Nachsorge nach Nierentransplantation Dr. med. Undine Ott Klinik für Innere Medizin III Friedrich-Schiller-Universität Jena
Nierentransplantat-Überleben 1-Jahres-Überlebenszeit > 85-90 % 5-Jahresüberlebenszeit 65-70 % Verlust von 3-4 %/Jahr durch chronische Abstoßung Transplantathalbwertzeit ca. 15 Jahre
Prädiktoren für r das Transplantatüberleben Dialysezeit vor Transplantation Hohes Spenderalter Postoperatives akutes Nierenversagen Akute Abstoßung(en) Serumkreatinin 6 Monate nach NT < 1,5 mg/dl Transplantatüberleben 91,5 % > 1,5 mg/dl Transplantatüberleben 80,7 % Kreatininclearance < 50 ml/min in ersten 30 Tagen jährliches Risiko für Transplantatverlust 13 % Bluthochdruck Histologischer Nachweis einer Glomerulo-/Vaskulopathie Zunehmender Kreatininanstieg ( creeping creatinine ) Proteinurie
Ziele der modernen Immunsuppression In ersten Monaten niedrige Rate akuter Rejektionen Langfristig Exposition medikamenten-bedingter Nebenwirkungen gering halten Chronische Tansplantatnephropathie verhindern, Progression verlangsamen
Immunsuppression Substanz Wirkungsmechanismus Dosis unerwünschte Wirkungen Cyclosporin A Bindung an Cyclophillin, Spiegel 150-200 ng/ml,hypertonus, Diabetes mell., Calcineurinhemmung, später 100-150 ng/ml Knochenabbau Hemmung d. IL-2-Synthese Tremor Tacrolimus Bindung an FKBP Spiegel 8-12 ng/ml, Hypertonus, Diabetes mell., (FK506 Binding Protein), später 3-8 ng/ml Tremor, Calcineurinhemmung, Knochenabbau Hemmung d. IL-2-Synthese Azathioprin Antimetabolit, Vorläufer 1,5 mg/kg/d Leukopenie, Hauttumoren von 6-Mercaptopurin Hepatotoxizität, MMF Hemmung der Inosin- 1,5-2 g/d Knochenmarktoxizität, monophosphat-dehydro- Gastritis, Diarrhoe genase Rapamycin Bindung an Immunophyllin Spiegel Thrombozytopenie, Everolimus (mtor), Hemmung d. IL-2-5-12 ng/ml Hyperlipidämie, Ödeme, und Wachstumsfaktorwirk. Interstitielle Pneumonitis Belatazept Co-Stimulationsblockade
Überlebenskurven transplantierter Nieren in verschiedenen Zeiträumen von 1982-1999 Dialyse 8/2003
Weitere Probleme nach Nierentransplantation De novo oder Rekurrenz einer Glomerulonephritis im Transplantat Kardiovaskuläre Erkrankungen Renale Osteopathie/Osteoporose Infektionen (bakteriell, viral) Maligne Erkrankungen Anämie/ Posttransplantationserythrozytose Stoffwechselstörungen (Diabetes, Lipidstoffwechsel)
Rekurrenz der Grundkrankheit möglich: histologisch klinisch Tx-Versagen MPGN Typ I 30-60% 10-30% 40-50% MPGN Typ II 80% - 100% 5-10% 10-20% FSGS bis 33% IgA-Nephritis 50-60% 10-20% 5-10% membranöse GN 10-25% 20-50% HUS 30-50% 50-100% Anti-GBM-GN 50-100% 5% < 1% Halbmond-RPGN 5-7% 40% SLE 5-10% Assmann, 2003
Kardiovaskuläre Erkrankungen 10-J.-Überleben nach NTX durch Lebendspende 80-90% 10-J.-Überleben nach NTX durch Cadaverspende 70-75% 50-60% aller Todesfälle wegen kardiovaskulären Erkrankungen Risikofaktoren: Alter, Diabetes mellitus, männliches Geschlecht, Rauchen, arterielle Hypertonie, Lipidstoffwechselstörung, Hyperhomocysteinämie, erhöhte Rate akuter Abstoßungen Ziel-Blutdruck: 120/80 mmhg
Inzidenz: 28-88% Knochenmasseverlust < 1 Jahr 6,8% Julian 1992, Horber 1994 > 1 Jahr 2,6% Grotz 1998, 2001, Cruz 2001 > 2-10 Jahre 1,7% Cayco 2000, Giannini 2001 Diagnostik: Röntgen, DXA/ QCT, Labor (Knochenanbau- und Knochenabbaumarker); DD: renale Osteopathie, Osteoporose, Syndrom des distalen Extremitätenschmerzes, Hüftkopfnekrose, Aluminiumosteopathie, ß2-Mikroglobulin-Amyloidose Therapie: Optimierung des Ca-Stoffwechsels, Ca/ Vitamin D Knochenresorptionshemmer, Bisphosphonate Körperliche Aktivität, Nikotinkarenz, Sterioddosis reduzieren, persistierenden HPT konsequent behandeln
Infektionen nach Nierentransplantation Bakteriell - Wundinfektion - Harnwegsinfektion - Infektionen der Lungen (einschl. Pneumocystis, Aspergillose) - Gastrointestinale Infekte - Sepsis - (Tuberkulose)
Harnwegsinfektionen Häufige Erreger: E.coli, Klebsiellen, Staphylokokken, Enterokokken, Pseudomonas, Proteus Diagnostik: Urinkultur erforderlich Bei häufigen Rezidiven Untersuchung auf prädisponierende Faktoren (urologisch: Harnabflussstörung, Reflux, Restharn; gynäkologisch: bakterielle oder Pilzbesiedlung) Therapie: nach Antibiogramm; ggf. Metaphylaxe bei rezidivierenden Infektionen; Nierenfunktion bei der Wahl des Antibiotikums beachten; Therapie der asymptomatischen Bakteriurie
Infektionen nach Nierentransplantation Viral - humane Herpesviren Herpes simplex HHV 1 + 2 Varicella zoster HHV 3 Epstein-Barr HHV 4 Cytomegalie HHV 5 Exanthema subitum HHV 6, 7 Kaposi-Syndrom HHV 8 - Influenzaviren / Parainfluenzavirus - Adenoviren - Polyomavirus - Parvoviren
CMV-Infektion Risiko und Schweregrad einer CMV-Infektion bzw. CMV-Erkrankung werden durch die CMV-Konstellation von Spender und Empfänger sowie durch die Intensität der Immunsuppression beeinflusst Prophylaxe: D+/R-, D+/R+(+ Induktionstherapie); Valganciclovir p.o. für 3 Monate nach NTX Diagnostik: pp65-antigen-nachweis, quantitative PCR, Nachweis des Organbefalls durch Biopsie (GIT); Serologie zur Erfassung der Serokonversion Therapie: Ganciclovir (Cymeven ) i.v., anschließend Reinfektionsprophylaxe mit Valganciclovir p.o. 12 Wochen bei hohem Risiko (D+/R- Konstellation, intensive Immunsuppression, schwere klinische Manifestation)
BK-Virus-Allograft-Nephropathie (BKN) Vorkommen der Polyoma-Viren bei Menschen mit chronischer Niereninsuffizienz häufiger als bei Normalpersonen; Übertragung erfolgt nicht vom Spender Ein ursächliches Immunsuppressivum ist nicht bekannt Symptomatik: Kreatinin-Anstieg Diagnostik: Urinsediment: Decoy-Zellen PCR im Plasma > 10.000 Kopien/ml bzw. > 100.000 Kopien/µl und Histologie (endgültige Diagnose) Therapie: Reduktion der Immunsuppression Cidofovir bei Patienten: 0,25-1 mg/kg alle 2-3 Wochen, Leflunomid (Zielspiegel 40-100 µg/l) Prognose für das Transplantat ist schlecht
Malignome nach Nierentransplantation Übertragung von Krebszellen mit Spenderorgan Rezidiv einer geheilten Krebserkrankung des Empfängers Neubildung von Malignomen Viren als Auslöser ser von Tumoren Lymphome durch Ebstein-Barr-Viren Sarkome durch humanes Herpes Virus 8 Anogenitale Karzinome durch Papillomaviren
Tumorregister International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT; > 15000 Patienten) 1 Jahr nach TX 3,5 % 5 Jahre nach TX 18 % Hauttumore Lymphome Anogenitale Tumore In-situ Karzinom Zervix Kaposi-Sarkom Hepatobiliares Karzinom Nierenkarzinom
Posttransplantations-Diabetes mellitus Risikofaktoren: CyA, Tacrolimus, Steroide; Alter > 45 J., Adipositas, positive Familienanamnese Häufigkeit 4-6% (Weir, Fink, Am J Kidney Dis 34:1-13) Pathogenese: Insulinresistenz; Hemmung der Insulinsekretion sowie der Insulinproduktion in den ß-Zellen Therapieziel: HbA1C < 6 %; Gewichtsreduktion Lipidstoffwechselstörung Risikofaktoren: Immunsuppression (insbes. Rapamune; Steroide, CyA, Tacrolimus), Alter, männliches Geschlecht, diabetogene Stoffwechsellage, Proteinurie, Diuretika, ß-Blocker Therapie: Diät, HMG-CoA-Reduktase-Hemmer Therapieziel: nach kardiovaskulärem Risiko (LDL < 3,2 bzw. < 2,5 mmol/l)
Zusammenfassung -Verbesserung der Lebensqualität und Mortalität Niereninsuffizienter -Risiken der immunsuppressiven Therapie bedenken -Häufige Probleme: kardiovaskuläre Erkrankungen Störungen des Glukose- und Lipidstoffwechsels Veränderungen im Knochenstoffwechsel Entwicklung maligner Erkrankungen -Die chronische Transplantatnephropathie ist die Hauptursache des langfristigen Transplantatversagens- ein bisher ungelöstes Problem -Zusammenarbeit zwischen Transplantationszentrum und betreuendem niedergelassenen Nephrologen erforderlich
Auch ein nierentransplantierter Patient mit guter Organfunktion bleibt nierenkrank und bedarf der engmaschigen und intensiven Betreuung.