterlicher Trennung Was also tun? Eckpunkte einer Psychotherapie für Männer. S. Gilman et al. (2003): Am J Psychiatry 160: 939-946 Klinisches Institut für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Universitätsklinikum Düsseldorf Psychotherapie für Frauen funktioniert. Stationäre tiefenpsychologisch orientierte Psychotherapie depressiver Störungen http://www.pthweb.de/stop-d Franz M, Seidler D, Jenett D, Schäfer R, Hartkamp N Teilnehmende Kliniken mit tiefenpsychologisch arbeitenden Abteilungen Einschlusskriterien N = 487 Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit internistischem Schwerpunkt Kliniken im Theodor-Wenzel-Werk, Berlin Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik - Vivantes Klinikum Hellersdorf, Berlin Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie St. Marien-Hospital, Bonn Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Stiftungsklinikum Mittelrhein GmbH, Boppard Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie LVR-Klinikum, Klinikum der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Klinik für Psychosomatische Medizin Katholisches Krankenhaus Hagen Klinik für Psychosomatik Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung, Hannover Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Psychosomatik Universitätsklinikum Heidelberg Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie, Neurologie und Psychosomatische Medizin AWO-Fachkrankenhaus, Jerichow Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Universitätsklinikum Leipzig Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Universitätsklinikum Mainz Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Theodor Fliedner Stiftung, Ratingen Abteilung für Psychosomatische Medizin Universitätsklinikum Regensburg Abteilung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Krankenhaus Ginsterhof, Rosengarten Psychosomatische Fachklinik Rottal Inn Kliniken, Simbach am Inn Frauen im Alter zw. 25 u. 45 Jahren Indikationsstellung Aufnahme in stationäre tp Psychotherapie klinische Einschlusskriterien kategorial diagnostizierte depressive Erkrankung (F32, F33, F34.1, F43.20, F43.21, F43.22) dimensionale depressive Beeinträchtigung (BDI > 11) 7
BDI u. HAMD SCL 90 R Verlaufsstichprobe listenweise T1, T2 T1 T2 Zielmaß N M SD M SD T-Test g BDI 392 26.28 9.07 14.03 11.08 t(391) = 23.35; p <.01 1.20 HAMD 360 20.00 7.68 10.36 7.21 t(359) = 23.06; p <.01 1.29 Verlaufsstichprobe listenweise T1, T2 T1 T2 Zielmaß N M SD M SD T-Test g GSI 412 1.39.60.90.63 t(411) = 16.41; p <.01.80 Depression 412 1.97.76 1.20.83 t(411) = 17.89; p <.01.97 Elterntraining für alleinerziehende Mütter funktioniert. Armut Mütterliche Belastungen Depression psychosom. Beschwerden 30 40 % Kindliches Verhalten Problemverhalten Drogen Delinquenz (J > M) Langzeiteffekte Depressive Erkrankungen Lebensqualität Scheidungsrate Einsamkeit Elterntraining für alleinerziehende Mütter www.palme-elterntraining.de Elterntraining für alleinerziehende Mütter Heigl- Preis 2010 Ziele Zielgruppe allein erziehende Mütter mit Kindern im Vor- und Grundschulalter Verbesserung maternaler Depressivität Stärkung der elterlichen Feinfühligkeit Stabilisierung der Mutter-Kind-Beziehung Trennung von Paarkonflikt und Elternverantwortung Einübung sozialer Kompetenzen geleitet von Erzieherinnen und Erziehern Franz et al. (2009) PALME. Vandenhoeck & Ruprecht 8
Elterntraining für alleinerziehende Mütter Elterntraining für alleinerziehende Mütter Manual 20 Sitzungen Konzept bindungszentriert, emotionsbezogen, prozessorientiert trainiertes Leiterpaar (ein Mann und eine Frau) Multiplikatorenschulung von ErzieherInnen 20 Sitzungen á 90 Minuten/Woche, 12-14 Mütter Kinderbetreuung Strukturierung Information passend zum Sitzungsthema Gruppenarbeit interaktionell, affektmobilisierend Wochenübung für Mutter und Kind, feinfühlige Wahrnehmung des Kindes 4 Module Selbsterfahrung emotionale Muster, biografische Bezüge, Selbstbild Einfühlung Affektsignale/Bedürfnisse des Kindes, Perspektivenwechsel Elternrollen Trennung von Paarkonflikt und Elternrolle, Rolle des Vaters Kompetenzen Verhaltensebene, Stressbewältigung, neue Lösungen Franz (2009) PALME. Vandenhoeck & Ruprecht Franz et al. (2009) Psychotherapeut 54:357-369 Franz et al. (2010): Kindh. und Entw. 19:90-101 Franz et al. (2011): Journal of Public Health Kontrollierte, randomisierte Wirksamkeitsstudie Franz et al. (2009) Psychotherapeut 54: 357-369 d = 0,7/0,01 PALME in Urteil der teilnehmenden Mütter [%] Mein Selbstvertrauen wurde gestärkt Mein psychisches Befinden ist gebessert Die Beziehung zu meinem Kind wurde gestärkt Vermittelte Inhalte helfen im Alltag Ich verstehe besser, was in meinem Kind vorgeht PALME war insgesamt für mich hilfreich Ich würde PALME weiter empfehlen 69 73 69 92 92 100 100 d = 0,2/0,05 9
PALME-Effekte Durch die Intervention bedingt sind Mütter nach den PALME-Gruppen weniger depressiv weniger psychisch belastet kompetenter im Umgang mit eigenen Emotionen Was also tun? Eckpunkte einer Psychotherapie für Männer. In den KiTas weniger Problemverhalten des Kindes (Fremdbeurteilung) Zeitstabile Effekte Metallisierung Primäre Spiegelung Leistungsfreier interaktioneller Hinspürraum Positive dyadische Resonanz Männlicher Präsentationsmodus Affektzentrierung Affektmobilisation Teilnehmende Spiegelung Bedürftigkeitserfahrungen Rücknahme der affektisolierten Notreifung Schwächung dyadisch depressiver Okkupation Individualisierung Mentalisierung Traurige Wertschätzung Primäre Spiegelung Wertschätzung Traurige Entblindung diagnostischer Routinen Explizite Ermutigung und Wertschätzung Rücknahme projektiver Spaltungen Ansprechen von Überkompensation Information, Reflektion Männliche Therapeuten Männergruppen, Kreativverfahren Ansprechen narzisstischer Beschämung Stärkung triangulierender Exploration Wertschätzung des Väterlichen Konturierung des Vaterbildes affektmobilisierende Übungen Übertragungsmuster in der Realität Aneignung und Abschied Dankbarkeit und Trauer Eigene Vaterschaft Generative Perspektive? 10
Fazit und Schlussfolgerungen Individualisierung Mentalisierung Männerrolle als Ergebnis kollektiver Zurichtung Scheinautonomie und Notreifung Aufgeben (anti)depressiver Omnipotenz Entdeckung individuelle Bedürftigkeit Ohne Scham und Einfühlung in kindliche Ängste Männliches Mitgefühl Kontrolle der Rivalität Zugunsten der Beziehung Kenntnisnahme der Fakten Wertschätzung für Jungen, Männer, Väter Kritik des Täter / Opferdiskurses, keine Schuldzuweisungen Rollenbias auch in der (diagnostischen) Wahrnehmungsorganisation Entblindung der diagnostischen Routinen und Rituale Gender awareness anstelle von Gender bias Forschung Ausdrückliche emotionale Offenheit im Gespräch mit männlichen Patienten Mehr Empathie, weniger Chemie (jungengerechte Förderprogramme) Kontrolle eigener Bedürftigkeitsreflexe nach einem starken Jungen/Mann/Vater Entwicklung auch jungen /männerspezifischer skampagnen Präventionsprogramme (C2, Rauchen, Prostata CA) Psychotherapieverfahren Franz M, Karger A (2011): Neue Männer muss das sein? Risiken und Perspektiven der heutigen Männerrolle. Vandenhoeck und Ruprecht, Göttingen Franz M, Karger A (2013): Scheiden tut weh. Elterliche Trennung aus Sicht der Väter und Jungen Vandenhoeck und Ruprecht, Göttingen Seminarfolien Prof. Dr. Matthias Franz, UKD Seminarfolien Prof. Dr. Matthias Franz, UKD Franz M (2009): PALME Präventives Elterntraining für alleinerziehende Mütter geleitet von Erzieherinnen und Erziehern. Vandenhoeck und Ruprecht, Göttingen geleitet von Erzieherinnen und Erziehern Seminarfolien Prof. Dr. Matthias Franz, UKD 11