Seite 1/6 Die Sacrodynie Ursache und aktuelles Behandlungskonzept 1. Das Problem Vielleicht haben Sie auch schon einmal von dem folgenden Beschwerdebild gehört: Ein Patient, der (oft jahrelang) unter seinem Bandscheibenvorfall gelitten hatte, wird erfolgreich therapiert mittels minimalinvasiver Therapie (z. B. Periduralkatheter nach Salim) oder operativ. Im Abschluss-MRT ist kein Bandscheibenvorfall mehr nachweisbar und auch keine Protrusion, die Beschwerden hervorrufen könnte. Und dennoch klagt der Patient weiterhin über Beschwerden, pseudorakilulär ausstrahlende Schmerzen vom Gesäß in den Oberschenkel. Paresen sind nicht nachweisbar. Keine Physiotherapie, keine medikamentöse Behandlung bringt den gewünschten Erfolg. Was tun mit diesen Patienten? Ab in die psychosomatische Schublade? Ich beobachte dieses Krankheitsbild bei ca. 70 % meiner Patienten mit austherapierten Bandscheibenvorfällen. Die Ursachen von Rückenschmerzen sind häufig nicht so offensichtlich, wie es scheint, und die Therapie nicht selten für Arzt und Patienten frustrierend. Was ist denn nun Sacrodynie und welche pathomorphologischen Veränderungen verbergen sich dahinter? 2.Die Ursache Die Sacrodynie bedeutet: Schmerz im Iliosakralgelenk (=ISG). Letzteres ist die Verbindung zwischen dem Kammbein und dem Kreuzbein im dorsalen Bereich des knöchernen Beckens. Nerval wird es versorgt durch die Wurzeln L2 bis L5 des Plexus lumbalis sowie von S1-S3 des Plexus sacralis. Die Hauptversorgung erfolgt durch die S2-Nervenwurzel. Man unterscheidet 2 Hauptformen der Veränderungen im Iliosakralgelenk: die funktionelle und die degenerative Form. Zunächst zur funktionellen Form: Sie ist eine häufige Begleiterkrankung bei Bandscheibenvorfällen (infolge Schonhaltung durch Schmerz) und tritt in Erscheinung nach der Therapie eines Vorfalles (mittels PRT, PDK oder OP). Begünstigende Faktoren sind u.a. Fehlhaltungen der Wirbelsäulen-Becken- Achse wie z.b. bei Schwangerschaft, bei unterschiedlicher Länge der unteren Extremitäten sowie eine einseitige Belastung des Körpers (z.b. Fußball, Golf, Tragen von erheblichen Lasten usw. Die degenerative Form findet man bei Arthrose des Iliosakralgelenkes, z.b. im Rahmen einer rheumatischen Erkrankung.
Seite 2/6 Weitere Formen sind die posttraumatische und die postpartale Form der Sacrodynie. 3. Anamnese und klinische Symptomatik Wie zu Anfang bereits angedeutet, berichtet der Pat. über die Persistenz von pseudoradikulär ausstrahlenden Rückenschmerzen (meist vom Gesäß in die Dorsalseite des Oberschenkels ausstrahlend). Klinisch finden sich persistierende Hyp- und Dysästhesien in verschiedenen Dermatomen der unteren Extremitäten sowie ein heftiger Druckschmerz im Bereich eines oder beider Iliosakralgelenke mit paravertebralen und glutealen Muskelverspannungen. Charakteristisch ist, dass der Pat. keine Besserung durch die herkömmliche PRT, physikalische Maßnahmen oder konservative Therapie erlangt. 4. Die Diagnostik: Ganz wichtig ist hier für die Erstellung der Diagnose die klinische Untersuchung. Wie schon genannt, sind persistierende Hyp- und Dysästhesien in verschiedenen Dermatomen der unteren Extremitäten charakteristisch. Manchmal gibt es jedoch gar keine Auffälligkeiten mit Ausnahme des massiven Druckschmerzes im Bereich eines oder beider Iliosakralgelenke. Mit einem lumbalen MRT lässt sich ein Bandscheibenvorfall ausschließen. Eine Szintigraphie kann eine aktive Iliosakralgelenksarthrose aufdecken. 5. Die Methode der Wahl = die CT-gesteuerte Infiltration der Iliosakralgelenke mit S 2-Blockade nach SALIM Wie bei den anderen minimalinvasiven Verfahren erfolgt auch hier die Durchführung in Lokalanästhesie. Der Pat. befindet sich in Bauchlage auf dem CT-Tisch. Unter CT-Steuerung wird in Höhe der Nervenwurzel S2 markiert. Nach sorgfältiger Desinfektion wird die Kanüle in das ISG vorgeschoben und eine kleine Menge Kontrastmittel verabreicht. Abb.1: Markieren der Höhe des ISG am Rücken der Patientin Abb.2: CT-Scan: Markieren der Höhe des ISG
Seite 3/6 Verteilt sich bei der CT-Kontrolle das Kontrastmittel im Iliosakralgelenk und tritt entlang der S2- Wurzel aus, liegt die Kanüle in der exakten Position. Wenn nicht, muss die Lage korrigiert werden. Anschließend erfolgt die Gabe von Lokalanästhetikum und Kortisonkristallsuspension, die Kanüle wird entfernt und ein steriler Verband bildet den Abschluss. Abb.3: Lage der Kanülen und regelrechte Verteilung des Kontrastmittels im ISG beidseits Abb.2: nach der CT-Kontrolle erfolgt die Medikamentengabe Der Patient ist anschließend schmerzfrei. Da jedoch die Schmerzen nach einmaliger Durchführung wieder auftreten können, führt man am besten einen Behandlungszyklus von 3 Interventionen im Abstand vom jeweils 2 bis 3 Wochen durch. Bei rezidivierenden Beschwerden kann ein erneuter Zyklus von 3 CT-gesteuerter Infiltrationen mit S2-Blockade im zwei- bis dreiwöchigen Abstand notwendig sein. 6.Ergebnisse 6.1. Erfolg der neuen Methode 2 Gruppen mit je 600 Patienten wurden nachuntersucht: Gruppe 1: diese Gruppe wurde ausschließlich mit der CT-gesteuerten Iliosakralgelenksinfiltration mit S2-Blockade nach SALIM behandelt. Gruppe 2 (Kontrollgruppe): diese Patienten erhielten eine konservative medikamentöse Therapie in Kombination mit Physiotherapie.
Seite 4/6 Dargestellt sind die Erfolgsraten in den beiden Gruppen nach dem ersten Zyklus der Therapie (nach 2 Monaten) und bei den Patienten mit Rezidivbeschwerden nach einem weiteren Therapiezyklus (nach 4,5 Monaten) 100 80 60 40 ISG-Infiltr. Kontrolle 20 0 nach 2 Mo nach4,5 Mo Abb.5: Erfolgsrate in % Schon nach einem ersten Behandlungszyklus zeigte sich eine Beschwerdenabnahme bis zu 90 % bei den Patienten, die mit der Iliosakralgelenksinfiltration behandelt wurden im Vergleich zu einer nur 15 %igen Erfolgsrate bei den Patienten mit der konservativen Therapie. Die Rezidivhäufigkeit liegt bei der Kontrollgruppe bei ca. 60%, bei Patienten, die mit der neuen Methode behandelt wurden, bei nur noch 10 %. Dies zeigt eine signifikante Abnahme der Rezidivhäufigkeit. Ähnlich ist es bei der Sacrodynie, die bei Frauen nach der Entbindung auftritt. Bei der posttraumatischen Sacrodynie liegt die Rezidivquote bei ca. 35 %, die Erfolgsrate unterscheidet sich jedoch nicht signifikant von der funktionellen Sacrodynie. Deutliche Unterschiede gibt es jedoch zur degenerativen Form. Die Erfolgsrate liegt hier nach dem ersten Behandlungszyklus bei 76 %, die Rezidivrate beträgt ca. 60 % und der Erfolg erreicht nach dem zweiten Behandlungszyklus 80 %.
Seite 5/6 6.2.Vergleich der von den Pat. angegebenen Beschwerden nach erfolgter Bandscheibenbehandlung mittels Periduralkatheter- Therapie mit und ohne Behandlung der Sacrodynie 10 8 6 4 2 vorher Kontrollgruppe nach PDK nach PDK +ISG 0 vorher Kontrolle PDK PDK+ ISG Abb.6: durchschnittliche Schmerzangabe der Patienten in den Behandlungsgruppen im Vergleich Es ist zu erkennen, dass bei 70 % der Patienten, die mittels Periduralkatheter nach SALIM behandelt wurden (dunkelblaue Säule), Restbeschwerden mit Angabe vom 2 von 10 auf der Schmerzskala auftraten. Bei der Nachuntersuchung ergab sich, dass diese Beschwerden eindeutig der Sacrodynie anzulasten sind. Nach anschließender 3-maliger CT-gesteuerter Infiltration der Iliosacralgelenke sind auch diese Patienten schmerzfrei (hellblaue Säule). 7. Zusammenfassung Die Sacrodynie ist ein häufig anzutreffendes Krankheitsbild, wobei die funktionelle Form überwiegt. Oftmals erst erkennbar nach erfolgter Therapie eines Bandscheibenvorfalles. Die konservativen Maßnahmen (medikamentöse, physikalische und physiotherapeutische Behandlung) weisen nur einen geringen Erfolg auf. Die Erfolgsrate bei der CT-gesteuerten ISG-Infiltration mit S2- Blockade nach SALIM erreicht bis zu 97%. Ich sehe die o.g. Methode bei diesem Krankheitsbild als Mittel der Wahl an. Der Patient ist beschwerdefrei. Einer erneuten Muskelverspannung mit nachfolgender Verschiebung der Wirbelsäulen-Becken-Achse wird somit entgegengewirkt. Sollten die Beschwerden zu einem späteren Zeitpunkt jedoch wieder auftreten, lässt sich der Behandlungszyklus problemlos wiederholen.
Seite 6/6 Komplikationen, wie Infektion oder Blutung, sind bei sorgfältigem Vorgehen verschwindend gering. Die Therapie ist gut ambulant durchführbar. Der Patient kann rasch in den beruflichen Alltag zurückkehren. Autor : Dr. med. Elias Salim Winterhuder Marktplatz 17 22299 Hamburg Tel.:040/ 30031202 Fax.: 040/ 30031203 Internet: www.dr-salim.de E-Mail : elias@dr-salim.de