Achtsamkeitsbasierte Internet-Intervention : Untersuchung eines Selbsthilfemanuals Barbara Cludius (M.Sc. Psychologie) AG Klinische Neuropsychologie Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Behandlungslücke Für psychische Störungen besteht weltweit eine große Behandlungslücke (Kohn et al., 2004) - Nur ca. die Hälfte der Betroffenen mit einer Zwangsstörung erhalten eine Therapie (Marques et al., 2010) Beginn einer adäquaten Behandlung bei einer Zwangsstörung liegt im Mittel fast 10 Jahre nach Erkrankungsbeginn (Marques et al., 2010) Gründe sind u.a. (Mancebo et al., 2011): - Keine kognitive Verhaltenstherapie (KVT) verfügbar oder diese wird von der Krankenkasse nicht übernommen - KVT wird von den Patienten als nicht nützlich eingeschätzt oder Exposition offen abgelehnt - Angst vor Stigmatisierung Niedrigschwellige und leicht zugängliche Interventionen sind dringend nötig Selbsthilfe und Therapie über das Internet können eine Alternative darstellen
Selbsthilfe als Alternative Selbsthilfe ist mit mittleren bis großen Effektstärken (fast) ähnlich effektiv wie face-toface Behandlungen bei Angst und Depression (Van t Hof et al., 2009) und zeigt positive Effekte sstörung (Moritz et al., 2011, Sarris et al. 2012) Selbsthilfe wird von Patienten mit Zwangsstörung häufig genutzt - Ein Großteil der Betroffenen hat mind. ein Selbsthilfebuch in der Vergangenheit gelesen (Moritz et al., 2011) Die Akzeptanz gegenüber Verfahren, die online zur Verfügung gestellt werden, ist hoch (Wootton, 2011) Am meisten untersuchte Form der Online- und Selbsthilfetherapie ist kognitive Verhaltenstherapie (Cuijpers et al., 2013; Van t Hof et al., 2009)
Achtsamkeit als weitere Möglichkeit KVT zählt mit großen Effektstärken (g = 1.39) zu den erfolgreichsten Therapien der Zwangsstörung (Olantunji et al., 2013) Trotzdem beginnt ca. ein Viertel der Patienten trotz Empfehlung keine KVT und weitere 30% brechen die Therapie frühzeitig ab Angst vor KVT wird häufig als Grund von den Patienten genannt (Mancebo et al., 2011) Achtsamkeitsbasierte Therapie könnte eine Alternative oder Ergänzung zur KVT darstellen (Fairfax, 2008)
Achtsamkeitsbasierte Therapie Achtsamkeit = eine bestimmte Form der Aufmerksamkeit, die absichtsvoll ist, sich auf den gegenwärtigen Moment bezieht und nicht wertend ist (Kabat-Zinn, 2003) Achtsamkeitsbasierte Therapien nutzen eine Vielzahl von Meditationstechniken, z.b. Body Scan oder Sitzmeditation Ziel ist es sich auf das hier und jetzt zu fokussieren, um den Auswirkungen von Stressoren gegen zu wirken Das Erlernen von Achtsamkeit soll folgendes bewirken (Kabat-Zinn, 2003): - Verringerung von Rumination - Verhinderung einer exzessive Orientierung auf die Zukunft oder Vergangenheit - Aufbau von flexiblen und adaptiven Coping-Strategien (Kuyken et al., 2010) Dies könnten auch Wirkmechanismen bei der Behandlung von Patienten mit Zwangsstörung sein (Cisler et al.; 2009)
Effekte von achtsamkeitsbasierten Therapien Mindfulness Based Stress Reduction (Kabat-Zinn, 1982) - Zentrale Komponenten sind: Sitzmediation, Hatha-Yoga und Body Scan Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT; Segal et al., 2013) - eine Kombination aus achtsamkeitsbasierter Therapie und kognitiver Verhaltenstherapie - Wurde als Rückfallprophylaxe bei Depression entwickelt Achtsamkeitbasierte Therapien: - Reduzieren das Risiko eines Rückfalls in eine depressive Episode und weiteren psychischen Störungen (Piet & Hougaard, 2011, Hofmann et al. 2010) - Wirken auf akute Symptome von Depression und Angst (Hofmann et al., 2010; Strauss et al., 2014) - Führen zu einer Verbesserung auf der Subskala Zwang der Symptom Checkliste 90-R bei Patienten mit Panikstörung oder generalisierter Angststörung (Kim et al., 2009) - Reduzierten Symptome einer Zwangsstörung bei Teilnehmern mit subklinischen Zwängen im Vergleich zu einer Warte-Kontrollgruppe (Hanstede et al., 2008)
Methode und Hypothesen: Achtsamkeit als Selbsthilfe Studienübersicht: Achtsamkeitsbasierte Therapie wurde mit progressiver Muskelrelaxation verglichen (= aktive Kontrollgruppe) Beide Interventionen wurden in Form eines Selbsthilfemanuals online vorgegeben Teilnehmer waren Patienten mit Zwangsstörung Annahme: - Es wurde ein stärkere Symptomreduktion bei Patienten erwartet, die das achtsamkeitsbasierte Manual erhalten hatten - Die Akzeptanz und Anwendbarkeit des Manuals sollte zusätzlich überprüft werden
Methode: Achtsamkeit als Selbsthilfe Teilnehmer wurden über das Internet rekrutiert - 87 Personen mit Zwangsstörung Paranoia-Obsession-Depression Scale - Depression: Allgemeine Depressionsskala (Hautzinger & Brähler, 1993) - Zwangssymptome: Obsessive-Compulsive Inventory-Revised (Foa et al., 2002) Selbsthilfemanuale: Achtsamkeitsbasiertes Manual vs. Progressive Muskelrelaxation (PMR) Manual - Manual erklärt Hintergrund der jeweiligen Methode - Übungen werden vorgegeben und mit Audio-Dateien begleitet Manual wurde am Ende der Umfrage randomisiert zur Verfügung gestellt Posterhebung fand sechs Wochen später statt
Methode: Achtsamkeit als Selbsthilfe Achtsamkeitsmanual
Methode: Achtsamkeit als Selbsthilfe Beispiel: Atemübung (Achtsamkeitsmanual)
Ergebnisse: Achtsamkeit als Selbsthilfe Subjektive Bewertung der Interventionen ( stimme etwas bis stimme vollkommen zu ) Item Ich finde das Training für die Selbstdurchführung geeignet. Ich fand das Trainingshandbuch verständlich geschrieben. Ich habe das Traininghandbuch als nützlich empfunden. Ich habe es geschafft, die Übungen regelmäßig anzuwenden. MF (n=17) Gruppe PMR (n=15) 100% 100% 100% 100% 100% 100% 65% 67% Ich musste mich überwinden, die Übungen regelmäßig anzuwenden. 88% 87% Ich halte das Training eher im Rahmen einer Psychotherapie für anwendbar. 47% 47% Ich werde die Methode auch in der Zukunft anwenden Anzahl der Tage, an denen ich geübt habe 100% 80% 14.12 (10.12) 9.73 (8.22) Statistics χ 2 (2) = 0.02, p =.99 χ 2 (2) = 1.16, p =.56 χ 2 (2) = 2.20, p =.33 χ 2 (2) = 1.24, p =.74 χ 2 (2) = 2.77, p =.44 χ 2 (2) = 2.34, p =.50 χ 2 (1) = 3.75, p =.053 t(30) =1.33, p =.19 Beachte: MF = Mindfulness, PMR = Progressive Muscle Relaxation
Ergebnisse: Achtsamkeit als Selbsthilfe 22 20 18 16 14 12 10 Achtsamkeit Zwang Prä Zwang Post Muskelentspannung
Ergebnisse: Achtsamkeit als Selbsthilfe 45 40 35 30 25 20 15 Achtsamkeit Depression Prä Depression Post Muskelentspannung
Diskussion und Ausblick: Achtsamkeit als Selbsthilfe Achtsamkeit und PMR als Selbsthilfeintervention führen nicht zu unterschiedlichen Veränderungen in depressiver oder Zwangssymptomatik Patienten mit Zwangsstörung profitieren (im Bezug auf Zwangssymptomatik sowie depressive Symptomatik) von keiner der beiden Interventionen Möglicherweise ist Therapeutenkontakt notwendig, um Achtsamkeit erlernen zu können (vgl. z.b. Ly et al., 2014) - Trotz vieler Selbsthilfebücher im Bereich Achtsamkeit (z.b. Kabat-Zinn, 2013) basierten frühere Studien zu Achtsamkeit ausschließlich auf Interventionen mit Therapeutenkontakt - Die Hälfte der Teilnehmer gab an, dass sie die Intervention hilfreicher in Kombination mit Psychotherapie gefunden hätte
Diskussion und Ausblick: Achtsamkeit als Selbsthilfe Möglicherweise ist ein längerer Interventionszeitraum notwendig - MBSR oder MBCT Kurse dauern meist 8 Wochen, während unser Interventionszeitraum nur 6 Wochen lang - Möglicherweise ist ein längerer Zeitraum notwendig, um das Konzept der Achtsamkeit zu verstehen und zu verinnerlichen - Allerdings gab es keinen Zusammenhang zwischen Anzahl der Übungstage und der Symptomreduktion - Vermutlich führt also weiteres Üben allein nicht zu einer Symptomreduktion - In einer Population von Patienten mit Psychose konnte ein Effekt des Achtsamkeitsmanuals dagegen gezeigt werden (Cludius et al., in press, Eur Psychiatry)
Diskussion und Ausblick: Achtsamkeit als Selbsthilfe Obwohl geringe Adhärenz ein generelles Problem in Online- und Selbsthilfeinterventionen ist, sollten zukünftige Studien versuchen diese zu erhöhen z.b. durch - regelmäßige Erinnerungen, Therapeuten- oder Peerkontakt (Kelders et al., 2012) Patienten profitieren stärker von Online- und Selbsthilfeinterventionen mit Therapeutenkontakt als reine Selbsthilfe (Herbst et al., 2012)
Fazit: Achtsamkeit als Selbsthilfe über das Internet Alternative und leicht zugängliche Interventionen sind auf Grund der Behandlungslücke bei der Behandlung der Zwangsstörung notwendig Selbsthilfe (über das Internet) kann eine Alternative bieten Untersuchungen von reinen Selbsthilfemaßnahmen sollten darauf fokussieren, die Adhärenz zu steigern Weitere Studien sind notwendig, um die Effektivität von Achtsamkeit (als Selbsthilfeoder Onlineintervention) bei Patienten mit Zwangsstörung zu untersuchen
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Name of exercise Description of exercise Short breathing meditation * Body Scan * A 3-minute exercise bringing awareness to the process of one's own breathing. Can be performed in a lying or sitting position. Classical 20-minute mindfulness exercise in which the focus of attention is directed through around the body in a supine position. Short Body scan * Inner SmileMeditation * Similar to the body scan, but shorter and in a sitting position. Instructions for a "slight inner smile". Mindfulness in everyday activities Invitation to perform routine activities with mindfulness and awareness (e.g. taking a shower, drinking coffee, walking, eating, brushing teeth). Slow Down Exercise in which the speed of daily activities shall be consciously reduced. S.T.O.P. - Meditation Pausing to become aware of what one is currently doing and what that feels like. To decide whether one wants to continue in the same way or not. Being mindful of needs Pausing for a conscious perception of the current physical needs (e.g. hunger, thirst, muscle tensions, uncomfortable posture). Bean Exercise Exercise for a more conscious perception of positive experiences in everyday life. Sensory Circuit Training Exercise to imagine positive experiences from the past with all five senses.
Eigene Publikationen zu achtsamkeitsbaiserter Intervention Cludius, B., Hottenrott, B., Alsleben, H., Peter, U., Schröder, J., & Moritz, S. (2015). Mindfulness for OCD? No evidence for a direct effect of a self-help treatment approach. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 6, 59 65. doi:10.1016/j.jocrd.2015.05.003 Moritz, S., Cludius, B., Hottenrott, B., Schneider, B. C., Saathoff, K., Kuelz, A. K., & Gallinat, J. (2015). Mindfulness and relaxation treatment reduce depressive symptoms in individuals with psychosis. European Psychiatry : The Journal of the Association of European Psychiatrists. doi:10.1016/j.eurpsy.2015.05.002 Külz, A. K., Landmann, S., Cludius, B., Hottenrott, B., Rose, N., Heidenreich, T., Moritz, S. (2014). Mindfulness-based cognitive therapy in obsessive-compulsive disorder: protocol of a randomized controlled trial. BMC Psychiatry, 14, 1 9. doi:10.1186/s12888-014-0314-8