Agenda Schilddrüsenerkrankungen Fallstricke in Diagnostik & Therapie Abendfortbildung Ärzteverein Werdenberg/Sargans 25. März 2015 Fallvorstellungen Hyperthyreose Hypothyreose Schilddrüsenknoten Prof. Dr. Michael Brändle, M.Sc. Chefarzt Allgemeine Innere Medizin, Endokrinologie; KSSG Anamnese Cervikales Globusgefühl und Husten bei Anstrengung, keine Schluckbeschwerden Vermehrtes Schwitzen Gewicht nach Geburt vor 2 ½ Monaten wieder auf Ausgangsgewicht zurück Nächtlich wenig Schlaf wegen Unruhe der Kinder Keine Diarrhoe, Muskelschwäche oder Palpitationen Familienanamnese bland Persönliche Anamnese: Geburt eines Sohnes vor vier Monaten Labor: TSH 0,031 mu/l, ft3: 8,2 pmol/l, ft4: 22,3 pmol/l Schilddrüsensonografie: Struma diffusa (Vol. 20 ml). Einzelne Zyste im Bereich des Isthmus (9,7 mm). Inhomogenes, echonormales Schallmuster. Normale Durchblutung Verdachtsdiagnose Zusatzuntersuchungen? Labor: TSH 0,031 mu/l, ft3: 8,2 pmol/l, ft4: 22,3 pmol/l TRAK: neg., Anti- TPO- AK: 3286 IU/mL Schilddrüsensonografie: Struma diffusa (Vol. 20 ml). Einzelne Zyste im Bereich des Isthmus (9,7 mm). Inhomogenes, echonormales Schallmuster. Normale Durchblutung FNP: Lymphozytäre Thyreoiditis, das typische Bild einer Hashimoto Thyreoiditis mit Onkozyten liegt nicht vor. Auch das Bild einer Thyreoiditis de Quervain liegt nicht vor. Beurteilung Postpartum Thyreoiditis Anti- TPO positiv zytologisch lymphozytäre Thyreoidits Aktuell: Manifeste Hyperthyreose Therapie Symptomatisch Kontrolle in 4-8 Wochen Prof. Dr. Michael Brändle, M.Sc. 1
Fallvorstellung - Verlauf Interpretation der Laborresultate Postpartale Thyreoiditis St. n. passagerer hyperthyreoter & hypothyreoter Stoffwechsellage Aktuell: Euthyreose 6 Möglichkeiten pathologischer Laborkonstellationen TSH FT4 FT4 no FT4 TSH FT4 FT4 no FT4 TSH erniedrigt, erhöhtes ft4 (ft3) Hyperthyreose Häufige Ursachen Morbus Basedow (Graves disease) Toxisches Adenom = unifokale Autonomie Toxische multinoduläre Struma = multifokale Autonomie Transiente Thyreoiditis - postpartal - lymphozytäre Thyreoiditis (silent) - subakute granulomatöse Thyreoiditis De Quervain TSH erniedrigt, erhöhtes ft4 (ft3) Iatrogen: Hyperthyreose Seltenere und seltene Ursachen jodinduziert (Kontrastmittel) Amiodarone, Interferon Schwangerschaft mit Hyperemesis gravidarum (HCG) Exogene Thyroxinzufuhr: Hyperthyreosis factitia Ektopes SD-Gewebe oder Struma ovarii Aktivierende TSH-Rezeptor Mutation Fallvorstellung 2 Fallvorstellung2 21-jährige, unruhige Frau, 172 cm gross, 62 kg schwer Kardial: Integument: feucht, warm Puls 90/min liegend, 130/min stehend, regelmässig; BD liegend 122/60 mmhg Neurostatus: Ruhetremor, ASR klonusartig gesteigert Schilddrüse: Struma diffusa Grad I, Schwirren Schilddrüsenhormone TSH 0.007 mu/l (Norm 0.25-4) ft4 55.6 pmol/l (Norm 9-24) ft3 34.1 pmol/l (Norm 2.5-5.7) SD-Autoantikörper TRAK 11.8 IU/l (Norm <1) Anti-TPO 3 435 U/l (Norm <60) Anti-TG 3 092 U/l (Norm < 30) Prof. Dr. Michael Brändle, M.Sc. 2
Fallvorstellung - Verlauf Thyreostatika - Dosierung Start Datum 9/02 14.9 6.10 FT4 (9-24 pmol/l) 56 44 9.1 TSH (0.25-4 mu/l) 0.007 <0.01 <0.01 Neo-Mercazole (mg) 45 30? Carbimazol 30 45 mg/d PTU 3 x 100 150 mg/d (300-450mg/d) Verlauf Kontrolle von Klinik & FT4 alle 2 6 Wochen Dosis-Reduktion gemäss FT4-Wert Cave: TSH Wochen - Monate supprimiert Verlauf Erhaltungsdosis möglichst tief, in der Regel Carbimazol PTU Thyreostatika - Dosierung 5 15 mg/d 50 150 mg/d Dauer: 12 18 Monate oder mindestens 12 Mt normaler TSH-Wert; dann Absetzversuch Absetzen: Kontrolle alle 3 Mt im ersten halben Jahr; anschliessend 1-2x/Jahr Fallvorstellung - Verlauf Datum 9/02 14.9 6.10. 11/08 2/09 4/09 8/10 FT4 (9-24 pmol/l) 56 44 9.1 24 12 13 12 TSH(0.25-4 mu/l) 0.007 <0.01 <0.01 <0.01 0.2 0.4 1.2 Neo-Mercazole (mg) 45 30 10 10 5 5 5 Neo-Mercazole STOP im August 2004 Nachteile Hohe Rezidivrate (Morbus Basedow) Prädiktoren für erhöhtes Rezidivrisiko Schilddrüsenvolumen (Struma > 40-50ml) TRAK nachweisbar beim Absetzversuch Persistierender Nikotinkonsum Zu kurze Dauer der Thyreostatika-Therapie (<12 Mt) 2. oder 3. Thyreostatika-Therapie-Zyklus Fallvorstellung 3 79-jährige Patientin, 50kg schwer, 155cm gross Morbus Basedow seit 3 Jahren Therapie mit 5mg Neo-Mercazole/d Progrediente Visusverschlechterung Augenarzt: Katarakt bds evtl. Operation Tochter insistiert möglichst rasch weitere Abklärung, da neu Doppelbilder und deutlich schlechterer Visus Prof. Dr. Michael Brändle, M.Sc. 3
Diagnose Teaching Point Morbus Basedow mit endokriner Orbitopathie Grad V bds. Hochdosiert Solu-Medrol Orbitadekompression Thyreoidektomie bei rezidivierender Hyperthyreose 1. Eine endokrine Orbitopathie kann auch ohne manifesten Exophthalmus vorliegen. 2. Neu auftretende Doppelbilder bei bekanntem Morbus Basedow müssen ophthalmologisch bzw. bildgebend/sonographisch weiterabgeklärt werden. Klinische Zeichen Exophthalmus (ein- oder bds.): 62% Lidzeichen: 90-98% Motilitätsstörungen: 43% Fallvorstellung 3 Fortsetzung Nach Thyreoidektomie Substitution mit 100 ug Euthyrox pro Tag Anhaltend erhöhtes TSH Wie weiter? Fallvorstellung 3 Fortsetzung Schilddrüsenhormon - Substitution 1. - Start mit 50 µg/d und alle zwei Wo steigern ODER - Volle errechnete Dosis - > 60 Jahre oder Vorliegen einer KHK: Start mit 25 µg/d, alle zwei Wo um 25 µg steigern 2. Therapieziel - TSH-Wert 1-2 mu/l und subjektives Wohlbefinden - TSH-Kontrolle 8 Wochen nach Start / Dosisänderung Prof. Dr. Michael Brändle, M.Sc. 4
Falsche Einnahme L-Thyroxin - Mehrbedarf - Resorption bei prandialer/pp Einahme deutlich reduziert Schwangerschaft - Bedarf um 25 50% gesteigert, ab 1.Trimester! Verminderte Resorption - Sprue, atrophe Gastritis, verminderte Magensäure - Medikamente: Calcium, Eisen, Protonenpumpenblocker Beschleunigter Abbau - Barbiturate, Phenytoin, Carbamazepin, Chloroquin L-Thyroxin - Mehrbedarf Seit 4 Jahren in der Schweiz lebende Thailänderin, geb. 1969; verheiratet, 1 gesunder Sohn PA.: St.n. Sectio caesarea, St.n. Hysterektomie F.A.: Mutter und Schwester mit Struma J.L.:Im Rahmen der Abklärung von Schwindel und Nervosität fällt in der klinischen Untersuchung ein kleiner indurierter Knoten im Bereich des rechten Schilddrüsenlappens auf. 44-jährige Patientin, 146cm gross, 47 kg (stabil) Kardial: Puls 72/min., regelmässig; BD liegend 120/80; stehend 112/70 mmhg Neurostatus: Symmetrische MER Schilddrüse: derber, schluckverschieblicher Knoten re Was möchten Sie wissen? Neuentdeckter Schilddrüsenknoten Schilddrüsenknoten Labor «funktionelle Knoten i.d.r. benigne» Symptome? Hyperthyreose? Maligne? Anamnese und Klinik: - Hyperthyreosezeichen -Alter (< 20, > 70J.) - Heiserkeit,Schmerzen, Dysphagie - Familienanamnese für SD-Ca., Tumorsyndrome -Radiotherapie, Strahlenexpos., FDG- PET pos. Labor: TSH, (Calcitonin) Bildgebung: - Sonographie - Szintigraphie Zytologie: - Sonographisch gesteuerte FNP TSH < 0.1 mu/l 0.1-0.4 mu/l > 0.4 mu/l Solitärer Knoten Multinoduläre Struma OP od. OP od. Ev. OP od. Ev. OP od. Falls FNP von «kalten» Knoten Sono/FNP Sono/FNP verdächtige/ dominante Knoten Prof. Dr. Michael Brändle, M.Sc. 5
Maligne? Schilddüsenhormone TSH 1.07 mu/l (0.25-4) ft4 13.4 pmol/l (9-24) Sonographie ft3 2.7 pmol/l (2.5-5.7) A priori 5 14% Anamnese: FA, FDG-PET, St.n. Radiatio 1. Hypoechogen 2. Infiltrativ 3. Mikroverkalkungen 4. Höher als breit 5. Hyperperfundiert 6. Path. Lymphknoten FNP Schilddrüsenzytologie: Bethesda- Klassifikation Welche Zusatzdiagnostik? Schilddrüsen-Sonographie Normal grossesd, Parenchym und Echostruktur homogen, Solitärknoten rechts, 16 x 13 x 14 mm messend, scharf begrenzt, echoinhomogen -insgesamt hypoechogen, Mikroverkalkungen. Feinnadelpunktion Papilläres Schilddrüsenkarzinom I Nichtdiagnostischoder ungenügendes Material Häufigkeit 2 20 % (< 10%) «erwartet» maligne 1 4 % II Benigne 60 70 % 0 3 % III IV Atypienunklarer Signifikanz, Follikuläre Läsionunklarer Signifikanz Follikuläre Neoplasieoder V.a. follikuläre Neoplasie 3 6 % 5 15 % 15 20% 15 30 % V V.a. Malignität ~5% 60 75 % VI Maligne 3 7 % 97 99 % CibasES, Am J ClinPathol132: 658, 2009; Sipos JA, ENDO 2012, Houston Juni 2012 Vorgehen in Abhängigkeit vom Zytologieresultat Zusammenfassung Bethesda I ungenügendes Material Bethesda II benigne Bethesda III AUS/FUS Bethesda IV Follikuläre Neoplasie Bethesda V, VI maligne FNP wiederholen Kontrolle FNP in 3-6 Monaten wiederholen Hemithyreoidektomie Thyreoidektomie Kein Screening! Autonome/funktionelle Knoten sind benigne TSH-Kontrolle! FNP in Abhängigkeit von Anamnese, sonographischen Malignitätskriterien und Knotengrösse Weiteres Vorgehen gemäss FNP-Befund Unklarheit bzgl. Nachkontrolle von benignen Knoten Prof. Dr. Michael Brändle, M.Sc. 6