Leitfaden. Axiale Spondyloarthritis (axspa)

Leitfaden Axiale Spondyloarthritis (axspa)

Vorwort zur 3. Auflage Das rasche Fortschreiten wissenschaftlicher Erkenntnisse aber auch der Erfolg unseres Leitfadens hat erfreulicherweise eine dritte überarbeitete Auflage notwendig gemacht. Die Austrian Spondyloarthritis Task Force (ASPAT) ist eine Initiative von Rheumatologen, die sich mit der Diagnose und Therapie der SpA beschäftigen. Ziele sind die Sensibilisierung für diese Erkrankungsgruppe und die Vermittlung des aktuellen Wissensstandes zur Diagnose und Therapie der SpA. Im Zentrum steht der rechtzeitige Therapiebeginn als wesentlicher prognostischer Faktor der SpA. Um die frühzeitige Diagnose voranzutreiben, bietet die ASPAT spezifische Workshops und Fortbildungstools für interessierte RheumatologInnen, OrthopädInnen und niedergelassene AllgemeinmedizinerInnen an. Einen Beitrag soll auch der vorliegende Leitfaden leisten, der die aktuelle Datenlage zusammenfasst und einen Überblick über das Management der axspa auf Basis des heutigen Wissensstandes gibt. Mitglieder der ASPAT: OA Dr. Wolfgang Ebner, Wien (Leitung) OA Dr. Jutta Stieger, Wien Priv.-Doz. OA Dr. Josef Hermann, Graz Univ.-Prof. DDr. Manfred Herold, Innsbruck Univ.-Prof. Dr. Kurt Redlich, Wien Univ.-Prof. Dr. Michael Schirmer, Innsbruck Prim. Dr. Dietmar Striberski, Bludenz März 204

Inhalt Einleitung Bedeutung der Frühdiagnose 2 Epidemiologie 3 Diagnostik 3 Konventionelles Röntgen ist für die Frühdiagnose ungeeignet 5 MRT im Frühstadium Bildgebung der Wahl 5 Sonographie 5 Stellenwert von HLA-B27, CRP und BSG 5 Neue Klassifikationskriterien erfassen Frühstadium der axspa 6 Bedeutung der Frühdiagnose 7 Therapieziel 7 Nichtsteroidale Antirheumatika 7 Kortikosteroide 8 Konventionelle DMARDs 8 TNF-a-Blocker 8 Frühe und langfristige Therapie 9 Erstmalige Zulassung eines TNF-a-Blockers bei der nr-axspa 9 Wirkung auf Begleiterkrankungen der AS 0 Operative Eingriffe 0 Monitoring Conclusio Statements der ASPAT zu Bedeutung einer Frühdiagnose bei axialer SpA 2 Literatur 4 Anhang 5

Einleitung Zu den Spondyloarthritiden (SpA) zählen entzündliche Erkrankungen des Skeletts, die durch bestimmte pathophysiologische und klinische Gemeinsamkeiten, wie das Auftreten von Arthritiden, Enthesitiden, Iridozyklitiden, Psoriasis, entzündlichen Darmerkrankungen, der gehäuften Assoziation mit dem HLA-B27 Gen und dem Auftreten einer Sakroiliitis und/oder Spondylitis definiert sind. Typischerweise manifestiert sich der periphere Gelenkbefall, wenn vorhanden, vorwiegend an den unteren Extremitäten und ist meist asymmetrisch. Entsprechend dem Vorschlag der ASAS-Gruppe (Assessment of Spondyloarthritis International Society) sind zwei Gruppen von Spondyloarthritiden zu unterscheiden: ldie vorwiegend periphere SpA (pspa), die die reaktive SpA, Psoriasis-Arthritis, die Spondyloarthritis bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und die undifferenzierte Spondyloarthritis umfassen und ldie vorwiegend axiale SpA (axspa), zu der die nicht-radiografische axspa sowie die ankylosierende Spondylitis (AS) als Prototyp der axspa zählen. Zwischen der peripheren SpA und der axialen SpA gibt es einen Überlappungsbereich von ca. 20 40%. Der vorliegende Leitfaden beschäftigt sich primär mit der axialen SpA. Abbildung : Konzept der Spondyloarthritiden (SpA) modifiziert nach ASAS (www.asas-group.org) Reaktive Arthritis Nicht radiografische axiale SpA Ankylosierende Spondylitis Psoriasis-Arthritis Spondyloarthritis bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Undifferenzierte Spondyloarthritis vorwiegend axiale SpA vorwiegend periphere SpA

Bedeutung der Frühdiagnose Ein wichtiges Symptom der axialen SpA ist der entzündliche Rückenschmerz. Um Patienten mit axspa zu erkennen ist es zunächst wichtig, im Gesamtkollektiv aller Patienten mit chronischen Rückenschmerzen jene mit entzündlichem Rückenschmerz zu identifizieren. Nicht immer tritt die axspa allerdings primär in Form von Rückenschmerzen in Erscheinung: extraartikuläre oder extraskelettale Begleiterkrankungen können manchmal auch als Erstmanifestation auf eine axspa hinweisen. Diese Begleiterkrankungen der axspa treten mit folgender Häufigkeit auf: luveitis 30 40% (v.a. Uveitis anterior) lenthesitis 30 40% lpsoriasis ca. 6% lmorbus Crohn/Colitis ulcerosa ca. 0% Eine Diagnose bereits im Stadium der radiografisch noch nicht nachweisbaren axspa führt bei adäquater Therapie nicht nur zu einer raschen Linderung der Schmerzen und damit zu einer raschen Verbesserung der Lebensqualität, sondern trägt auch zur Verbesserung und Erhaltung der Beweglichkeit bei. Das ist umso wichtiger, als Studien gezeigt haben, da Krankheitsaktivität und Schmerzen bei Patienten mit nicht radiografischer axialer SpA ähnlich hoch sind wie bei Patienten mit AS. Tabelle : Vergleich der Krankheitsaktivität, Schmerzen bei nr-axialer SpA und AS BASDAI (0 0) Total Back Pain VAS (0 0) Total Pain VAS (0 0) Patient Global Assessment of Disease Activity VAS (0 0) BASFI (0 0) BASMI (0 0) GESPIC N=236 N=9 N=226 All AS AS nraxspa < 5 years < 5 years 4.0 5.0 5.0 3. 2.0 4.0 4.8 5.0 3..9 Cohort Data 3.9 4.8 4.9 2.5. 2 Kiltz N=56 N=44 AS nraxspa 4.2 4.7 4.6 3.2 3.6 4.0 4.0 2.4 3, 4 ESPAC N=68 IBP Symptoms > 2 years (AS & nraxspa) 3.6 4.7 3.8 2.6. 5 Atlas N=35 AS Placebo/ Adalimumab 6.3+.7 6.3+.7 6.7+2.2 6.4+2. 6.5+2.0 6.3+2.2 5.6+2.2 5.2+2.2 4.2+2. 3.8+2. RCT Data* 6 Ability I N=85 nraxspa 6.5 7.0 6.8 4.7 2.7 7 Haibel N=46 nraxspa 6.3 7.2 6.6 5.2.3 * Patients in RCTs were selected for high disease activity ) Rudwaleit. Arthritis Rheum. 2009:60(3)77 727. 2) Kiltz et al. EULAR 20, FRI0529 3) Heuft-Dorenbosch et al. Ann Rheum Dis 2007;66:92 98. 4) van Onna M et al. Ann Rheum Dis 20;70:98 985 5) van der Heijde et al. Arthritis Rheum 2006;54(7):236 246. 6) Sieper et al. Ann Rheum Dis 202;72(6):85 22. 7) Haibel et al. Arthritis Rheum 2008;58(7):98 9. 2 ) Haibel et al. Arthritis Rheum 2008;58(7):98 9.

Epidemiologie Studien weisen international unterschiedliche Prävalenzraten der Gesamtheit der SpA (also auch einschließlich der peripheren Manifestationen) auf, für Kaukasier dürfte die Prävalenz zwischen 0,5% und,9% liegen. Die AS ist die häufigste Erkrankungsform der SpA, ihre Prävalenz liegt in Europa zwischen 0,2% (Niederlande) und,4% (Norwegen). Die Prävalenz der AS korreliert mit der ebenfalls stark schwankenden Prävalenz des HLA-B27 in der jeweiligen Population. Männer sind von AS häufiger betroffen als Frauen (3:). Bei der nichtradiografischen axialen SpA liegt das Verhältnis zwischen Männern und Frauen bei :. Prävalenzraten dürften sich im Rahmen der Werte für Deutschland halten und damit für die AS bei 0,5% liegen. Eine Umfrage in der Steiermark ergab einen Wert von 0,2%. Typisch für die SpA ist auch, dass sie vor allem in jungen Jahren auftritt und somit Patienten in den produktivsten Jahren betrifft. Im Mittel treten erste Symptome um das 26. Lebensjahr auf, ein erstmaliges Auftreten von Beschwerden nach dem 45. Lebensjahr ist äußerst selten. Diagnostik Die AS wird mit einer Verzögerung von mehr als 5 Jahren diagnostiziert. Es liegt in der Natur der Diagnosekriterien, dass nur etwa 20% der Patienten mit AS innerhalb von 5 Jahren diagnostiziert werden; erst nach dieser Zeit entwickeln sich die radiografischen Veränderungen. Die Diagnose-Verzögerung der nicht-radiographischen axspa ist nicht bekannt, dürfte aber deutlich niedriger sein. In einer Studie von Hermann et al. in 2009 lag die mittlere 2 Diagnosedauer bei 3,3 Jahren. Der genannten Diagnoseverzögerung will die ASPAT entgegen wirken. In der Praxis liegt die Herausforderung darin, aus der großen Zahl von Patienten mit chronischen Rücken- 3, 4 schmerzen (allgemeine Prävalenz zwischen 2 37%) diejenigen mit einer axspa heraus- zufiltern. Nur bei 5 0% der chronischen Rückenschmerzen liegt eine axspa zugrunde. Durch enge Kooperation von AllgemeinmedizinerInnen, RheumatologInnen, OrthopädInnen, RadiologInnen, DermatologInnen, GastroenterologInnen und OphthalmologInnen ist eine Verkürzung der Diagnoselatenz ein realistisches Ziel, da typische Symptome von all den genannten Fach-spezialitäten gesehen werden. Um die Erkrankung möglichst früh zu erkennen, ist es wichtig, überhaupt an die Möglichkeit einer axspa als Ursache für den chronischen Rückenschmerz zu denken und besonders bei Patienten unter 45 Jahren mit monatelang anhaltenden Rückenschmerzen gezielt auf weitere Syptome zu achten (Tab.2). ) Modifiziert übernommen aus ASAS http://www.asas-group.org/ 2) Hermann et al., Rheumatology 2009; 48:82 86 3) Andersson G.B., Lancet 999; 354:58 585 4) Schmidt C.O. et al., Spine 2007; 32(8):2005 20 3

Tabelle 2: Verdachtsmomente für axiale SpA folgende Symptome/Angaben sollten bei Patienten < 45 Jahren mit > 3 Monate anhaltendem Rückenschmerz an eine axiale SpA denken lassen (modifiziert nach Rudwaleit ) Variable Definition Entzündlicher Rückenschmerz Arthritis Familienanamnese Psoriasis Chronische entzündliche Darmerkrankung Dactylitis Enthesitis Uveitis anterior Gutes Ansprechen auf NSAR HLA-B27 Erhöhtes CRP Sakroiliitis im Röntgen bzw. MR wenn 4 der folgenden 5 Kriterien erfüllt sind (Sensitivität 79,5%, Spezifität 72,4%) Beginn der Beschwerden vor dem 40. Lebensjahr schleichender Beginn Besserung bei Bewegung keine Besserung in Ruhe Nachtschmerz (mit Besserung beim Aufstehen) aktive Synovitis oder Synovitis in der Anamnese Verwandte. oder 2. Grades mit AS Psoriasis Uveitis reaktiver Arthritis chronisch entzündlicher Darmerkrankung bestehend oder in der Anamnese bestehend oder in der Anamnese bestehend oder in der Anamnese bestehend oder in der Anamnese Spontanschmerzhafitgkeit oder Druckschmerzhaftigkeit der Insertionsstelle der Achillessehne oder der Fascia plantaris am Calcaneus bestehend oder in der Anamnese; durch einen Ophtalmologen bestätigt Schmerz um mindestens 50% gebessert (Grundlage AMOR-Kriterien) positiver Nachweis CRP über der oberen Grenze bei bestehendem Kreuzschmerz, nach Ausschluss anderer Ursachen für eine CRP-Erhöhung bilateral Grad 2 4, unilateral Grad 3 4, gemäß den modifizierten New York-Kriterien im Röntgen bzw. aktive entzündliche Läsionen des Sakroiliakalgelenks mit Knochenmarködem/Osteitis in MR 2 In einer deutschen Studie, überwiesen niedergelassene Orthopäden und Allgemeinmediziner Patienten, die eines oder mehr der 3 Kriterien entzündlicher Rückenschmerz, HLA-B27- Positivität oder Sakroiliitis in der Bildgebung erfüllten, an ein Rheumazentrum. Bei über 45,4% dieser Patienten wurde eine axspa diagnostiziert. Patienten mit chronischem Rückenschmerz und einem Verdachtsmoment auf SpA sollten daher möglichst bald zur weiteren Abklärung an einen Rheumatologen überwiesen werden. 4 4 ) Rudwaleit M. et al., Ann Rheum Dis 2009; 68; ii ii44 2) Brandt H.C. et al., Ann Rheum Dis 2007; 66:479 484

Konventionelles Röntgen ist für die Frühdiagnose ungeeignet Im konventionellen Röntgen sind Veränderungen im Sinne einer Sakroiliitis bei der Mehrzahl (50 70%) der symptomatischen Patienten erst nach mehreren Jahren nachweisbar, bei 5 25% der Patienten sogar erst über 0 Jahre nach Symptombeginn. Ausführliche Information zu diesem Thema entnehmen Sie bitte dem Leitfaden Kreuzschmerz Bildgebung rasch und richtig, der von Experten zusammengefaßt und von AbbVie unterstützt wurde. Schon der Begriff Sakroiliitis ist unglücklich gewählt, weil die Veränderungen die man im konventionellen Röntgen an den Sakroiliiakalgelenken sieht, keinesfalls Ausdruck einer floriden Entzün- dung, sondern vielmehr deren Folgen oder Endzustand darstellen. Ein unauffälliges konventionelles Röntgen schließt daher eine axspa keinesfalls aus! Die im konventionellen Röntgen nachweisbare Sakroiliitis sollte daher nicht als diagnostischer Parameter betrachtet, sondern eher als Marker für den Schweregrad bzw. die Chronizität der Erkrankung gewertet werden. Heute geht man von einem Krankheitskontinuum beginnend mit einer radiografisch nicht nachweisbaren spinalen Entzündung hin zum radiografisch nachweisbaren Stadium aus (Abbildung 2). Wichtig ist in diesem Zusammenhang allerdings zu erwähnen, daß keinesfalls alle, sondern lediglich bis 60% der Patienten mit nicht-radiografischer axspa tätsächlich eine AS entwickeln. Abbildung 2: Nicht jede nr-axspa entwickelt sich zu einer AS Nr-axiale SpA (ASAS Kriterien für axiale SpA) chronischer Rückenschmerz chronischer Rückenschmerz Ankylosierende Spondylitis (nach modifizierten NY-Kriterien) chronischer Rückenschmerz im MRT nachweisbare aktive Sakroiliitis Röntgenologisch nachweisbare Sakroiliitis Syndesmophyten Bei den meisten Patienten zeigt sich eine radiografisch nachweisbare Sakroiliitis 5 0 Jahre nach Symptombeginn Zeit Wenn bereits im Projektionsröntgen eindeutige Veränderungen einer Sakroiliitis vorliegen, ist kein weiteres bildgebendes Verfahren zur Bestätigung dieses Befundes nötig, bei uneindeutigem oder negativem Befund sollte ein MRT durchgeführt werden. MRT im Frühstadium Bildgebung der Wahl Mit der Magnetresonanztomographie können, auch wenn im konventionellen Röntgen noch keine Veränderungen sichtbar sind, aktive entzündliche Läsionen der Sakroiliakalgelenke oder der Wirbelsäule durch Nachweis eines Knochenmarködems bzw. einer Osteitis in einem sehr frühen 2 Stadium festgestellt werden. Darüber hinaus können auch Enthesitiden gut dargestellt werden. Ausführliche Information zu diesem Thema entnehmen Sie bitte dem Leitfaden Kreuzschmerz Bildgebung rasch und richtig, der von Experten zusammengefaßt und von AbbVie unterstützt wurde. Sonographie Durch die Sonographie kann der klinische Verdacht auf eine Enthesitis oder Arthritis erhärtet werden. Stellenwert von HLA-B27, CRP und BSG Mehr als 90% der Patienten mit AS sind HLA-B27-positiv. Das heißt aber, dass ein fehlender Nachweis von HLA-B27 eine AS nicht ausschließt. Als Suchtest ist der Nachweis von HLA-B27 nicht geeignet, da rund 8% der gesunden Bevölkerung Träger dieses Gens sind. CRP und BSG sind nur bei 50 70% der Patienten mit aktiver AS erhöht. ) Rudwaleit M. et al., Ann Rheum Dis 2009; 68:777 783; 2) Rudwaleit M. et al., Ann Rheum Dis 2009; 68:770 776 5

Neue Klassifikationskriterien erfassen Frühstadien der axspa Die Diagnose axspa wird heute durch Kombination von klinischen Parametern, Laborparametern und MRT gestellt. Die neuen Klassifikationskriterien der ASAS für die axspa (Abbildung 3) berücksichtigen nun auch alle Patienten mit axspa, bei denen eben noch keine Veränderungen im konventionellen Röntgen zu sehen sind, was auch für eine frühzeitige Diagnose entscheidend ist. Die New York-Kriterien forderten im Gegensatz dazu einen radiografischen Nachweis einer Sakroiliitis und sind daher für die frühe Diagnose der axspa ungeeignet. Sie wurden ähnlich wie die neuen Klassifikationskriterien primär für klinische Studien und nicht für die Anwendung in der täglichen Praxis entwickelt. Abbildung 3: ASAS-Klassifikationskriterien für die axiale Spondyloarthritis (axspa) Bei Patienten mit > 3 Monate anhaltenden Rückenschmerzen und Beginn vor dem 45. Lebensjahr Sakroiliitis bei Bildgebung* plus # > SpA-Merkmal # SpA-Merkmale lentzündliche Rückenschmerzen larthritis lenthesitis (Ferse) luveitis ldaktylitis lpsoriasis lmorbus Crohn/Colitis lgutes Ansprechen auf NSAR lfamiliäre Vorbelastung von SpA lhla-b27 lerhöhtes CRP ODER HLA-B27 plus > 2 weitere Merkmale *Sakroiliitis in Bildgebung laktive (akute) Entzündung im MRT ist ein sehr deutlicher Hinweis auf mit SpA assoziierte Sakroiliitis leindeutige radiografische Sakroiliitis gemäß der modifizierten New-York-Kriterien n=649 Patienten mit Rückenschmerzen; Sensitivität: 82,9%, Spezifität: 84,4% Ausschließlich Bildgebung: Sensitivität: 66,2%, Spezifität: 97,3% # ldie ASAS-Kriterien für axiale SpA wurden als Klassifizierungskriterien konzipiert. 6 ) Rudwaleit M. et al., Ann Rheum Dis 2009; 68:777 783

Bedeutung der Frühdiagnose Das frühzeitige, therapeutische Management der axspa umfasst in der Regel eine Kombination aus nicht-medikamentösen (Physiotherapie, Wirbelsäulengymnastik, Balneotherapie u. a.) und medikamentösen Maßnahmen (Abbildung 3). Abbildung 4: ASAS/EULAR Empfehlungen zur Behandlung der AS Fortbildung, Bewegung, Physikalische Therapie, Rehabilitation, Patientenorganisationen, Selbsthilfegruppen Axiale Manifestationen NSAIDs Periphere Manifestationen Sulfasalazin Glukokortikoide lokal TNF Blocker Analgetika Chirurgische Korrektur Wie schon erwähnt können die Krankheitsaktivität und Schmerzintensität bei der axspa bereits zu Krankheitsbeginn, bzw. in sehr frühen Krankheitsstadien sehr hoch sein. Bei unzureichendem Ansprechen auf zwei verschiedene NSAR nach 4-wöchiger Therapie mit 2 adäquater Dosierung, empfiehlt die ASAS Gruppe eine Therapie mit einem TNF Blocker. Das gilt besonders für Patienten, bei denen mit einem raschen Fortschreiten der Erkrankung gerechnet werden muss. Ungünstige prognostische Faktoren sind: früher Befall der Hüftgelenke, schlechtes Ansprechen auf NSAR, radiografische Veränderungen bei Erstmanifestation, männliches Geschlecht und extraspinale Manifestationen. Therapieziel Die axspa ist mit heutigen Mitteln nicht heilbar. Ob ein früher Therapiebeginn eine Progressionsverzögerung bewirken kann, ist nicht klar bewiesen. Die antiphlogistisch-analgetische Therapie zur Schmerzlinderung, Entzündungshemmung und damit Verbesserung der Lebensqualität ist aber auf jeden Fall frühzeitig einzusetzen. Darüberhinaus haben mehrere Studien (Haibel et al. Arthritis Rheum 2008, Barkham et al A&R 2009, Song et al Ann Rheum Dis 20, Sieper et al. Ann Rheum Dis 202, Landewe Ann Rheum Dis 203) klar gezeigt, dass eine Therapie mit TNF- Blockern auch bei axspa Patienten, die noch keine Veränderungen im konventionellen Röntgen 3 5 zeigen und somit auch die New York AS Kriterien nicht erfüllen, wirksam ist. Im Juni 203 hat eine internationale Expertengruppe Empfehlungen zum zielorientierten Management der Spondyloarthritiden veröffentlicht (Smolen et al. Rheum Dis 203). Die Empfehlungen beinhalten die schon bei rheumatoider Arthritis bewährte Treat-to-Target Strategie (übergeordnete Prinzipien, allgemeine und spezifische Empfehlungen). Als wichtigstes Behandlungsziel wird eine Remission oder inaktiver Krankheitszustand der SpA angegeben. Nichtsteroidale Antirheumatika NSAR sind die Basis der medikamentösen Therapie der axspa. Sie zeigen bei bis zu 60% 7 der Patienten eine sehr gute Wirkung vor allem auf die Schmerzen am Stammskelett. Ihr 7 Einsatz wird vor allem während aktiver Krankheitsphasen empfohlen, aber oft ist auch die 8 kontinuierliche Gabe erforderlich, um einen guten klinischen Erfolg zu erzielen. Es liegen Studien vor, die eine Verzögerung der radiografisch nachweisbaren Progression an der 9 Wirbelsäule bei kontinuierlicher Gabe von NSAR beschreiben. ) Modifiziert übernommen aus: Zochling J. et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442 452. 2) Van der Heijde D et al., Ann Rheum Dis 20; 70:905 908. 3) Song et al. Ann Rheum Dis 20;70;590-596. 4) Haibel et al. Arthritis Rheum 2008;58;98-99, 5) Landewe R Ann Rheum Dis. Published Online. 6) Sieper J et al., Ann Rheum Dis 202, 72(6):85 22. 7) Sidiropoulus PI et al., Rheumatol 2008;47:355 36. 8) Song I.H. et al., Arthritis Rheum 2008; 58(4):929 938. 9) Wanders A et al., Arthritis Rheum 2005; 52:756 65. 0) Poddubnyy et al., Arthrits Rheum 204; S97:2489B. ) Boersma, Scand J Rheumatology 976;5: 60-64. 7

COX-2-selektive NSAR sind vergleichbar wirksam wie die unspezifischen COX-Hemmer, bei besserer gastrointestinaler Verträglichkeit. Bei Kontraindikationen gegen NSAR oder einer NSAR-Unverträglichkeit können andere Analgetika (Paracetamol, Opioide) versucht werden. Diese werden auch bei ungenügender Wirkung von NSAR zusätzlich eingesetzt. Die bekannten gastrointestinalen Nebenwirkungen von NSAR und das unter Dauertherapie erhöhte kardiovaskuläre Risiko sind unter Berücksichtigung des individuellen Risikoprofils des jeweiligen Patienten bei der Therapieplanung zu berücksichtigen. Bei Einsatz von NSAR ist an eine begleitende Magenschutztherapie zu denken. Es gibt vereinzelt Hinweise dafür, dass eine Therapie der AS mit NSAR eine chronisch entzündliche Darmerkrankung (CED) auslösen oder bei bestehender CED zu einem Schub führen kann; hier dürften selektive COX-2 Hemmer einen Vorteil bieten. Der Einsatz von NSAR bei Patienten mit CED sollte jedenfalls in Zusammenarbeit mit einem Gastroenterologen erfolgen. Kortikosteroide Die lokale Injektion von Kortikosteroiden in Gelenke oder im Bereich von Sehnenansatzstellen bei Enthesitiden ist meist gut wirksam. Für den positiven Effekt einer systemischen Kortikosteroidtherapie bei axspa fehlt die Evidenz. Konventionelle DMARDs Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) haben sich bei axspa als nicht wirksam 2 5 erwiesen. Bei peripherer Beteiligung kann aber ein Therapieversuch mit Sulfasalazin oder Methotrexat erfolgen. TNF-a-Blocker Patienten, die auf NSAR nicht oder nur ungenügend ansprechen, sollten nach Ausschluss von Kontraindikationen, rechtzeitig mit TNF-a-Blockern behandelt werden. TNF-a-Blocker unterdrücken die Entzündung an den Wirbelkörpern und im Bereich der Sakroiliakalgelenke 6 9 sehr effektiv und zeigen eine rasche und anhaltende Wirksamkeit. Aber sie sind nicht nur antiphlogistisch und analgetisch gut wirksam, sondern verringern auch die krankheitsbedingte Steifigkeit und Müdigkeit. Darüber hinaus zeigen sie auch gegen die extraskelettalen Manifestationen der SpA, wie Uveitis, Morbus Crohn bzw. Colitis ulcerosa und Psoriasis eine gute Wirkung. Prädiktoren für ein gutes Ansprechen auf TNF-a-Blocker sind: ljüngeres Alter lein früher Therapiebeginn (kurze Krankheitsdauer) leine gute Funktion der Wirbelsäule (niedriger BASFI) 0 leine initial höhere Krankheitsaktivität Bei einzelnen Patienten kann mit TNF-a-Blockern aber auch in einem späteren Krankheitsstadium, bei schlechterer funktioneller Kapazität oder niedrigem bzw. normalem CRP ein gutes Ansprechen erzielt werden. Klinische Variablen haben bei der Indikationsstellung zur Therapie höhere Wertigkeit als Laborparameter oder Befunde der Bildgebung. ) Langer H.E., Wien Med Wochenschr 2008; 58/7 8:200 205. 2) Chen J. et al., Cochrane Database Syst Rev 2005; issue 2. Art. No. CD004800. 3) Chen J. et al., Cochrane Database Syst Rev 2006; issue 4. Art. No. CD004524. 4) Van Denderen J.C. et al., Ann Rheum Dis 2005; 64:76 764. 5)) Haibel H. et al., Ann Rheum Dis 2007; 66:49 42. 6) Braun J. et al., Arthritis Rheum 2003; 48(No.4):26 36. 7) Rudwaleit M. et al., Ann Rheum Dis 2005; 64:305 30. 8) Baraliakos X. et al., Arthritis Rheum 2005: 52(No.4):26 223. 9) Baraliakos X. et al., Ann Rheum Dis 2005; 64(0):462 466. 0) Rudwaleit M. et al, Ann Rheum Dis 2004; 63:665 670. 8

Frühe und langfristige Therapie Die Chance auf eine Remission unter einer TNF-aTherapie ist bei Patienten mit kürzerer Erkrankungsdauer höher als bei bereits längerem Krankheitsverlauf (< 0 Jahre: 35%, 0 20 Jahre: 24%, > 20 Jahre: 0%). Als relevantes klinisches Ansprechen ist eine Verbesserung des initialen BASDAI um 50% (BASDAI50-Ansprechen) nach 2-wöchiger Therapie definiert, eine allgemeingültige Definition des Responses gibt es derzeit bei axspa nicht. Zur Entscheidung über den Einsatz von TNF-alpha-Blockern bei der axialen SpA (nraxspa + AS) werden die Therapieempfehlungen des ASAS-Konsensus 200 herangezogen:. Klassifikation des Patienten laut ASAS Kriterien für die axiale SpA (nr-axspa + AS) 2. Basis: Therapie mit NSAR 3. Bei unzureichendem Ansprechen von mindestens 2 NSAR (über eine Dauer von 4 Wochen mit max. empfohlener Dosierung) wird eine Therapie mit einem TNF-a-Blocker empfohlen Die Verschreibung muss jedenfalls durch einen/eine Facharzt/-ärztin mit dem Additivfach Rheumatologie oder durch Zentren, die berechtigt sind, in diesem Gebiet auszubilden, erfolgen. Im Therapieverlauf sind klinische Kontrollen zur Dokumentation der Krankheitsaktivität (z. B. BASDAI oder ASAS score set) und zum Ausschluss von Infektionen notwendig. Nach drei Monaten sollte eine Evaluierung der Wirkung erfolgen, insbesondere zum Ausschluss von Infektionen, aber auch von anderen Adverse Events. Nur bei Patienten die eine Verbesserung des absoluten BASDAI-Wertes um > 2 oder um > 50% erzielen sollte die bestehende Therapie fortgesetzt werden. Nach Absetzen einer erfolgreichen Therapie ist oft innerhalb von wenigen Wochen bis Monaten mit einem Relaps zu rechnen. 2 Erstmalige Zulassung eines TNF-a-Blockers bei der nr-axspa Ein klinisch relevantes ASAS40 Ansprechen bei der nr-axspa konnte in der Zulassungsstudie Ability I von Adalimumab gezeigt werden. In dieser Studie wurde erstmals ein ASAS 40 Ansprechen als primärer Endpunkt gewählt, dabei konnten 36% 3 der Patienten, diesen Parameter nach 2 Wochen erreichen. ) Van der Heijde et al., Ann Rheum Dis 20; 70:905 908 2) Humira Zulassung laut Fachinformation, Stand: September 203 3) Sieper J et al.; Ann Rheum Dis 202;72(6):85 22 9

Wirkung auf Begleiterkrankungen der AS Ein Kriterium bei der Wahl eines TNF-a-Blockers kann auch dessen Wirkung auf extraskelettale Manifestationen sein: Die Therapie mit den monoklonalen Antikörpern Adalimumab und Infliximab konnte zeigen, dass sie auch gut auf mögliche Begleiterkrankungen wie Uveitis, Enthesitits, psoriatische Haut- und Nagelveränderungen und entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa) wirken. Abbildung 5: Beispiel: Wirkung von Adalimumab auf die Uveitis bei AS Patienten 250 Schübe vor und zur Baseline Schübe während Therapie mit Adalimumab 200 76,9 92,9 Flares/00-PYs 50 00 50 0 68,4 58%* 28,9 Patients with uveitis history (n = 274; 76.6-PYs) 29, # *p < 0,00; **p = 0,00; p = 0,002 # 45% 7,4 Patients with chronic uveitis (n = 43; 4.0-PYs) 68%* 56 Patients with flares in past 2 months (n = 06; 37.5-PYs) 50%** 96,2 Patients with symptomatic uveitis at BL (n = 28; 0.4-PYs) *HUMIRA ist nicht für Uveitis zugelassen. AbbVie arbeitet zur Zeit an mehreren Studien, Die Uveitis Diagnose muss von einem Augenarzt festgestellt werden. Chronische Uveitis ist definiert als persistierende Uveitis mit einem symptomfreien Intervall von unter 3 Mionaten bis zum nächsten Schub. Der lösliche TNF-a-Rezeptor Etanercept zeigte im Gegensatz zu den monoklonalen Antikörpern Adalimumab und Infliximab keinen Effekt auf eine entzündliche Darmbeteiligung und weist nach der bisherigen Datenlage auch eine geringere protektive 2 3 Wirkung gegenüber einer Uveitis auf. Entscheidend ist jedenfalls die genaue und gut dokumentierte Aufklärung des Patienten nicht nur über die verschiedenen Möglichkeiten der Therapie, sondern auch über allfällige Nebenwirkungen. Operative Eingriffe Absolute Indikationen für chirurgische Eingriffe bei AS sind neurologische Defizite, wie sie nach vertebralen Frakturen auftreten können. Bei adäquater medikamentöser Therapie, einschließlich Methotrexat und/oder Sulfasalazin, über 6 2 Wochen anhaltender Synovialitis sollte eine Synovektomie als weitere Therapieoption in die Überlegungen einbezogen werden. Entzündlich bedingte Instabilitäten im Bereich der Wirbelsäule können eine Spondylodese erforderlich machen. 0 ) Rudwaleit M et al. Clin Exp Rheumatol 2008, 26(4):P65 2) Braun J. et al., Arthiritis Rheum 2007 May 5; 57(4):639 47 3)Guignard S et al.; Ann Rheum Dis; 2006, 65:63 6334

Monitoring Regelmäßige Visiten beim Rheumatologen sind zur Überwachung der Krankheitsaktivität sinnvoll. Die Kontrollintervalle hängen von der Krankheitsaktivität und der Art der Therapie ab. Zur Bewertung der Krankheitsaktivität haben sich folgende Parameter bewährt: lbasdai (Siehe Anhang) lschmerzen insgesamt lnächtliche Wirbelsäulenschmerzen lgesamtbeurteilung der Krankheitsaktivität durch den Patienten (Visuelle Analogskala 0 00 siehe Anhang) lesr und/oder CRP lfunktion (BASFI siehe Anhang, Arbeitsfähigkeit) lextraartikuläre Manifestationen lperiphere Arthritis lasdas (Kalkulator siehe ASAS Website www.asas-group.org) Eine MRT der Sakroiliakalgelenke und/oder der Wirbelsäule kann in Einzelfällen in Betracht gezogen werden. Zu den nützlichen Parametern für die Bewertung des Schweregrades der Erkrankung zählen zudem die durch Röntgenaufnahmen bewerteten strukturellen Schäden. Radiografische Verlaufskontrollen der Wirbelsäule sind bei AS nicht regelmäßig erforderlich und sollten vom Krankheitsverlauf abhängig gemacht werden (ASAS/EULAR-Empfehlungen 2006). Conclusio Die Frage, wie relevant die frühe Diagnose mit frühem Therapiebeginn für den Krankheitsverlauf ist, lässt sich noch nicht endgültig beantworten. Laut Datenlage ist eine Krankheitsprogression der AS wahrscheinlich nur dann aufzuhalten, wenn der Einsatz von TNF-Blockern in einer sehr frühen Phase der Erkrankung zu einer vollständigen Suppression der entzündlichen Aktivität führt. Die bisher für die AS zugelassenen Therapien sind symptomatisch im Allgemeinen umso wirksamer, je früher sie eingesetzt werden. Strukturelle Schäden sind jedenfalls irreversibel. Damit führt eine möglichst frühzeitige Diagnose einer SpA zu einer besseren Chance, funktionelle Einschränkungen zu verhindern. ) Sidiropoulus PI et al., Rheumatol 2008;47:355 36

Statements der ASPAT zu Bedeutung einer Frühdiagnose bei axialer SpA OA. Dr. Wolfgang Ebner, Wien: Die neuen Therapiemöglichkeiten der axialen SpA mit TNF-a-Inhibitoren und in naher Zukunft möglicher Weise mit anderen Biologika, haben diese Erkrankung aus ihrer stiefmütterlichen Existenz in der Rheumatologie befreit. Das nunmehr verstärkte Interesse führte nicht nur zu einer Neubewertung und Modifizierung etablierter medikamentöser Therapien und Behandlungsstrategien, sondern aus der Erkenntnis der Bedeutung einer frühen Diagnose für die Prognose auch zur Entwicklung neuer Klassifikationskriterien verbunden mit Änderungen in der diagnostischen Terminologie. Nach den aktuellen Studienergebnissen ist eine Einflussnahme auf die strukturellen Veränderungen im Krankheitsverlauf, die fortschreitende Ankylosierung, nur in einem sehr frühen Stadium möglich. Das erfordert die Diagnose, wie in den neuen ASAS- Klassifikationskriterien dargestellt, bereits als nicht radiografische axiale Spondyloarthritis. Nur dann scheint neben der, glücklichweise meist in allen Krankheitsstadien, hervorragenden Wirkung auf die Krankheitsaktivität auch ein krankheitsmodifizierender Effekt möglich zu sein. Univ. Prof. Dr. Kurt Redlich, Wien: Die PatientInnen haben ein Recht auf eine frühzeitige und richtige Diagnose; dies umso mehr als uns heute gute Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stehen. Priv.-Doz. OA. Dr. Josef Hermann, Graz: Durch die Umsetzung des Konzeptes der Spondyloarthritiden und der dadurch gewonnenen Erkenntnis eines Zusammenhanges von scheinbar unabhängig voneinander auftretenden SpA-typischen Symptomen wird eine frühere Diagnosestellung einer SpA ermöglicht. Eine möglichst frühzeitige Diagnose einer SpA führt zu einer besseren Chance, die durch Schmerzen verursachte Einschränkung der Lebensqualität zu vermeiden, funktionelle Einschränkungen zu verhindern und eventuell auch irreversible strukturelle Veränderungen hintan zu halten. Univ. Prof. DDr. Manfred Herold, Innsbruck: Die Symptome einer axial oder peripher verlaufenden Spondylarthritis werden zumeist noch immer nicht rechtzeitig erkannt, auch wenn die Symptome für den Wissenden sehr typisch sind. Eine Frühdiagnose und das Einleiten einer optimalen Therapie sind jedoch entscheidend zum Erhalt einer normalen Lebensqualität des Patienten. Auch wenn wir in den wenigen Fällen eines ankylosierenden Verlaufs die Progression der Wirbelsäulenversteifung im Rahmen der axialen SpA nicht sicher verhindern können, ist eine rasche Diagnose und Behandlung dennoch der einzige Weg zur Schmerzfreiheit und dem damit verbundenen lebenswerten Alltag. 2

Ao. Univ. Prof. Dr. Michael Schirmer, Innsbruck: Die Zeitspanne von 5 0 Jahren bis zur Diagnose und Therapie einer axialen SpA ist eindeutig zu lang für eine schmerzhafte Erkrankung, die auch mit strukturellen Veränderungen und einem erhöhten Risiko für eine kardiovaskuläre Erkrankung einhergeht. Aus diesem Grund gilt es, bei entsprechenden Verdachtsmomenten frühzeitig eine axiale SpA in Betracht zu ziehen und diese weiter abzuklären. OA Dr. Jutta Stieger, Wien: Wie in allen Gebieten der Medizin sollte auch im Bereich der axialen SpA die Frühdiagnose unser vorrangiges Ziel sein. Ein Herumirren unserer Patienten von bis zu 0 Jahren bis zur Diagnosefindung ist nicht tolerierbar, im speziellen, da uns seit einiger Zeit auch neue Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stehen. Prim.Dr.Dietmar Striberski Der vorliegende Leitfaden stellt ein bedeutsames Instrument dar, die axiale SpA rechtzeitig und richtig im Bezug auf Schweregrad und Aktivität einzuordnen, um dann eine rasche und wirksame Therapie einzuleiten, wodurch schwere, ankylosierende Veränderungen der Spätstadien nicht mehr zu beobachten sein sollten 3

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Anhang Fragebogen zur Ermittlung des BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) Wie ist es Ihnen in den letzten 7 Tagen ergangen? Bitte kreuzen Sie auf den nachfolgenden Skalen jeweils eine Zahl an. Auch wenn die Beschwerden (Schmerzen, Müdigkeit) geschwankt haben, entscheiden Sie sich bitte für eine Zahl als Angabe für die durchschnittliche Stärke der Beschwerden, gemittelt über die letzten 7 Tage.. Wie würden Sie Ihre allgemeine Müdigkeit und Erschöpfung beschreiben? keine Müdigkeit/ Erschöpfung 2. Wie stark waren Ihre Schmerzen in Nacken, Rücken oder Hüfte? keine Schmerzen 3. Wie stark waren Ihre Schmerzen oder Schwellungen in anderen Gelenken? keine Schmerzen 0 2 3 4 5 6 7 8 9 0 0 2 3 4 5 6 7 8 9 0 0 2 3 4 5 6 7 8 9 0 sehr starke Müdigkeit/Erschöpfung sehr starke Schmerzen sehr starke Schmerzen 4. Wie unangenehm waren für Sie besonders berührungs-oder druckempfindliche Körperstellen? Bewertung + + + gar nicht 0 2 3 4 5 6 7 8 9 0 sehr stark 5. Wie ausgeprägt war Ihre Morgensteifigkeit nach dem Aufwachen? + gar nicht 0 2 3 4 5 6 7 8 9 0 sehr stark 2 6. Wie lange dauert diese Morgensteifigkeit im Allgemeinen? + Zeitangabe in Std. durch d. Patienten 0 ¼ ½ ¾ ¼ ½ ¾ >2 dazu entsprechende Punkte vom Arzt 0,25 2,5 3,75 5 6,25 7,5 8,75 0 2 Der BASDAI* wird wie folgt berechnet: Die Summe der Punktzahlen dividiert durch 5. Summe 5 * Als Maß für die Krankheitsaktivität bei Spondylitis ankylosans wurde 994 der Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) eingeführt, der die Müdigkeit, die Schmerzen und die Morgensteifigkeit zu einem Messwert zusammenfasst. Der Patient wird gebeten, in dem wiedergegebenen Fragebogen auf jeder Skala die Stelle zu markieren, die nach seiner Einschätzung die betreffende Frage am besten beantwortet. BASDAI Der BASDAI-Index, der sich als Mittelwert aus den 6 Positionsangaben ergibt, hat einen Wert zwischen 0 (günstigster Wert) und 0 (schlechtester Wert). 5

BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) MASS FÜR DIE BEWEGLICHKEITSEINSCHRÄNKUNG bei Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) Name: Datum: Grad 0 Grad Grad 2 Berechnung durch den Arzt Tragus-Wand-Abstand < 5 cm 0 5 30 cm > 30 cm 2 Lendenwirbelsäulen-Beugung 2 > 4 cm 0 2 4 cm < 2 cm 2 2 Halswirbelsäulen-Rotation 3 > 70 0 20 70 < 20 2 3 Lendenwirbelsäulen-Seitbeugung 4 > 0cm 0 5 0 cm < 5 cm 2 4 Knöchelabstand 5 > 00 cm 0 70 00 cm < 70 cm 2 5 Tragus-Wand-Abstand Abstand des Knorpels vor dem Gehörgang von der Wand bei aufrecht stehendem Patienten mit Fersen und Gesäß an der Wand, geraden Knien, zurückgenommenen Schultern und maximal zurückgestrecktem Kopf. 2 3 4 Lendenwirbelsäulen- Beugung Halswirbelsäulen- Rotation Lendenwirbelsäulen- Seitbeugung Schobermaß in der Modifikation nach Macrae and Wright: In aufrechter Stellung des Patienten werden zwei Stellen markiert, die 5 cm unterhalb und 0 cm oberhalb des lumbosakralen Übergangs (Verbindungslinie der beiden Lumbalgrübchen) liegen. Der Patient beugt sich mit gestreckten Knien so weit wie möglich nach vorn und die Verlängerung des Abstandes zwischen den Marken wird gemessen. Mittelwert der Drehungen nach rechts und links, am auf den Rücken liegenden Patienten mit einem gegen die Stirn gedrückten Schwerkraft- Winkelmesser gemessen. Mittelwert aus der Abwärtsbewegung des rechten bzw. linken Mittelfingers entlang eines Bandmaßes, dessen Ende am Boden befestigt ist. Der Patient steht zunächst aufrecht und schiebt dann während der Seitneigung den Mittelfinger am Bandmaß entlang abwärts, ohne dabei Hüften und Knie zu beugen. keine HWS-Reklination Fersen an der Wand 3 2 BASMI = Lumbalgrübchen (Höhe L5/S) stehend 0 cm 5 cm Distanzzuwachs vornübergebeugt Patient sitzend, Untersucher hinter dem Patienten stehend 4 5 re li 5 Knöchelabstand Der Patient liegt auf dem Rücken und spreizt die Beine mit gestreckten Knien und nach oben gerichteten Füßen so weit wie möglich. Der Abstand zwischen den Fußknöcheln wird gemessen. 6 ASAS Website www.asas-group.org Illustrationen modifiziert nach: P. Schmied und H. Baumberger: Morbus Bechterew (Leitfaden für Patienten und Angehörige), München, 2003

BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) MASS FÜR DIE FUNKTIONSEINSCHRÄNKUNG bei Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) Name: Datum: x Bitte Kreuz an die betreffende Stelle sezten: 2 3 4 5 6 7 8 9 0 Können Sie ohne Hilfe und Hilfsmittel (z. B. Strumpfanzieher) Socken oder Strümpfe anziehen? einfach unmöglich 0 2 4 6 8 0 ohne Hilfe von der Hüfte aus nach vorne beugen, um einen Kugelschreiber vom Boden aufzuheben? einfach unmöglich 0 2 4 6 8 0 ohne Hilfsmittel (z. B. Greifzange) etwas von einem hohen Regal herunterzunehmen? einfach unmöglich 0 2 4 6 8 0 von einem Stuhl ohne Armlehne aufstehen, ohne dabei die Hände oder eine andere Hilfe zu benutzen? einfach unmöglich 0 2 4 6 8 0 ohne Hilfe vom Boden aufstehen, wenn Sie auf dem Rücken liegen? einfach unmöglich 0 2 4 6 8 0 ohne Schmerzen 0 Minuten stehen, ohne sich anzulehnen? einfach unmöglich 0 2 4 6 8 0 ohne Benutzung eines Geländers oder von Gehilfen 2 5 Treffenstufen steigen, Schritt por Stufe? einfach unmöglich 0 2 4 6 8 0 über die Schulter schauen, ohne den Körper zu drehen? einfach unmöglich 0 2 4 6 8 0 körperlich anstrengende Tätigkeiten verrichten (z. B. krankengymnastische Übungen, Gartenarbeit oder Sport? einfach unmöglich 0 2 4 6 8 0 zuhause oder bei der Arbeit den ganzen Tag aktiv sein? einfach unmöglich 0 2 4 6 8 0 Berechnung durch den Arzt BASFI = BASFI = susmme aus Fragen bis 0 dividiert durch 0 7

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